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Date : JAN 16
Périodicité : Mensuel
Page de l'article : p.15-19Journaliste : N. Bihry / E.Chaudesygues / P. Jurzak / F.Clarnadieu / S. Ranc / T. Perret/ J.-F. Aupetit
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SAINT-LUC 5133966400524Tous droits réservés à l'éditeur
Dossier/Mise au point
Insuffisance ventriculaire droite :comment la prendre en charge ?
Management of right heart failure
CrossMark
N. BihryE. ChaudesayguesP. JurzakF. ClamadieuS. RancT. PerretJ.-F. Aupetit
Département cle pathologie cardiovasculaire, centrehospitalier Samt-Joseph-Saint-Luc, 20, quai Claude-Bernard, 69007 Lyon, France
Disponible en ligne sur ScienceDirect le 3 décembre
2015
N B.hry
L'insuffisance ventriculaire droite regroupeles signes cliniques engendrés par :
• une surcharge de pression imposée au ven-tricule droit (augmentation de la post-charge) ;
• et/ou une surcharge de volume imposée auventricule droit (augmentation de la pré-charge) ,
• et/ou une diminution de la contractilité duventricule droit
La prise en charge de l'insuffisance ventricu-laire droite qu'elle soit aiguë ou chroniquereste difficile et mal codifiée. Le but de cettemise au point est de proposer un jalonnementde la stratégie thérapeutique, associant unedémarche etiologique et une démarche phy-siopathologique (F/g 1)
Importance de la démarchediagnostique
DÉMARCHE ETIOLOGIQUE
La prise en charge de l'insuffisance ventricu-laire droite vise en premier lieu à reconnaîtreet traiter, autant que faire se peut, la cardiopa-thie causale sous-jacente [1]Ainsi, une insuffisance ventriculaire droite parnécrose myocardique aiguë justifie une revas-culansation, une insuffisance ventriculairedroite par tamponnade un drainage péncar-dique, une insuffisance ventriculaire droite parembolie pulmonaire un traitement anticoagu-lant et/ou fibnnolytique, etcLa F/g. 2 regroupe les principales écologiesclassées selon leur retentissement physiopa-thologique prédominant, les étiologies et lesmécanismes physiopathologiques peuventêtre intriqués
DÉMARCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE
Optimisation de la pré-charge
Une volémie optimale est un objectif thérapeu-tique important chez les patients en insuffi-sance ventriculaire droite mais sonévaluation reste souvent difficile en pratique(diamètre et comphance de la veine cave infé-rieure, test du lever de jambes, epreuve deremplissage )
Insuffisance ventriculaire droiteaiguë
Dans certains cas, il peut être nécessaired'effectuer un remplissage volumique (sérumsalé hypertonique) si la pression veineusecentrale est inférieure à 12mmHg (infarctusdu ventricule droit, seps/s)Si la pression veineuse centrale est superi-eure à 14 mmHg, une surcharge volumiquedoit être suspectée et traitée par des diuréti-ques intraveineux , en cas d'échec, peut sediscuter une épuration extra-rénale.
Insuffisance ventriculaire droitechronique
Les diurétiques de l'anse ont une place cen-trale pour réduire la congestion périphérique ,les inhibiteurs de l'enzyme de conversion etles antagonistes des récepteurs de l'aldosté-rone réduisent l'activation du système rénineangiotensine aldostérone, mais leur bénéficen'a pas été réellement démontré en casd'insuffisance ventriculaire droite isolée.Les dérivés nitrés en augmentant la capaci-tance veineuse peuvent également réduire lapré-charge En cas de résistance aux diuréti-ques de l'anse, une association avec un diu-rétique thiazidique peut être utile Laposologie optimale de diurétiques réduisantla volémie sans engendrer d'insuffisance
Auteur correspondant :N. Bihry,departement de pathologiecardiovasculaire centre hospitalierSaint-Joseph-Saint-Luc, 20 quaiClaude-Bernard, 69007 Lyon,FranceAdresse e-mailnbihry@ch-stjosepn-stluc-lyon fr
http //dx dci org/10 1016/j amcp 2015 11 003© 2015 Elsevier Masson SAS Tous droits réserves
Date : JAN 16
Périodicité : Mensuel
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Insuffisance ventriculaire droite
Aigue Chronique
Demarche etiologique
Demarche physiopathologique
Optimisationde la précharge
Optimisationde la post-charge
Ventricule droit
Ameliorationde la contractilite
Optimisationde la frequence
et du rythme cardiaque
Figure 1 Demarches thérapeutiques devant une insuffisanceventnculaire droite
rénale est souvent difficile a établir et variable, nécessitant defréquents ajustements
Optimisation de la post-chargeLa reduction de la post-charge ventnculaire droite est unobjectif majeur du traitement de l'insuffisance cardiaque droite[2]L'hypoxie, l'hypercapnie l'acidose sont des elements favori-sant la vasoconstriction artérielle pulmonaire , leur correctionest importante maîs le recours a une ventilation mecanique,notamment avec une pression tele-expiratoire positive, peutaggraver la dysfonction ventnculaire droite
Insuffisance cardiaque droite aiguëL'inhalation de NO ou d'analogues de la prostacyclme sont lesoptions préférentielles pour faire diminuer rapidement la post-charge ventnculaire droite en cas de SDRA notamment Lesildenafil, inhibiteur de la phosphodiesterase 5, peut être pro-pose par voie intraveineuse L'inhalation de NO peut toutefoisgénérer un œdème pulmonaire par surcharge volumique duventricule gauche
ALTERATION DE LA CONTRACTILITE DU VENTRICULE DROIT
Infarctus du ventricule droitCardiomyopathies du ventricule droitDéfaillance ventnculaire droite post CECou post transplantation
Cardiopathies
congénitales
ndrome de detresserespiratoire aigueInsuffisance cardiaquegaucheHypertension artériellepulmonairePencardite constrictiveStenose pulmonaireVentilation mécanique
Insuffisance pulmonaireInsuffisance tncuspide
Shunts
mira cardiaques
SURCHARGEDE VOLUME
SURCHARGEDE PRESSION
Figure 2 Principales ecologies de l'insuffisance ventriculaire droite selon leur mécanisme physiopathologique prédominant
Date : JAN 16
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Certains travaux récents [3] ont étudié la place du furosémidedans l'embolie pulmonaire aiguë avec pression artérielle sys-témique conservée qui, en diminuant la post-charge et donc ladilatation ventnculaire droite pourrait réduire l'ischémie duventricule droit ainsi que le retentissement sur les cavitésgauches d'un septum paradoxal ll faut toutefois se méfierde ne pas induire d'hypovolémie.
Insuffisance cardiaque droite chroniqueLe traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire vient defaire l'objet de nouvelles recommandations [4].Dans l'hypertension artérielle pulmonaire pré-capillaire,l'arsenal thérapeutique spécifique pour réduire la post-chargecomporte des traitements vasodilatateurs tels que :• les inhibiteurs calciques (nifédipine, diltiazem, amlodipme) ;• les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (ambnsen-
tan, bosentan, macitentan) ;• les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 et les stimulateurs
de la guanilate cyclase (sildénafil, tadalafil, vardenafil,riociguat) ;
• les analogues de la prostacyclme et les agonistes desrécepteurs à la prostacycline (beraprost, epoprosténol, ilo-prost, treprostimil, selexipag)
Leurs indications et leur association éventuelleadaptées aux multiples écologies de l'hypertensionartérielle pulmonaire seront idéalement établies par un cen-tre expertL'hypertension pulmonaire liée à une pathologie du coeurgauche est l'une des plus fréquentes nécessitant une appro-che étiologique (traitement d'une valvulopathie mitrale parexemple) et l'utilisation des médications reconnues dans letraitement de l'insuffisance ventnculaire gauche à fractiond'éjection altérée ou préservée pour faire baisser la pressiontélédiastohque du ventricule gauche. Les médications spé-cifiques de l'hypertension artérielle pulmonaire n'ont aucuneplace validée dans cette écologie
Amélioration de la contractilité
Insuffisance ventriculaire droite aiguëLes inhibiteurs de la phosphodiestérase 3 (milnnone) en aug-mentant la concentration intracellulaire de calcium sont mo-tropes et chronotropes positifs au prix d'une augmentation dela consommation d'oxygène du myocarde potentiellementarythmogène.La dobutamme, agoniste des bêtarécepteurs, en améliorantl'motropisme du ventricule droit sans modifier le tonus vascu-laire pulmonaire est une substance de choix dans l'insuffi-sance ventriculaire droite aiguëL'adrénaline peut compenser les effets vasodilatateurs systé-miques de la milrinone.La noradrénaline puissamment vasocontrictive n'est pasrecommandée en première intention (augmentation de lapost-charge ventriculaire droite).Le levosimendan améliore la sensibilité des cardiomyocytesau calcium et favorise la vasodilatation coronaire, artériellepulmonaire et systémique. Ses effets hémodynamiques per-sistent plusieurs semaines.Le Tableau I présente les principales substances inotropes uti-lisables pour traiter une insuffisance ventriculaire droite aigue.
Insuffisance ventriculaire droite chroniqueLes digitahques sont des inotropes positifs qui peuvent aussiavoir des effets vasoconstncteurs pulmonaires et des effets pro-arythmiques notamment en cas d'hypoxie chronique ; ils nesont pas recommandés en dehors des tachyarythmies dansle traitement de l'insuffisance ventriculaire droite chronique et/ou en présence d'une hypertension artérielle pulmonaire.
Contrôle des troubles du rythme et de laconductionLa restauration d'un rythme sinusal (en cas de fibnllationatriale) ou la correction d'un trouble de conduction peut
Tableau I. Substances inotropes utilisables pour le traitement de l'insuffisance cardiaque droite.
Substance
Noradrénaline
Adrénaline
Dobutamme
Milrinone
Lévosimendan
Mécanisme(s)
a-agoniste (++)Pl -agoniste (+)
P1-agoniste (++)a-agoniste (+)
P"! -agoniste (++)|32-agoniste (+)
Inhibiteur de laphosphodiestérase 3
Sensibilisateurau calciumOuverture descanaux dupotassium
Effets recherches
VC systémiqueInotropie f
Inotropie fVC systémique
Inotropie f
VO artériellepulmonaire
Inotropie îVO artériellepulmonairePréconditionnement
Effets indésirables
VC artérielle pulmonaireBesoins du myocarde en O2 et énergie î
Tachycardie/arythmies, besoins dumyocarde en O2 et énergie fftVC artérielle pulmonaire
Tachycardie/arythmies, besoins du myocardeen O2 et énergie HVO systémique (hypotension)
Tachycardie/arythmies,besoins du myocarde en O2 et énergie 1VO systémique (hypotension)
ArythmiesVO systémique (hypotension)Hypokaliémie, céphalée
Posologie usuelle
0,1-1,0 ng/kg/min
1-10 (jg/min
5-20 ng/kg
1-20 ng/min
0,1-0,2 ng/kg/mm(avec ou sans bolus de6 ng/kg/10 min)
02 oxygène , VC vasoconstriction , VO vasodilatation
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Ventilation assistéesi hypoxémie et hypercapme en
utilisant des pressions téléexpiratoires faibles
Contrôle du rythme(cardioversion, anti arythmiques,
stimulation cardiaque)
Traitement écologique
Traitement de l'hypertension artériellepulmonaire : ± diurèse, NO inhalé,analogues de la prostacyclme, inhibiteursde la phosphodiestérase 5, antagonistes desrécepteurs ET-1
Embolie pulmonaire : anticoagulants,fibnnolytiques, thrombectomie
Infarctus du VO • thrombolyse, angioplastie
Dysfonction VG : diurèse, réduction de lapost charge, motropes positifs
Cardiopathies congénitales ouvalvulopathies . chirurgie ou méthodespercutanées
Infections pulmonaires . antibiothérapie,ventilation assistée
IVD post chirurgie cardiaque : NO inhalé,milrinone, inhibiteurs de laphosphodiestérase 5
Insuffisance cardiaque
droite aigue
InfarctusVO
Emboliepulmonaire
aigue
I
HypotensionChoc
Remplissage vasculaireprudent (pas plus de I DOO mlsi inefficace)
1) Médications vasopressiveset motropes positives •dobutamme, milrinone,levosimendan2) +/-Thérapies associées(NO inhalé, analogue de laprostacyclme)
Figure 3. Traitement de l'insuffisance cardiaque droite aiguë. D'après |
Thérapies de sauvetage(assistances circulatoires,ECMO, transplantation)
contribuer à l'optimisation de la pré-charge en cas d'insuffi-sance ventriculaire droite.
Options chirurgicales
Insuffisance ventriculaire droite aiguëEn cas de non amélioration par la stratégie médicamenteuse,une équipe interdisciplinaire décidera si une contre pulsionintra-aortique, une oxygénation extra-corporelle (ECMO) une
assistance circulatoire uni- ou biventriculaire, ou transplanta-tion cardiaque sont indiquées.
Insuffisance ventriculaire droite chronique etinsuffisance tricuspideUne insuffisance tricuspide fonctionnelle moyenne ou volumi-neuse avec hypertension pulmonaire secondaire à uneatteinte valvulaire gauche chirurgicale représente une indica-tion d'annuloplastie tricuspide en même temps que la chirurgievalvulaire gauche.
Date : JAN 16
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Une insuffisance tncuspide fonctionnelle isolée tardive volu-mineuse ne peut être corrigée que s'il n'y a pas d'hypertensionartérielle pulmonaire importante et/ou une dysfonction systo-lique ventnculaire gauche ou droite severe [5]La F/g 3 résume en conclusion le jalonnement de la strategiethérapeutique en cas d'insuffisance cardiaque droite aigue
En pratique
Optimiser les conditions de charge et de contractihtediurétiques , traitement de l'hypertension artérielle pul-monaire, des arythmies
Declaration de liens d'intérêtsLes auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts
RÉFÉRENCES
[1 ] Simon MA Assessment and treatment of right ventncular failureNat Rev Cardiol 2013 10 204-18
[2] MebazaaA TolppanenH Mueller C étal Acute heart failure andcardiogenic shock a multidisciplmary practical guidance Inten-sive Care Med 2015 [Epub ahead of print]
[3] Ternacle J Gallet R Mekontso-Dessap A et al Diuretics innormo tensive patients with acute pulmonary embolism and rightventncular dilatation Cire J 2013 77 2612-8
[4] Gahe N Humbert M Vachery JL et al 2015 ESC/ERS Guide-lines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertensionEurRespirJ201546879-82
[5] De Gevigney G Insuffisance tncuspide Cardiologie et maladiesvasculaires Ed Elsevier Masson 2007 p 627-9
[6] Lahm T Mc Caslin CA Wozniak TC Medical and surgicaltreatments of acute right ventncular failure J Am Coll Cardiol2010561435-^6