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Insufficienza renale cronica:perché trattare l’anemia
Roberto Minutolo
Cattedra di Nefrologia Seconda Università di Napoli
EPO e regolazione eritropoiesi
O2 tessuti
Produzione EPO nel rene
Midollo: BFU-E e CFU-E
O2 tessuti
sangue
Feedback
EPO stimola la produzione di globuli rossi
Anemia in CKD
Deficit di EPO
Perdite ematiche
occulte
TossineUremiche
Deficitdi ferro
AumentoPTH
↓ Emivitadelle emazie
De Nicola KI 2006
Prevalenza di anemia (Hb <11 o terapia con EPO) in base alla funzione renale (studio TABLE)
58 9
13
29
48
75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
>60 60-50 50-40 40-30 30-20 20-10 <10
GFR (mL/min/1.73m2)
%
Sarnak, Circulation 2003
Rischio Cardio-Renale
ANEMIA
ALBUMINURIAIPERTENSIONE
DISLIPIDEMIA
FUMO
IPERGLICEMIA
⇑ CaxP
Rischio cardio-renale in CKD(US-Kaiser Permanente; N=1.120.295; FU: 2.8 anni)
Go, NEJM 2004
2,13,7
11,3
21,8
36,6
0,8 1,1
4,8
11,414,1
0
10
20
30
40
> 60 59-45 44-30 29-15 < 15
n/
10
0 p
ts/
year
eGFR (mL/min/1.73 m2)
CV Events Mortality0.3 % Dialysis
4.6 % Death (+15 fold)
Effetti cardiovascolari dell’anemia
• Gittata Cardiaca
• Resistenze Vascolari Periferiche
• Apporto di Ossigeno al Miocardio
• Sistema Simpatico
• Ipertrofia (eccentrica) del Ventricolo Sn
• Scompenso Cardiaco
ANEMIA nell’IRC non-dialitica ?
La popolazione di pazienti in dialisi (ESRD) rappresenta la “punta dell’iceberg”
1100
ESRD
I.R.C.
Prevalenza stimata
Totale: 9.4 %
Stadio 3: 8.1 %
Stadio 4: 0.4 %
Stadio 5: 0.9 %
N° stimato in Italia (milioni)
Totale: 4.4
Stadio 3: 3.8
Stadio 4: 0.2
Stadio 5: 0.4
Paz. Dialisi/pre-dialisi 1/100
Stima prevalenza IRC stadio 3-5 in Italia
Minutolo, AJKD 2008
Stima in Italia dei pazienti IRC (no-dialisi) anemici:
780.000
No EPO 78%
27 %
EPO 22%
0
5
10
15
20
25
30
Hb<11 Terapia
ANEMIA & EPO in CKD: ANEMIA & EPO in CKD: dati nelle Nefrologie italiane (Studio TABLE)dati nelle Nefrologie italiane (Studio TABLE)
De Nicola, Kidney Int 2006
% p
azi
en
ti
Levin et al. Nephrol Dial Transplant. 2006
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 31 33 37Mesi dall’osservazione dei valori di Hb
Prob
abili
tàdi
sop
ravv
iven
za
Hb≥13.0 g/dl
12-12.9 g/dl
11-11.9 g/dl
10-10.9 g/dl<10 g/dl
Log-rank test: P=0.00010.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0.70
I livelli di Hb permettono di prevedere la sopravvivenza prima dell’inizio della dialisi
n=3028 con GFR <60 mL/min per 1.73 m2
Weiner, J Am Soc Nephrol 2005
N= 2,423 (DM 17%)FU: 8.5 yearseGFR: 15-60 mL/min
No anemia & No LVH
Solo Anemia
Solo LVH
LVH & Anemia
Co
mp
osi
te E
ven
t S
urv
ival P
rob
ab
ilit
y
Years Since Baseline
ANEMIA
Disfunzione cardiaca Ipossia Renale
Flusso Renale Peggioramento danno Renale
Insufficienza Renale
Fibrosi interstizialeDanno tubulare
Anemia e progressione dell’IRC
n: 108; sCreat: 2-4 mg/dLRCT, FU: 36 mesi
p=0.
0003
Sopravvivenza renale (%)
20
0
40
60
80
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40Mesi di follow-up
Kuriyama, Nephron 1997
Trattamento dell’anemia e progressione IRC
Anemici-Trattati (Hb: 9.0 10.7)
Anemici-Non Trattati (Hb: 9.3 8.4)
Gouva, Kidney Int 2004
Tx precoce (target Hb 13), n=45
Tx tardivo (solo se Hb<9), n=43
Trattamento dell’anemia e progressione IRC
8
9
10
11
12
13
0 2 4 6 9 12
Mesi
Hb (g/dL)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 6 12 18 24 30
Mesi
Sopravvivenza renale
HR 0.38 (95%CI 0.19-0.76)
n: 1.240; Follow up: 38 mesi (2-64) Dialisi: n=308 , Morte: n=153 (75% da causa CV)Tassi di incidenza: Dialisi 9.0 vs Morte 4.5/100 pz/anno
Morte Renale (studio TABLE)
2,3
9,4
41,9
3,3 5,5 6,2
05
1015202530354045
Stadio 4 Stadio 5
Morte
Dialisi
Stadio 3
De Nicola, SIN 2007
Follow-up (mesi)
Anemia e ProteinuriaSolo AnemiaSolo ProteinuriaNessuno
Ris
chio
cum
ula
tivo
De Nicola, SIN 2007
Tempo alla Morte Renale in pazienti CKD stratificati per proteinuria e anemia (studio TABLE)
ANEMIA in Dialisi ?
804 835 864923
1014
300400
500600700
800900
1000
1100
2000 2001 2002 2003 2004
Prevalenza (pmp)
134 139 142 146161
1030
507090
110130150
170
2000 2001 2002 2003 2004
Incidenza (pmp)
Incidenti nel 2004: 9.312
Prevalenti al 2004: 43.986 dializzati
15.198 trapiantati
Dimensioni del problematerapia sostitutiva in Italia
Mortalità in dialisi vs popolazione generale
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
Age (years)
0.01
0.1
1
100
10
An
nu
al
mo
rtali
ty (
%)
NKF task force AJKD 1998
Dialisi
Popolazione generale
Sopravvivenza in dialisi di pazienti non-diabetici e diabetici
84 80 7163
4128
0
20
40
60
80
100
1 anno 2 anni 5 anni
Non diabetici Diabetici
%
ERA-EDTA Registry Report 2006
Locatelli, AJKD 2004
DOPPS study: percentage of anemic HD pts (N=11,041 – period 2002 to 2003)
Association of Hb with mortality risk(DOPPS study)
Port, cJASN 2006
N=14.110 (Europe, US, Japan)
adjusted for age, gender, black race, body weight, 15 comorbid classes, phosphate, calcium, albumin, erythropoietin units per week, country, hospitalization during time interval, and facility clustering.
Locatelli, Nephrol Dial Transplant. 2004
1,29
1,09
1,00
1,07
<10 10-10.9 11-11.9 ≥12
1,22
1,02 1,00
0,91
0,8
1,0
1,2
1,4
<10 10-10.9 11-11.9 ≥12
Hb (g/dL) all’ingresso nello studio
RRRR totale=0.96 per
1 g/dL in più di Hb (P=0.02)RR totale=0.95 per
1 g/dL in più di Hb (P=0.03)
Rischio relativo di ospedalizzazioneRischio relativo di decesso
L’Anemia si associa a mortalità e morbiditàPazienti in dialisi
RR=rischio relativo
Valori di Hb >11g/dL si associano a miglioramento della qualità di vita
Leaf KI 2008
EPO in IRC……essenziale !!
…Budget ?
USRDS 2007
Popolazione generale( n = 31.121.449 )
Costi generali( $ = 217 miliardi )
CKD6.6 %
ESRD 1.2 %
DM22.8 %
CHF12.4 %
CKD19.4 %
DM38.8 % CHF
37.2 %
ESRD 8.2 %
Prevalenza e costi delle malattie croniche
in USA (Medicare)
Totale Medicare
x 3
Maddux, Ann Pharmacol 2007
Considered costs
1. Hospitalization2. Emergency department3. Outpatient4. laboratory
26,244 patients with CKD
8,188 (31.2%) had anemia
ESA treated1,197 (14.6%)
ESA untreated6,691 (85.3%)
Costs of EPO-treated vs untreated patients
0
500
1000
1500
2000
2500
Hospitalization emergency outpatient Laboratory total
2500
3000
3500
4000
adjusted
- 411 $
Cos
ts ($
/ pa
tient
/ m
onth
)
ESA treated
ESA untreated
*
*
*
*
*
Costs of EPO-treated vs untreated patients
Maddux, Ann Pharmacol 2007
rappresenta una complicanza frequente che
compare precocemente in corso di IRC e si aggrava
con il peggiorare del danno renale
è associata a ridotta qualità di vita e aumentato
rischio cardiovascolare e di progressione verso la
dialisi
si associa ad un maggiore dispendio di risorse
economiche se non viene corretta
L’anemia nel paziente nefropatico…
Grazie per l’attenzione