insuficiencia renal cronica

SINDROME NEFROTICODr. Fco. Manuel Gonzalez Hernandez NEFROLOGIA CLINICA / M.I.

DEFINICION:

Sx Nefrtico es la consecuencia clnica del aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular Sx Nefrtico GraveCriterios-Proteinuria 3.5 g/en 24hrs/1.73 sc 40mg/h/m2 sc (proteinuria que sea capaz de producir hipo albuminuria) - Hipoalbuminemia 3g/24hrs. - Edema (ascitis, anasarca, poliserositis) - Hipertrigliceridemia -Hipercolesterolemia - TA baja (ocasionalmente alta) -EGO (lippiduria cilindruria c/s mucrohematuria) -Proteinuria 5gr/24hrs/sc -TFG 50 mil/min. - Hipoalbuminuria severa menor 2 g/dl - Hiperlipidemia superior a 1.5 veces su valor normal basal.

Epidemiologa

El sndrome nefrtico afecta a cualquier edad, aunque predomina en los adultos con una proporcin adulto/nio de 26 a 1AdultosNefropatia de cambios mnimos (14.8% ) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15.1%) Glomerulonefritis menbranosa 22.2%). Glomerulonefritis mesangiocapilar (7.0%) Nefropatia IgA (4.9%) Otras (10.3 %)

NiosNefropatia de cambios mnimos (5.2% ) Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (33.3%) Glomerulonefritis menbranosa (5.8%). Glomerulonefritis mesangiocapilar (4.3%) Nefropatia IgA (0.3)

ETIOLOGIAGlomerulonefritis PrimariaNefropatia de cambios minimos Glomerulonefritis esclerosante y global. Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangiocapilar Nefropatia IgA

Enfermedad Glomerular secundaria-Enfermedad Sistemica LES, Enf. Mixta del Tej. Conectivo Sx de Goodpasture Vasculitis sistemica Dermatitis herpetiforme Lipodistrofia parcial Sarcoidosis Dermatosis Artritis reumatoidea Purpura de Schonlein-Henoch Glomerulonefritis inmunotactoide -Enf. Metabolicas Genetico- familiares DM Enf. De Graves Basedow Sx de Alport Sx de Ua-Rubeola Deficit de Alfa 1 antitripsina Sx Nefrotico congenito -Enfermedades infecciosas Bac (GN postreptococicicas, endocarditis infecciosa, Sifilis, TB, Pielonefritis cronica) Virus (VHB, VIH,CMB,VEB,VHC, Herpes Zster) Otras (paludismo,toxoplasmosis,filariasis,tripanosomiasis) -Neoplasias Tumores slidos (carcinoma y sarcomas) Linfomas y Leucemias -Farmacos Mercurio, probenecid, herona, rifampicina, interferon alfa, sales de oro, captipril, litio, warfarina, inmunizaciones, penicilamina, AINES, clorpromacina, contraste yodado. -Micelanea Preclampsia, nefroangioesclerosis, HTA renal unilateral, Nefropatia de la obesidad, nefropatia cronica de rechazo, necrosis papilar, nefropatia por reflujo.

FISIOPATOGENIA(Consecuencias de Sx Nefrtico)Se debe a un aumento anormal de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las protenas del plasma que condiciona la perdida de protenas por la orina

Hipoproteinemia

La albumina representa 70-80% de la proteinuria, la albumina se filtra en TR es contabilizada por lo tanto se incrementa la sinteis hasta 300%

Consecuencias del Sx NefrticoHipoproteinemiaLa albumina representa 70-80% de la proteinuria, la albumina se filtra en TR es contabilizada por lo tanto se incrementa la sinteis hasta 300% Oferta---- Demanda. Hipoalbuminemia causa descenso de Ig (IgG) mantine altas las de P. molecular alto (IgA, IgM, IgE)

Hiperlipidemia

-Alteracin de las protenasDisminucin de Albumina Disminucin de IgG Disminucin de Fac. de Complemento (B, C19,C2,C8,C9)

-Alteracin Sistem. HemostaticoAumento del Fibringeno Aumento Fac. pro coagulantes (V,VII,VIII) Disminucin de Fac. IX,XI Disminucin de los inhibidores de la coagulacin (antitrombina III, PCR ,PS)

-Alteracin del sistema fibrinolitico. Disminucin del plasminogeno Aumento del alfa 2 antitripsina Disminucin de las proteinas trasportadoras Trasferrina Zic Protena ligadora de vitamina D Disminucin de Eritropoyetina

Patogenia de la formacin del edemaTeoras del Sx NefrticoResistencia al Factor Natiuretico arterial en TC.

Albuminuria Hipoalbuminemia

Retencin primaria de H2O, Na.

Disminuye la Presiona oncotica plasmticaExtravasacin de liquido al espacio intersticial

Aumenta Vol. Plasmtico

Aumenta Presin Hidrosttica Capilar

HipovolemiaActivacion del Sist. Renina-Ang-Aldosterona

Extravasacin de liquido al espacio intersticial

Supresin del Sist. Renina-Ang-Aldosterona

EDEMA

Retencin de H2O y Na.

ETIOPATOGENIA

ETIOPATOGENIA

Dao gentico, estructural y metablico. No se conocen los mecanismos concretos:Lesiones causantes de hiperfiltracin. Proteinuria persistente Hipertensin sistmica o intrarrenal Deposito renal de calcio, fosforo y la hiperlipidemia.

Hiperfiltracin Causa

importante de destruccin glomerular Nefrnas supervivientes sufren hipertrofia funcional y estructural. Aumento del flujo sanguneo glomerular. Dao progresivo de glomrulos supervivientes.

Proteinuria: Efecto

txico directo y estimula quimiotxis de monocitos/macroagos esclerosis glomerular y fibrosis tubulointersticial.

Hiperfosfatemia: Deposito

de calcio-fosfato en el intersticio renal y vasos sanguneos.

Hiperlipidemia: Daa

la funcin glomerular a travs de un mecanismo de lesin oxidativa.

CLASIFICACION

Se puede utilizar la siguiente clasificacin:Insuficiencia renal crnica leve: FG 5075ml/min/1.73m2 Insuficiencia renal crnica moderada: FG 2550ml/min/1.73m2 Insuficiencia renal crnica: FG 10-25ml/min/1.73m2 Insuficiencia renal terminal: FG 90 mL/min/1.73 m2) Stage 2: Mild reduction in GFR (60-89 mL/min/1.73 m2) Stage 3: Moderate reduction in GFR (30-59 mL/min/1.73 m2) Stage 4: Severe reduction in GFR (15-29 mL/min/1.73 m2) Stage 5: Kidney failure (GFR 15 aos de evolucin.

Gota capsular. -Hialitosis arteriolar -glomeruloesclerosis

HTAS -Hiperuricemia-edemaanemia-hiperpotasemiahiperlipidemia-HTAS -Hiperuricemia-edemaanemia-hiperpotasemiahiperlipidemia-

Estadio V: Uremia. Nefropata terminal

Estadio V: >25 aos de evolucin.

Esclerosis intercapilar difusa.

TFG(muy baja/anuria) Proteinuria mayor a igual 3.5 grs- 0,5gr/dia

NEFROPATA DIABTICATRATAMIENTO

Control de la Presin Arterial

- Estrategias que

la P.A.S. - Disminucin de P. Intraglomerular - vel. Progresin de la N.D. - microalbuminuria - proteinuria

Objetivo:

Tratamiento: IECA , ARA II


Control de Glucosa ( Frecuente ) Control de la Hemoglobina Glicosilada < de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) Dieta Hipoproteica :

0-8 g / Kg / da

Control de Hiperlipidemias Ejercicio regular Evitar el tabaquismo NO usar Nefrotxico

Nefropatia LupicaLES: es una enfermedad autoinmune crnica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamacin y dao de tejidos mediado por el sistema inmunitario, especficamente debido a la unin de anticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos antgeno-anticuerpo

La mayora de pacientes lpicos tienen evidencia histolgica de dao renal,nefritis silente: sedimento urinario anormal (hematuria, cilindros celulares) proteinuria persistente (>0,5 gramos/da) valores elevados de creatinina srica hipocomplementemia ttulos altos de anticuerpos anti DNA de doble cadena (anti DNA-ds)

Epidemiologa

La prevalencia del compromiso renal en LES vara entre 29% y 65%

ms frecuente en adultos jvenes (39%) y ms rara en mayores de 50 aos (22%)Ms frecuente en mujeres que hombres son una relacin 5:15

Los afro-americanos tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal, hipertensin, fibrosis intersticial, mayores ndices de cronicidad, hipocomplementemia y una respuesta ms pobre a ciclofosfamidaLa enfermedad renal es la forma de presentacin inicial del LES en el 3% al 6% de los casos.

LESSe cree que es una reaccin de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del suero), que se caracteriza por la produccin de anticuerpos que actan en contra de los componentes nucleares de las propias clulas

Etiologa -Autoinmunitaria sec. A una hipersensibilidad. -genes el cromosoma 16 -gen RUNX-1 -Hambientales: incluyen ciertos medicamentos (como algunos antidepresivos y antibiticos), estrs extremo, exposicin a los rayos ultravioleta, ciertas hormonas e infecciones -Medicamentosa : son la procainamida la hidralazina y la quinidina.

FISIOPATOLOGIAHipersensibilidad tipo III anticuerpos que atacan a los componentes nucleares

Casi todos los pacientes con lupus presentan depsitos de inmunoglobulina en los glomrulos

Criterios para determinar NL Wallace y DuboisAl menos uno de los siguientes debe estar presenteTres de los siguientes durante un perodo de seguimiento de 12 meses

1. Biopsia renal que demuestre glomerulonefritis mesangial clase IIb, proliferativa focal, proliferativa difusa o membranosa. 2. Una disminucin del 30% en la depuracin de creatinina en un perodo de un ao en un paciente con lupus activo. 3. Proteinuria mayor de 1 gramo en orina de 24 horas.

1. Albmina srica menor de 3 g/dl. 2. Proteinuria sostenida de 2+ a 4+. 3. Cuerpos ovales grasos o cilindros granulosos, hialinos o eritrocitarios en orina. 4. Hematuria persistente (ms de cinco eritrocitos por campo de alto poder en orina).

Correlacin clnicopatolgicaSntomas clnicos Los pacientes con NL clase I no tienen evidencia clnica de nfermedad renal y su pronstico es excelente a menos que haya una transformacin a lesiones renales de mayor severidad

Correlacin clnicopatolgica

Sntomas clnicos -proteinuria 1 gr/24 -rara vez presentan un sndrome nefrtico -pueden presentar hematuria microscpica -disminucin de C3 y C4 -aumento en los ttulos de anti DNA -la hipertensin es poco frecuente -Cr. y el ndice FG son normales -Generalmente este tipo de NL es de buen pronstico


Presentan evidencia clnica -hematuria y/o proteinuria -sndrome nefrtico o nefrtico -hipertensin arterial -aumento de las cifras de creatinina srica -hallazgos serolgicos de actividad lpica como la disminucin de C3 y C4 -aumento en los ttulos de anti DNA


Presentacion clinica -usualmente presentan enfermedad sistmica activa -glomerulonefritis rpidamente progresiva -el complemento se encuentra disminuido -los ttulos de anticuerpos anti DNA estn elevados - el sedimento urinario es activo (hematuria, cilindros hemticos y otros cilindros celulares); -proteinuria -50% hay un sndrome nefrtico -la hipertensin arterial es comn -IRC evidente hasta en el 82%

Correlacin clnicopatolgi

Caractersticamente clinicas -sndrome nefrtico; mayor 3gr (aumenta el riesgo de ECV y tromboenbolismo) -algunos casos presentan hipocomplementemia -ttulos altos de anti DNA especialmente en formas membranoproliferativas,


IRC

Papel de la biopsia renal y hallazgos histolgicos

Tratamiento inicial o terapia de induccin

NEFROPATIA DIABETICALa nefropata diabtica es un trastorno patologa del rin que se carateriza por un procesos inflamatorios, degenerativos y esclertico del rin

La ND se caracteriza por la presencia de mltiples alteraciones en la estructura, composicin y metabolismo de las membranas basales. As, inicialmente se produce una disminucin de la cantidad de proteoglicanos y eparansulfato, a la que posteriormente se asocia un aumento de las concentraciones de colgeno tipo IV (1, 2), laminina y fibronectina, causando un engrosamiento de la MB en los pequeos vasos glomerulares

FISIOPATOLOGIAEn general, la microangiopata diabtica se caracteriza por la presencia de mltiples alteraciones en la estructura, composicin y metabolismo de las membranas basalesHiperglucemia y productos de glicosilacin no enzimtica

Dao a la membrana basal Dao al glomrulo

Hiperfiltracin glomerular

Aumento del xido Ntrico

Necrosis del endotelio

Disfuncin Endotelial Hiperfiltracion glomerularProteinuria/microalbuminuria

IRCT

Glomeruloesclerosis

Hiperglucemia y productos de glicosilacin no enzimticaFormacion de productos finales de la glucosilacion no enzimatica formandores productos citotoxicos La reacciones no enzimticas entre la glucosa y grupos amino de protenas plasmticas y tisulares es uno de los mecanismos que implican dao celular.

El enlace reversible de la base de Schiff (aldimina) contiene un enlace doble carbono-nitrgeno

al unirse el grupo aldehdo de la glucosa se convierte en un producto estable (Amadori)

Posterior a unas reacciones de Maillard se formarn los productos finales de la glicosilacin no enzimtica

Los PFGA cusa efecto citotxico sobre las clulas endoteliales y mesangiales del glomrulo, las modificaciones estructurales y funcionales del colgeno tipo IV y el aumento de su tasa de sntesis a nivel Renal

Hiperglucemia y productos de glicosilacin no enzimtica

1. Formacin, acumulo y acciones de los productos finales de la glicosilacin no enzimtica 2. Activacin de la proten kinasa C. 3. Estimulacin de factores de crecimiento: TGF-1, IGF1, PDGF, TNF, FGF. 4. Mayor produccin del Oxido Nitrico 5. Aumento de la sntesis de colgeno tipo IV.

Alteraciones anatomopatologicas que se produce en MB Disminucin de la cantidad de proteoglicanos Disminucin en la cantidad de heparansulfato, Aumento de las concentraciones de colgeno tipo IV (1, 2), laminina y fibronectina, Incremento de diversas protenas plasmticas (albmina, lipoprotenas, inmunoglobulinas)

PFGA intervienen en el dao renal, mediante efecto citotxico sobre las clulas endoteliales y mesangiales del glomrulo, las modificaciones estructurales y funcionales del colgeno tipo IV y el aumento en su sntesis a nivel Renal

VA DEL POLIOL

Los tejidos que toman libremente glucosa y contiene enzima aldosa reductasa, regulan el flujo de glucosa al interior de la clula est limitado en condiciones de normoglicemia, tanto por las concentraciones intracelulares de dicha azcar como por la poca afinidad con la enzima

SorbitolALDOLASA REDUCTASA DAO CELULAR A

HIPERGLUCEMIA

SORBITOLMIOINOSITOL

ENDOTELIO de GLOMERULOS y TBULOS

RionINH. ALDOLASA REDUCTASA ALBUMINURIA Y

Clula

EL ENGROSAMIEN MBG

Hiperfiltracin glomerularEste proceso hace referencia a la presencia de fenmenos de adaptacin hemodinmica que incluyen la vasodilatacin preglomerular, el aumento del flujo plasmtico por nefrona y de la presin intracapilar que posteriormente evolucionara a glomeruloescresosis y la insuficiencia renal

PRIMER FASE COMPENSATORIA

Disfuncin Endotelial: papel del xido NtricoFunciones -mantener el tono vasodilatador -inhibir la proliferacin de clulas musculares lisas -actuar sobre las plaquetas disminuyendo su adhesividad y agregabilidad

Proceso inflamatorio crnico La disfuncin endotelial provocada y mantenida por la existencia de un medio hiperglucmico. Proboca de situaciones de hipercoagulabilidad, hiperfibrinolisis, e hiperactividad plaquetaria en la membrana basal. Uno de los factores que interviene en la disfuncin endotelial es el Oxido Ntrico

ProteinuriaEl paso de macromolculas y en particular protenas a los tbulos y al mesangio como consecuencia de alteraciones en la permeabilidad del endotelio glomerular

NEFROPATA DIABTICAPATOGENIA

ALTERACIONES HEMODINMICAS

- Hipertensin arterial - Hormonas Vasoactivas intrarenales :Presin Intraglomerular Esclerosis

- Renina Plasmtica - Pptido natriuretico - Prostaglandinas - Oxido Ntrico - Glomerulopresina

Kobrin SM : Medicine 1999

FACTORES DE RIESGOFactores genticosGen de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) Gen polimorfismo insercin/delecin (I/D) Gen de la aldosa reductasa (polimorfismo de la regin 5ALR2) Gen que expresa la actividad del transportador de glucosa (GLUT1). La hipertensin arterial acompaa a la presencia y progresin de la ND en varias de sus fasesEl tabaquismo se ha asociado con un aumento del riesgo a desarrollar MA Influye en la activacion del sistema simptico, un aumento de la produccin de endotelina Alteracin de los mecanismos de vasodilatacin relacionados con la clula endotelial

Hipertensin arterialTabaco

Obesidad

existiendo adems una clara asociacin entre la presencia de MA y un aumento del ndice de masa corporal

Sistema reninaangiotensina

activacin de algunos mediadores que participan en el dao renal presente en la diabetes, como el factor transformador del crecimiento (TGF- ) y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)

CURSO CLNICO E HISTORIA NATURALMogensen (1983). Momento de presentacinEstadio I: Debut (el tiempo oscila entre 7

Histopatologa.

TFG/TA/Microalbu minuria/proteinuria .TFG (hiperfiltracin) TA (normal)

ReversiblePuede ser reversible pero del 10-20% progresara a niveles mas avanzados

Estadio I: Hiperfuncin e hipertrofia

-Despus del 2 ao produce engrosamiento de MBG -Despus del 5. Se observa expansin del rea mesangial

Estadio II: Lesiones glomerulares

Estadio II: 7 -10a posterior al Dx DM-2

-Engrosamiento generalizado de MBG -Esclerosis nodular intercapilar -Aumento de la matriz mesangial. -Capuchn de fibrina. -Hialinosis arteriolar -glomeruloesclerosis difusa

TGF (hiperfiltrado/reduccio) Microalbuminuria (20-200 ug/min/30300mg/dia) TA (media/alta) TFG (descenso progresivo a 1 mil/min/mes) Proteinuria 3.5 grs0,5gr/dia microalbuminuri 30300gr TFG (baja1mil/min/mes) Proteinuria 3.5 grs0,5gr/dia

-Descontrol del perifil lipidico. Glucemico -se indican 3 determinaciones + con espacio de 2 meses cada una -Sx Nefrotico - p/b HTAS

Estadio III: Nefropata comenzante o incipiente

Estadio III: 10-15 aos de evolucin.

Estadio IV: Nefropata diabtica manifiesta IRC

Estadio IV: >15 aos de evolucin.

Gota capsular. -Hialitosis arteriolar -glomeruloesclerosis

HTAS -Hiperuricemia-edemaanemia-hiperpotasemiahiperlipidemia-HTAS -Hiperuricemia-edemaanemia-hiperpotasemiahiperlipidemia-

Estadio V: Uremia. Nefropata terminal

Estadio V: >25 aos de evolucin.

Esclerosis intercapilar difusa.

TFG(muy baja/anuria) Proteinuria mayor a igual 3.5 grs- 0,5gr/dia


Control de la Presin Arterial

- Estrategias que

la P.A.S. - Disminucin de P. Intraglomerular - vel. Progresin de la N.D. - microalbuminuria - proteinuria

Objetivo:

Tratamiento: IECA , ARA II


Control de Glucosa ( Frecuente ) Control de la Hemoglobina Glicosilada < de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % ) Dieta Hipoproteica :

0-8 g / Kg / da

Control de Hiperlipidemias Ejercicio regular Evitar el tabaquismo NO usar Nefrotxico

NEFROPATIA LUPICALA MAYORA DE PACIENTES LPICOS TIENEN EVIDENCIA HISTOLGICA DE DAO RENAL, NEFRITIS SILENTE: SEDIMENTO URINARIO ANORMAL (HEMATURIA, CILINDROS CELULARES) PROTEINURIA PERSISTENTE (>0,5 GRAMOS/DA) VALORES ELEVADOS DE CREATININA SRICA HIPOCOMPLEMENTEMIA TTULOS ALTOS DE ANTICUERPOS ANTI DNA DE DOBLE CADENA (ANTI DNA-DS)

LES: es una enfermedad autoinmune crnica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamacin y dao de tejidos mediado por el sistema inmunitario, especficamente debido a la unin de anticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos

Nefropatia Lupica

LES: es una enfermedad autoinmune crnica que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamacin y dao de tejidos mediado por el sistema inmunitario, especficamente debido a la unin de anticuerpos a las clulas del organismo y al depsito de complejos antgeno-anticuerpo

La mayora de pacientes lpicos tienen evidencia histolgica de dao renal,nefritis silente: sedimento urinario anormal (hematuria, cilindros celulares) proteinuria persistente (>0,5 gramos/da) valores elevados de creatinina srica hipocomplementemia ttulos altos de anticuerpos anti DNA de doble cadena (anti DNA-ds)

Epidemiologa

La prevalencia del compromiso renal en LES vara entre 29% y 65%

ms frecuente en adultos jvenes (39%) y ms rara en mayores de 50 aos (22%)Ms frecuente en mujeres que hombres son una relacin 5:15

Los afro-americanos tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal, hipertensin, fibrosis intersticial, mayores ndices de cronicidad, hipocomplementemia y una respuesta ms pobre a ciclofosfamidaLa enfermedad renal es la forma de presentacin inicial del LES en el 3% al 6% de los casos.

LESSe cree que es una reaccin de hipersensibilidad del tipo III (enfermedad del suero), que se caracteriza por la produccin de anticuerpos que actan en contra de los componentes nucleares de las propias clulas

Etiologa -Autoinmunitaria sec. A una hipersensibilidad. -genes el cromosoma 16 -gen RUNX-1 -Hambientales: incluyen ciertos medicamentos (como algunos antidepresivos y antibiticos), estrs extremo, exposicin a los rayos ultravioleta, ciertas hormonas e infecciones -Medicamentosa : son la procainamida la hidralazina y la quinidina.

FISIOPATOLOGIAHipersensibilidad tipo III anticuerpos que atacan a los componentes nucleares

Casi todos los pacientes con lupus presentan depsitos de inmunoglobulina en los glomrulos

Criterios para determinar NL Wallace y DuboisAl menos uno de los siguientes debe estar presenteTres de los siguientes durante un perodo de seguimiento de 12 meses

1. Biopsia renal que demuestre glomerulonefritis mesangial clase IIb, proliferativa focal, proliferativa difusa o membranosa. 2. Una disminucin del 30% en la depuracin de creatinina en un perodo de un ao en un paciente con lupus activo. 3. Proteinuria mayor de 1 gramo en orina de 24 horas.

1. Albmina srica menor de 3 g/dl. 2. Proteinuria sostenida de 2+ a 4+. 3. Cuerpos ovales grasos o cilindros granulosos, hialinos o eritrocitarios en orina. 4. Hematuria persistente (ms de cinco eritrocitos por campo de alto poder en orina).

Correlacin clnicopatolgicaSntomas clnicos Los pacientes con NL clase I no tienen evidencia clnica de nfermedad renal y su pronstico es excelente a menos que haya una transformacin a lesiones renales de mayor severidad


Sntomas clnicos -proteinuria 1 gr/24 -rara vez presentan un sndrome nefrtico -pueden presentar hematuria microscpica -disminucin de C3 y C4 -aumento en los ttulos de anti DNA -la hipertensin es poco frecuente -Cr. y el ndice FG son normales -Generalmente este tipo de NL es de buen pronstico


Presentan evidencia clnica -hematuria y/o proteinuria -sndrome nefrtico o nefrtico -hipertensin arterial -aumento de las cifras de creatinina srica -hallazgos serolgicos de actividad lpica como la disminucin de C3 y C4 -aumento en los ttulos de anti DNA


Presentacion clinica -usualmente presentan enfermedad sistmica activa -glomerulonefritis rpidamente progresiva -el complemento se encuentra disminuido -los ttulos de anticuerpos anti DNA estn elevados - el sedimento urinario es activo (hematuria, cilindros hemticos y otros cilindros celulares); -proteinuria -50% hay un sndrome nefrtico -la hipertensin arterial es comn -IRC evidente hasta en el 82%


Caractersticamente clinicas -sndrome nefrtico; mayor 3gr (aumenta el riesgo de ECV y tromboenbolismo) -algunos casos presentan hipocomplementemia -ttulos altos de anti DNA especialmente en formas membranoproliferativas,


IRC

Papel de la biopsia renal y hallazgos histolgicos

Tratamiento inicial o terapia de induccin

ENFERMEDAD RENAL CRNICA: PROCESO FISIOPATOLGICO CON MLTIPLES CAUSAS, CUYA CONSECUENCIA ES LA PRDIDA INEXORABLE DEL NMERO Y FUNCIONAMIENTO DE NEFRONAS, Y QUE A MENUDO DESEMBOCA EN INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL.

DR. FCO. MANUEL GONZALEZ NEFROLOG R2: MARIA GUADALUPE PADILLA SANCHEZ MF

Definicina. Dao renal: anormalidades histopatolgicas o alteraciones en las pruebas de sangre u orina o en los estudios de imagen, por 3 meses o ms, con o sin disminucin de la filtracin glomerular. b. ERC: filtracin glomerular (FG) menor de 60 mL/min/1,73m2 de superficie corporal, por tres meses o ms, con o sin dao renal.

Clasificacin Estadios QDKIN

Como se clasifica la ERC

Estadio 1 FG mayor o igual a 90ml/min con albuminuria mayor a 30mg. Estadio 2 FG entre 89 y 60 ml/min con albuminuria mayor a 30mg. Estadio 3 FG entre 59 y 30ml/min Estadio 4 FG entre 29 y 15 ml/min Estadio 5 menor a 15ml/min

Etiologa

Primario: lesiones propias del rin

Secundario: patologas metablicas, vasculares o inmunolgicas que ocasionan prdida de la masa renal al comprometer el glomrulo, el intersticio o los vasos sanguneos

Etiologa

Etiologa

Etiologia

Causas ms frecuentes de Insuficiencia Renal Crnica

Nefropata diabtica 23-27 % Nefropatas vasculares 16-20 % Glomerulopatas primarias 13-17% Pielonefritis y otras nefritis intersticiales 1113% Nefropatas qusticas 7% Otras nefropatas hereditarias 4 % Enfermedades de colgena 3 % Otras nefropatas 4% Nefropatias no filiadas 15%

Situaciones de riesgo aumentado de enfermedad renal crnica

FisiopatologaMecanismos Fisiopatolgicos Efectos de la Uremia en la fisiologa de lquidos corporales Alteraciones bioqumicas de la uremia Efectos de la uremia en el metabolismo energtico Alteraciones en otros sistemas

Mecanismos Fisiopatolgicos

Protenas de la Dieta Hiperfiltracin e hipertensin intraglomerulares Hipertensin Arterial Sistmica Coagulacin intra y extracapilar Macrfagos Plaquetas Hiperlipidemia Hiperfosfatemia Tbulo-intersticio

IRCPresin arterial

Distensin de los glomrulos

Vasodilatacin funcional

en la presin de arteriolas y glomrulos

Esclerosis Reduccin de la funcin renal Obliteracin de los glomrulos

Fases de la insuficiencia renal crnicaRin normal*: GFR: 97 - 137 ml/min.

Insuficiencia renal*:- GFR: 20% a 50% de lo normal - Azoemia asociada con anemia e hipertensin

Actividad renal disminuida:- GFR: 50% de lo normal - BUN y creatinina normales - Paciente asintomtico

- Poliuria y nocturia

Falla renal:- GFR: menos del 20 al 25% de lo normal

Rin terminal:- GFR: menos del 5% de lo normal

- No se regula el volumen ni la composicin de los solutos- Edema

- Exacerbacin de los sntomas y complicaciones de la falla renal.

- Acidosis metablica- Hipocalcemia - Uremia - Sntomas neurolgicos, gastrointestinales y cardiovasculares

Caracteristicas de la IRC*1. 2. 3. 4. 5.

TEMPRANAS Hipertensin** Proteinuria, aumento del BUN y creatinina srica Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico recurrente Hematuria franca

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TARDIAS (GRF60mg/100ml) Insuficiencia cardiaca Anemia Serositis Confusin, coma Anorexia, vmito Neuropata perifrica Hipocalcemia Acidosis metablica

*

Caractersticas Histologicas de la IRC

Glomerulosclerosis focal y segmentaria

Fibrosis tubulointersticial

Coagulacin intra y extracapilar

Activacin de la

Macrfagos que infiltran el glomrulo liberan factores con

cascada de coagulacin (a nivel Intraglomerular)

Complejo de ataque

poder procoagulantes.El desequilibrio entre PG con capacidad coagulante (TX A2 y prostaciclina) puede contribuir.

de membrana (C5b- C9) produce lesin endotelial glomerular

FisiopatologaMacrfagos

Hiperfiltracin e hipertensin Intraglomerulares

Generan dao celular

por liberacin de TX A2, IL-1, Tenascina, integrinas, moesina y trombospondina

Incremento en la perfusin glomerular, en la

presin hidrosttica en el capilar glomerular y en la TFG en nefronas residuales Prdida de la integridad Vascular Sobrecarga mesangial x macromolculas

Estos afectan la proliferacin mesangial

e inducen por secrecin de FNT liberacin de factores procoagulantes por la clula

Dao directo de la clula

mesangial.

mesangial

PlaquetasActivacin PLT resultado de liberacin de productos elaborados por clulas endoteliales y macrfagos o activacin 2 a dao endotelial del capilar glomerular

Las PLT contribuyen a la produccin de esclerosis glomerular por liberacin de FAP, Factor de crecimiento derivado de PLT, TX A2, heparinasa y Factor 4 plaquetario.

Hiperlipidemia

Acelera la enfermedad

VLDL y LDL: capacidad

renal porque el mesangio atrapa lpidos

de fijarse a los polianiones en el

y estimula laproliferacin de la clula mesangial y la lesin en forma proporcional a la [LDL]

mesangio y en la MBG,alteran la permeabilidad y producen aumento en flujo de Macromolculas y una sobrecarga del mesangio que conduce a proliferacin reactiva y despus a esclerosis

Hiperfosfatemia

Aumento local de

fosfatos promueve influjo de calcio

llevando a disfuncinmitocondrial, lesionando la membrana y el citoesqueleto. Aumenta la reactividad vascular que produce HTA

Tbulo -IntersticioAdaptacin tubular aumenta produccin de amonio por las nefronas residuales, a largo plazo este mecanismo resulta deletreo para la nefrona. Los niveles altos de amonio activan localmente la va alterna del complemento, generando factores

quimiotcticos, complejo de ataque a lamembrana (C5b-C9) y estimulacin directa a los fagocitos llevando a lesin tbulo-intersticial.

Efectos de la Uremia en la Fisiologa de los lquidos corporales

Aumento en el deterioro renal, el colon aumenta la eliminacin de K+ hasta un 35%, fenmeno que no ocurre con el Na+ Los niveles de K+ suelen estar aumentados a consecuencia de la acidosis metablica, pero [K+] intracelulares pueden estar disminuidas como resultado de ingesta reducida, prdidas excesiva(diurticos, vmitos o diarrea), dficit en la actividad de la bomba Na-K ATPasa, altos niveles de aldosterona.

Efectos de la Uremia en la Fisiologa de los lquidos corporales

Los pacientes urmicos muestran resistencia relativa a la accin de la insulina, por tanto dficit en la captacin de K+ por parte del msculo esqueltico. Hipermagnesemia con el uso de anticidos con depuraciones de creatinina < 30ml/min En pacientes urmicos hay expansin en el volumen corporal intracelular como el extracelular, conduciendo al sobrepeso y se revierte inmediatamente despus de iniciar dilisis o transplante.

Alteraciones EndocrinasAnemia Normoctica

Se presenta con deterioro de la funcin

renal en 60%, cuando creatinina srica esde 2,5 mg/dL. Disminucin de la produccin de eritropoyetina (90% proviene del rin) Hiperesplenismo, hiperparatiroidismo, depsitos de aluminio en la MBG Disminucin del Factor VIII y de von Willebrand que predispone a sangrado Intoxicacin por aluminio o sangrado (anemia microctica)

normocrmic a microctica

Alteraciones EndocrinasOsteo Distrofia

Se inicia cuando la filtracin glomerular

se ha perdido en un 25%.La prdida de la masa renal y 1-ahidroxilasa del tbulo proximal evita la dihidroxilacin de la Vit D, restndole 90% de su accin final. Funcin intestinal es absorcin y excrecion de Ca++ y fsforo, por tanto disminucin en Ca++ srico=> estmulo para hipersecrecin de PTH.

Renal

Alteraciones inmunolgicas

Alteracin de la respuesta humoral y celular Respuesta de los AC a los antgenos es anormal Linfopenia Atrofia de los rganos linfoides Disminucin de las clulas B circulantes

Conteo de neutrfilos es normal C3 disminuido

Respuesta cutnea a losalergenosretrasada con disminucin en la quimitxis Generan < respuesta a la fiebre frente a infecciones.

Diagnstico

Historia Clnica: Antecedentes personales Examen Fsico

Factores agravantesExmenes de laboratorio: Pruebas de funcin renal Electrolitos Ac. rico BHC

Estudios de imageneologa Qumica sangunea Estudios anatomopatolgicos

Diagnstico

Diagnstico

No debe evaluarse la funcin renal con el empleo aislado de la Crs, ya que esta no tiene la suficiente sensibilidad para identificar ERC en estadios tempranos.

Una de las pruebas de estimacin es la de CockroftGault La medicin del FG debe realizarse anualmente a todos los pacientes con alto riesgo de ERC.

Diagnstico

(140-edad)xpeso = 72-Crs

DiagnsticoDrc. Vol Urinario minuto X Cr Urinaria __________________________ Cr. Serica Drcc: (Dcr) 1.73M2 / SC DcrC: mil/minuto/sc SC. Peso +Talla 60 /100 Vol Urinario minuto: vol Urinatio/1440 minutos dia

VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA

mg/24 hs

12 horas Nocturnas ( mg / min)

Muestra aislada alb/creat* (mg/g)

Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria

< 30 30 - 299 = > 300

< 20 20 199 = > 200

< 30 30 299 = > 300

alb/creat = albuminuria/creatininuria

Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el diagnstico de Nefropata Incipiente, debido a la variabilidad en la albuminuria. Ejercicio fsico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia cardaca congestiva, hiperglicemia o hipertensin marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos)

Diagnstico

Para establecer el diagnostico de FG disminuido se debe contar con cuando menos 2 resultados en un perodo igual o menor a 3 meses.

Es importante no olvidar en todos los pacientes con ERC realizar un USG renal.

Diagnstico

La presencia de proteinuria-albuminuria persistente en la orina es evidencia de dao renal. MICROALBUMINURIA: la excrecin de 30 a 300mg de protenas en 24 hrs ALBUMINURIA: excrecin de mas de 300mg de protenas en 24 hrs

Diagnstico

Se acepta ampliamente que la Microalbuminuria es el primer signo de dao renal y aparece antes que otros medibles de la funcin renal en sujetos con alto riesgo para desarrollar ERC.

Diagnstico

En la poblacin general sin factores de riesgo se puede realizar inicialmente un uroanalisis con tira reactiva.

En los pacientes con factores de riesgo para ERC se debe realizar con tiras reactivas especificas.

Diagnstico

El concepto de nefroproteccin debe ser entendido como una estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que tienen como objetivo interrumpir, retardar o revertir la progresin del dao renal en la ERC

Diagnstico

En la poblacin general la aspirina reduce en un 25% el riesgo de eventos cardiovasculares.

La terapia con aspirina a dosis baja (100mg/da) debe considerarse en todos los pacientes con ERC estados 1-3 con riesgo cardiovascular.

Diagnstico

Mltiples drogas pueden causar dao renal, pero los AINEs, aminoglucsidos y material de contraste merecen especial atencin:

Mayores de 60 aos. ERC previa Deplecin de volumen Exposicin a mltiples nefrotxicos DM II Sepsis Insuficiencia cardaca.

Diagnstico

En individuos con ERC se recomienda mantener IMC entre 18.5 y 24.9 Kg/m2.

un

Nicotina. Dietas hipoproteicas.

Dietas bajas en Na.

Diagnstico

En sujetos con proteinuria, el primer objetivo es alcanzar una tensin arterial 30ml/min/1.73m2 Los de asa cuando el FG es < a 30ml/min/1.73m2

Diagnstico

La Dislipidemia en la ERC es diferente al de la poblacin general y varia de acuerdo al estadio, presencia de DM y/o sndrome nefrtico.Son mas frecuentes cuando el FG es 40-50 (mg/dL)

Tratamiento de la Dislipemia en Diabticos con Nefropata ATP III )DISLIPEMIA mg/dL TG > = 500 LDL-C 100 - 129 LDL-C > = 130 TG > = 200 y no-HDL-C > 130 META mg/dL INICIO AUMENTOCEV + fibratos. CEV + bajas dosis de estatinas. CEV + mximas dosis de estatinas. CEV + mximas dosis de estatinas.

( DOQI

ALTERNATIVAFibratos o Ac. Nicotnico (*) Secuestrante de cidos biliares (**) o Acido Nicotnico (*) Secuestrante de cidos biliares (**) o Acido Nicotnico (*) Fibratos o Ac. Nicotnico (*) (**)

TG < 500 LDL-C < 100 LDL-C < 100 No-HDL-C

insuficiencia renal cronica

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