insuficiencia venosa
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INSUFICIENCIA VENOSAMiguel Gallardo Jiménez
Flujo sanguíneo venoso
Depende de multiples factores como:
Gravedad.Valvulas venosas.Ciclos cardíaco y respiratorio.Volumen sanguíneo. Bomba muscular de la pantorrilla.
Las alteraciones del equilibrio de estos factores dan lugar a la enfermedad venosa.
En el paciente en posición supina:El flujo venoso normal de la extremidad inferior es
fasico.Disminuye con la inspiración Aumenta con la espiración.
Cuando el paciente esta en posición vertical:se requieren las contracciones de las pantorrillas y las valvulas venosas de un solo sentido para promover el retorno venoso.
El flujo también puede incrementarse con la elevación de las piernas o la compresión y disminuye con la elevación subita de la presión intraabdominal (maniobra de Valsalva).
Venas
Las venas tienen paredes delgadas, poca musculatura, son muy distensibles y pueden colapsarse.
El flujo sanguíneo unidireccional que se logra con multiples valvulas venosas.
El numero de valvulas es mayor por debajo de la rodilla y se reduce en las venas mas proximales.
Las venas de la extremidad inferior se dividen en:Superficiales.Profundas (entre musculos, no se ve ni se palpa, regresa
el 90% de la sangre de las piernas)Perforantes.
El sistema venoso superficial se encuentra sobre la fascia mas superficial de la pierna y el muslo; consiste en la vena safena mayor (GSV), la vena safena menor (LSV) y sus tributarias.
La GSV tiene un trayecto medial y entra a la vena femoral unos 4 cm por debajo y lateral al tubérculo pectíneo.
La LSV discurre en sentido cefalico en la pantorrilla; su término es variable.
Por lo general se une con la vena poplítea en la fosa poplítea, pero puede ingresar al sistema venoso profundo en un punto tan alto como la parte intermedia de la parte posterior del muslo.
La vena popitlea continua por el hiato del aductor para convertirse en la vena femoral.
Venas extremidad superior
Las venas profundas se proyectan con las arterias homonimas.
Las venas superficiales son la cefalica y la basilica, junto con sus tributarias.
La vena cefalica cursa por la superficie ventral del antebrazo y termina en la vena axilar.
La vena basilica discurre por la parte medial y se une con las venas braquiales profundas para convertirse en la vena axilar.
La vena axilar se transforma en la vena subclavia en el borde lateral de la primera costilla.
En el borde medial del musculo escaleno anterior, la vena subclavia se une con la vena yugular interna para convertirse en la vena braquiocefalica.
Las venas braquiocefalicas izquierda y derecha se unen para formar la vena cava superior.
Insuficiencia Venosa
La insuficiencia venosa es una condición patológica del sistema venoso que se caracteriza por la incapacidad funcional adecuada del retorno sanguíneo debido a anormalidades de la pared venosa y valvular que lleva a una obstrucción o reflujo sanguíneo en las venas.
Insuficiencia venosa
Incapacidad de una vena para conducir un flujo de sangre en sentido cardiópeto, adaptado a las necesidades del drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinamica, con independencia de su posición y actividad.
Hipertensión venosa
Su manifestación mas característica es la hipertensión venosa con o sin reflujo.
Puede ser aguda (trombosis venosa) o crónica.
Existe una hipertensión venosa fisiológica en el sujeto inmóvil en bipedestación, que se anula con la actividad de la bomba muscular.
La existencia de una presión venosa en maleolo elevada tras ejercitar la bomba muscular se denomina hipertension venosa dinamica y es la característica esencial de la insuficiencia venosa.
Insuficiencia venosa primaria o esencial
Suele presentar cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, dilataciones y elongaciones provocados tanto por ausencia de elasticidad, como también por la atrofia o desaparición de las valvulas.
Causas de insuficiencia venosa
Obstruccion del flujo venoso (trombosis venosa, compresion extrinseca de una vena)
Reflujo valvular (varices)
Falla de bombas venosas (trastornos motores)
Epidemiología
La insuficiencia venosa es la enfermedad vascular mas frecuente.
Afecta del 50% de la población adulta. Es mas frecuente en mujeres (4:1).Pueden desarrollar ulceras hasta en 15
años.
No existe relación entre la intensidad de los síntomas y los hallazgos físicos.
Factores de riesgo
Edad: A mayor edad, mayor riesgo.Historia familiar de varices.Obesidad.Embarazo.Ortotatismo prologado.Profesiones de riesgo.Sedentarismo.
FISIOPATOLOGÍALas venas tienen una pared muy
fina y estan provistas de valvulas que aseguran que la dirección del flujo sanguíneo sea siempre hacia arriba y adentro, es decir, del sistema superficial al profundo y hacia el corazón.
Estas valvulas venosas tienen repliegues semilunares cupuliformes, formados por la tunica interna, dispuestos por pares enfrentados.
Durante la marcha la contracción muscular exprime la sangre desde el SVS a través de las venas comunicantes al SVP, y por este a la vena femoral e iliaca.
En posición horizontal, el flujo sanguíneo y la presión venosa en los SVP y SVS no se diferencian marcadamente de los valores normales.
Es en esa posición de pie y en la marcha cuando la insuficiencia valvular cobra su importancia fisiopatológica.
La falla valvular de los sistemas profundos incrementa la presión de los sistemas superficiales produciendo dilatación y mas falla valvular.
Estos cambios favorecen inflamación, trombosis e infección.
Clasificación: Primaria
PRIMARIA
Insuficiencia valvular Agenesia Malformació
n vascular
Fístulas arteriovenos
as
Clasificación: Secundaria
• Embarazos• Sedentarismo• Profesional
POR SOBRECAR
GA
• Accidental • Iatrogénica
TRAUMÁTICA • Tumores
• Infecciones• Fístulas
arteriovenosas adquiridas
OTRAS
SÍNTOMAS
Dolor.Ardor y comezón.Pesadez.Hormigueo.Calambres.Fatiga muscular.Edema.Empeoran con el calor.
Exploración física
Exploración en bipedestación y palpar los trayectos venosos en busca de reflujo, defectos aponeuróticos y procesos trombóticos.
Buscar los datos clínicos: Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos) Irregularidades o abultamientos que sugieran venas
varicosas Hiperpigmentación (localizada en la región maleolar
medial) Atrofia blanca Lipodermatoesclerosis Ulceras
Clasificación de Nicolaides CEAP
Manifestaciones clínicas
Etiología
Anatomía
Fisiopatologia
CLÍNICA
Clase 0: sin signos visibles o palpables de IVC
Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares
Clase 2: Varices
Clase 3: Edema
Clase 4: Cambios cutaneos secundarios a IVC
Clase 5: Los mismos cambios cutaneos descritos mas ulceración cicatrizada
Clase 6: Los mismos cambios cutaneos mas ulceración activa.
ETIOLOGÍA
Congénita
Primaria
Secundaria
ANATOMÍA
La lesión en el sistema venoso superficial, profundo o de perforantes permite optar por las diferentes opciones terapéuticas. La CEAP divide a este grupo en:
Venas superficiales1. Telangiectasias y venas reticulares2. Safena interna3. Safena externa
Venas profundas1. Confluente iliocava2. Iliaca primitiva3. Venas pélvicas/ gonadales y femorales.4. Femoral comun5. Femoral profunda6. Femoral superficial7. Poplítea8. Crurales: tibial posterior, tibial anterior y
peronea9. Venas musculares (gastrocnemio y soleo)
COMPLICACIONES
La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las complicaciones que puede generar:Dermatitis.Ulceras.Linfedema crónico.Trombosis de repetición.Infecciones de la piel y del tejido celular
subcutaneo.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica.Exploración física.Índice tobillo-brazo.Flebografía.Ultrasonografia venosa.Ecografía Doopler.TAC.
Prueba de Trendelenburg
Ayuda a precisar si hay valvulas incompetentes y si se hallan en las venas superficiales, profundas o perforantes.
Con el paciente en posición supina, se eleva la pierna 45° para vaciar las venas y se ocluye la vena safena mayor con un torniquete.
El sujeto se pone de pie mientras se observa el llenado de las venas superficiales.
Cuando se libera la compresión de la safena mayor, se observan las venas superficiales en busca de un aumento del llenado. Si el llenado de las venas es gradual, no hay evidencia clínica de reflujo venoso.
El resultado positivo es el llenado subito de las venas con la posición vertical o la liberación de la compresión en la safena mayor.
Prueba subjetiva.
Pletismografia
Detección y medición de los cambios de volumen.
Mide los cambios de volumen que se producen en la extremidad tras ejercitar la bomba muscular o al bloquear el drenaje sanguíneo.
Segun el método físico empleado hablaremos de pneumoplestimografia, plestimografia de impedancia, de anillo de mercurio, de agua o de fotoplestimografia.
Técnica
En la fotopletismografía (PPG) se coloca un diodo emisor de luz justo arriba del maléolo medial y la persona realiza varias maniobras sobre las puntas de los pies.
La PPG mide el tiempo de recuperación venosa, que es el lapso necesario para que el volumen venoso de la piel regrese al nivel basal después del ejercicio.
En las extremidades con insuficiencia venosa crónica, el tiempo de recuperación venosa es mas corto que en la extremidad normal; este parametro no permite localizar el sitio del reflujo.
Ultrasonido doble venoso
Se utiliza para evaluar el reflujo en segmentos venosos individuales de la pierna.
El paciente permanece de pie y la pierna sometida a examen no carga el peso.
Se colocan manguitos de presión alrededor del muslo, la pantorrilla y el antepié.
Se insufla el manguito hasta una presión estandar durante 3 s, luego se desinsufla rapidamente y se valora el reflujo.
El reflujo durante mas de 0.5 s es anormal.
Tratamiento
TRATAMIENTO
La elección del tratamiento se ve afectada por los:
Síntomas.Costo. Potencial de complicaciones por
iatrogenia.Características de las venas afectadas.
PREVENCION PRIMARIA
Mantener un peso adecuadoEvitar periodos prolongados de bipedestación
o sedestaciónUso de calzado ancho y cómodoRealizar ejercicioEvitar el calorUso de medias de compresión
Tratamiento farmacológico
Los medicamentos flebotónicos pueden utilizarse en los siguientes casos:
Manejo de los síntomas subjetivos y funcionales de IVC (fatiga, calambres nocturnos, piernas cansadas, pesantez, tensión y edema)
Pacientes con IVC en donde la cirugía no esta indicada. Terapia coadyuvante en pacientes sometido a
tratamiento quirurgico con persistencia de síntomas subjetivos.
Se debe considerar que el tratamiento farmacológico no sustituye a la compresoterapia.
Medicamentos flebotonicos
Castaña de indias: 20 a 200 mg/24 hrs Diosmina 500 a 1500 mg/24 hrs Dobesilato calcico 500 a 1000/24 hrs Ruscus Aculeatus 300 a 450 mg/24 hrs
COMPRESIÓN
Mejora la sintomatología y el edemaRetarda la evolución de la enfermedadEsta indicada en todos los pacientes con
síntomas o factores de riesgoLa mayor parte de los pacientes
responden con aplicación de compresión hasta las rodillas
MEDIAS DE COMPRESIÓN ELÁSTICAAplican presión decreciente desde el tobillo a la rodilla.
Compresion suave (15-9 mmHg)
Telangectasias, varices pequeñas no sintomaticas,
prevencion primaria
Compresion moderada (18-10 mmHg)
Varices importantes, IVC sintomatica y prevencion de
recurrencia de ulceras
Compresion alta (28 -16 mmHg)
Síndrome postflebítico, linfedema, ulceras o IVC
muy sintomatica
Sin compresión Con compresión
Cirugía
Aunque la cirugía ha sido el tratamiento mas conocido para las venas varicosas, la evidencia no apoya a la cirugía como una opción terapéutica definitiva.
Las indicaciones para el tratamiento quirurgico son:
Varices con sintomatología de IVC con afectación de las venas safenas y venas perforantes.
Varices poco sintomaticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicorragia, varicoflebitis)
Varices recidivantes.
•ESCLEROTERAPIA
PRESOTERAPIA
Es una técnica mecanico-neumatica.
Su principal función es provocar un masaje de retorno venoso y linfatico, tanto al tronco como a las extremidades superiores e inferiores, mediante el ultimo avance demostrado objetivamente denominado la “compresión en ola”.
La presoterapia basa su acción en la consecución de una compresión externa que origine un aumento del paso del líquido intersticial al interior de los capilares y vasos linfaticos, favoreciéndose la reabsorción de edemas.
A la par, el masaje presionante facilita el deslizamiento fisiológico del flujo venoso y linfatico, activandose así la circulación de retorno.
Tratamiento quirurgico en IVC
Ligadura de venas perforantesReconstrucción venosa
Criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular
Pacientes con sintomatología permanente que no res- ponden a las medidas conservadoras.
Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis su- perficial o profunda, varicorragia, ulceras venosas con evolución desfavorable y síndrome postflebítico.
Paciente que cumpla criterios de intervención quirurgica.
Criterios de intervención quirurgica
Varices con sintomatología de IVC, con afectación de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes.
Varices poco sintomaticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia).
Varices recidivantes.
Contraindicaciones para cirugía
Edad: En general no esta en pacientes con mas de 70 años.
Linfedema.
Varices secundarias a Angiodisplasias o fístulas arte- riovenosas postraumaticas.
Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología coadyuvante: osteoarticular, radicular.
Obesidad mórbida.
Varices cuya indicación quirurgica se sustente en motivos estéticos.
Escleroterapia
Consiste en la inyección intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente compresión, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena.
Esta indicada en las telangiectasia, varices de pequeño tamaño y varices residuales postquirurgicas.
Ligadura de venas perforantes
La incompetencia de las venas perforantes contribuye al desarrollo de ulceras venosas.
La técnica habitual que describió Linton tenía una alta incidencia de complicaciones en la herida y ya casi se ha abandonado.
Ahora se cuenta con una técnica de mínima invasividad llamada operacion endoscopica subfascial de vena perforante.
Se practica un estudio con ultrasonido doble antes del procedimiento para documentar la competencia venosa profunda e identificar las venas perforantes.
Se emplea un vendaje de Esmarque y un torniquete en el muslo para vaciar la pierna de sangre.
Se flexiona la rodilla y se practican dos pequeñas incisiones en la parte proximal medial de la pierna, lejos de las areas de induración maxima en el tobillo.
Se colocan trócares laparoscópicos y se realiza la disección subfascial con una combinación de disección roma y cortante.
Después se utiliza dióxido de carbono para insuflar el espacio subfascial.
El torniquete del muslo se insufla para prevenir la embolia gaseosa.
Se identifican las venas perforantes, se ocluyen y dividen.
Después de completar el procedimiento, se envuelve la pierna con un vendaje compresivo durante cinco días.
•
Reconstrucción venosa
En ausencia de incompetencia valvulas venosa profunda de importancia, la extraccion de la safena con ligadura de venas perforantes puede ser efectiva.
En personas con una combinación de incompetencia valvular venosa profunda y superficial, la adición de la reconstrucción valvular venosa profunda puede mejorar la cicatrización de las ulceras.
Se han informado resultados exitosos a largo plazo en 60 a 80% de las reconstrucciones valvulares venosas luego de la reparación interna con sutura.
Sin embargo, en individuos que tenían una ulcera, 40 a 50% aun padecía persistencia o recurrencia de las lesione
Linfedema
Linfedema
Edema de la extremidad causado por la disminución del transporte linfatico que trae como consecuencia la acumulación de linfa en el espacio intersticial.
Se debe:
Problemas anatómicosHipoplasia linfatica.Insuficiencia funcional.Carencia de valvulas linfaticas.
Clasificación del linfedema
Linfedema primario
Congénito:Afecta a una o ambas extremidades, genitales o cara.Se presenta al momento del nacimiento.
Precoz o enfermedad de Meige:Representa el 94% de los casos.Mas comun en las mujeres (10:1)El inicio se presenta durante niñez o adolescencia.Afecta tanto pie como rodilla.
Tardío:Constituye menos del 10% de forma primaria.Se manifiesta después de los 35 años.
Linfedema secundario
Mas frecuente.Resulta de obstrucción y disrupción linfaticas por
una causa adquirida.Linfedema de brazo secundario a la disección de
ganglios axilares.
Radioterapia, traumatismos y enfermedad maligna.
A nivel mundial, la filariosis, que causa elefantiasis, es la causa mas comun de linfedema secundario.
Clasificación de la Sociedad Internacional de Linfologia
Toma en cuenta 2 criterios para clasificación de linfedema:
Blandura o dureza del miembro (que refleja los cambios fibrinoliticos de los tejidos)
Resultado del estado del miembro afectado en 24 hrs de elevación.
Estadio I: Edema reversible
Caracterizado por acumulación de liquido que tiene un relativo alto contenido de proteínas y que desaparece con 24 hrs de reposo con el miembro elevado.
Estadio II: Linfedema espontaneamente irreversible
Después de 24 hrs de reposo con el miembro elevado, el edema no desaparece totalmente.
En este estadio, cuando la fibrosis progresa, puede no haber signo de godet.
Estadio III
Caracterizado por elefantiasis linfostatica.Signo del godet esta ausente.Existen cambios tróficos de la piel, tales como
depósitos grados, acantosis y crecimiento verrugosos.
Cuadro clínico
Comunmente daña las extremidades, pero puede afectar cara, genitales o tronco.
Distribución asimétrica.Signo positivo de Stemmer (incapacidad para pellizcar un
pliegue de piel en la parte proximal de los dedos de los pies, el 2)
La piel se vuelve mas gruesa, queratocosica y de aspecto verrugoso.
Es frecuente tener antecedentes de celulitis, linfagitis y enfermedad venosa.
Mejora con la elevación y compresión de la extremidad.
Complicaciones
Infecciones de pielLa piel linfedematosa esta en riesgo de sufrir rupturas y
soluciones de continuidad, con las consecuentes infecciones recurrentes.
Celulitis
LinfangiosarcomaRaro tumor secundario a linfedema crónico.Se ve en pacientes con linfedema post mastectomía.
Alteraciones de la calidad de vidaMorbilidad psicosocial y alterar la calidad de vida.Ansiedad, depresión, disfunción sexual, panicos
sociales.
Diagnostico clínico
Historia clínica y exploración física:
Paciente refiera pesantez y fatiga de la extremidad afectada.
El tamaño de la extremidad se incrementa a lo largo del día y disminuye durante la noche mientras el paciente permanece acostado.
El edema afecta el dorso del pie y los dedos adquieren un aspecto de cubo con angulos rectos.
Hiperqueratosis de la piel.Escape de liquido desde las vesículas llenas de
linfa.
Muchas afecciones medicas causan edema.
Si los síntomas son leves, la diferenciación de linfedema de otras causas de edema de piernas es difícil.
Es comun que se confunda la IVC con el linfedema. Los pacientes con IVC presentan lipodermatoesclerosis con distribución en bota, ulceración de la piel o venas varicosas.
Es comun encontrar edema con godete bilateral en la insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal o estados hipoproteinemicos.
Diagnostico radiológico
Ultrasonografía duplex
La UD del sistema venoso determina si existe reflujo venoso que probablemente este contribuyendo al edema de la extremidad.
Método invasivo, difícil de realizar y que rara ves modifican el tratamiento.
Linfogammagrafia
Utiliza isotopos que permite identificar las anomalías linfaticas.
Se inyecta un coloide azufrado radiomarcado en la región subdermica interdigital de la extremidad afectada.
Se vigila el transporte linfatico con una camara gamma corporal con la que se hacen visibles los principales vasos y ganglios linfaticos.
•cCc
Tratamiento
Un aspecto importante de la atención del linfedema es que el paciente comprenda que no existe cura para su enfermedad.
Los objetivos primarios son minimizar el edema y evitar las infecciones recurrentes.
El control del edema crónico de la extremidad disminuye la incomodidad, pesantez y opresión que se percibe, y tiene el potencial de reducir la evolución de la enfermedad.
Vendajes compresivos
Las medias para compresión graduada se utilizan ampliamente.
Reducen el grado de edema en la extremidad afectada al evitar la acumulación de liquido en tanto la extremidad se halle en posición pendiente.
Protegen los tejidos de presiones intrínsecas elevadas en forma crónica, que producen engrosamiento de la piel y tej subcutaneo.
El grado de compresión que se requiere es variable de 20 a 60 mmHg entre pacientes.
Se deben utilizar durante las horas de vigía y cambiar aprox cada 6 meses, ya que pierden su elasticidad.
Reposo en cama y elevación de las piernas
Practica importante para controlar el edema de la extremidad inferior y con frecuencia la primer medida que se recomienda.
Es una medida auxiliar del tratamiento pero no es el elemento central.
Compresión neumatica externa en secuenciaLa aplicación de compresión neumatica con una
bomba de una sola camara o varias permite reducir en forma temporal el edema.
Constituye una medida adicional a las medias compresivas.
Se aplica durante 4 a 6 horas diarias al estar en casa, mientras descansa en posición supina.
Masaje de los conductos linfaticosEl drenaje manual de los vasos linfaticos es
una forma de masaje creada por Vodder y su objetivo es reducir el edema.
Al combinarse con medidas compresivas, el drenaje manual del sistema linfatico produce una reducción del edema a largo plazo y hay menor incidencia de infecciones por paciente por año.
Medicamentos
Benzopironas (cumarina y flavonoides)
Buenos resultados cuando se combinan con la terapia física.
Ayuda a disminuir el exceso de fluido edematoso, suavizar la extremidad y a reducir la temperatura de la piel y el numero de infecciones secundarias.
Reduce los ataques de inflamación aguda.
Aumentan el numero de macrófagos, lo que favorece la proteólisis y la reabsorción de proteínas.
Intervención quirurgica
Extirpacion del tejido sobrante.Se retira parte o todo el tejido edematoso.Esto no mejora el drenaje linfatico, pero disminuye
el volumen del tejido abultado.
Anastomosis de vasos linfaticos con otros conductos linfaticos o venas.
No existen datos de seguimiento a largo plazo de este tipo de intervenciones y por ello el tratamiento quirurgico de linfedema no se acepta ampliamente.
Resumen
Afección crónica causada por un trasporte linfatico ineficiente que tiene como consecuencia edema y daño de la piel.
El linfedema no es curable, pero sus síntomas se pueden controlar utilizando una combinación de medias elasticas compresivas, elevación de la extremidad, compresión neumatica y masaje.
El control del edema protege la piel y tiene el potencial para prevenir la celulitis.
GRACIASMiguel Gallardo Jiménez