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Inicio e intensificación de la administración de insulina en el control de la diabetes

Con la finaciación de un subsidio educativo independiente de

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Inicio e intensificación de administración de insulina en el control de la diabetes


AudienciaEsta actividad educativa está dirigida a una audiencia internacional de profesionales de la salud fuera de EE. UU., específicamente diabetólogos, endocrinólogos, internistas, médicos de cabecera, cardiólogos y otros profesionales de la salud involucrados en el manejo de pacientes con diabetes.

ObjetivoEl objetivo de esta actividad es abordar las brechas identificadas en el conocimiento y en la práctica y garantizar la divulgación oportuna de las estrategias de tratamiento emergentes a fin de mejorar los resultados para los pacientes con diabetes.

Objetivos EducativosAl finalizar esta actividad, los participantes serán capaces de:

• Repasarlosbeneficiosclínicosylosaspectosprácticosdelinicioylaintensificaciónoportunosyadecuadosdeltratamiento con insulina en pacientes con diabetes tipo 2.

• Sopesarlasventajasylimitacionesdelasinsulinasactualmentedisponibles.

Evaluar la evidencia clínica y los perfiles de los análogos de insulina de la próxima generación.

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Información del autor/cuerpo docente y declaraciones de información financieraDr. Robert J. Ligthelm

Dr. Robert J. Ligthelm,Internista,UniversidaddeRótterdam;Directormédico,ExecutiveHealthManagement,Hoofddorp,Países Bajos

El Dr. Robert J. Ligthelm ha informado de las siguientes relaciones financieras relevantes:

Trabajócomoconsejerooasesorpara:EliLillyandCompany,GlaxoSmithKline,NovoNordiskySanofi-AventisSedesempeñócomovoceroomiembrodeunconsejodevocerospara:GlaxoSmithKlineyNovoNordisk

ElDr.Ligthelmnopretendehablarsobrelosusosque no se ajustan a los indicados en la etiqueta de los fármacos, dispositivos mecánicos, biológicos o de diagnóstico aprobadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.ElDr.Ligthelmnotieneintencióndehablarsobrefármacoseninvestigación, dispositivos mecánicos, biológicos o de diagnóstico no aprobadosporlaAgenciaEuropeadeMedicamentos.


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Información del editor y declaraciones de información financiera

JoachimTrier,MPharm,PhD,Directorcientífico,WebMDGlobal,LLC

JoachimTrier,MPharm,PhD,hainformadolassiguientesrelacionesfinancierasrelevantes:

Posee acciones, participaciones o bonos de: AstraZeneca Pharmaceuticals LP

REVISOR DE CONTENIDODr. Nafeez ZawahirDirectorclínicodeCME

ElDr.NafeezZawahirnohainformadorelacionesfinancierasrelevantes.

Información del redactor y declaraciones de divulgaciónGillian Griffith,redactoramédica,WebMDGlobal,LLC

Gillian Griffith no ha informado relaciones financieras relevantes.

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Caso 1 Antecedentes del pacientePeteresunhombrede64años,recientementejubiladodesucarreradecontable.Lediagnosticarondiabetestipo2(DT2)hace9años,yactualmentesetrataconmetformina(1000mgdosvecespordía),glimepirida(4mgunavezaldía)ysaxagliptina(5mgunavezaldía).Petertienesobrepeso;suíndicedemasacorporal(IMC)esde29kg/m2, pero no tiene ninguna complicación de ladiabetes.Sufunciónrenalesnormal;suíndicedefiltradoglomerularestimado(eGFR,porsussiglaseninglés)esde95,0ml/min/1,73m2.Tienehipertensión(presiónarterialde125/80mmHg),queseestátratandocon10mgdelisinoprilunavezaldía,ydislipidemia(colesteroldelaslipoproteínasdebajadensidad[LDL]2,0mmol/l),queseestátratandocon5mgderosuvastatinauna vez al día. Peter no tiene antecedentes de enfermedades cardiovasculares ni de hipoglucemia.

Desdelaúltimaconsultaderutinaensuclínica,hace3meses,elniveldehemoglobinaglucosilada(HbA1c)dePeterhaaumen-tadodeun0,5%,hasta7,8%.Noobstante,esunpacientemotivado,quecumpleconlasindicacionesyestádecididoamantenerbajocontrolsuDT2.Dicequehaceejercicioregularmente,yaquesaleacaminarconsuperrodosvecespordía.Recientemente,segúnloqueustedlesolicitó,tambiénhamedidosusnivelesdeglucosapreyposprandial(Figura1).

Figura 1. Glucosaensangreautocontrolada:perfilde7puntosdePeter.

Los fundamentos y beneficios del control estricto de la glucemiaLa hiperglucemia afecta en forma negativa el funcionamiento de las células beta y la sensibilidad a la insulina, contribuyendo porconsiguientealavancedelaDT2.[1]ElcontroldelaglucemiaesfundamentalparaelmanejodelaDT2conelobjetivoareduciryestabilizarlosnivelesdeHbA1csininducirunahipoglucemia.[2,3]

ElcontrolestrictodelaglucemiaeseficazparareducirelriesgodecomplicacionesmicroymacrovascularesasociadasconlaDT2,talcomosehademostradoenvariosimportantesensayosclínicosdurantelosúltimos20años.[2,4-8] Los beneficios son más evidentesenelcasodelascomplicacionesmicrovasculares(retinopatía,nefropatía,neuropatía),dondeseobservaronreduccionesdelriesgodeentre25%y76%.[9] También se han demostrado beneficios macrovasculares. Por ejemplo, metaanálisis yrevisionesrecientesdegrandesestudiosllegaronalaconclusióndequeelcontrolintensivodelaglucemiaconduceareduccionessignificativas(14%-15%)delriesgodeinfartodemiocardionomortalesalolargodehasta5,4años.[9-11]Noobstante,esimportantemencionarqueelcontrolintensivodelaglucemianoredujolamortalidadportodaslascausas.[12,13]

Los beneficios del control estricto de la glucemia podrían mantenerse más allá del período de control intensivo. Este “efecto de legado” del control de la glucemia establece las bases de la importancia de intentar lograr un estricto control de la glucemia lo antesposibleenpacientesconDT2(Figura2).[14]


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Figura 2. Los beneficios del control precoz de la glucemia: el efecto legado. AdaptadodeHolmanRR,etal.N Engl J Med. 2008;359(15):1577-1589yUKPDSGroup.Lancet.1998;352(9131):837-853.

Pregunta: Según las más recientes recomendaciones de la Asociación de Diabetes Americana (ADA)/la Asociación Europea para el Estu-dio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés), ¿cuál es el objetivo de HbA1c más adecuado para Peter?

Opciones de respuesta:

≤7,5%

≤7,0%

≤6,5%

≤6,0%

Explicación de la respuesta:Si bien Peter ha tenido DT2 durante 9 años, su nivel de HbA1c no es particularmente alto y no tiene ninguna enfermedad cardiovascular ni antecedentes de hipoglucemia relevantes. Además está motivado para controlar su diabetes y realiza ejercicio regularmente. La ADA/EASD actualmente recomiendan objetivos de HbA1c más rigurosos para pacientes como Peter que lo recomendado en sus pautas anteriores (p. ej. 6,0%-6,5%). Debe fijar un objetivo de HbA1c ≤ 6,5%.

Objetivos glucémicos personalizados Enunadeclaracióndeposiciónde2012,laADA/EASDrecomendóindividualizarlosobjetivosdeHbA1cafindesatisfacerlasnecesidades de cada paciente, tomando en cuenta su edad y la duración de la diabetes diabetes, incluyendo su motivación y los requerimientosdesuestilodevida.SepuedenfijarobjetivosmásrigurososdeHbA1c(p.ej.,6,0%-6,5%)parapacientesconDT2de corta duración, sin enfermedades cardiovasculares relevantes y una larga expectativa de vida, siempre y cuando dichos objetivos puedan lograrse sin una hipoglucemia significativa u otros eventos adversos.[15]

Caso 1 (continuación)UstedinformaaPeterquelegustaríaintensificarsutratamientoantihiperglucémico,paraquepuedareducirsuHbA1caunobjetivo≤6,5%.PeternocreequesunivelactualdeHbA1cde7,8%seaparticularmentealto,porloquenovelanecesidaddeunobjetivo tan bajo.

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Pregunta: ¿Cuál es la respuesta más adecuada para darle a Peter?


EnfatizarlanecesidaddeintensificarelrégimenantihiperglucemiantedePeterperoacordarunobjetivodeHbA1cde 7,0%envezde≤6,5%paralospróximos3meses

Aceptar concentrarse inicialmente en la reducción de la presión arterial de Peter y de su peso corporal y retrasar la intensificacióndelaterapiaantihiperglucémicaunos3meses

DecirleaPeterqueesnecesarioreducirsuHbA1ca≤6,5%loantesposibleafindeminimizarelriesgode complicacionesmicroymacrovascularesasociadasconlaDT2

AcordarmantenerelrégimendetratamientoactualdePeterporahorayrevisarsuHbA1c,supresiónarterialysu pesocorporaldentrode3meses.

Explicación de la respuesta:La reducción de la HbA1c de Peter al objetivo más restringido recomendado por las pautas de la ADA/EASD ayudará a disminuir el riesgo de complicaciones microvasculares asociadas con la DT2. Peter ya recibe una terapia de combinación triple para su DT2: metformina, una sulfonilurea y un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4. No obstante, su HbA1c sigue alta, lo que significa que su tratamiento debe intensificarse. Las pautas de la ADA/EASD recomiendan la intensificación del tratamiento si no se alcanzan los objetivos glucémicos a los 3 meses. Debe hablar con él respecto a por qué se fija su objetivo en este nivel.

Opciones terapéuticas para alcanzar un objetivo de HbA1c personalizadoExisteunaseriedeopcionesterapéuticasdisponiblesparaalcanzarlosobjetivosdeHbA1c,yelperfilfisiológico,laactitudylosrequisitosdelestilodevidadelpacienteconDT2definiránelrégimenqueseselecciona.

LaspautasdelaADA/EASDrecomiendanunenfoquepaulatinorespectoalcontroldelaglucemiaylaprimeralíneadetratamientodespuésdeldiagnósticodeDT2eslametforminayloscambiosdeestilodevida.LametforminaeseficazenlareduccióndelosnivelesdeHbA1c,esneutralencuantoalpesoylamayoríadelospacienteslatoleran.[15,16]Noobstante,sucapacidaddelograruncontroldelaglucemiaduraderoeslimitada,enparticularentrepacientesconnivelesdeHbA1c≥9,0%.[17] ElEstudioProspectivosobreDiabetesdelReinoUnido(UKPDS,porsussiglaseninglés)concluyóqueelcontroldelaglucemiamediantemonoterapiaconunasulfonilureaoconinsulinaeralimitadoysetornabamenoseficazcadaaño.LaFigura3muestracómoaumentarongradualmentelosnivelesdeHbA1ctrasdeunadisminucióninicialentodoslosgruposdetratamiento.LaausenciadeobjetivosdeHbA1cydeprogramasdetitulación,elmenorconocimientodelaimportanciadelcontroldeglucosaposprandialylaocurrenciadereaccionesenlossitiosdeinyecciónpodríanexplicarporquéelcontrolglucémicotambiénempeoróconeltranscursodeltiempoenelgrupodeinsulinadelestudioUKPDS.[4,5] La pérdida progresiva de la función beta contribuye a la disminución de la eficacia de la monoterapia.[18]


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Figura 3. Elcontrolglucémicoconmonoterapiaempeoraconeltranscursodeltiempo.AdaptadodeUKPDSGroup.Lancet. 1998;352(9131):854-865.Pacientes con sobrepeso recientemente diagnosticados con DT2. Los datos que se muestran son las medianas de cohortes de pacientes sometidos a un seguimiento de hasta 10 años. Las cifras de los pacientes que se muestran son a 10 años. Terapia convencional = solo dieta.

Sinosealcanzaelobjetivotrasde3meses,lasguíasrecomiendanavanzaraunaterapiadecombinacióndoble(Figura4).[15] La terapia doble consta de metformina más un segundo agente antihiperglucemiante oral, un agonista del receptor del péptido similaral glucagón-1(GLP-1)ounainsulinabasal.Despuésdeotros3meses,silosnivelesdeHbA1csiguenporencimadelobjetivo,eltratamientopuedeintensificarsemásavanzandoaunaterapiadecombinacióncon3fármacos.Pararegímenesqueyaincluyanunainsulinabasalserecomiendalaadopcióndeunaestrategiadeinsulinamáscompleja,queincluyaelusode1ó2agentesnoinsulínicos.Unmensajeclaveenlasguíasesqueelrégimendetratamientodebepersonalizarse,teniendoencuentalas ventajas y desventajas de cada agente para ese paciente, incluyendo la tolerancia en general, el riesgo de hipoglucemia y otros efectos secundarios, tales como los síntomas gastrointestinales.[15]

Figura 4. AvanceaunaterapiadecombinacióndobleotripleenpacientesconDT2.AdaptadodeInzucchiSE,etal.Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.

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El logro de un control precoz e intensivo de la glucemia tiene el potencial de preservar la función de las células beta pancreáticas. Unestudiode2012descubrióquelaterapiaintensivaconinsulinaymetformina,ocontresagentesantihiperglucemiantesorales,iniciadaenformaprecozyluegodeuntratamientoinicialde3mesesbasadoeninsulina,conservalafuncióndelascélulasbetadurantealmenos3,5años.[1]LasreduccionesdelaHbA1ccondosismáximasdeagentesantihiperglucemiantesoralesyagonistasdelreceptordeGLP-1receptorsonlimitadasylainsulinahademostradotenerventajassobreellosenladuracióndelcontroldelaglucemia. Por ejemplo, al compararlas con una sulfonilurea en un ensayo controlado de asignación aleatoria, las reducciones delosnivelesdeHbA1centrepacientesrecientementediagnosticadosconDT2fueronsignificativasysimilaresenambostratamientos,perohaciaelfinaldelsegundoañolosnivelesdeHbA1csehabíanestabilizadoentrelospacientestratadosconinsulina,mientrasquehabíancomenzadoaaumentarnuevamenteenlospacientestratadosconlasulfonilurea(Figura5).[19]

Figura 5. LasreduccionesdeHbA1cconagentesantihiperglucemiantesnoinsulínicossonlimitadas.AdaptadodeAlvarssonM,etal.Diabetes Care.2003;26(8):2231-2237.

UnavezquequedaclaroqueunpacienteconDT2noestáalcanzandoomanteniendosusobjetivosdeHbA1cconsurégimenactual, el tratamiento deberá intensificarse. La insulina es el agente más eficaz para reducir la glucosa y para muchos pacientes el avance hacia el tratamiento con insulina, combinada con metformina, es la mejor opción.[15]

Caso 1 (continuación)LediceaPeterquelainsulinaeslamejoropcióncomoagenteantihiperglucemianteparaalcanzarsuobjetivodeglucemia.

Pregunta: ¿Cuál es el régimen de insulina más adecuado para Peter en esta etapa?


Un régimen de bolo basal

Un régimen de insulina premezclada una vez al día

Un régimen de insulina premezclada dos veces al día

Un régimen de insulina basal


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Explicación de la respuesta:Los niveles de glucosa plasmática en ayunas de Peter, más que sus niveles de glucosa posprandial, son altos y su curva de glucosa es plana. Los aumentos de la glucosa en torno a las comidas son modestos (en el rango de 0,7-1,8 mmol/l). Junto con el hecho de que su nivel de HbA1c es ≤8,5%, esto lo hace particularmente indicado para un régimen de insulina basal. Un régimen premezclado una vez al día es una alternativa posible, pero los antecedentes de Peter lo hacen más adecuado para un régimen de insulina basal. Los regímenes de bolo basal y premezclado dos veces al día representan una intensificación del tratamiento con insulina, lo cual no es adecuado en esta etapa precoz. También debe tener en cuenta cómo le gustaría intensificar el tratamiento de Peter si fuera necesario en el futuro antes de tomar una decisión respecto a su régimen actual. Debe comenzar con una insulina basal si cree en el futuro que el bolo basal sería el siguiente mejor próximo tratamiento para Peter en el futuro. Pero si cree que la insulina premezclada será lo más adecuado para él en el futuro, debe comenzar a administrarle un régimen premezclado una vez al día.

Cómo iniciar un tratamiento con insulinaEl tratamiento con insulina apunta, inicialmente, a controlar las oscilaciones nocturnas de glucosa hepática y esto se puede lograr mediante el uso de una insulina basal o una insulina premezclada.[15,16,20-23] La elección de insulina dependerá de la duración de la diabetes, los niveles de PPG y la actitud del paciente ante los regímenes de distintos nivel de complejidad.

Insulina basal. Lainsulinabasalsueleutilizarsecomotratamientoinicial,yaqueproporcionanivelesuniformesdeinsulinaduranteeldíaylanoche,suprimiendolaproducciónhepáticadeglucosaduranteelsueñoyentrecomidas.Hayvariasinsulinasbasalesdisponibles,incluyendolaprotaminaneutraHagedorn(NPH)ylosanálogosdeinsulinanivelesyglargina,ambosasociadosaun menor riesgo de hipoglucemia nocturna. También hay un análogo de la insulina de la siguiente generación disponible, el degludec.[24] En un metaanálisis previamente planificado entre siete ensayos de tratamiento hasta alcanzar un objetivo en pacientescondiabetestipo1yDT2,lainsulinadegludecfuesuperiorentérminosdeunmenornúmerodeepisodioshipoglucémicos confirmados emergentes del tratamiento y episodios de hipoglucemia confirmada nocturna en comparación con lainsulinaglargina.LareducciónenhipoglucemiaselogróaunnivelpromediodeFPGmenorconlainsulinadegludecqueconlainsulina glargina.[64]ElpacienteidealparaunrégimendeinsulinabasaltieneunaHbA1c≤8,5%,conunacurvadeglucosaplanayconaltosnivelesdeglucosaenplasmaenayunas(FPG)adiferenciadesuglucosaposprandial(PPG).Lainsulinabasalproporcionanivelesrelativamenteuniformesdeinsulinaduranteeldíaylanoche.Elrégimenóptimoincluyeagregarunadosisúnicade10unidades(0,1-0,2unidades/kg)deunanálogodeinsulinabasala1ó2agentesantihiperglucemiantesnoinsulínicos.[15] El tratamientodebecomenzarantesdelahoradeacostarseyladosificacióndebetitularsesegúnlosnivelesdeFPG,quedebenmedirsedosvecesporsemana(Figura6).[25]Ladosisdeberáaumentarseoreducirseen2a3unidadescada3días,dependiendodequelosnivelesdeFPGesténporencimaopordebajodelobjetivo.UnrégimendeanálogosdeinsulinabasalresultasencillodeusarparaelpacienteconDT2.

Figura 6. Titulación con insulina detemir una vez al día. Adaptado de Blonde L, et al. Diabetes Obes Metab.2009;11(6):623-631.

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Enunrégimendeunavezaldía,eltratamientodebecomenzarconunadosisbajadeinsulina(de6a10unidades,dependiendodelosnivelesdeglucosa),administradaantesdelacena.LadosisdebetitularserespectoalosnivelesdeglucosapreyposprandialesenelmomentodelacenayrespectoalosnivelesdeFPG.Losnivelesdeglucosasedebenmedirdosvecesporsemanaylainsulinasedebeaumentarde2a3unidadesunmáximodededosvecesporsemana.[20-23]

Encomparaciónconlasinsulinasbasales,lasinsulinaspremezcladassonmáseficacesenlareduccióndelosnivelesdeHbA1c,perosehanasociadoconmáshipoglucemiayaumentodepesoenensayoscontroladosdeasignaciónaleatoria.Siocurrieraunahipoglucemia,deberáajustarseladosis,reduciéndola.Unrégimendeinsulinapremezcladaesmenosflexibleporquelainsulinade acción más corta no puede titularse de la insulina de acción prolongada.[15,27]

Caso 1 (continuación)Enunprincipio,Petersemuestrareticenteacambiaraunrégimenbasadoeninsulina,peroaccedeahacerloluegodequeseleexplicanlosbeneficiosqueleproporcionarálainsulinayseleaseguraqueestonorepresentaunfracasopersonal.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe con mayor exactitud la inercia clínica con relación a la DT2?


Cuando un profesional de la salud olvida controlar los objetivos de tratamiento de un paciente

Cuando un paciente no controla sus niveles de glucosa en plasma en ayunas y posprandiales

Cuando un profesional de la salud recomienda a un paciente no intensificar el tratamiento

Cuandounprofesionaldelasaludesconscientedequenoseestánalcanzandolosobjetivosdeltratamientoyaún así no toma medidas al respecto

Explicación de la respuesta:La inercia clínica ocurre cuando un profesional de la salud es consciente de que no se están alcanzando los objetivos del tratamiento, tales como la HbA1c, pero no toma ninguna medida para abordar el problema. Esto podría conducir a una hiperglucemia crónica, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares.

Barreras del paciente y del médico para el inicio del tratamiento con insulinaApesardequesusbeneficiosestanclaramenteestablecidos,lainsulinanosueleintroducirseenlosregímenesdetratamientohastaquesurgencomplicacionesrelacionadasconlaDT2.Labarreramásrelevanteencuantoalinicioylaintensificacióndeltratamiento con insulina es el temor a la hipoglucemia. Tanto a médicos como a pacientes les preocupa el aumento del riesgo de hipoglucemia, en particular la hipoglucemia nocturna, asociada con el uso de insulina.[28,29] El mayor riesgo de aumento de peso asociadoconlainsulinaesotrabarrera,enespecialporquelamayoríadelospacientesconDT2yatienensobrepeso.ElUKPDSdescubrióquelospacientestratadosconinsulina,encomparaciónconotrostratamientos,fueronlosquemásaumentarondepeso en menos tiempo.[5]

La inercia clínica, donde un médico o una enfermera reconocen un problema pero no toman medidas para resolverlo, también es una barrera para el tratamiento con insulina.[30] Esto puede ocurrir cuando el médico percibe y presenta a la insulina como un tratamientodeúltimorecurso.[31]Esposiblequelospacientesasocienlainsulinaconunsentimientodefracasosielmédicohaempleado la posibilidad de usar insulina como amenaza para hacerlos tener éxito con su medicación actuales.[32] Los pacientes y los médicos suelen percibir los regímenes de insulina como algo complejo, con un impacto potencialmente negativo sobre la vida cotidiana del paciente.[33,34] Además hay varias creencias, ampliamente sostenidas pero falsas, en torno al tratamiento con insulina.[35]

Insulina premezclada. Las insulinas premezcladas, también conocidas como insulinas bifásicas, consisten en una combinación fija deinsulinabasalyprandialenunaúnicainyecciónyseadministranunaodosvecesaldía,antesdelascomidas.Porconsiguiente,ofrecenunenfoquesimpleparahacerfrentealasnecesidadesdeFPGyPPG.[26]Las insulinas premezcladas son particularmente adecuadasparapacientesconDT2conniveleselevadosdePPGynivelesdeHbA1c≥8,5%.Lospacientes,además,debenestardispuestosamedirselaglucosaensangremásfrecuentementeyadoptarunrégimenmásexigente,querequiereunamayorcomprensión de fondo del tratamiento.


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Losestudiosdelasactitudesantelaterapiadeinsulinadescubrieronquelosespecialistas,loslíderesdeopiniónylaspersonasquetratanmayoresproporcionesdepacientesconDT2tiendenmenosaretrasarlaterapiaconinsulinaquelosmédicosyenfermerasdemedicinageneral(Figura7).[36-38]Losestudiostambiénhanconcluidoquelascreenciasacercadelainsulina(p.ej.,quedeberíaposponersehastaqueseaabsolutamenteimprescindible)tiendenaestarrelacionadasconlaculturayelsistemadesaluddeesepaís.Serecomiendaelusodeintervencioneseducativasparahacermásfácileliniciodelainsulinaylosproveedoresdeben evitar usar la insulina como amenaza para los pacientes.[36,39]Sehandesarrolladoherramientasparaayudaravalorarlaspercepciones de los pacientes respecto al tratamiento con insulina.[40]Tambiénesnecesarioquelosprogramaseducativoshaganénfasis en los beneficios del tratamiento basado en objetivos terapéuticos.[30]

Figura 7. Laadicióndeinsulinasueleserunúltimorecursoparalosmédicos. AdaptadodeShahBR,etal.Diabetes Care.2005;28(3):600-606.

Caso 1 (continuación)

Decisión terapéutica y seguimientoUstedreceta10unidadesdedetemirantesdelahoradedormir(o0,1-0,2unidades/kg).[41]Detemiresunanálogodeinsulinabasalde primera generación con acción de duración prolongada, casi sin pico en el perfil y muy bajo riesgo de hipoglucemia.[42]Sepuedeusarconmetformina,porloquedeberácontinuarconladosisde1000mgdosvecesaldía.Seráprecisosuspenderlaglimepiriday la saxagliptina, debido al aumento del riesgo de hipoglucemia asociado con su uso en combinación con insulina. En algunos países,nosesuspendenlassulfonilureashastaqueseagregalasegundadosisdeinsulina;endichoscasos,siempreessabioteneren cuenta disminuir la dosis de sulfonilureas.[23]LadosisdebetitularsesegúnlosnivelesdeFPGdePeter,quedebenmedirsedosvecesporsemana.Sepuedeaumentarladosisen2a3unidadesporvez,peronomásdedosvecesporsemana.Enlosmesessiguientes,Peterrealizavariasvisitasasuclínica,porloquesepuedenmedirlosnivelesdeHbA1c,yademássecomunicaconlaenfermeraeducadoraporteléfonoparahablarsobresusnivelesdeFPG.Tras6meses,suHbA1chadisminuidoa6,4%ysesientemuy satisfecho con el resultado.

Comentario y conclusiónPeter ha dado el primer paso en un régimen de tratamiento basado en la insulina y hasta ahora, el uso de una insulina basal ha sidoexitoso.SibiensuniveldeHbA1chadisminuidosignificativamenteeneltranscursode6meses,esposiblequeelnivelactualde control glucémico tal vez no se mantenga en el futuro. Al llegar a ese punto, tal vez deba tener en cuenta la intensificación del tratamiento.

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Caso 2 Antecedentes del pacienteJuliaesunamujerde74añosaquienlediagnosticaronDT2hace18años.Esunavendedorajubiladaycuidaencasaasuesposo,quienestádelicado.SuDT2seestátratandocon1000mgdemetforminadosvecesaldíaeinsulinahumanapremezclada(36unidadesporlamañanay32unidadesporlanoche).SuniveldeHbA1ces8,6%yesobesa(IMC=31).Hace2años,Juliasobrevivióauninfartoyactualmentesetratacon150mgdeaspirinay6mgdewarfarinaunavezaldía.Sufreanginadepecho,quesetratacon100mgdeatenololpordíayunaerosoldenitratosegúnlonecesite.Además,Juliatienepresiónarterialalta(145/85mmHg),quesetratacon4mgdecandesartánpordía,ehiperlipidemia(LDL2.3mmol/l),quesetratacon20mgdesimvastatinapordía.Sufunciónrenalestádisminuyendogradualmente(eGFR70ml/min/1,73m2)yademástienesignosprecoces de retinopatía diabética y enfermedad vascular periférica.

Juliaestáluchandoconsuvidadoméstica,suenfermedadysusmúltiplesmedicamentos.Percibequesucalidaddevidaesmalaysequejadenotenerenergía.Haexperimentadoepisodioshipoglucémicosnocturnosocasionales,sehasentidomareadaporlamañanayadmitequedevezencuandoseolvidaodecidenotomarsusmedicamentos.

Segúnustedlosolicitó,Juliahacreadounperfildeglucosade7puntos.Alprincipiosemostróreticente,peroalfinalaceptóhacerloyrealizólasmedicionesconéxitoquesemuestranenlaFigura8.

Figura 8. Glucosaautocontrolada:perfilde7puntosdeJulia.

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?


ElriesgodeeventoscardiovascularesentrepacientesconDT2esaproximadamenteun10%mayorqueentrelas personas sin diabetes

ElriesgodeeventoscardiovascularesentrepacientesconDT2esaproximadamenteun50%mayorqueentrelas personas sin diabetes

ElriesgodeeventoscardiovascularesentrepacientesconDT2esaproximadamentedosvecesmásaltoqueentrelas personas sin diabetes

ElriesgodeeventoscardiovascularesentrepacientesconDT2esaproximadamente3vecesmásaltoqueentrelas personas sin diabetes


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Explicación de la respuesta:Las complicaciones cardiovasculares son una causa principal de morbimortalidad relacionada con la DT2 y el riesgo es dos veces más alto que entre personas sin diabetes. Además de controlar la hiperglucemia, es muy importante también controlar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, tales como presión arterial alta, obesidad e insuficiencia renal. Julia ya tuvo un ataque cardíaco, tiene presión arterial alta, insuficiencia renal y es obesa. Es necesario intensificar su tratamiento, para que pueda reducir el riesgo de padecer nuevos eventos cardiovasculares.

La necesidad de control glucémico y manejo del riesgo cardiovascularLamayoríadelospacientesconDT2tienenunaltoriesgodesufrirfuturoseventoscardiovasculares,yelriesgoesaproximada-mente el doble en comparación con el de las personas sin diabetes.[43] Las complicaciones cardiovasculares son una de las prin-cipales causas de morbimortalidad relacionada con la diabetes. El control glucémico ha demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares importantes, pero algunos agentes antihiperglucemiante también aumentan el riesgo de hipoglucemia grave, queesensímismounimportantefactorquecontribuyealaenfermedadcardiovascularyalriesgomicrovascular.[10,11,44]

ElcontroldelaglucemiaesfundamentalenelmanejodelaDT2,perotambiénesmuyimportantecontrolarotrosfactoresderiesgodeenfermedadcardiovascular.LadeclaracióndeposicióndelaADA/EASDde2012destacólaimportanciadetenerencuentaelriesgoaumentadodemorbimortalidadcardiovascularentrelospacientesconDT2alpersonalizarlosobjetivosglucémicos.Elmanejoprecozeintensivodelosfactoresderiesgocardiovascular(p.ej.,controldelapresiónarterial,tratamientoconagentesdehipolipemiantes,dejardefumar)probablementeconduzcanamayoresbeneficiosparaelpacienteconDT2queel control glucémico por sí solo.[3,15]

En los recientes grandes ensayos de control glucemico, la mayoría de los pacientes tenían un alto riesgo cardiovascular y necesitaron varios medicamentos para alcanzar los niveles objetivo.[6-7,45]ElensayoSteno-2mostrólonecesarioqueeseltratamiento multifactorial complejo para reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. [46]Noobstante,sibienelcontroldelahiperglucemiaydeotrosfactoresderiesgopodríareducirelriesgocardiovascularasociadoconlaDT2,lacomplejidad de los regímenes representa un desafío tanto para el paciente como para el médico. Es fundamental cumplir con la medicaciónindicada;elincumplimientoseasociaconnivelesmásaltosdeHbA1c,presiónarterialsistólicaydiastólicamásaltaycolesteroldetipoLDLmásalto.[38,47] Los beneficios de un tratamiento intensivo deben sopesarse junto con la necesidad del paciente de mantener su calidad de vida y con el riesgo de eventos adversos tales como la hipoglucemia.[38]

Caso 2 (continuación) UstedhablaconJuliasobresuactualniveldeHbA1c,convistasafijarunnuevoobjetivo.

Pregunta: Según las más recientes recomendaciones de la Asociación de Diabetes Americana (ADA)/la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés), ¿cuál es el objetivo de HbA1c más adecuado para Julia?


8,0%

7,5%

7,0%

6,5%

Explicación de la respuesta:Pese a recibir un tratamiento con metformina e insulina, el nivel de HbA1c de Julia es alto (8,6%), y su hiperglucemia está mal controlada. Hace ya mucho tiempo que tiene DT2 y numerosas comorbilidades y complicaciones. Las guías de la ADA/EASD recomiendan objetivos menos estrictos para pacientes como Julia, que podría estar menos motivada y no cumplir bien con la medicación actuales. Un objetivo de 7,5% es adecuado para Julia y debería hablar con ella sobre los motivos para fijarlo a ese nivel.

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Objetivos glucémicos personalizados ElestudioAcciónparaelControldelRiesgoCardiovascularenDiabetes(ACCORD,porsussiglaseninglés)secancelódebidoalapreocupacion relacionadas con índices más altos de mortalidad asociados con el control intensivo de la glucemia en comparación con el control estándar de la glucemia.[7]Noobstante,unestudiodeseguimientodescubrióqueeranlosfactoresasociadosconlosnivelesdeHbA1cpersistentementemáselevados,másquelosbajosnivelesdeHbA1clogrados,losqueprobablemente contribuyeron al aumento del riesgo de mortalidad asociado con el control intensivo de la glucosa.[48] Un metanálisisde5ensayosclínicosdeasignaciónaleatoriarelacionadosconelcontrolintensivodeglucosaconcluyóque,sibiennoreducía la incidencia de mortalidad por apoplejía o por problemas cardiovasculares, estaba asociado con reducciones importantes enlaincidenciadeinfartodemiocardio,yqueposponereltratamientopodríaaumentarelriesgocardiovascular(Figura9).[49]

Figura 9. Posponer el tratamiento antihiperglucémico puede aumentar el riesgo de mortalidad cardiovascular. Adaptado de MannucciE,etal.Nutr Metab Cardiovasc Dis.2009;19(9):604-612.A meta-regression of data from ACCORD, ADVANCE, PROactive, UKPDS and VADT. ACCORD = Acción para Control del Riesgo Cardiovascular en Diabetes (ACCORD); ADVANCE = Acción en Diabetes y Enfermedad Vascular – Evaluación Controlada de Liberación Modificada de Preterax y Diamicron; MH = Mantel-Haenszel; PROActive = Ensayo Clínico Prospectivo de Pioglitazona en Eventos Macrovascular; UKPDS = Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido; VADT = Ensayo de diabetes de Asuntos para Veteranos

LaevidenciadelosensayoscardiovascularesenDT2sugierequenotodoslospacientessebeneficianintensivodeuncontroldela glucosa.[6,7,11]LadeclaracióndeposicióndelaADA/EASDde2012haceénfasisenlaimportanciadepersonalizareltratamientosegúnlasnecesidadesdecadapaciente.RecomiendaobjetivosdeHbA1cmenosestrictos(p.ej.,HbA1c7.5%-8.0%,oinclusounpocomásaltos)parapacientesconexpectativadevidalimitada,antecedentesdehipoglucemiagrave,muchascomorbilidadesycomplicacionesavanzadas(Figura10).Losobjetivossonadecuadosparapacientesquehanexperimentadodificultadesparaalcanzarsusobjetivosglucémicos,inclusocuandohansidotratadosconmúltiplesagentesantihiperglucemiantesyesténrecibiendo educación y apoyo para el automanejo de su diabetes.[15]


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Figura 10. Elementosdetomadedecisionesparafijarobjetivosglucémicosadecuados.AdaptadodeInzucchiSE,etal.Diabetes Care. 2012;35(6)1364-1379.

Intensificación del tratamiento con insulina para alcanzar el objetivo de HbA1cLamayoríadelospacientesnecesitaránqueseintensifiquesutratamientoconinsulinaamedidaqueavanzalaDT2,porejemplo,silosnivelesdeHbA1csemantienenporencimadesusnivelesobjetivo.

Caso 2 (continuación)UstedcomentaconJulialanecesidaddeintensificarsutratamientoconinsulinaafindealcanzarsunuevoobjetivodeHbA1c.

PREGUNTA 7

Pregunta: ¿Cuál de las siguientes estrategias es la mejor opción para intensificar el tratamiento de insulina de Julia?


Cambiar a un análogo de insulina premezclado y seguir con metformina

Cambiar a un análogo de insulina premezclado y suspender la metformina

Cambiar a un régimen de análogo de bolo basal y seguir con metformina

Cambiar a un régimen de análogo de bolo basal y suspender la metformina

Explicación de la respuesta:Suelen utilizarse regímenes de bolo basal y regímenes con insulinas premezclada 2 ó 3 veces por día para intensificar el tratamiento con insulina. Julia tiene niveles de glucosa posprandial es elevados, ha sufrido episodios hipoglucémicos y tiene un nivel de HbA1c de 8,6%, por lo que un régimen premezclado es más adecuado para ella que uno de bolo basal. Ya está recibiendo un tratamiento con insulina humana premezclada 2 veces por día, por lo que la intensificación involucraría un cambio a una premezcla análoga y un aumento de frecuencia a 3 veces por día durante los próximos meses. Ni en caso de regímenes de bolo basal ni en caso de los premezclados es necesario suspender la metformina.

Unaopciónutilizadaconfrecuenciaparalaintensificacióneseltratamientoconbolobasal,yaqueofrecelacoberturaprandialmás flexible y exacta. El tratamiento con bolo basal implica agregar a la insulina basal una insulina de acción rápida a la hora de comer.Eltratamientosueleiniciarseen1comidaysepuedegraduardesde1inyecciónantesdelacomidaconlaexcursiónmásgrandedeglucosahastainyeccionesantesdelas3comidasdiarias(Figura11).

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Los análogos de insulina basal de próxima generación ofrecen beneficios para los regímenes bolo basal. Lainsulinadegludecesunainsulinabasalconunaduraciónultraprolongadayunperfilfarmacocinético/farmacodinámicoplanoyestable.Degludecsepuedeadministrarencualquiermomentodeldía,preferentementealamismahoratodoslosdías.Sinembargo, la larga duración de su acción permite tener flexibilidad en el momento de administración cuando es necesario.[24] CuandoseutilizóenunrégimenbolobasalconaspartalahoradelascomidasenpacientesconDT2,degludecdemostróuncontroldelaglucemiasimilaraldelaglargina,unanálogodelainsulinabasalmásantiguo(reduccionesmediasobservadasenHbA1cde1,17%±1,03%paralainsulinadegludecyde1,29%±0,98%paralainsulinaglargina)peroíndicesmenoresdehipoglucemia general e hipoglucemia nocturna.[15,50]

ElpacienteconDT2debecooperarplenamenteconelrégimendetratamiento,yaquerequiereuncontrolmuyestricto,incluyendolamediciónperiódicadetodalacurvadeglucosa.Debenentenderelconceptodelrégimenyestardispuestosaasumir el riesgo de un episodio hipoglucémico.

Figura 11. Estrategias para la intensificación del tratamiento con insulina.

Las insulinas premezcladas dos veces al día también pueden usarse para intensificar el tratamiento con insulina después de un régimenconinsulinabasalodeunrégimenpremezcladounavezaldía.SonmásadecuadosparapacientesconDT2queyatenganniveleselevadosdePPGynivelesdeHbA1c≥8,5%.LasreduccionesenlosnivelesdePPGsehanasociadoconunareducción en el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.[51] Con un régimen premezclado de dos veces al día, el tratamiento deberá comenzar antes del desayuno y de la cena con una dosis baja de 6 unidades cada una. Las dosis del desayuno deben titularsesegúnlosnivelesdeglucosapreyposprandiales.Aligualqueconelrégimendeunavezaldía,losnivelesdeglucosasedebenmedirdosvecesporsemanaysedebenaumentaren2a3unidadesunmáximodedosvecesporsemana.Unavezqueladosis del desayuno sea correcta, podrá titularse la dosis de la cena empleando los niveles de glucosa pre y posprandiales. Al igual queconlaspremezclasunavezaldía,noesposibletitularlainsulinadeacciónmásbreverespectoaladeacciónprolongada.Unrégimendepremezclade3vecesaldíaesotraformadeintensificareltratamiento,ypermitemenosinyeccionesqueunrégimende bolo basal, ofreciendo niveles similares de eficacia y seguridad.[52-54] Es posible lograr una mayor intensificación avanzando de un régimen de insulina premezclada dos veces al día a un régimen bolo basal con 2 o más inyecciones de insulina de acción rápida a la hora de las comidas.[15]


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Pregunta: ¿Cuál es la consecuencia probable para Julia si cambia de una premezcla insulina humana a una premezcla de análogo de insulina de acción rápida?


Un riesgo ligeramente superior de hipoglucemia pero mejor control de la glucosa

Un menor riesgo de hipoglucemia y mejor control de la glucosa

Un menor riesgo de hipoglucemia y niveles similares de control de la glucosa

Un riesgo similar de hipoglucemia y mejor control de la glucosa

Explicación de la respuesta:Si Julia cambia de su actual insulina humana premezclada a un análogo de insulina de acción rápida, como la insulina aspart 30, probablemente experimente mejorías en sus niveles de HbA1c, de glucosa posprandial y, posiblemente, de glucosa plasmática en ayunas. Es probable que disminuya su riesgo de eventos hipoglucémicos graves y leves, incluida la hipoglucemia nocturna.

Losanálogosdeinsulinabifásica,comolainsulinaaspart30,sehanasociadoconunmejorcontroldelaglucosa,encomparaciónconlainsulinahumanabifásica30,conunaincidenciainferiordehipoglucemiay/ohipoglucemianocturnaymejorcalidaddevidasegúnrefierenlospacientes(Figura12).[55-57]Unestudiode2012demostrómejoríasenlosnivelesdeHbA1c,PPGyFPG,[26] aunqueotrosestudiosnohandemostradolasmejoríasenlosnivelesdeHbA1cyFPGcomparadosconinsulinahumanabifásica.[58]Sehareportadounaumentodepesoinsignificante.[26] Un estudio reportó un aumento de la hipoglucemia diurna con insulina aspart, pero reducciones significativas en la hipoglucemia nocturna y grave.[58]

Figura 12. Mejoríaenlaglucosaposprandialdespuésdecambiardeinsulinahumanabifásicaaunanálogodeinsulinabifásica.AdaptadodeShestakovaM,etal.Curr Med Res Opin.2007;23(12):3209-3214.

Tanto con insulinas en bolo basal como con premezcladas, deberán suspenderse todos los tratamientos antihipergluceminates orales,exceptolametformina.Sibiensonmenosflexiblesquelosregímenesbolobasal,losregímenesdepremezclaconanálogosdeinsulina2ó3vecesaldíasonigualdeeficacesparalograrelcontroldelaglucosaunavezquehayafracasadoeltratamientocon agentes antihiperglucemiantes orales o insulina basal.[59,60]LamayoríadelospacientespuedealcanzarnivelesdeHbA1c≤7,0%.[52,61]Losmédicospuedenelegirregímenesbasadosenloqueseadecuemejoralasnecesidadesdietéticasydeestilodevidadel paciente, sus actitudes y aptitudes y tomando en cuenta su tratamiento anterior, sus objetivos terapéuticos y el estado de la enfermedad.[15,61]

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Barreras del paciente y del médico para el cumplimiento y la intensificación del tratamiento con insulinaMuchasdelasbarrerasparaeliniciodeltratamientoconinsulinatambiénsonrelevantesparalaintensificacióndeltratamientoconinsulina(p.ej.,eltemoralahipoglucemia).[28,29,36] Una vez iniciado un régimen con insulina, es fundamental el cumplimiento paraasegurarquesealcanzauncontroldelaglucosaadecuado.UnaampliaencuestainternacionalrealizadaporInternetamédicosypacientestratadosconinsulinadescubrióqueelcontroldelaglucosainadecuadoeraparcialmenteatribuiblealaomisión o falta de cumplimiento con el régimen y la falta de ajuste de las dosis.[62] Tres cuartas partes de los médicos reportaron queunpacientetípicoexperimenta4,3díasalmesdeomisiónoincumplimientodelrégimendeinsulinabasaly5,7díaspormesdeomisiónoincumplimientodelrégimendeinsulinaprandial.Losmotivosmáscomunesfueronquelospacientesestabandemasiado ocupados, se saltaron comidas, estaban de viaje, padecieron estrés o problemas emocionales o temían avergonzarse enpúblico.Losmédicosreportaronquelarazónprincipalparanotratarlahiperglucemiademaneramásintensivaeseltemoraunahipoglucemia.Noobstante,lospacientespensaronqueelimpactonetodelainsulinaensusvidaserapositivo.Otroestudiodescubrióquelapercepcióndeltratamientoconinsulinacomounacomplicaciónaumentóespectacularmentealaumentarlafrecuencia de las inyecciones.[34]Sehasugeridocrearcrearregímenesdeinsulinamásflexiblesymenosrestrictivosparalospacientes, con un menor riesgo de hipoglucemia. [62]

El mal cumplimiento de los pacientes puede asociarse con la inercia clínica. Los motivos por los cuales los pacientes no ajustan el tratamiento incluyen la reticencia a comenzar regímenes complejos, el exceso de confianza en el régimen actual, la falta de seguimiento de los resultados terapéuticos y la duración inadecuada del tiempo de consulta con el paciente.[38,63]

Caso 2 (continuación)

Decisión terapéutica y seguimientoLahiperglucemiadeJulianoestádebidamentecontroladapeseaestarbajotratamientoconinsulina,porloquenecesitaintensificarsutratamientoafindealcanzarsuHbA1cobjetivode7,5%.Actualmenteseestátratandoconunainsulinahumanapremezcladadosvecesaldía,porloqueusteddecidecambiaraunanálogodeinsulinapremezcladadeacciónrápida,BIAsp30,dosvecesaldía.Comoseasociaconunamenorincidenciadehipoglucemiaquelaspremezclashumanas,esprobablequeJuliasebeneficie,yaquehaexperimentadoalgunosepisodiosdehipoglucemia.Noobstante,afindeminimizarelriesgodehipoglucemianocturna,debecomenzarlaBIAsp30al80%deladosisrecomendada,porquesiJuliasufreuneventohipoglucémico al principio de un nuevo régimen, eso podría tener un efecto psicológico negativo. Aumentará gradualmente ladosisylafrecuenciaa3vecesaldía,despuésde3meses.Pasados6meses,laHbA1cdeJuliahadisminuidoa7,4%,loqueeslevementeinferiorasuobjetivopersonal.Lecomentaquehasufridomenosepisodioshipoglucémicosnocturnos,yquesolohatenidomareosporlamañanamuyesporádicamente.Ledicetambiénquesucalidaddevidahamejoradounpoco.

Comentario y conclusiónLa diabetes de Julia estaba mal controlada, pese a estar en tratamiento con insulina y esto se debía, al menos parcialmente, a su faltadecumplimientoconelrégimendetratamiento.Suscomorbilidadesylosmúltiplesmedicamentostambiéncontribuyerona su fracaso para alcanzar los objetivos del tratamiento. El cambio de una insulina humana premezclada a un análogo de insulina premezclado,ylaintensificacióngradualdeltratamientomedianteelaumentodelafrecuenciadeadministracióna3vecespordía,hapermitidoqueJulialogreunniveldeHbA1cligeramenteinferiorasuobjetivode7,5%.Ahorapuedecomenzaraconversarcon ella sobre sus estrategias para futuras mejoras del control de la glucosa.


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Referencias

[1] HarrisonLB,Adams-HuetB,RaskinP,etal.β-cellfunctionpreservation after3.5yearsofintensivediabetestherapy.Diabetes Care. 2012;35(7):1406-1412.[2] StrattonIM,AdlerAI,NeilHA,etal.Associationofglycaemiawith macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS35):prospectiveobservationalstudy.BMJ. 2000;321(7258):405-412.[3] StolarMW.Definingandachievingtreatmentsuccessinpatientswith type 2 diabetes mellitus. Mayo Clin Proc.2010;85(12):S50-S59.[4] UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Intensiveblood-glucose controlwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventional treatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2 diabetes(UKPDS33).Lancet.1998;352(9131):837-853.ErratuminLancet. 1999;354(9178):602.[5] UKPDS.Effectofintensiveblood-glucosecontrolwithmetforminon complicationsinoverweightpatientswithtype2diabetes(UKPDS34). UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet. 1998;352(9131):854-865.ErratuminLancet.1998;352(9139):1558.[6] PatelA,MacMahonS,ChalmersJ,etal;ADVANCECollaborativeGroup. Intensivebloodglucosecontrolandvascularoutcomesinpatientswith type 2 diabetes. N Engl J Med.2008;358(24):2560-2572.[7] ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup (ACCORD),GersteinHC,MillerME,etal.Effectsofintensiveglucose loweringintype2diabetes.N Engl J Med.2008;358(24):2545-2559.[8] RiddleMC,AmbrosiusWT,BrillonDJ,etal;ActiontoControl CardiovascularRiskinDiabetesInvestigators.Epidemiologicrelation shipsbetweenA1Candall-causemortalityduringamedian 3.4-yearfollow-upofglycemictreatmentintheACCORDtrial.Diabetes Care.2010;33(5):983-990.[9] MattilaTK,deBoerA.Influenceofintensiveversusconventionalglucose controlonmicrovascularandmacrovascularcomplicationsintype1and type 2 diabetes mellitus. Drugs.2010;70(17):2229-2245.[10] MarsoSP,KennedyKF,HouseJA,etal.Theeffectof intensiveglucose controlonall-causeandcardiovascularmortality,myocardialinfarction andstrokeinpersonswithtype2diabetesmellitus:asystematicreview andmeta-analysis.Diab Vasc Dis Res.2010;7(2):119-130.[11] TurnbullFM,AbrairaC,AndersonRJ,etal.Intensiveglucosecontroland macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009;52(11):2288-2298.[12] RayKK,SeshasaiSR,WijesuriyaS,etal.Effectofintensivecontrol ofglucoseoncardiovascularoutcomesanddeathinpatientswith diabetesmellitus:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials. Lancet.2009;373(9677):1765-1772.[13] BoussageonR,Bejan-AngoulvantT,Saddatian-ElahiM,etal.Effectof intensiveglucoseloweringtreatmentonallcausemortality, cardiovasculardeath,andmicrovasculareventsintype2diabetes:meta- analysis of randomised controlled trials. BMJ.2011;343:d4169.[14] HolmanRR,PaulSK,BethelMA,etal.10-yearfollow-upofintensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-1589.[15] InzucchiSE,BergenstalRM,BuseJB,etal.Managementof hyperglycemiaintype2diabetes:apatient-centeredapproach:position statementoftheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andthe EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379.

[16] InternationalDiabetesFederation,2012.ClinicalGuidelinesTaskForce. Global guideline for type 2 diabetes. http://www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012 Accessed May6,2013.[17] NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal;AmericanDiabetes Association;EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropean AssociationfortheStudyofDiabetes.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.[18] KahnSE,HaffnerSM,HeiseMA,etal.Glycemicdurabilityof rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006;355(23):2427-2443.[19] AlvarssonM,SundkvistG,LagerI.Beneficialeffectsofinsulinversus sulphonylurea on insulin secretion and metabolic control in recently diagnosed type 2 diabetic patients. Diabetes Care.2003;26(8):2231-2237.[20] GarberAJ.Premixedinsulinanaloguesforthetreatmentofdiabetes mellitus. Drugs.2006;66(1):31-49.[21] LigthelmR,DavidsonJ.Initiatinginsulininprimarycare-theroleof modern premixed formulations. Prim Care Diabetes.2008;2(1):9-16.[22] RizviAA,LigthelmRJ.Theuseofpremixedinsulinanaloguesinthe treatmentofpatientswithtype2diabetesmellitus:advantagesand limitations. Insulin.2007;2(2):68-79[23] UnnikrishnanAG,TibaldiJ,Hadley-BrownM,etal.Practicalguidanceon intensificationofinsulintherapywithBIAsp30:aconsensusstatement. Int J Clin Pract.2009;63(11):1571-1577.[24] HeiseT,NosekL,BøttcherSG,etal.Ultra-long-actinginsulindegludec hasaflatandstableglucose-loweringeffectintype2diabetes.Diabetes Obes Metab.2012;14(10):944-950.[25] BlondeL,MerilainenM,KarweV,etal.Patient-directedtitrationfor achievingglycaemicgoalsusingaonce-dailybasalinsulinanalogue: anassessmentoftwodifferentfastingplasmaglucosetargets- theTITRATEstudy.Diabetes Obes Metab.2009;11(6):623-631.[26] ElNaggarNK,SoewondoP,KhamsehME,etal.Switchingfrombiphasic humaninsulin30tobiphasicinsulinaspart30intype2diabetesis associatedwithimprovedglycaemiccontrolandapositivesafety profile:resultsfromtheA(1)chievestudy.Diabetes Res Clin Pract. 2012;98(3):408-413.[27] NiswenderK.Earlyandaggressiveinitiationofinsulintherapyfortype2 diabetes:whatistheevidence?Clin Diab. 2009;27(2):60-66.[28] CryerPE.Thebarrierofhypoglycemiaindiabetes.Diabetes. 2008;57(12):3169-3176.[29] UKHypoglycaemiaStudyGroup.Riskofhypoglycaemiaintypes1and 2diabetes:effectsoftreatmentmodalitiesandtheirduration. Diabetologia.2007;50(6):1140-1147.[30] PhillipsLS,BranchWT,CookCB,etal.Clinicalinertia.Ann Intern Med. 2001;135(9):825-834.[31] KhuntiK,DamciT,MeneghiniL,etal.StudyofOnceDailyLevemir (SOLVE™):insightsintothetimingofinsulininitiationinpeoplewith poorly controlled type 2 diabetes in routine clinical practice. Diabetes Obes Metab.2012;14(7):654-661.[32] PolonskyWH,FisherL,GuzmanS,etal.Psychologicalinsulinresistance inpatientswithtype2diabetes:thescopeoftheproblem.Diabetes Care.2005;28(10):2543-2545.[33] KorytkowskiM.Whenoralagentsfail:practicalbarrierstostarting insulin. Int J Obes Relat Metab Disord.2002;26(Suppl3):S18-S24.[34] VijanS,HaywardRA,RonisDL,etal.Briefreport:theburdenofdiabetes therapy:implicationsforthedesignofeffectivepatient-centered treatment regimens. J Gen Intern Med.2005;20(5):479-482.

Pg.20


[35] DunningT.Exploringtheworldmythologyofdiabetes. Diabetes Voice. 2004;49(1):30-33.[36] PeyrotM,RubinRR,LauritzenT,etal.Psychosocialproblemsandbarriers toimproveddiabetesmanagement:resultsoftheCross-National DiabetesAttitudes,WishesandNeeds (DAWN)Study.Diabet Med. 2005;22(10):1379-1385.[37] ShahBR,HuxJE,LaupacisAClinicalinertiainresponsetoinadequate glycemiccontrol:dospecialistsdifferfromprimarycarephysicians? Diabetes Care.2005;28(3):600-606.[38] MiccoliR,PennoG,DelPratoS.Multidrugtreatmentoftype2diabetes: a challenge for compliance. Diabetes Care. 2011;34(Suppl2):S231-235.[39] KuritzkyL.Themanagementoftype2diabetes:where’stheinsulin? MedscapeDiabetes&Endocrinology.August13,2010.http://cme. medscape.com/viewarticle/726637AccessedMay22,2013.[40] SnoekFJ,SkovlundSE,PouwerF.Developmentandvalidationofthe insulintreatmentappraisalscale(ITAS)inpatientswithtype2diabetes. Health Qual Life Outcomes.2007;5:69.[41] EuropeanMedicinesAgency.ProductInformation,Levmir(Insulin detemir).http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000528/WC500036661.pdf AccessedMay6,2013.[42] BorgoñoCA,ZinmanB.Insulins:past,present,andfuture.Endocrinol Metab Clin North Am.2012;41(1):1-24.[43] EmergingRiskFactorsCollaboration.Diabetesmellitus,fastingblood glucoseconcentration,andriskofvasculardisease:acollaborative meta-analysisof102prospectivestudies.Lancet. 2010;375(9733):2215-2222.[44] MazzoneT.Intensiveglucoseloweringandcardiovasculardisease prevention in diabetes: reconciling the recent clinical trial data. Circulation.2010;122(21):2201-2211.[45] DuckworthW,AbrairaC,MoritzT,etal.Glucosecontrolandvascular complicationsinveteranswithtype2diabetes.N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.[46] GaedeP,Lund-AndersenH,ParvingHH,etal.Effectofamultifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(6):580-591.[47] HoPM,RumsfeldJS,MasoudiFA,etal.Effectofmedication nonadherenceonhospitalizationandmortalityamongpatientswith diabetes mellitus. Arch Intern Med.2006;166(17):1836-1841.[48] RiddleMC,AmbrosiusWT,BrillonDJ,etal;ActiontoControl CardiovascularRiskinDiabetesInvestigators.Epidemiologic relationshipsbetweenA1Candall-causemortalityduringamedian 3.4-yearfollow-upofglycemictreatmentintheACCORDtrial.Diabetes Care.2010;33(5):983-990.[49] MannucciE,MonamiM,LamannaC,etal.Preventionofcardiovascular diseasethroughglycemiccontrolintype2diabetes:ameta-analysisof randomized clinical trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis.2009;19(9):604-612.[50] ZinmanB,Philis-TsimikasA,CariouB,etal.Insulindegludecversus insulinglargineininsulin-naivepatientswithtype2diabetes:a 1-year,randomized,treat-to-targettrial(BEGINOnceLong).Diabetes Care.2012;35(12):2464-2471.

[51] CerielloA,DavidsonJ,HanefeldM,etal.Postprandialhyperglycaemia and cardiovascular complications of diabetes: an update. Nutr Metab Cardiovasc Dis.2006;16(7):453-456.[52] GarberAJ,WahlenJ,WahlT,etal.Attainmentofglycaemicgoalsintype 2diabeteswithonce-,twice-,orthrice-dailydosingwithbiphasicinsulin aspart70/30(The1-2-3study).Diabetes Obes Metab.2006;8(1):58-66.[53] LigthelmRJ,MouritzenU,LynggaardH,etal.Biphasicinsulinaspart giventhricedailyisasefficaciousasabasal-bolusinsulinregimenwith fourdailyinjections:arandomisedopen-labelparallelgroupfour monthscomparisoninpatientswithtype2diabetes.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2006;114(9):511-519.[54] YangWY,JiQH,ZhueDL,etal.Thrice-dailybiphasicinsulinaspart 30maybeanothertherapeuticoptionforChinesepatientswithtype2 diabetesinadequatelycontrolledwithoralantidiabeticagents.China Med J. 2009;122(14):1704-1708.[55] ShestakovaM,SharmaSK,AlmustafaM,etal.Transferringtype2 diabetespatientswithuncontrolledglycaemiafrombiphasichuman insulintobiphasicinsulinaspart30:experiencesfromthePRESENT study. Curr Med Res Opin.2007;23(12):3209-3214.[56] ShahS,BenroubiM,BorziV,etal.Safetyandeffectivenessofbiphasic insulinaspart30/70(NovoMix30)whenswitchingfromhumanpremix insulininpatientswithtype2diabetes:subgroupanalysisfromthe 6-monthIMPROVEobservationalstudy.Int J Clin Pract. 2009;63(4):574-582.[57] McNallyPG,DeanJD,MorrisAD,etal.Usingcontinuousglucose monitoringtomeasurethefrequencyoflowglucosevalueswhen usingbiphasicinsulinaspart30comparedwithbiphasichumaninsulin 30:adouble-blindcrossoverstudyinindividualswithtype2diabetes. Diabetes Care. 2007;30(5):1044-1048.[58] DavidsonJA,LieblA,ChristiansenJS,etal.Riskfornocturnal hypoglycemiawithbiphasicinsulinaspart30comparedwithbiphasic humaninsulin30inadultswithtype2diabetesmellitus:ameta- analysis. Clin Ther.2009;31(8):1641-1651.[59] GumprechtJ,BenroubiM,BorziV,etal.IMPROVEStudyGroupExpert Panel.Intensificationtobiphasicinsulinaspart30/70(BIAsp30,Novo Mix30)canimproveglycaemiccontrolinpatientstreatedwithbasal insulins:asubgroupanalysisoftheIMPROVEobservationalstudy. Int J Clin Pract.2009;63(6):966-972.[60] StrojekK,BebakarWM,KhutsoaneDT,etal.Once-dailyinitiationwith biphasicinsulinaspart30versusinsulinglargineinpatientswithtype 2diabetesinadequatelycontrolledwithoraldrugs:anopen-label,multi nationalRCT.Curr Med Res Opin.2009;25(12):2887-2894.[61] LieblA,PragerR,BinzK,etal.Comparisonofinsulinanalogueregimens inpeoplewithtype2diabetesmellitusinthePREFERStudy:a randomized controlled trial. Diabetes Obes Metab.2009;11(1):45-52.[62] PeyrotM,BarnettAH,MeneghiniLF,etal.Insulinadherencebehaviours and barriers in the multinational Global Attitudes of Patients and Physicians in Insulin Therapy study. Diabet Med.2012;29(5):682-689.[63] GrantRW,MeigsJB.Overcomingbarrierstoevidence-baseddiabetes care. Curr Diabetes Rev.2006;2(2):261-269.

inicio e intensificación de la administración de insulina...

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