3 . Embarazo y consecuencias del parto, aborto o enfermedades de los órganos reproductivos de la mujer. 4. Anomalías congénitas y consecuencias resultantes de estas . 5. Condiciones Pre-existentes . 6. Infección oportunista y/o neoplasmas malignos si, en el momento del accidente o de la enfermedad, el

·Asegurado tenía síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o un examen positivo de VIH (Virus de lnmunodeficiencia Humana). 7. Infección oportunista incluye, pero no está limitada a, neumosystis carinii neumonía, organismo del sarcoma kaposi, linfoma del sistema nervioso central y/o otra malignidad conocida como causa de muerte ante la presencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida . 8 . Lesión intencionalmente infringida a sí mismo, suicidio o cualquier intento de suicidio, esté o no el asegurado en su sano juicio . 9. Lesiones causadas intencionalmente por otra persona. 1 O. Prestación de servicios del Asegurado en las fuerzas militares o policiales. 11 . Comisión de actos calificados como delito o contravención legal. 12. Actividad del Asegurado como piloto o tripulante de naves aéreas y el vuelo como pasajero en helicóptero. 13. Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (Haya o no declaración de guerra), guerra civil, motín, conmoción civil, asonada, sedición o rebelión. 14. Cualquier arma o instrumento que emplee fisión o fuerza radioactiva o química, ya sea en tiempo de paz o de guerra. 15. Resida el Asegurado fuera de Ecuador en el momento de ser admitido en el hospital. 16. Internamiento en un hospital dentro del número de días inmediatamente después de la iniciación de la

vigencia de esta póliza, estipulados en el "Cuadro de Declaraciones" de la misma como "período de espera", a no ser que esta hospitalización sea consecuencia de una lesión proveniente de algún accidente amparado .

'Según condiciones generales y particu lares de la póliza aprobada por la Superi ntendencia de Bancos, mediante resolución N o. SBS- INSP-2007-144, de 16 de Mayo de 2007.

Para mayor información ponemos a disposición nuestros contactos :

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Tel: (593 4) 2097169/0990673713/0994269858

En caso d e a lguno emerg encia co municarse co n: Leda. Diana C. Pérez Peña Teléfonos : 042-097169 Cel: 0990673713 email: oficina@insurgoseguros .com

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Contra todo tipo de accidente, las 24 horas del día, los 365 días del año, en cualquier parte del mundo, inclusive cuando viaje como pasajero en una aerolínea comercial. Cobertura por intoxicación alimenticia, heridas con arma corto punzante, picadura de culebra, insectos y similares, mordedura de animales, Secuestro Express, homicidio.

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REQU ISITOS PARA REEMBOLSOS

GASTOS MED ICOS: En caso de no ser atendido dentro de la Red .

• Formulario de accidentes personales. • Facturas de gastos incurridos (original)

• Recetas médicas (original) • Radiografías

1-IOSPITALIZACIÓN:

• Formulario de accidentes personales . • Certificado médico y/o factura con fecha de

ingreso, salida del hospital o clínica y diagnóstico médico (original).

• Historia clínica (copia).

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EXCLUS IONES DE ACC IDENTES PERSO NALES

a) Pérdida causada directa o indirectamente, total o parcialmente por:

(1) Infecciones bacterianas (excepto infecciones piogénicas que se deriven de cortadura o herida accidental);

(2) Cualquier otra clase de enfermedad; (3) Tratamiento médico o quirúrgico (excepto el que

necesitare como consecuencia de un accidente) b) Suicidio o tentativa de suicidio; (esté o no el Asegurado en su sano juicio); ni e) Ninguna lesión corporal que de lugar a la formación de una hernia; ni d) Guerra, motín, conmoción civil o actos afines, ni; e) Mientras el Asegurado esté sirviendo en las Fuerzas Armadas y/o Policiales de cualquier país o autoridad internacional, ya sea en tiempo de paz o de guerra y en el caso de que el Asegurado entrare en tal servicio la Compañía, a solicitud del Asegurado devolverá la prima a prorrata por cualquier período de prestación de dicho servicio. ~ Empleo de fisión atómica o fuerza radioactiva . g) Procesos médicos relacionados con el virus HIV o SIDA. h) Actos terroristas. i) Alcohol y Drogas

EXCLUS IONES RENTA HOSPITALI ZACION

DIAR IA PO R

l. Tratamiento de drogadicción, alcoholismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, desórdenes mentales o cirugía cosmética, a no ser que esta última se lleve a cabo como consecuencia de un accidente ocurrido al Asegurado durante la vigencia de la presente póliza . 2. Exámenes físicos de rutina, exámenes de laboratorio y radiológicos o cualquier otra prueba o examen cuando no haya indicaciones objetivas de deterioro de la salud normal, excepto en el curso de una incapacidad establecida por atención de un médico .

Metropolitana CIA. DE SEGUROS Y REASEGUROS S.A

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE ACCIDENTES PERSONALES Para formular una reclamación de Accidentes Personales, el Asegurado debe completar el formulario en la Sección A, el médico tratante la Sección B, igualmente, deberá adjuntar los recibos, facturas, y comprobantes de la cuenta pagada, y remitirlos a AIG-Metropolitana, ubicada en la Av. Jacinto de la Cueva y Av. Brasil, esquina.

Empresa donde trabaja '······································································ .............................................................................................................................................................. .1 o Institución Educativa:

Fecho del accidente: Día:C-rJ Mes:~ Año: [ .... J .. ] .. _ _j__ J Describa lo lesión: Wónde y cómo ocurrió?

--Indique el hospital y/o nombre del primer médico consultado: Teléfono:

Fecha de lo primero visito al médico: Día:C-r"J Mes:l.__---'l'--------'1 Año: [ __ LLD Estuvo hospitalizado por esto lesión: Si: No: D

DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

Conocedor (o) de los penas de perjuicio, declaro bajo juramento que el origen de los valores que serán cancelados a AIG-Metropolitana Cía. de Seguros y Reaseguros S.A., Sucursal Ecuador, en caso de emitir la póliza, son y provienen de actividades licitas. Conocedor (a) de las disposiciones de la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos; autorizo expresamente o la Compañía, para que obtenga de cualquier fuente de información, incluida la Central de Riesgos, mis referencias e información personal sobre mí comportamiento de mis obl igaciones, activos, pasivos y datos personales. De igual manera forma, la Compañía queda expresamente autorizada, para que pueda utilizar, trasferir o entregar dicha información a autoridades competentes, organismos de control y/o a otras instituciones o personas jurídicas, legales o reglamentariamente facultadas.

Indique las reclamaciones presentadas e Indemnizaciones recibidas de cualquier asequradora en los dos últimos años, que superen los $10.000 dólares:

Nombre del beneficiario:

Por este medio autorizo a médicos, hospitales, asociaciones o al empleador a dor información requerida (adjuntando copias completas de sus archivos) relacionodo con cualquier lesión, enfermedad, tratomiento o prescripción, a AIG-Metropolitana Cía . de Seguros y Reaseguros S.A. o sus representantes autorizados. Por este medio certifico que todo la informoción y documentoción aquí proporcionados son verídicos. Quedo entendido que lo Compa1íío de Seguros se reserva el derecho de oplozar lo liquidoción de este redoma hasto la obtención de todos los documentos e infonnoción necesorios a su completa sotisfocción. Acepto y autorizo que AIG-Meiropolitona Cío. de Seguros y Reaseguros S.A. archive, procese, maneje y odministre mis datos personales e informocíón re lacio11ado con el siniestro repo1iodo, de acuerdo o sus mejores próciicos.

Luga r: L ........... ----------···-·········- ............ - .... 1

Firma Asegurado: No. ldenlíCédula: c::II~:I·J:] r·r] :cJ·:·[]]

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SECCIÓN B - PARA SER COMPLETADA POR EL MÉDICO TRATANTE

Nombre del 1 Edad:[_ -~ S (----], ~.-·-.. ·.·.-.. -.. ·.-.... -... ·.·.·.1.1 exo: L ................... . Diagnóstico completo:

Si se practicó cirugía, describa la operación:

~~~*~la~~~:L!_~-~~========~~-D_~_·~[= .. =-=-~[=~],_M_M_:~l=-=~~=-=-=J~A_A_~~·[=-=-~L=l~·=I~ .. =J~ Fechas en que atendió al paciente en el hospital:

Ordenó usted la hospitalización. Si: D No: D Nombre del Hospital: 1'-----------------'

.----r-1 ,..-------,lr------>1 Año: ~--r-T_r_J Admitido el: Día:L __ j __ _j Mes:L . _ _ _ _ --Salida el: Día:C-=c:J Mes:j 1 1 Año:C[]_j_]

Según su opinión, cuando se originó la causa básica de esta lesión:

Se encuentra el paciente todavía bajo su ciudado por esta lesión: Si:C~] No:C]

Cuánto tiempo estuvo o estará el paciente incapacitado por esta lesión:

Desde:

Cuánto tiempo estuvo o estará el paciente, incapacitado paro efectuar todas y cada una de sus labores:

Desde:

Fecha: [·-.. ·----J--~ ·---r-·---1 ~-.. -1-·-r .. --.. r .............. J Día: ____ _j Mes:[__ ... _JAño:[ .. -.. -.... ------·- .. -

Firma y Sello de Médico y/o Clínica

Observaciones:

NOTA: La Superintendencia de Bancos para efectos del control asignó al presente formulario No. 38058 de 15 de mayo 2015

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Clínica Central Ambato Montalvo y Rocafuerte (Esq.) 032-826427

Clfnica Durán Ambato Av. Pasteur y Cesar Bo~a 032-426102

Hospital Básico Ambato Albornoz y Ayllon -.::;::, 032423864

Clínica Veloz Coca Eloy Alfara y Loja esquina 06-2881577 1091698533

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Clínica González Lago Agrio Av. Qu~o y 12 de febrero 062-830133 / 097-86184 7

Clínica Nuestra Señora del Cisne Lago Agrio Av.dei Chofer y 18 de 062835330 1 062835257 Noviembre ISucumbiosl Av. Remigio Romero y Cordero

Clínica Continental Latacunca y Angel Medardo Silva, Barrio 032813-816 Rumipamba

Clínica San Agustín Loja Azuay 15-51 y 18 de 07 257-3002 / 257 -0314 Noviembre

Clínica San Francisco Loja L Palacios 1085 y J. J . Peña 07-257-2468/072588246

Hospital UTPL Universidad Loja Av.Salvador Bustarnente Celi 261416212614105 ext 142 / Ce/. Técnica Particular de Loia frente a Jipido 0990541109

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Clínica del Sol Manta Calle 18 E y Av.38y39 052625136/052612203

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Clínica Sudamericana Quevedo Av. Guayacanes y Labe, frente 05 - 2 783-601 al Hospital de Quevedo

Clínica Revelo Gray Quevedo CL.Décimo cuarta 438 05 2753911 1 09 3040408

Clínica Hospital San Juan Riobamba Veloz y Autachi 03-294-4636

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