insuficiencia cardiaca update 2007 aspectos no farmacológicos

Insuficiencia cardiacaUpdate 2007

Aspectos no farmacológicos

M Crespo Leiro

CHU Juan Canalejo, La Coruña

Fuengirola Enero 08

Insuficiencia cardiacaAspectos no farmacológicos

• Consenso sobre IC diastólica

• Ultrafiltración

• Asistencia mecánica circulatoria

• Cirugía de restauración ventricular

• Trasplante cardiaco

EHJ 2007; 28: 2539-50

IC “diastólica” > 50% de ICIC diastólica = IC con FE normal (ICFEN)IC con FE normal puede IC con FE reducida (ICFER)

Dx DifícilCriterios “actualizados”

ImagenPéptidos natriuréticos

Término Aconsejable: IC con FE normal (ICFEN)

IC: ¿un único síndrome o 2?IC que se presenta y desarrolla como un UNICO síndrome:

ICFEN ICFER

IC que se presenta y desarrolla como 2 síndromes:

1) Remodelado VI concéntrico y principalmente ICD (ICFEN)

2) Remodelado excéntrico y disfunción combinada sistólica y diastólica ICS (ICFER)

Argumentos

Reducción continua de DT de velocidad acortamiento sistólico VI desde ICFEN ICFER

Progresión a remodelado excéntrico en cardiopatía HTA y MCH

Argumentos

Remodelado concéntrico en ICD y excéntrico en ICS

Diferencias ultraestructurales:

-Hipertrofia cardiomiocitos ICD

-Reducción de miofilamentos en ICS

Cambios en citoesqueleto (titin)

Mejoría px con tto en ICS pero NO en ICD

Sigue el debate

Tres condiciones obligatorias para el diagnóstico de ICFEN

1. Síntomas o signos de IC

2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal

3. Evidencia de disfunción diastólica


1. Síntomas o signos de IC2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal

1. FEVI > 50% 2. + Medidas de volumen para excluir dilatación VI.Indices de VTDVI < 97 ml/m2 y VTSVI < 49 ml/m2




2. Función sistólica VI normal o “discretamente” anormal


Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica

• Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12

• No invasiva– DT: E/E´ > 15– Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos

• Doppler mitral o venas pulmonares• Indice masa VI (eco) • Indice volumen AI (eco)• ECG: Fibrilación auricular• Péptidos natriuréticos

Evidencia diagnóstica de Disfunción diastólica

• Invasiva: PTDVI > 16; PCP > 12• No invasiva

– DT: E/E´ > 15– Si E/E´> 8 y < 15: Se requieren otros métodos

• Doppler mitral o venas pulmonares• Indice masa VI (eco)

– > 122 g/m2 (mujeres) y 149 g/m2 (varones)

• Indice volumen AI (eco)– > 40 ml/m2 (< 29 ml/m2 necesario para excluir ICFEN)

• ECG: Fibrilación auricular• Péptidos natriuréticos

– BNP > 200 o NT-proBNP > 220 pg/ml

Cómo diagnosticar ICFEN


2. FEVI normal o discretamente FEVI > 50%, VTDVI < 97 ml/m2

InvasivomPCP> 12 ó PTDVI > 16

DT

E/E´> 15 15>E/E´>8

BiomarcadoresNT-proBNP > 220 pg/ml

Ó BNP > 200 pg/ml

BiomarcadoresNT-proBNP > 220 pg/ml

Ó BNP > 200 pg/ml

E/E´>8

ICFEN

3. D

isfu

nció

n di

astó

lica

AI > 40 ml/m2IMVI

FA

¿Cómo excluir ICFEN?

Disnea sin signos de congestión

NT-proBNP > 120 pg/mló BNP > 100 pg/ml

Evidencia de enf pulmonar

Considerar enf pulmonar

Considerar ICFER

Considerar gasto cardiaco elevado

Considerar ICFEN

Considerar enf coronaria sin angor claro

Considerar enf valvular o pericárdica

ECO

Enf valvular o pericárdica

FEVI >50%

IVTDVI < 76 ml/m2

AI < 29 ml/m2 y no FA

IMVI < 96 g/m2 (M); < 116 g/m2 (V)

S > 6,5 cm/sY E/E´< 8

No ICFEN

no

no

no

no

no

no

si

si

si

no

si

si

si

si

si

DT

The UNLOAD trial

Ultrafiltracion vs diuréticos IV

Aquadex System 100 CHF Solutions,MN

Objetivo primario: Disnea y disminución de peso a 48h

JACC 2007; 49: 675-83

200 pacientes con IC y congestión

Vía periféricaNo UCI

Pérdida de peso en Ultrafiltracion

Score Disnea: NS

Cambios en Cr serica: NS

Costanzo et al JACC 2007; 49: 675-83

Supervivencia libre de hospitalización a 3 meses

Limitaciones: No ciego; dosis diuréticos según investigadorUltrafiltración: No trastornos hidroelectroliticos

Ultrafiltración: Coste superior a diuréticos. Pero, posible ventaja en reducción costes hospitalización

Dispositivos de Asistencia Ventricular (VADs)Mecanismos de acción

Bombas centrifugas

Bombas flujo axial

Bombas desplazamiento volumen

Pulsátiles

No Pulsátiles

Puente al TCPuente a recuperación

Terapia Destino

Situación clínica Necesidades Opciones de dispositivos

Parada cardiaca. Oclusión en laboratorio hemodinámica

Soporte rápido sin cirugía

Dispositivo percutáneo (Impella)

Miocarditis; post cardiotomia (posibilidad recuperación)

Soporte de corta duración con o sin cirugía

Dispositivo percutáneo; bomba extracorporea

IC biventricular Soporte bi-ventricular Bomba extracorpórea; Corazón artificial total

Pequeño tamaño Bomba con pequeño volumen

Bomba extracorporea; flujo axial

Candidato a TC Puente al TC permitiendo recuperación funcional

HeartMate; Novacor; bombas flujo axial; TAH

IC severa no candidato a TC

Terapia de destino HeartMate XVE

Baughman, NEJM 2007; 357: 846-9

Factores clínicos y selección de un dispositivo de asistencia ventricular

Asistencia mecánica como puente al TC

NEJM 2007; 357: 885-96Menos tamañoMás durabilidad

Ventajas de las bombas de flujo axial vs bombas pulsátiles

NEJM 2007; 357: 885-96

133 pacientes en espera de TC Heart Mate IIEstudio no controlado

Objetivo primario: % de pacientes que a 6 meses,- TC-Recuperación-Vivos con VAD y elegibles para TC

56 p TC (42%)48 p VAD (35%)25 p Exitus (19%) 5 p Excluidos de TC 2 p retirados1 p Recuperación (1%)

105 pacientes (79%): recibieron un TC, permanecieron en VAD o recuperaron función ventricular y se les retiró la VAD

Heart Mate II. Situación a los 6 meses, n=133

NEJM 2007; 357: 885-96

83% mejoraron clase funcional NYHA 4 1 ó 2

31% Sangrado requiere IQ28% infección local20% sepsis8% ACV ...2% trombosis dispositivo2% complicaciones implante

Efectos adversos

Asistencia mecánica como puente a la recuperación

NEJM 2006; 355: 1873

Circulation 2007; 115: 2497-05

Estudio multicéntrico y prospectivoEvaluar el % de recuperación en pacientes con asistencia mecánica

N= 67 pacientesEco, ergometria, y eco dobutamina (FEVI > 40%)Histología si explante

Al mes mejoría FEVI: 17 7 % vs 34 12 (p< 0,001)

FE

VTDVI

Cambios ecocardiográficos (FE y VTDVI) a 1, 2, 3 y 6 meses post-implante

Circulation 2007; 115: 2497-05

6 pacientes (9%) explante por recuperación

Asistencia mecánica como terapia de destino

Circulation 2007; 116: 497-505

Supervivencia de pacientes con VADs como terapia de destino

56% 1 año31% 2 años17% 3 años

280 pac. HeartMate XVE LVAD2001-05

Circulation 2007; 116: 497-505

Asistencia ventricular como Terapia de Destino

Mortalidad hospitalaria 27%

SepsisFVDFMO

Mala nutriciónAlt hematológicasIC dchaNo inotropicos

Importancia de la selección apropiada

INTERMACS(investigación “en el mundo real”)

• “Interagency Registry for Mechannically Assisted Circulatory Support”

• Registro Nacional de pacientes con Asistencia Circulatoria

• NHLBI, CMS, FDA, Clínicos, Investigadores e Industria.

• Universidad de Alabama (Naftel) • Centros participantes (n=91, Dic 2007)

LVAD. Resultados a 6 meses35% TC44% vivos y con LVAD17% Exitus antes del TC4% Explante por recuperación

Bi-VAD. Resultados a 6 meses48% TC21% vivos y con LVAD25% Exitus antes del TC6% Explante por recuperación

www.uab.edu/ctsresearch/intermac

INTERMACS


• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular

– STICH trial


Hunt et al Guias AHA/ACC IC Circulation 2005

Cirugía Restauración ventricular.¿Qué dicen las guías?

Restaurar la configuración cónica y eliptica

CABG vs tto médico

Hipótesis de la revascularización coronaria (CABG):La mejoría en la perfusión miocárdica mediante CABG + tto médico mejora la supervivencia a largo plazo vs tto médico solo

Hipótesis de la restauración ventricular (SRV)En pacientes con akinesia o diskinesia anterior, la optimización de formay tamaño mediante SVR + CABG mejora la supervivencia libre de hospitalizaciónvs CABG + tto medico sin SVR

Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7

FEVI 35, IC (II-IV)CAD susceptible revascularización

Inclusión completada!!!

Velazquez et al. J Cardiovasc Surg 2007; 134: 1540-7

NHLBI; Inicio 2002


• Consenso sobre IC diastólica • Ultrafiltración • Asistencia mecánica circulatoria • Cirugía de restauración ventricular• Trasplante cardiaco

– Consenso español TC– Expresión génica

OrganizaciónReceptorDonanteRechazoInmunosupresiónComplicaciones tardíasEnfermedad vascular injertoTC pediátrico

Deng et al. Am J Transplant 2006

Limitaciones de la BEM- Invasiva- Sensibilidad limitada- Cara

Estudio CARGO: Perfil de expresión génica en PBMC Discriminar ausencia rechazo vs rechazo moderado

Estudio CARGO (Cardiac Allograft Rejection Gene Expression Observational)

BEM y dx rechazo post-TC

Test de expresión génica y rechazo cardiaco post-TC

AlloMap HTx, XDx Inc

Score 0 - 40

Enero 2005 uso clínico

Score < 30: No rechazo ≥ 3-A VPN 99,6%

(> 1 año)

J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1389-95

Historia clínica y EFFunción injerto

Test Expresión Génica (TEG)

EF y ecocardio:NormalTEG

Sospecha de rechazoIC / Disfunción injerto

BEM Score bajoScore alto

No BEM

JHLT 2007; 26: 808

JHLT 2007; 26: 1255

JHLT 2007; 26: 1270

Papel prometedor de los test de expresión génica en el TC………¿1º año post-TC?, ¿Más genes?, ¿Reducción inmunosupresión?....

Aleatorizado 2º-5º año

Muchas gracias por su atención

insuficiencia cardiaca update 2007 aspectos no farmacológicos

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