INSUFICIENCIA DE LA FASE LUTEA EN INFERTILIDAD

Drs.: Luz Jefferson Cortez*, Adolfo RechkemmerPrieto*, Jorge Enrique Vidal Olcese**.

Palabras Clave:Key Words:

Insuficiencia de la fase hitea, infertilidad.Luteal phase defect, infertility.

RESUMEN

Se revisaron 29 casos de insuficiencia lutea de 634 pacientes infertiles del Hospital Arzobispo Loayza 10quecorresponde a una incidencia de 4.5%. El diag nostico fue realizado por los hal/azgos de la biopsia endometrial.en e168% de los casos se encontro asociado a otros factores de infertilidad. En el tratamiento se empleo citra tode clomifeno, bromocriptina 0 caproato de 17 hidroxiprogesterona, obteniendose 9 embarazos (31%).

SUMMARY

Twenty nine women with luteal phase defects were studied of a total of 634 infertile patients from ArzobispoLoayza Hospital, Lima (4.5%). The diagnosis was based on endometrial biopsy findings. Wefound one or moreassociated factors of infertility in 68% of patients included into the study. Treatment choices includedclomiphene citrate, bromocriptine, or 17 hydroxiprogesterone caproate, with a pregnancy rate of 31% (9pregnancies).

La fase liitea deficiente, insuficiente, inadecuada 0

disfuncional es una entidad clfnica que ofrcce grancontroversia en relaci6n a su definicion, diagn6stico ytratamiento. En 1949 Jones (1) 1a reconoce comocausa de infertilidad y de perdida temprana de gesta-ciones. Desde esa fecha hasta la actualidad, hanaparecido en la literatura numerosos estudios en rela-cion a su significancia clfnica y mctodos de diag-nostico (2). Se admite que la fase hitea deficiente esuna condicion patologica que juega papel importanteen la infertilidad (3) y suele considerarse presentecuando hay maduraci6n inadecuada del endometrio

.. Consultorio de Infertilidad Departamento de Ginecologia y Obste-tricia. Hospital General Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Peru.Medico Serum U. N. M. S. M .••

en su componente glandular 0 estromal (1) y dismi-nucion de la cifra circulante de progesterona (4) quepucden tcner su origen en diferentes niveles del sistemareproducti vo.

Revisando la litcratura encontramos diferentes in-cidencias y distintos mctodos de diagnostico y trata-miento; as! presentamos nuestra experiencia, esperan-do que contribuya al conocimiento y diagn6stico deesta entidad en nuestro medio.

MATERIAL Y METODOS

Es un estudio retrospectivo realizado en el Con-sultorio de Infertilidad del Hospital Arzobispo Loayzade Lima. Se revisaron las historias clfnicas de 634pacientes infcrtiles, encontrandose 29 casos de pa-

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cientes que reunieron criterios para ser consideradascomo insuficiencia de fase luteal.

El principal criterio para el diagnostico fue el retra-so de la maduraci6n endometrial de 3 0 mas dfas conrespecto al comienzo de la siguiente mcnstruacion en2 6 3 ciclos, en muestras endomctriales tomadas concureta de Novak en fase hitea tardfa, de acuerdo a 10establecido por Noyes. Hertig y Rock (5). Todas laspacientes contaron adem as con un registro de tempe-ratura basal. La mayorfa de pacientes tuvo medici6nscrica de FSH. LH. progcsterona, prolactina. asf comoseguimiento ecografico ovulatorio.

Todas las pacientes fueron sometidas a un estudiocompleto de infertilidad para dcscartar otros factoresasociados (histerosalpingografta, evaluacion del fac-tor cervical. prueba post coital. laparoscopla y estudiodel factor masculino).

RESULTADOS Y DISCUSION

Desde los estudios de Jones 0) se acepta que ladeficiencia de fase luteal se asocia con infertilidad 0pcrdida temprana de gcstacioncs. en nuestro estudiola incidencia de este factor fue de 4.5% que esta enrclacion con los hallazgos reportados por diferentesautores que la encuentran en porcentajes que varfanentre 3% y 38.9% de las mujeres infcrtilcs (6-8).

Es importante scfialar la presencia de otros Iactorcsde infertilidad en nuestro Servicio ya que s610 eI 31%(9 pacientes) tienen cl diagnostico de insuficiencialutca como unico factor; en la mayor parte se encontr6asociado a otros facto res , especialmente al factortubario peritoneal (Tabla I). La mayor parte de arucu-los publicados se refiere s610 a insuficiencia lutcacomo factor iinico.

Tabla I

Insuficiencia de Fase Lutca en Inlctilidad FcmcnmaHospital Arzobispo Loayza 1991*

Insuficiencia Lutea No. %

Factor Unico 9I 32

Factor Asociado 20 68Total 29 100

• 634 Pacicntcs Infcrtiles: 29 casos de insuficicncia Iuica (4.5%); 3 pa-cicntcs con diagn6stico de Aborto Habitual.

Se han propuesto diferentes estudios para el diag-nostico de la fase luteal insuficiente; sin embargo, lamayor parte utiliza la bi6psia endometrial con el fe-chado de Noyes y colaboradores (5). Se admite quelas bi6psias deben ser realizadas en fase secretoriaavanzada, momento en que el endometrio muestra clefccto maximo de secresi6n de la progesterona. En un7% el endometrio mostr6 irregularidad en el patronhistol6gico con zonas proliferativas y secretoriastempranas; en estos casos se recomienda tomar comofecha histol6gica la zona que muestra la maduraci6nmas avanzada (5).

En cuanto al uso de la temperatura basal, existendiscrepancias entre los investigadores, algunos no lausan como mctodo de diagn6stico (9) y otros la usanno s610 como ayuda diagn6stica sino para seguir eltratamiento 0, 3, 8, 13). Nosotros la hemos encontra-do sumamente util; el 72% de nucstros casos mostr6fases secretorias con elevaci6n de temperatura igual 0menor a 11 dlas, cncontrandose 8 casos -27.5%- contemperaturas elcvadas por 14 a 17 dfas (Tablas II yIII). Usamos tam bien cstc metoda durante la evolu-cion del tratamicnto indicado. Es conveniente subra-yar que. si bien la temperatura basal nos muestra clefecto icrmogcnico de la progesterona. se ha demos-trado relativamente mala correlaci6n entre la tempe-ratura basal corporal y cifras de progesterona circulan-te (7) y no es un mctodo que nos permita evaluarvariaciones de progesterona scrica.

En cuanto a los dosajes de FSH y LH, no fueron demayor utilidad; sole pudimos realizarlos en 22 pa-cientes y en una 0 dos oportunidadcs en un mismo

Tabla II

Insuficiencia Liitca - Procedimientos Diagn6sticosH. A. L. 1991

Tipo de procedimiento No. Pacientes %

Biopsia de Emdometrio 29 100Temperatura Basal 29 100_.

Progcstcrona Plasmatica 22 75FSHy LH 22 75Prolactina 16 73Seguimiento Ecografico 12 34

14 L. JEFFERSON, A. RECIIKEMMER, I. E. VIDAL

Tabla III

Insuficiencia Liitea - H. A. L. 1991Resultado de Ias pruebas

Procedimientos 'No. Resultados No.

1. Biopsia 29 Endometrio Retardado 26Maduraei6n irregular 3

2. Temperatura 29 Bifasica (normal) 8Basal Bifasiea (corta*) 21

3. Progesterona 22 Menor a 5 ng6ml 9Plasmatica Mayor 0 Igual a 5 ng/ml 13

4. FSH 22 Normal 19Ligeramente baja 3

5. LH 22 Alta 2Normal 20

6. Prolaetina 16 Alta (~ 25 ng/ml) 5Normal « 25 ng/ml) 11

7. Seguimiento 12 Altcracion del 5Ecografico ereeimiento folieular

• Fase hitea corta = ~ II dias

ciclo (Tabla III). Shennan y Korenman (14) reportandisminucion de las cifras medio foliculares de FSH.mientras que Soules y colaboradores (15) reportan unincremento significativo en la frecuencia de pulsos de LHcon disminuci6n de 1a amplitud de 10s mismos en fasefolicular temprana en casos de deficiencia de fase hitca.Se ha postulado que ciertas anonnalidades que ocurrendurante 1a foliculogcnesis ocasionaban subsecuente dis-funci6n de 1a fase hitca (16, 17) aunque 10s estudios noson concluyentes.

El dosaje de progesterona ofrece problemas pues essecrctada de mancra pulsatil en primates y en humanos,por 10 que 1as mediciones aisladas podrfan no ser unadecuado marcador de actividad lutcfnica. Asf, e1 valormfnimo de progesterona serica a mitad de la fase lutcaaceptado como normal oseila entre 5 y 15 ng/ml (12),mientras que otros autores recomiendan medir por 10menos 3 valores de progesterona en fase mesohitea (18).Mediciones mas frecucntes de progesterona con el objetode determinar la curva integrada de secreci6n deprogesterona en fase liitea no estan indicadas en 1a prac-tiea clfnicas y se utilizan solo con eriterios de investigacion,En nuestro trabajo medimos progesterona plasmatica eldfa 7 de la fase secretoria (una medicion) 0 en 10s dfas 5 y

9 de 1a fase seeretoria (dos mediciones), encontrandovalores menores de 5 ng/m1 en 23% de nuestras pacientes(Tabla III).

En 16 pacientes se realize medici6n de prolactina ensangre, encontrando nivelcs discretamente altos (25 a 40ng/ml) en 4 pacientes. Se ha postulado que nivelessistcmaticamcnte altos de prolactina rcsultan en deficiencialuteal (19).

En relacion al tratamiento (Tabla IV), 16 pacientesrccibicron citrato de clomifeno del 5to. al 9no. dfa delciclo en dosis de 50 a 100 mg/dfa, lograndose 4 gestacio-nes a tcrmino, tasa de embarazos similar a 10 reportadopor otros autorcs (11, 20). En 4 pacientes con nivelcsmedianamente altos de prolactina se emple6bromocriptina, obtenicndose 2 gestaciones. Se requierenadecuados cstudios prospcctivos doble ciego para evaluarla cficacia de la bromocriptina en el tratamiento de ladeficiencia luteal hipcrprolactincmica (19).

Tabla IV

Insuficicncia Liitca - H. A. L. 1991Gcstacioncs Post-tratamicnto

Tipo de trayamiento No. Pacientes Gestaciones

Clomifcno 16 4

Clomifcno + HCG 2 1

Bromocriptina 4 2

Progestcrona Inycctable 7 2

Total 29 9

Se emple6 progesterona inyectable (caproato de 17hidroxiprogestcrona) en 7 pacientes, 3 de ell as con histo-ria de pcrdida temprana de gestaciones, obteniendose 2gestaciones a tcrmino (28%). En nuestro medio nodisponemos de progesterona en supositorios con 10scualesse ha rcportado una tasa de embarazos de 35 a 50% (9,10).

En nuestra experiencia, tenemos la desventaja de quela mayor parte de las mujercs infertiles estudiadas tienenadem as uno 0 mas problemas organicos asociados, 10quese traduce en una relativamente baja tasa de embarazos.Creemos que el diagnostico de dcficiencia a fase hitcacxige mucho cuidado y minuciosidad y debe ser un factora tener siempre presente en el estudio de la mujer infcrtil,

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0. ••.0.11I. I07.CS£

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