instrumen evaluasi supervisi keperawatan.docx
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
1/17
Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Akhir (Post Conference) Di
RSU/RS!!
"ama Ruan#an $
No
Aspek Yang Dinilai
Tanggal Tanggal
Keteranga%im I %im II %im I %im II
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
& Semua an##ota tim ha'ir'alam 'iskusi/ konferensiakhir
Ketua tim men#evaluasi hasilasuhan keperaatan
* Ketua tim mem+erikanreinforcement positif kepa'aperaat pelaksana
, Ketua tim mem+erikanmasukan/arahan untuk tin'aklan-ut
%otal Score
Keterangan: - Dilakukan = 1
- Tidak Dilakukan = 0
- Nilai = Total Score x 100%
!aingapu"###################################
( ______________________ )
Super$isor
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
2/17
Instrumen Evaluasi Supervisi
Konferensi Aal (Pre Conference)
Di RSU/RS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Nama Ruangan
No
Aspek Yang Dinilai
Tanggal Tanggal
Keteranga%im I %im II %im I %im II
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
& Semua anggata tim hadir dalam
diskusi/konferensi akhir Ketua tim melakukan
pembagian tugas
* Ketua tim menentukan diagnosayang akan dikerjakan
, Ketua tim merencanakantindakan untuk mengatasidiagnosa keperawatan
. Menulis waktu dan perawatyang akan melakukan tindakan
Tindakan yang akan disupervisi :
0 Semua tim menyepakati waktukonferensi akhir
1 Menyepakati waktu istirahat
%otal Score
Keterangan: - Dilakukan = 1
- Tidak Dilakukan = 0
- Nilai = Total Score x 100%8
Waingau!"""""""""""""""""""""""""""""""""""
( ______________________ )
Super$isor
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
3/17
Instrumen Evaluasi Supervisi 2peran Dinas
Pelaksanaan Asuhan KeperaatanDi RSU/RS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
uangan :Tanggal :
"o
Asp
ek
3an
#
Dini
lal
Dila
kukan
D&4
I4Ifl
5
Aspek 6an# Dinilai Dilakukan %i'ak
Dilakukan
Keteran#an
& Ke'ua kelompok 'inas su'ah siap
Ketua kelompok 6an# akan men6erahkan/men#operkan mempersiapkan hal7hal 6an#'isampaikan
* Ketua tim/penan##un# -aa+ 'inas
men6ampaikan$a!Kon'isi/kea'aan umum pasien!+!%in'ak lan-ut untuk 'inas 6an# menerimaoperan (tin'ak lan-ut keperaatan8men6e+utkan pemeriksaan penun-an# +esertahasiln6a8 tin'akan kola+orasi lan-utan)
, 2perasi/serah terima tu#as 'isampaikan 'en#an-elas8 sin#kat8 akurat 'an ti'ak +uru7+uru
. Katim +ersama semua an##ota tim +ersama77sama lan#sun# melihat kea'aan klien
%im 6an# men#operkan 'inas mem+erikesempatan kepa'a tim 6an# akan men-alankantu#as untuk +ertan6a/+er'iskusi
7
7 %im 6an# men#operkan 'inas men6erahkansemua +erkas catatan peraatan kepa'a tim6an# akan men-alankan tu#as
%otal Score
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
4/17
Keterangan: - Dilakukan = 1
- Tidak Dilakukan = 0
- Nilai = Total Score x 100%
&
!aingapu"###################################
( ______________________ )
Super$isor
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
5/17
ormat Supervisi
!endidikan Kesehatan
no Aspek 3an# Dinilai A'a %i'ak Keteran#an& Sasaran$ klien/kelua#a
A'a SAP (Satuan Acara Pem+ela-aran)
* A'a me'ia/alat +antu (mis$ leaflet8 lem+ar
+alik)
, 9aktu 6an# 'ialokasikan sesuai
. :an#kah7lan#kah ke#iatan sesuai 'en#an
stan'art pelaksanaan komunikasi terapeutik
(mulai 'ari fase orientasi8 ker-a8 terminasi)
;elaksanakan pen'i'ikan kesehatan 'itempat
6an# tepat (men'ukun# interaksi)
%otal Score
Keterangan:Tanda ' = coret (ang tidak perluYa = 1%i'ak < =
"ilai < %otal Score > &==?
9ain#apu8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
) ********************** +
Super$isor
RE"CA"A KE@IA%A" ARIA"
PERA9A% ASS2SIE%/PERA9A% PE:AKSA"A
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
6/17
"ama peraat $ Ruan#an $ %an##al $
"ama Pasien $
&! ,!
! .!
*! !
RE"CA"A KE@IA%A" ARIA"
PERA9A% PRI;ER / KE%UA %I;
"ama peraat $ Ruan#an $ %an##al $
"ama Pasien $
9AK%U KE@IA%A" KE%
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
7/17
&! ,!
! .!
*! !
R
Rencana arian Kepala Ruan#an
"ama peraat $ Ruan#an $ %an##al $
Bumlah Peraat $ Bumlah Pasien $
9AK%U KE@IA%A" KE%
9AK%U KE@IA%A" KE%
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
8/17
REKAPI%U:ASIRE"CA"AARIA"PERA9A%
Ruan# $ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ulan $ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"o Peraat Bumlah 3an# ;em+uat
Rencana
arian
? 3an# %i'ak
;em+uat Rencana
arian
?
& Kepala Ruan#an
Ketua %im
* Peraat
Pelaksana
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
9/17
Rencana %in'ak :an-ut $
BAD9A: DI"AS RUA"@A"!!!!!!!!!!!!
ulan $
"o "ama =& = =* =, =. 'st *=
&!
!
*!,!
.!
!
0!
1!
%I; I
!
&=!
&&!
&!
&*!&,!
%I; II
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
10/17
&.!
Pa#i
Sore
;alam
9AI"@APU8!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Kepala Ruan#an
( )
DA%AR PASIE" RUA"@A"!!!!!!!!!!
"o "ama
Pasien
Dokter
Peraat
Primer /
Ketua
tim
PA/PP
%an##al $
Pa#i Sore ;alam
&
*
,
.
0
%I; I
1
&=
&&
&
&*
&,
%I; II
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
11/17
RE"CA"A SUPERFISI PERA9A% DI RUA"@A"!!!!!!!!!!!!!!!!!! U:A" !!!!!!!!!!!!!!!!!!
"o "ama Peraat %an##al Kasus / masalah keperaatan
&
Rencana tin'ak lan-ut $
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
12/17
SURFE3 ;ASA:A KEPERA9A%A" DI RUA"@A" U:A" !!!!!
"o "ama Pasien Keluhan utama / masalah
keperaatan
SAK
A'a %i'ak
A'a
&
's
t
Bumlah pasien +aru pa'a +ulan < oran#
;asalah keperaatan 6an# muncul $
&! !
! !
*! !
,! !
;asalah 6an# su'ah a'a SAK < !!!!!!!!!!!!!!!
;asalah 6an# ti'ak a'a SAK < !!!!!!!!!!!!!!!
Rencana tin'ak lan-ut $!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
13/17
"RM#T S$!%R&'S'
ST#N(#R !%)#KS#N##N
No #spek yang (inilai Nama Ket
* !roses Keperawatan
a+ Kondisi klien ,keluhan utama-
tanda dan gejala.
b+ (iagnosa Keperawatan
c+ T$K
d+ Tindakan keperawatan
Strategi Komunikasi
#+ "rientasi
*+ Salam terapeutik
+ %valuasi/validasi
0+ Kontrak ,topik- waktu- tempat.
1+ Kerja ,langkah2langkah tindakan
keperawatan.
3+ Terminasi
*+ %valuasi Subyektif
+ %valuasi "byektif
0+ Rencana tindak lanjut
4+ Kontrak yang akan datang ,Topik-
waktu- tempat.
Sumber5 !anjaitan- R+$
Keterangan5
a+ "bserver 5 Karu/Katim
b+ "bservee 5 !!/!#
c+ 1eri tanda jika dikerjakan
d+ 1eri tanda 6 jika tidak dikerjakan
e+ Kotak nama diisi nama perawat !!/!#
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
14/17
'NSTR$M%N %)$#S' !%)#KS#N##N S$!%R&'S' K%!#)# R$#N7#N
Nama 5 8abatan5
Ruang 5 9ari/Tanggal5
No #spek yang (inilai (ilakukan:a Tidak
# !erencanaan Supervisi
* Kepala ruangan membuat rencana supervisi yang terbagi atas beberapa periode5harian- mingguan- bulanan- dan tahunan
Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana supervisi yangtelah dibuat untuk disepakati bersama
1 !elaksanaan Supervisi
0 Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat
4 Kepala ruangan melaksanakanpre-conferencedengan perawat pelaksana
; Kepala ruangan menggunakan instrumen supervisi sebagai pedomanmelaksanakan supervisi
< Kepala ruangan memberikan pengarahan tentang supervisi yang dilaksanakan
= Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang akandisupervisi
> Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor penyebabmasalah yang dihadapi
? Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana tindakan untuk
memecahkan masalah yang dihadapi
*6 Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana untukmelaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan standar yang ada
** Kepala ruangan memberikan reinforcementkepada perawat pelaksanasehubungan dengan tingkat keberhasilan yang telah dicapai
3 %valuasi
* Kepala ruangan melaksanakanpost conferencebersama perawat pelaksana*0 Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat supervisi
kepada perawat pelaksana
*4 Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah
*; Kepala ruangan menjelaskan pelaksanaan supervisi selanjutnya terhadapperawat pelaksana
( !endokumentasian hasil supervisi
*< Kepala ruangan membuat penilaian hasil supervsi terhadap perawat pelaksanadengan menggunakan format yang tersedia
*= Kepala ruangan membuat analisa hasil dari pelaksanaan supervisi
*> 9asil supervisi diinformasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda tanganioleh perawat pelaksana dan kepala ruangan
Sumber5 Saljan-M ,66;.Keterangan5 (ilakukan @ nilai *
Tidak dilakukan @ nilai 6Nilai5 8umlah total nilai/*> A *66
Baingapu-++++++++++++++++++++++++++++++:ang disupervisi :ang mensupervisi
Nama 8elas Nama 8elas
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
15/17
'NSTR$M%N S$!%R&'S' #SK%! S%3#R# )#N7S$N7
!#(# !%R#B#T !%)#KS#N#
Nama 5 Ruangan5
Nama Supervisor 5 9ari/Tanggal5
N
o
#spek yang (inilai (ilakukan
:a Tidak
# !engkajian Keperawatan
* Membuat kontrak dengan pasien ,kenal nama- waktu- kegiatan bersama
pasien.
Melakukan pengkajian
0 Merumuskan masalah
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
1 !erencanaan Tindakan
; Melakukan pendidikan kesehatan
< Menciptakan lingkungan terapeutik
= Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
> Melakukan tindakan kolaboratif
? Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
3 !elaksanaan
*6 9ubungan terapeutik ,sikap dan teknik terapeutik.
** Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
* Memperhatikan prinsip tindakan universal precaution
*0 !eran serta pasien dalam rencana tindakan
*4 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakansesuai prosedur
*; Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi-
orang lain atau golongan
*< Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
*= Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit
yang menjadi tanggung jawabnya
*> Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
*? Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
6 Selalu menjadi teladan yang baik
* Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
Mendokumentasikan tindakan keperawatan( %valuasi
0 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
4 Memodifikasi rencana tindakan
; Membuat kontrak yang akan datang
< Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
T"T#) SK"R
Sumber5 )umbantoruan- )+ ,66;.
Keterangan5 :a @ nilai *- Tidak @ Nilai 6
Nilai @ 8umlah total skor/< A *66C
#spek positif5++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
16/17
#spek negatif5+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Kesimpulan5 ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Tanggapan dari yang disupervisi5++++++++++++++++++++
!engarahan langsung5 +++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Saran dan tindak lanjut5+++++++++++++++++++++++++++++++++++
:ang disupervisi Supervisor
Nama 8elas Nama 8elas
Mengetahui-
#tasan langsung yang mensupervisi
Nama 8elas
-
7/24/2019 Instrumen Evaluasi Supervisi Keperawatan.docx
17/17
'NSTR$M%N S$!%R&'S' #SK%! S%3#R# T'(#K )#N7S$N7
!#(# !%R#B#T !%)#KS#N#
Nama 5 Ruangan5
Nama Supervisor 5 9ari/Tanggal5
N
o
#spek yang (inilai (ilakukan
:a Tidak
# !engkajian Keperawatan
* Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
(ata dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
1 (iagnosa Keperawatan
0 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
4 Merumuskan masalah keperawatan aktual
3 !erencanaan Tindakan; !erencanaan berdasarkan masalah keperawatan
< (isusun menurut urutan prioritas
= Mempunyai rumusan tujuan
> Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga
? Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
( Tindakan Keperawatan
*6 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
** !erawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
* Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi
*0 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
% %valuasi
*4 %valuasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut
*; 9asil evaluasi dicatat
3atatan #skep
*< !encatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada
format yang baku
*= !erawat mencantumkan paraf/nama jelas- tanggal dan jam setiap
tindakan keperawatan yang dilakukan
*> 1erkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
T"T#) SK"R
Sumber5 )umbantoruan- )+ ,66;.
Keterangan5 :a @ nilai *- Tidak @ Nilai 6
Nilai @ 8umlah total skor/*> A *66C
:ang disupervisi Supervisor
Nama 8elas Nama 8elas