instrumento de autoevaluaciÓn acreditaciÓn … · v. verifique que ha llenado todas las celdas...

INSTRUMENTO DE AUTOEVALUACIÓNACREDITACIÓN

PRESTADORES INSTITUCIONALES

ESTABLECIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD ATENCIÓN CERRADA

Mayo 2009

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente

Subsecretaría de Redes Asistenciales

Ministerio de Salud

INDICEINDICEINDICEINDICE

I Introducción-Marco regulatorio

-Requisitos proceso de acreditación

-Proceso de autoevaluación

II Objetivos del instrumento

III Características del Instrumento de autoevaluación

IV Aplicación ( Pasos a seguir)-Diagrama de aplicación

I INTRODUCCII INTRODUCCII INTRODUCCII INTRODUCCIÓÓÓÓNNNNMarco RegulatorioMarco RegulatorioMarco RegulatorioMarco Regulatorio

En el marco de la Reforma de Salud, la ley de Autoridad Sanitaria Nº 19.937 estableció que los prestadores institucionales de salud, para ser acreditados, deben cumplir estándares que garanticen la seguridad de las prestaciones que otorgan, siendo responsabilidad del Ministerio de Salud la elaboración de dichos estándares y sus criterios de verificación.

Este mandato lleva asociado, por tanto, la creación de un sistema de acreditación, que permita la evaluación periódica del cumplimiento de los estándares de calidad definidos en el reglamento respectivo, por parte de los prestadores institucionales autorizados.

El proceso de acreditación es una opción voluntaria para el prestador. Sin embargo, debe tenerse presente que la Ley Nº 19.966, que regula el Régimen General de Garantías, al establecer la Garantía Explícita de Calidad dispuso que ella consiste en el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por parte de un prestador acreditado, en la forma y condiciones que señale el Decreto Supremo que establece y regula las Garantías Explícitas. Y el Artículo 24, inciso final, dispone que “para otorgar las prestaciones garantizadas explícitamente, los prestadores deberán estar acreditados en la Superintendencia de Salud.” De modo que, a partir de la entrada en vigencia de la Garantía Explícita de Calidad del Régimen AUGE, sólo los prestadores institucionales que se encuentren acreditadospodrán otorgar las prestaciones que contempla dicho régimen.

Requisitos del proceso de acreditaciRequisitos del proceso de acreditaciRequisitos del proceso de acreditaciRequisitos del proceso de acreditacióóóónnnn

Dentro del marco regulatorio la Ley establece ciertos requisitos que debe cumplir el prestador institucional para acceder al proceso de acreditación :-Tener autorización sanitaria vigente, es decir han sido autorizados por la autoridad sanitaria respectiva con su rol

asistencial y todas sus dependencias actuales.-Documentar que durante el año previo a la solicitud han realizado un proceso de auto evaluación de la calidad asistencial.

Proceso deProceso deProceso deProceso de AutoevaluaciAutoevaluaciAutoevaluaciAutoevaluacióóóónnnn• La auto evaluación se define como un “proceso periódico y documentado de evaluación de las actividades de

mejoría continua de la calidad que realiza la entidad que desea acreditarse en lo relacionado con la seguridad de las prestaciones que otorga, que involucra la globalidad de los procesos de relevancia clínica de la institución entre otros procesos críticos, aquellos por los que postula a ser acreditado”

• El instrumento utilizado para realizar la auto evaluación debe contener como mínimo la evaluación de los mismos ámbitos que considera el manual de acreditación. En ese sentido el presente instrumento tiene como finalidad entregar una herramienta que cumpla con este requisito y que además tenga como valor agregado una metodología que facilite la autoaplicación.

• El uso del presente instrumento por las Instituciones de salud tanto para documentar el pre-requisito de autoevaluación , como para preparar el ingreso a la acreditación , es una opción absolutamente voluntaria.

II OBJETIVOSProporcionar un instrumento de autoevaluación a los establecimientos de Salud para que ellos :

• Cuenten con una herramienta que contenga los mismos ámbitos del manual de acreditación y su formato sea fácil de aplicar.

• Puedan establecer un diagnóstico de situación actual y planes de intervención.• Se preparen para el proceso de acreditación

III CARACTERISTICASIII CARACTERISTICASIII CARACTERISTICASIII CARACTERISTICASINSTRUMENTO DE AUTOEVALUACIINSTRUMENTO DE AUTOEVALUACIINSTRUMENTO DE AUTOEVALUACIINSTRUMENTO DE AUTOEVALUACIÓÓÓÓNNNN

El instrumento de autoevaluación es una carpeta digital que representa un “espejo “ del manual de acreditación, es decir, contiene los mismos ámbitos con sus respectivas características.( Diagrama 0 )

Está realizado en formato Excel, contiene 2 archivos de este tipo:

1 1 1 1 Planilla de aplicaciPlanilla de aplicaciPlanilla de aplicaciPlanilla de aplicacióóóónnnn, permite establecer el cumplimiento de cada uno de los elementos medibles o ““““ celdas deceldas deceldas deceldas deverificaciverificaciverificaciverificacióóóón n n n ““““ en relación a un lugar determinado donde se realizará la verificación, en adelante los llamaremos ““““lugares de verificacilugares de verificacilugares de verificacilugares de verificacióóóón n n n ““““( Existen 50 de ellos Ej. : cirugía general, UPC pediátrica, medicina, acceso público, etc.)

2222 Planilla de resultados, Planilla de resultados, Planilla de resultados, Planilla de resultados, permite consolidar la información del cumplimiento por lugar de verificación en una planilla global, que entrega el resultado final de la aplicación del instrumento.

Además contiene 2 archivos más :

Archivo en formato “pdf “que corresponde al respectivo instructivo del instrumento de autoevaluaciónArchivo formato “pdf “que contiene un glosario de términos, que son los mismos que UD. encontrará en el Manual de Acreditación.

INFORMACIINFORMACIINFORMACIINFORMACIÓÓÓÓN GENERAL N GENERAL N GENERAL N GENERAL

Este instrumento considera 2 funciones :a) La recolección de datos en cada lugar de verificación definido en este instrumento ,cuya estructura este

presente en la Institución.b) La consolidación de toda la información proveniente de cada lugar de verificación.

DIAGRAMA 0

DESCRIPCIDESCRIPCIDESCRIPCIDESCRIPCIÓÓÓÓNNNN :

1 Planilla aplicaci1 Planilla aplicaci1 Planilla aplicaci1 Planilla aplicacióóóón :Contiene 11 hojasn :Contiene 11 hojasn :Contiene 11 hojasn :Contiene 11 hojas• Selección• Imprimible• Ámbito: Respeto A La Dignidad Del Paciente (Dp)• Ámbito Gestión De La Calidad (Cal)• Ámbito Gestión Clínica (Gc)• Ámbito Acceso, Oportunidad Y Continuidad De La Atención (Aoc)• Ámbito Competencias Del Recurso Humano (Rh)• Ámbito Registros (Reg)• Ámbito Seguridad Del Equipamiento (Eq)• Ámbito Seguridad De Las Instalaciones (Ins)• Ámbito Servicios De Apoyo (Ap)

Ámbito Servicios De Apoyo (Ap), a su vez contiene 13 componentes equivalentes a cada uno de los servicios De apoyo :• Componente APL-1 Laboratorio clínico• Componente APF-1 Farmacia• Componente APE-1 Esterilización• Componente APT-1 Transporte de pacientes• Componente APD-1 Diálisis• Componente APR-1 Radioterapia• Componente APA-1 Anatomía patológica• Componente APQ-1 Quimioterapia• Componente API-1 Imagenología• Componente APK-1 Kinesioterapia y Rehabilitación Kinésica• Componente APTr-1 Medicina Transfusional• Componente APDs-1 Atención de donantes• Componente APCs-1 Centro de Sangre

1.2 Planilla resultados , contiene 3 hojas :

a)“ Menú traspaso “que es equivalente a una planilla de consolidación de resultados de la institución global.b)“ Tabla “ que contiene una planilla detallada del cumplimiento por elementos medibles ( celdas )en cadaámbito . Además contiene un resumen de acreditación que simula el resultado que su Institución tendría con lasituación actual , si solicitará ingresar a la acreditación. c) “ Resultados “, planilla con los registros de lo ingresado, permite verificación y efectuar cambios de loErróneo

SimulaciSimulaciSimulaciSimulacióóóón de resultados para acreditar.n de resultados para acreditar.n de resultados para acreditar.n de resultados para acreditar.- Cada una de las 106 características contenidas en el instrumento ,tienen definido un umbral de

cumplimiento., el cuál debe ser alcanzado en forma independiente.- Existen características denominadas “ obligatorias “, que se deben cumplir siempre, siempre, siempre, siempre, de lo contrario no

aprueba la Acreditación.- El global de las características evaluadas por su parte debe alcanzar un umbral de cumplimiento del 50%.

Dentro de este porcentaje están las obligatorias.- Si el global de características tiene menos de 50% , pero cumple todas las características obligatorias

quedará como “ Acreditado con observaciones “- Si el global tiene menos de 50 % de cumplimiento , y no cumple alguna de las características obligatorias

quedará como “ No acreditado “- Las características obligatorias son distintas según la complejidad del hospital

IV PASOS A SEGUIRIV PASOS A SEGUIRIV PASOS A SEGUIRIV PASOS A SEGUIRINDICACIONES GENERALESINDICACIONES GENERALESINDICACIONES GENERALESINDICACIONES GENERALES

i. Lea completo el instructivo del instrumento de autoevaluación, el cuál lo encuentra en el archivo “pdf”del mismo nombre.

ii. Si se realiza la función de recolección de información en uno o más lugares de verificación debe usar el archivo denominado “1 Planilla aplicación “

iii. Si se realiza la consolidación de lo encontrado, “ use planilla 2 “ Resultados “

iv. En relación a los lugares de verificación contenidos en este instructivo ,representan una aproximación genérica de la estructura que puede tener un establecimiento, sin perjuicio de lo cual, si la organización del prestador institucional es distinta, se evaluará de acuerdo a la funcionalidad de las distintas estructuras

v. Verifique que ha llenado todas las celdas pertinentes a su institución, al no hacerlo el instrumento lo traducirá como que no existe el servicio o la prestación

vi. En adelante UD encontrará una descripción completa de los pasos a seguir para las dos funciones definidas en este instrumento. Para facilitar su comprensión se han incorporado diagramas de cada uno de los pasos descritos .

vii. Importante, si el instrumento de autoevaluación no funciona en su PC ,recuerde ir a herramientas, macros, nivel de seguridad y escoger el mínimo

Planilla 1 “ Aplicación “

1. Abra el archivo “1 Planilla aplicación “ , en la hoja “ Selección “

DIAGRAMA 1.1

2 8

A C R E D IT A 2 8 O b s te tr ic ia y g in e c o lo g ía

R E S U L T A D O S

A M B IT O S P u n ta je M a x im o C o m p lim ie n toD ig n id a d d e l P a c ie n to 0 4 0 %

G e s t io n d e la C a lid a d 0 2 0 %

G e s t io n C lín ic a 0 1 9 0 %

A O C 0 4 0 %

R e c u rs o s H u m a n o s 0 5 0 %

R e g is tr o 0 4 0 %

E q u ip a m ie n to 0 0 0 %

In s ta la c io n e s 0 0 0 %

A p o yo 0 6 0 %T O T A L E S 0 4 4 0 %

C :\A C R E D IT A 2 6 .x ls

1 .- S e le c c io n e

lu g a r d e v e r if ic a c ió n

3 . - R e v is a y C re a

a rc h iv o p a r a

c o n s o lid a r

2 . - L le n e lo s d a to s

e n la s p e s ta ñ a s

c o rre s p o n d ie n te s , y

v e r if iq u e s u s

re s u lta d o s

Puntajeobtenido

Nº de elementosMedibles ( celdas)

% de cumplimientoPor ámbito

Selector

1.2. En la hoja “selección “encontrará una tabla con el título “ “resultados “ con cuatro columnas ( Diagrama 1.2 )- La primera columna contiene los 9 ámbitos ( antes descritos )

- La segunda columna “ puntaje “ registrará el puntaje obtenido por cada ámbito

- La tercera columna tendrá el Nº de elementos medibles ( celdas ) por ámbito para el lugar de verificación seleccionado.

-La cuarta y última columna registrará el porcentaje de cumplimiento del lugar de verificación en cada ámbito,

relación entre lo observado y lo solicitado.

DIAGRAMA 1.2

2.2.2.2. Haga “clic “ en flecha verde Nº 1“Seleccione lugar de verificación, en el lado derecho se desplegara un

icono que contiene todos los lugares de verificación contenidos en este instrumento( 50 lugares),

vuelva a hacer “clic “ para seleccionar uno de ellos y “ aceptar “.( Diagrama 2).

DIAGRAMA 2

Lugares De

verificación

AcepteLa selección

Selector

3.3.3.3. En la parte superior aparecerá el lugar de verificación seleccionado y en la columna “máximo “, aparecerá el

Nº de elementos medibles solicitados en ese lugar. Ej. Supongamos UD. seleccionó “ Obstetricia y

ginecología “

DIAGRAMA 3

28

ACREDITA28 Obstetricia y ginecología

RESULTADOS

AMBITOS Puntaje Maximo ComplimientoDignidad del Paciento 0 4 0%

Gestion de la Calidad 0 2 0%

Gestion Clínica 0 19 0%

AOC 0 4 0%

Recursos Humanos 0 5 0%

Registro 0 4 0%

Equipamiento 0 0 0%

Instalaciones 0 0 0%

Apoyo 0 6 0%

TOTALES 0 44 0%

C:\ACREDITA26.xls

1.- Seleccione

lugar de verificación

3.- Revisa y Crea

archivo para

consolidar

2.- Llene los datos

en las pestañas

correspondientes, y

verifique sus

resultados

Nº de elementosMedibles por

Ámbito ( celdas )

3.1 Haga clic en la pesta3.1 Haga clic en la pesta3.1 Haga clic en la pesta3.1 Haga clic en la pestañññña imprimible y vuelva a hacer clic en el bota imprimible y vuelva a hacer clic en el bota imprimible y vuelva a hacer clic en el bota imprimible y vuelva a hacer clic en el botóóóón n n n superior y se imprimirsuperior y se imprimirsuperior y se imprimirsuperior y se imprimiráááán todos los elementos medibles de las caractern todos los elementos medibles de las caractern todos los elementos medibles de las caractern todos los elementos medibles de las caracteríííísticas sticas sticas sticas que se miden en el lugar de verificacique se miden en el lugar de verificacique se miden en el lugar de verificacique se miden en el lugar de verificacióóóón que selecciono. Este documento es n que selecciono. Este documento es n que selecciono. Este documento es n que selecciono. Este documento es el que UD deberel que UD deberel que UD deberel que UD deberáááá llevar para hacer su evaluacillevar para hacer su evaluacillevar para hacer su evaluacillevar para hacer su evaluacióóóón en terrenon en terrenon en terrenon en terreno

4 .4 .4 .4 .Seleccione la próxima hoja del archivo “ Dignidad del paciente “. se

abrirá el ámbito “ Dignidad del paciente “ con sus respectivos características y elementos medibles

correspondientes a ginecología y obstetricia. Realice el chequeo en la parte superior del archivo,

debe aparecer el nombre del lugar de verificación seleccionado ,

DIAGRAMA 4DIAGRAMA 4DIAGRAMA 4DIAGRAMA 4

5. 5. 5. 5. En algunas líneas de elementos de verificación aparece una marca roja, si UD detiene el cursor en esta

marca, le entrega la información completa del elemento medible

DIAGRAMA 5

Información completaDel elemento

medible

Marca roja

6.Existen algunas líneas con color verde pastel, están indicando que ese elemento medible contiene

información adicional que es requerida sólo para algunos lugares de verificación

DIAGRAMA 6666

Información

adicional

7.Siguiendo el ejemplo anterior , si se detiene el cursor en la primera línea verde pastel, no

encontrará ninguna información adicional, significa que para ese lugar de verificación no existe información adicional.

Si se detiene en la segunda línea teñida de verde pastel, encontrará la siguiente leyenda “Error de

medicación, caídas “, significa que en relación a ese lugar de verificación UD. debe solicitar esas dos medidas de prevención

DIAGRAMA 7

Información adicional

8. 8. 8. 8. Al término de cada línea de verificación aparece un rectángulo que puede ser gris o amarillo, sólo tiene que llenar los de color amarillo, estos son los elementos medibles solicitados en este instrumento para esteámbito y para este lugar de verificación. DIAGRAMA 8DIAGRAMA 8DIAGRAMA 8DIAGRAMA 8

llenar

9..9..9..9..Los rectángulos amarillos se completan sólo con 1 o 0, es decir , lo cumple o no lo cumple (concepto dicotómico ) Además existe una tercera opción “ na”, lo que significa que ese

elemento medible no aplica .

DIAGRAMA 9DIAGRAMA 9DIAGRAMA 9DIAGRAMA 9

ejemplo

10. Encontrará en los distintos ámbitos características teñidas de color calipso, corresponden a aquellas

características denominadas “ OBLIGATORIAS”

DIAGRAMA 10

11.11.11.11. UD. está listo para el traspaso de la información a sus planillas :

-Proceda a completar todas las celdas amarillas con un 1 si cumple , con un 0, si no cumple-Recuerde que puede encontrar elementos medibles ( celdas) que no aplican a su institución , en ese

Caso registre “na”, cuando :• El prestador no tenga la unidad o servicio explicitado en los títulos de las columnas,

• El prestador no realiza la prestación o prestaciones relacionadas con la característica.

-Procure tener toda la información de cada línea de verificación a la vista , parando el cursor en las marcasrojas ( información completa ) y en el color verde pastel ( información adicional).

-Abra todas las hojas del archivo que contienen los distintos ámbitos y complete de igual manera.- IMPORTANTE, IMPORTANTE, IMPORTANTE, IMPORTANTE, no vuelva a la hoja 1 “ Selección “, hasta terminar de completar todas las líneas de

verificación de los distintos ámbitos, correspondientes a ese lugar de verificación. RECUERDERECUERDERECUERDERECUERDE, el lugar de verificación se selecciona SSSSÓÓÓÓLO UNA VEZ, LO UNA VEZ, LO UNA VEZ, LO UNA VEZ, si. vuelve a la hoja 1 y cambia el lugar de verificación , se se borrara toda la información anterior. LA LA LA LA ÚÚÚÚNICA MANERA DE CONSERVAR LA INFORMACINICA MANERA DE CONSERVAR LA INFORMACINICA MANERA DE CONSERVAR LA INFORMACINICA MANERA DE CONSERVAR LA INFORMACIÓÓÓÓN es ir a archivo y N es ir a archivo y N es ir a archivo y N es ir a archivo y ““““guardar como, Ej. Obstetricia y ginecologguardar como, Ej. Obstetricia y ginecologguardar como, Ej. Obstetricia y ginecologguardar como, Ej. Obstetricia y ginecologíííía a a a ““““ o enviar el archivo con la flecha verde No enviar el archivo con la flecha verde No enviar el archivo con la flecha verde No enviar el archivo con la flecha verde Nºººº 3 ,3 ,3 ,3 ,Después de esa operación puedevolver a usar la misma planilla y seleccionar otro lugar de verificación.

DIAGRAMA 11

AMBITOS

12.12.12.12. UD. Ha completado el traspaso de toda la información , ahora puede volver a la hoja 1 “ Selección “, en ella encontrará que todos sus puntajes fueron traspasados a la tabla “ resultados “, primera columna. Asimismo en la última columna aparece el % de cumplimiento por ámbito en el lugar de verificación seleccionado EJ :

DIAGRAMA 12

28


RESULTADOS




AOC 2 4 50%


Registro 2 4 50%

Equipamiento 0 0 0%


Apoyo 0 6 0%

TOTALES 17 44 39%

C:\ACREDITA26.xls

1.- Seleccione


3.- Revisa y Crea

archivo para

consolidar

2.- Llene los datos

en las pestañas

correspondientes, y

verifique sus

resultados

Puntajeregistrado

% de cumplimientoPor ámbito

% total decumplimiento

13. 13. 13. 13. En la hoja ““““ Selección “, flecha verde 2, UD. podrá revisar el resultado de la información traspasadaDIAGRAMA 13DIAGRAMA 13DIAGRAMA 13DIAGRAMA 13

28


RESULTADOS




AOC 2 4 50%


Registro 2 4 50%

Equipamiento 0 0 0%


Apoyo 0 6 0%

TOTALES 17 44 39%

C:\ACREDITA26.xls

1.- Seleccione


3.- Revisa y Crea

archivo para

consolidar

2.- Llene los datos

en las pestañas

correspondientes, y

verifique sus

resultados

14. 14. 14. 14. UD ha completado el proceso ,se encuentra en condiciones de enviar la información a la persona que hará la consolidación. :Haga “ Clic “ en la flecha verde Nº 3 , le aparecerá una leyenda, que en este ejemplo ( Obstetricia y ginecología )dice “C:\ACREDITA28.xls, significa que automáticamente se ha creado un archivo informe Excel, que contiene la información requerida, con el Nº 28 lugar de verificación que corresponde a “ Obstetricia y ginecología “. Este archivo fue guardado en la rala rala rala raííííz delz delz delz del disco C de su PC.disco C de su PC.disco C de su PC.disco C de su PC.

DIAGRAMA14DIAGRAMA14DIAGRAMA14DIAGRAMA14

2 8

A C R E D IT A 2 8 O b s t e t r ic ia y g in e c o lo g ía

R E S U L T A D O S

A M B IT O S P u n t a je M a x im o C o m p l im ie n t oD ig n id a d d e l P a c ie n to 2 4 5 0 %

G e s t io n d e la C a lid a d 0 2 0 %

G e s t io n C lí n ic a 7 1 9 3 7 %

A O C 2 4 5 0 %

R e c u r s o s H u m a n o s 4 5 8 0 %

R e g is tr o 2 4 5 0 %

E q u ip a m ie n to 0 0 0 %

In s ta la c io n e s 0 0 0 %

A p o y o 0 6 0 %

T O T A L E S 1 7 4 4 3 9 %

C :\A C R E D IT A 2 8 .x ls

1 . - S e le c c io n e

lu g a r d e v e r i f ic a c ió n

3 . - R e v is a y C r e a

a r c h iv o p a r a

c o n s o l id a r

2 . - L le n e lo s d a to s

e n la s p e s ta ñ a s

c o r r e s p o n d ie n te s , y

v e r i f iq u e s u s

r e s u lt a d o s

15. Busque el disco “ C” en su PC y proceda a enviarlo por mail o copiándolo en un PEN-drive a su

consolidador.UD. Ha Finalizado

DIAGRAMA 15

1. Para la función de consolidación información global de la institución se debe utilizar la “ Planila2 Resultados”.

2. Debe preocuparse de recibir la totalidad de los archivos ,provenientes de todos los lugares de

verificación existentes en su institución.

3. Cree una carpeta con el nombre “ Acreditación “ en la raíz del disco “C” de su PC.

4. Proceda a copiar los archivos con la información recibida de los distintos lugares de

verificación a esta carpeta “ Acreditación “

5. Si ha realizado los pasos anteriores , se encuentra listo para proceder a la consolidación.

6. Abra la planilla Excel denominada “ Planilla 2 resultados “, en la hoja “ menú traspaso “.,como lo muestra el DIAGRAMA 1b.

Planilla 2 “ Resultados “

DIAGRAMA 1b

2. En la hoja seleccionada encontrará :

- Un botón para realizar la consolidación, color gris.

- Un botón amarillo con el nombre de la carpeta creada “ Acreditación “

- Una tabla con tres columnas :

• En la primera columna están enumerados todos los lugares de verificación.

• En la segunda columna aparecen todos los archivos asociados a los distintos lugares de verificación.

• La tercera y última columna , entrega información relacionada con la recepción del respectivo archivo , “verdadero “, está lista, “ falso”, falta.

DIAGRAMA 2

Consolidador

Archivo creado

Lugares de verificación

Archivos creados

ConfirmadorDe recepción de información

3. UD debe chequear los archivos que faltan en relación a los lugares de verificación existentes en su

institución, estos deben aparecer todos con la leyenda “ Verdadero “.

Si en su institución hay lugares de verificación que no existen , estos permanecerán con la leyenda “Falso” y al realizar la consolidación se restarán automáticamente.

IMPORTANTE, si al momento de realizar la consolidación hay archivos con leyenda “ falso “ y estos

lugares de verificación efectivamente existen en su institución, UD. obtendrá un resultado errado.

Si ya ha verificado la existencia de todos los archivos correspondientes a los lugares de verificación

existentes en su institución, se encuentra en condiciones de realizar la consolidación , para ello deberá

hacer “ clic “, sobre el botón gris “ Consolidador”.

Si ha olvidado algún archivo, podrá volver a hacer “ clic “en el botón “Consolidador “, el programa volverá a

calcular su resultado, puede repetir esta operación cada vez que sea necesario. No tiene restricción en el

uso de este botón.

DIAGRAMA 3b

4.La consolidación ya se ha efectuado en forma automática, ahora haga “clic “ en la siguiente hoja denominada

“tabla”. En ella encontrará un detalle del cumplimiento de cada característica, correspondiente a la consolidación de la información global de la institución.

DIAGRAMA 4b

REPORTE POR CARACTERISTICAS

% CumplimientoAmbito Rangos Caracteristica Cumplen Total Caracteristica Umbral de C Obligatorias

Dignidad del Paciente 10 DP1.1 DP1.2 Difusion derecho de los pacientes 10 10 100% 80% 1

5 DP1.21 DP1.23 Gestion de reclamo 5 5 100% 60%3 DP1.31 DP1.33 Respeto de los derechos de los pcts 3 3 100% 67%

13 DP2.11 DP2.12 Consentimiento informado 13 13 100% 80%3 DP3.11 DP3.13 Aprobación etica de investigaciones en seres humanos 3 3 100% 67%1 DP4.11 DP4.11 Regulación de actividades docentes de pre-grado 1 1 100% 100% 1

21 DP4.21 DP4.24 Contro de actividades de pre-grado 21 21 100% 75%4 DP5.11 DP5.14 Identificación comité de etica y evaluaciones realizadas 4 4 100% 75%

Gestión Clínica 12 GCL1.11 GCL1.14 Evaluación pre-anéstesica 12 12 100% 75% 1

30 GCL1.21 GCL1.23 Procedimientos de enfermería 30 30 100% 75%16 GCL1.31 GCL1.34 Evaluación y manejo del dolor agudo 16 16 100% 50%9 GCL1.41 GCL1.41 Reanimación CP avanzada 9 9 100% 75%8 GCL1.51 GCL1.51 Criterios de ingreso y egreso a las UPC 8 8 100% 75%3 GCL1.61 GCL1.63 Criterios de indicación de césarea 3 3 100% 67%

16 GCL1.71 GCL1.73 Criterios de indicación de transfusión 16 16 100% 75%2 GCL1.81 GCL1.82 Comité Oncológico 2 2 100% 100%

16 GCL1.91 GCL1.94 Contención física de pcts. en agitación psicomotora 16 16 100% 75%4 GCL1.101 GCL1.101 Ingreso, egreso y derivación pcts con intento suicidio 4 4 100% 75%5 GCL1.111 GCL1.112 Rotulación, traslado y recepción de biopsias 5 5 100% 75%

29 GCL1.121 GCL1.124 Identificación del paciente 29 29 100% 90% 1

3 GCL1.131 GCL1.133 Programa de mejoría del uso de antocoagulantes orales 3 3 100% 67%10 GCL2.11 GCL2.13 Prevención E/A asociados a procedimientos quirúrgicos 10 10 100% 75%25 GCL2.21 GCL2.23 Prevención E/A asociados a procesos médicos 25 25 100% 75%55 GCL2.31 GCL2.33 Vigilancia de eventos adversos 55 55 100% 75%3 GCL3.11 GCL3.13 Comité de Infecciones intrahospitalarias 3 3 100% 100% 1

3 GCL3.21 GCL3.223 Sistema de vigilancia de las IIH 3 3 100% 100%33 GCL3.31 GCL3.333 Supervisión de practicas de prevención de IIH 33 33 100% 75%

Nº de característicascumplidas

Total de característicasQue solicita elinstrumento

% de cumplimiento Umbral de cumplimientoSolicitado por el instrumento

Las características de color calipso son lasobligatorias a cumplir

5. En relación a los resultados obtenidos, UD. puede volver a hacer una revisión, haciendo clic en la pestaña “

Resultados”

6. Finalmente detenga el cursor del “ Mouse “ en la parte inferior de la hoja, UD encontrará la leyenda “ Resumen

de acreditación “ y en el icono color azul ,el resultado del ejercicio.

DIAGRAMA

UD. puede obtener uno de tres resultados posibles, que se detallan a continuación :

-ACREDITADO (cumple con lo solicitado ) , para obtener este resultado su institución ha tenido que cumplir con el

50% de las características solicitadas por este instrumento, entre las cuales se encuentran las “ obligatorias”.

-ACREDITADO CON OBSERVACIONES ( cumple parcialmente con lo solicitado ), para obtener este resultado su institución ha tenido que cumplir con menos del 50% de las características solicitadas , pero deben estar cumplidas todas las “ obligatorias”.

-NO ACREDITADO, para obtener este resultado significa que su institución ha cumplido menos del 50% de lascaracterísticas solicitadas por este instrumento o independiente del puntaje obtenido se ha incumplido alguna (s) de

las características denominadas “ obligatorias”

Ha concluido con el ejercicio de autoevaluación, recuerde este informe le entrega un diagnóstico detallado del estado de su institución para acceder al proceso de acreditación.

RESUMEN Cumple con lo solicitado 50%

Cumple parcialmente con lo solicitado Obligatorias

No cumple con lo solicitado

No cumple con lo solicitado

instrumento de autoevaluaciÓn acreditaciÓn … · v. verifique que ha llenado todas las celdas...

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