inquadramento e gestione dell ematuria luigi salzano unità operativa complessa di urologia azienda...
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Inquadramento e gestione dell’
ematuriaLuigi Salzano
Unità Operativa Complessa di Urologia
Azienda Ospedalliera G. Rummo - Benevento
EMATURIA: sangue nelle urine
• Macroscopica visibile a occhio nudo
• Microscopica >3 globuli rossi per campo microscopico all’esame del sedimento urinario
EMATURIA: sangue nelle urine
Cosa non è:
sangue dall’ uretra: uretrorragia
sangue da altri organi (es. vagina)
false ematurie o pseudoematurie (emoglobinuria,mioglobinuria)
Nel 10-15% delle persone sane sono presenti
1-3 globuli rossi per campo microscopico
all’esame del sedimento urinario
Pagano e Aragona, 1996
L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di una patologia neoplastica.
Brendler, Campbell’s Urology, 1998
“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie.
L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione”.
Couvelaire, 1971
Cause di ematuria (1)
Sistemiche
Coagulopatie
Trombocitopenie
Terapie anticoagulanti
Emoglobinopatie
Cause di ematuria (2)
RenaliGlomerulari
Interstiziali
Vascolari
Infettive
Malattie cistiche
Litiasi
Neoplasie
Traumi
Da sforzo
Cause di ematuria (3)
Post-renaliLitiasi (ureterale, vescicale, uretrale)
Neoplasie via escretrice
Tbc
Cistiti
Endometriosi
Ipertrofia prostatica
Neoplasia prostatica
Prostatiti-uretriti
Corpi estranei (vescica, uretra)
Traumi (vescica, uretra)
Infezioni acute/cronicheNeoplasia vescicalePatologie nefrologicheCalcolosi urinaria Neoplasia renaleIpertrofia prostatica Terapia anticoagulante
Neoplasie uretra/prostata Neoplasia alte vie escretrici
Ematuria da sforzo
Cause di ematuria: incidenza
Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000
Ematuria medicasintomo/segno di una patologia di ordine
generale o nefrologica
Ematuria chirurgica (urologica)sintomo/segno di una patologia dell’ apparato urinario
Ematuria monosintomatica o
associata ad altri sintomi o segni ?
Ematuria monosintomatica non associata a: segni clinici di nefropatia sintomi basse vie urinarie dolore, febbre proteinuria (> 1 g/l) leucocituria (>20 GB/c.m.)
Più frequente nelle forme urologiche,
soprattutto da neoplasie uroteliali
L’ associazione di altri sintomi o segni può orientare nella diagnosi
pollachiuria, stranguria, disuria infezione basse vie
dolore al fianco calcolosi,pielonefrite, neoplasia,infarto renale
febbre pielonefrite
ipertensione arteriosa, edemi sindrome nefritica acuta leucocituria patologia infettiva/infiammatoria
proteinuria, cilindruria glomerulonefriti
La relazione tra ematuria macroscopica e fasi della minzione può orientare sulla sede d’origine
iniziale uretra, prostata
finale collo vescicale
totale vescica, vie urinarie superiori
(la più frequente)
Quando gli accertamenti ?
microematuria in 2 o più esami urine
microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.)
un episodio di macroematuria monosintomatica
Mariani, AUA Update Series, 1989
Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di:
patologia significativa 10 – 53 %
neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)*
Grossfeld e Coll., 2001
* se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni,
storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici,
storia di irradiazione pelvica
Nei pazienti di età superiore a 50 anni la
causa più frequente di macroematuria è
la neoplasia vescicale
Perché gli accertamenti ?
Brendler, Campbell’s Urology,1998
Inquadramento diagnostico
Anamnesi
Esame Obiettivo
Esami di laboratorio
Indagini per immagini
Anamnesi
età: giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti) adulta (calcolosi, IPB, neoplasie)• faringite (glomerulonefrite)• trauma significativo trauma lieve (patologia preesistente) terapia anticoagulante• tabagismo (neoplasia transizionale)• esposizione agenti cancerogeni (neoplasia transizionale)• ciclo mestruale (endometriosi)• ematuria familiare• sforzo fisico
Quantità e aspetto dell’ematurial’entità dell’ematuria non è in rapporto alla natura o alla gravità della patologia
urina scura, rosso-brunastra glomerulare urina rosso brillante, coaguli vescicaleAndamento dell’ematuria
l’evoluzione di un’ematuria non consente deduzioni precise sulla natura del processo
continua (per lo più “medica”) intermittente (per lo più “urologica”) prova dei 3 bicchieri (iniziale, centrale, terminale) microscopica e/o macroscopica
Pagano e Aragona, 1996
Esame Obiettivo Raramente permette una diagnosi, molto spesso nella norma
- addome superiore / regione lombare: massa renale
(neoplasia, idronefrosi, cisti)
- addome inferiore: globo vescicale, massa pelvica
- esplorazione rettale: neoplasia prostatica, IPB
- esplorazione vaginale: neoplasia ginecologica
Indagini di laboratorio (urine) Strisce ad immersione rilevano anche l’emoglobina e la mioglobina libera: molto sensibili (falsi negativi 0.9%) poco specifiche (falsi positivi 16%)
Sedimento urinario patologico > 3 globuli rossi/c.m. cilindruria: ematuria da causa medica leucocituria: infezione (?)
Proteinuria > 1gr/l: ematuria da causa medica
pH alcalino: infezione (?)
Urine rosse (dipstick, esame sedimento urinario)
dipstick + dipstick + dipstick - sedimento + sedimento - sedimento -
ematuria vera emoglobinuria pseudoematuria
mioglobinuria (farmaci,coloranti)
Test di Fairley*: studio della morfologia eritrocitaria con microscopio a contrasto di fase
specificità 60-90% microematuria glomerulare / non glomerulare
Indagini di laboratorio (urine)
emazie glomerulari emazie non glomerulari
< 10 g.r. x c.m. stop (fisiologica) ematuria urologica > 10 g.r. x c.m. nefrologia
* in caso di microematuria isolata
Graf e Favre, 1980; de Kermechou e Col,1993
Indagini di laboratorio (urine)
Citologie urinarie - nella diagnosi di neoplasia uroteliale sensibilità 40-76%
- raccomandata nei pazienti a rischio
- se “atipie”: 15% neoplasia uroteliale (altre cause: calcolosi, flogosi, IPB)
Grossfeld e Coll.,2001; Novicki e Coll., 1998
- Urinocoltura *
- Ricerca bK diretto / colturale *
* se sintomi e/o segni di infezione urinaria
Indagini di laboratorio (urine)
Ematochimici: creatininemia azotemia ionemia glicemia transaminasi emocromo prove emocoagulative
* quando clinicamente indicati
Indagini di laboratorio
Considerazioni generali
Probabile forma “urologica”: macroscopica, monosintomatica,
intermittente, con emissione di coaguli,
associata a dolore e/o sintomi minzionali,
no cilindruria o proteinuria minima,
test di Fairley: g.r. non glomerulari,
età adulta o avanzata (calcolosi, neoplasie)
Probabile forma “medica”: microscopica, con proteinuria >1g/l e/o cilindruria, test di Fairley: g.r. glomerulari, associata ad edemi, ipertensione, insuff. renale, età giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti) Pagano e Aragona, 1996
Quali indagini per immagini ?
Ecografia Renale – Vescicale - Prostatica
Neoplasia vescicale superficiale
Neoplasia vescicale infiltrante
Ipertrofia prostatica
Ecografia R-V-P
Neoplasia renale
Calcolosi renale
Idroureteronefrosi
Ecografia R-V-P
Ecografia renale-vescicale-prostatica patologica
(+/- Citologie urinarie positive)
Urologo
Ematuria urologica
Urologo
Neoplasia vescicale superficiale (TUR - UROGRAFIA
/ Uro-TC)
Urologo
Neoplasia vescicale infiltrante
(TUR – UROGRAFIA/TAC –
Stadiazione)
Urologo
Neoplasia renale
(TAC)
Calcolosi renale
(UROGRAFIA / Uro-TC)
Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa
(+/- Citologie urinarie positive)
Urologo
Ematuria urologica
Urografia
(Uro-TC)
Nel 60 % dei casi:
Perché richiedere l’ Urografia (o l’ uro-TC) dopo una
Ecografia R-V-P negativa ?
- Studio completo uretere
- Migliore definizione neoplasie transizionali (rene, uretere)
- Non operatore dipendente
Khadra e Coll., 2000
Neoplasia transizionale uretere pelvico sin
Neoplasia transizionale ureterale bilaterale
Calcolo dell’uretere
lombare sinistro
Calcolo uretrale
(paziente mieloleso)
Uro-TC vs Urografia
sensibilità / specificità
dose Rx
costi
disponibilità / diffusione
Dalla Palma, 2003
Ematuria: diagnostica per immagini
Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa
Urografia (uro-TC) negativa
Urologo
Ematuria urologica
Uretrocistoscopia
Se valutazione urologica completa (ecografia, urografia, citologie urinarie, uretrocistoscopia) negativa e macroematuria monosintomatica ricorrente:
Uretrocistoscopia in corso di macroematuria (urgente)
sede (uretra, prostata, vescica, alte vie)
lateralizzazione (ostio ureterale dx / sin)
I pazienti sottoposti a valutazione urologica completa e senza reperti patologici, devono essere attentamente monitorati per 3 anni.
Si raccomanda di ripetere esame urine, citologie urinarie, controllo pressione arteriosa a 6-12-24-36 mesi.
Eventuale rivalutazione clinica urologica per stabilire la necessità di eseguire nuovamente una valutazione completa.
Grossfeld e Coll., 2001; Spirnak e Rubenstein, 2004
“ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie.
L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione “.
Couvelaire, 1971