Disampaikan pada acara Pelatihan Pasien Safety, Banda Aceh 21 – 24 April 2014

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Dr.Yawestri Pudjiati.G, MARS

1. Keselamatan pasien

2. Keselamatan pegawai

3. Keselamatan bangunan, dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak kepada keselamatan dan keamanan pasien dan pegawai.

4. Keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan pencemaran lingkungan, dan bisa berdampak terhadap kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung rumah sakit.

5. Keselamatan bisnis rumah sakit, terkait kelangsungan pelayanan rumah sakit.

5 (LIMA) ISU PENTING TENTANG KESELAMATAN RS

Definisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien• lebih aman. • Hal ini termasuk:• *asesmen risiko,• *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan• dgn risiko pasien, • *pelaporan & analisis insiden, • *kemampuan belajar dari insiden & tindak• lanjutnya serta •* implementasi solusi untuk meminimalkan• timbulnya risiko.

(KKP-RS)

Patient safety : the reduction of risk of unnecessary

harm associated with healthcare to an acceptable

minimum. (WHO-ICPS,2009)

Medical error (IOM) : “the failure of a planned action to be completed as intended or the use of a wrong plan to achieve an aim”

Adverse Event : an incident which results in harm to a

patient. Near Miss : An incident that did not cause harm.

Medication Error: Insiden yang bisa dicegah yang bisa

mengakibatkan penggunaan medikasi yang tidak tepat atau mencederai pasien

Insiden tersebut dapat terkait dengan tenaga kesehatan, produk kesehatan, prosedur dan sistem, termasuk peresepan: komunikasi order; label produk; kemasan produk dan nomenklatur; dispensing; distribusi; administrasi; monitoring dan penggunaan

Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien

1. Budaya Safety meningkat dan berkembang. (Blame-Free culture, Reporting culture, Learning

culture >>)2. Komunikasi dengan pasien berkembang.3. KTD menurun 4. Risiko Klinis menurun.5. Keluhan dan Litigasi berkurang.6. Mutu Pelayanan meningkat.7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat

meningkat, diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

Standar Keselamatan Pasien RSStandar Keselamatan Pasien RS(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

I.I. Hak pasien Hak pasien

II.II. Mendidik pasien dan keluargaMendidik pasien dan keluarga

III.III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan

IV.IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk

melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien pasien

V.V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan

pasien pasien

VI.VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien Mendidik staf tentang keselamatan pasien

VII.VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai

keselamatan pasien keselamatan pasien

1. Bangun budaya keselamatan: Survei Budaya Keselamatan Pasien

2. Pimpin & dukung staf: Ronde Keselamatan Pasien dipimpin Direktur Medik (Executive Walk Round).

3. Integrasikan aktivitas manajemen risiko: Renstra Terintegrasi

4. Giatkan pelaporan insiden: IKI ? Reward ?5. Libatkan & berkomunikasi dengan pasien: SPEAK UP6. Belajar & bagikan pelajaran keselamatan: RCA7. Implementasi solusi untuk mencegah cedera: FMEA

7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

6 Sasaran Keselamatan Pasien RS / 6 Sasaran Keselamatan Pasien RS / IPSGIPSG

9

Sasaran I : Identifikasi pasien dengan tepatSasaran II : Tingkatkan komunikasi yang efektifSasaran III : Tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)Sasaran lV : Pastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat -pasien operasiSasaran V : Kurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Kurangi risiko pasien jatuh

(KKPRS 2010)

(Referensi : WHO Patient Safety : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, JCI Accreditation Standards for Hospitals 3 rd Edition, 2008)

DEFINISI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : adalah kejadian tidak disengaja dan kondisi yg mengakibatkan/ berpotensi mencederai pasien, yg dpt dicegah.

PERMENKES 1691 TH 2011 : INSIDEN TERDIRI DARI 5 JENIS : 1. KEJADIAN SENTINEL 2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) 3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) 4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) 5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Proses of Care

Error

Pasientidak terpapar

Pasienterpapar

Near Miss

Adverse Event

-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan action tdk komplit-Plan action yg salah -Krn berbuat : commission-Krn tidak berbuat : omission

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)

No Harm Event

Pasien cidera

Tidak cidera

(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)- Dpt obat “ KI”, tdk timbul (chance)- Dpt obat “ KI”, diket, beri anti-nya (mitigation)

JENIS INSIDEN

Dpt dicegah

Proses of Care

Non Error

significant potential for harm

situation

Pasienterpapar

reportable circumstance

Adverse Event

-TIDAK Dpt dicegah

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Pasien cidera

Tidak cidera

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

JENIS INSIDEN

1. KEJADIAN TIDAK TERDUGA DAN TIDAK TERKAIT DENGAN PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YG MENDASARI PENYAKITNYA (CONTOH BUNUH DIRI)

2. KEHILANGAN FUNGSI YANG TIDAK TERKAIT DENGAN PERJALANAN PENYAKIT PASIEN ATAU KONDISI YANG MENDASARI PENYAKITNYA. (CONTOH PADA OPERASI PENGANGKATAN BATU GINJAL, TIDAK SENGAJA URETER PASIEN TERPOTONG, TIDAK DAPAT DIKOREKSI SEHINGGA 1 GINJAL TIDAK BERFUNGSI)

3. SALAH TEMPAT, SALAH PROSEDUR, SALAH PASIEN BEDAH (CONTOH AMPUTASI KAKI KIRI TAPI YG DIAMPUTASI KAKI KANAN. PASIEN BEKAS SECTIO CAESAREA AKAN MELAHIRKAN DALAM PROTAP TIDAK BOLEH DIINDUKSI TETAPI DILAKUKAN INDUKSI DG PITOCIN DRIP SEHINGGA UTERUS RUPTUR DAN PASIEN MENINGGAL, SALAH IDENTIFIKASI PASIEN YG DIOPERASI)

4. BAYI YANG DICULIK ATAU BAYI YANG DISERAHKAN KEPADA ORANG LAIN YANG BUKAN ORANG TUANYA.

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima

• KTD : INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CEDERA PADA PASIEN

(contoh pasien DM seharusnya diberi insulin dg dosis tertentu, diberi insulin underdosis sehingga terjadi hiperglikemi dan pasien yg tadinya sadar menjadi koma)

• KTC : INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN, TETAPI TIDAK TIMBUL CEDERA

(contoh pasien diberi obat yg salah dan sudah diminum tetapi tidak terjadi reaksi apapun pada pasien)

DEFINISI KTD DAN KTC

• KNC : TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR KE PASIEN

(Contoh pasien diberi obat tetapi sebelum diminum/ disuntikkan, diketahui oleh perawat lain bahwa obat tsb salah, sehingga obat tsb tidak jadi diberikan)

• KPC : KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CEDERA, TETAPI BELUM TERJADI CEDERA

(Contoh : pasien STAGNASI di IGD 40 orang, DOKTER IGD 2 orang dg JML PASIEN BARU 40 orang, DI ICCU alat defibrilator rusak sudah dilaporkan sejak 1 minggu tapi blm ada tindakan, tensimeter tidak pernah dikalibrasi)

DEFINSI KNC DAN KPC

1. Administrasi Klinis2. Proses/ Prosedur klinis3. Dokumentasi4. Infeksi Nosokomial5. Proses Medikasi/ Cairan Infus6. Darah/ Produk darah7. Gizi/ Nutrisi8. Oxigen/ Gas medis9. Alat Medis10. Perilaku pasien11. Pasien jatuh12. Pasien Kecelakaan13. Infrastruktur/ Sarana / Bangunan14. Sumber daya/ Manajemen15. Laboratorium

1. Investigasi Sederhana (Mini RCA)• Adalah investigasi yang diperlukan untuk mencari

penyebab langsung insiden dan akar penyebab insiden secara sederhana .

• Grade Biru dan hijau

2. Investigasi Komprehensif (RCA)• Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari Kejadian

Tidak Diharapkankan dengan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

• Grade Kuning dan merah

Analisa KPC yang high risk, high volume, high cost memakai metode FMEA minimal 1 tahun sekali dipimpin Dirut, difasilitasi KMKP dengan membentuk tim FMEA.

RCA FMEA

Reaktif

Kejadian spesifik

Diagram kronologis

“Apa yang telah terjadi?”

Fokus pada kegagalan sistem

Mencegah kegagalan Mencegah kegagalan muncul kembalimuncul kembali

Proaktif

Proses spesifik

Diagram alur proses

“Apa yang bisa terjadi?”

Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem

Mencegah kegagalan Mencegah kegagalan sebelum terjadisebelum terjadi

INTERNAL : Satuan Kerja melaporkan insiden ke KOMITE / TIM KESELAMATAN PASIEN

EKSTERNAL : Komite Mutu melakukan Input data setiap ada laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKPRS - PERSI

PROBABILITAS/ FREKUENSI/ LIKELIHOOD dibuat untuk menilai berapa seringnya insiden terjadi.

DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI/ KEPARAHAN dibuat untuk menilai tingkat keparahan akibat terjadinya insiden.

GRADING RISIKO sesuai matrix dibuat untuk menilai dampak potensial/ keparahan yang terjadi akibat insiden, untuk menentukan tindakan perbaikan.

RANGKING RISIKO adalah urutan risiko, dibuat untuk menentukan prioritas tindakan perbaikan, untuk mencegah agar tidak terjadi insiden yang sama.

LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL

1 SANGAT JARANGDAPAT TERJADI DALAM LEBIH DARI 5 TAHUN

2 JARANGDAPAT TERJADI DALAM 2 – 5 TAHUN

3 MUNGKINDAPAT TERJADI TIAP 1 – 2 TAHUN

4 SERINGDAPAT TERJADI BEBERAPA KALI DALAM

SETAHUN

5 SANGAT SERINGTERJADI DALAM MINGGU / BULAN

LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 INSIGNIFICANT TIDAK ADA CEDERA

2 MINOR CEDERA RINGAN

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 MODERATE

CEDERA SEDANG Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 MAJOR CEDERA LUAS / BERAT

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan

dengan penyakit yang mendasarinya

5 CATHASTROPIC

KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN PERJALANAN PENYAKIT YANG MENDASARINYA

FREKUENSI/LIKELIHOOD

DAMPAK POTENSIAL INSIGNIFICANT

1MINOR

2MODERATE

3MAJOR

4CATASTROPIC

5

SANGAT SERING TERJADI

(TIAP MGG /BLN)5

MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME

SERING TERJADI (BEBRP X /THN)

4MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME

MUNGKIN TERJADI (1-2 THN/X)

3LOW MODERATE HIGH EXTREME EXTREME

JARANG TERJADI (2-5 THN/X)

2LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME

SANGAT JARANG SEKALI (>5 THN/X)

1LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME

RISIKO RENDAH,

DILAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA

PALING LAMA 1MINGGU

DISELESAIKAN DENGAN PROSEDUR

RUTIN

RISIKO SEDANG

DILAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA

PALING LAMA 2MINGGU.

MANAJER / PIMPINAN KLINIS

SEBAIKNYA MENILAI DAMPAKTERHADAP BIAYA

DAN KELOLA RISIKO

RISIKO TINGGI

DILAKUKAN RCA PALING LAMA 45

HARI KAJI DENGAN

DETIL & PERLU TINDAKAN

SEGERA SERTA MEMBUTUHKAN

PERHATIANTOP MANAJEMEN

RISIKO EKSTRIM

DILAKUKAN RCA PALING LAMA 45

HARIMEMBUTUHKAN

TINDAKAN SEGERA,

PERHATIAN SAMPAI KE DIREKTUR

26

Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis

(Medical staff - related risks)

Credential terhadap staf medis ? Tindakan medis sesuai kompetensi dan

prosedur baku ? Apakah pasien sudah dikelola dengan

benar? Apakah kita memiliki staf yang terlatih?

27

Risiko yang berhubungan dengan karyawan (Employee related risks)

Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja Mempertahankan lingkungan yang aman

(Maintaining a safe environment ) Kebijakan Kesehatan Karyawan

. mengurangi risiko penyakit kerja dan cedera petugas

. menyediakan untuk pengobatan dan kompensasi

pekerja untuk pekerjaan yang berhubungan dengan penyakit atau cedera

arjaty/2008

28

Jangan menutup jarumJangan menutup jarum

arjaty/2008

29

Jangan Jangan membengkokkanmembengkokkan, , mematahkan atau mematahkan atau menutup jarummenutup jarum

kalau harus kalau harus ditutup, ditutup, gunakan gunakan caracara one-handed one-handed

arjaty/2008

30

Jarum dan benda tajam Jarum dan benda tajam lain hrs dibuang dlm lain hrs dibuang dlm kontainer yg tebal, kontainer yg tebal, leak- leak-proof, proof, tahan tusukan. tahan tusukan.

Arjaty/IMRK/2008