INSTRUMEN MONEV PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

TAHUN 2015

PROVINSI :................................. KAB/KOTA :.............................

I. DATA UMUM

1. Nama FKTP ……………………………………………………………………………………………………..

3. Nama Contact Person ..............................................No. HP:..............................................

4. No. telp dan atau faks ……………………………………………………/.……………………………………………..

5. Email ……………………………………………………………………………………………………..

6. Jenis Puskesmas Perawatan / Non Perawatan / PONED

II. DATA KUNJUNGAN PELAYANAN JKN

No Jenis PelayananBulan Pelayanan

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

1 Rawat Jalan

2 Rawat Inap

3 Persalinan

4 Rujukan

5 Rujuk Balik

III. PEMANFAATAN DANA KAPITASI

Besaran Dana Kapitasi Yang diterima (Rp)

Jenis Pembayaran

Bulan Pelayanan

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

Kapitasi

Non Kapitasi

IV. IMPLEMENTASI PERPRES 32 TAHUN 2014

(Sebutkan untuk pemanfatan apa saja dana kapitasi tersebut)

V. SISTEM INFORMASI DAN PELAPORAN

1. Apakah FKTP Saudara telah menggunakan system P-Care ?

Sudah Belum

jika belum, apa masalahnya : ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

jika sudah, apakah ada Petugas Khusus yang melakukan input data di system P-care?

Ada Tidak

Apakah ada pelatihan bagi Petugas Penginput data di system P-Care?

Ada, Siapa yang melatihkannya …………………………………………. Tidak

Ada kah kendala dalam mengoperasionalkan system P-Care? jelaskan …………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Apakah Instansi Anda menggunakan Sistem Aplikasi (input data pelayanan) selain P-Care?

iya Tidak

jika iya, sebutkan nama aplikasi yang digunakan? apakah ada kendala dalam

mengoperasikannya?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Apakah ada kewajiban pelaporan program JKN ke :

a. BPJS ? jika ada apakah FKTP anda melaksanakan secara rutin (setiap bulannya)?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Dinas Kesehatan ? jika ada apakah FKTP anda melaksanakan secara rutin (setiap

bulannya)?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Permasalahan dalam system pelaporan yang ada?

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. PERMASALAHAN

1. Mohon di isi mengenai masalah yang di alami/temukan dalam pelaksanaan JKN terkait

pada :

a. Aspek Kepesertaan :

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

b. Aspek Pelayanan :

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

c. Aspek pembiayaan :

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

d. Aspek organisasi dan manajemen , hubungan kerja dengan BPJS Kesehatan:

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

............................, ...................Mengetahui,

Kepala Puskemas

( )NIP