insuficiencia vertebrobasilar

REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° Parte - 2016 31

ResumenEn los últimos años, los conceptos sobre la clínica,

etiología, diagnóstico, y tratamiento de la isquemia del territorio de la circulación posterior han cambiado sustancialmente.

Muchos casos de enfermedad vertebrobasilar son subdiagnosticados, en general los pacientes presen-tan un conjunto de síntomas y signos que dependen del área isquémica.El diagnóstico se centra en un adecuado interrogatorio, el exámen neurológico completo y considerar la edad del paciente y sus factores de riesgo cerebrovascular

Los estudios por imágenes han revolucionado los conceptos sobre el tratamiento y el pronóstico.

Es importante en la evaluación del otorrinolar-ingólogo pesquisar o descartar la patología verte-brobasilar, utilizando todos los recursos clínicos disponibles y eventual interconsulta y/o derivación temprana al especialista.

Palabras clave: Insuficiencia vertebrobasilar, isquemia, vértigo, ictus.

Summary:In recent years, the concepts on clinical, etiology,

diagnosis, and treatment of ischemia of the poste-rior circulation territory have changed substantially.

Many cases of vertebrobasilar disease is underdi-agnosed, patients generally present a set of symp-toms and signs depend on the area isquémica. The diagnosis focuses on proper interrogation, complete neurological examination and consider the patient's age and cerebrovascular risk factors

Imaging studies have revolutionized the concepts about treatment and prognosis.

It is important in assessing the otolaryngologist pesquisar or rule vertebrobasilar disease, using all available resources and eventual clinical intercon-

sultation and / or early referral to a specialist.

Key words: vertebrobasilar insufficiency, Ischemia, vértigo, , ictus

Resumo:Nos últimos anos, os conceitos sobre a clínica, a

etiologia, o diagnóstico e tratamento da isquemia do território de circulação posterior têm mudado substancialmente.

Muitos casos de doença vertebrobasilar são subdi-agnosticados, em geral os pacientes apresentam um conjunto de sintomas e sinais que dependem da área isquêmica. O diagnóstico é centrado em um adequado interrogatório, o exame neurológico completo e a consideração da idade do paciente e seus fatores de risco cerebrovascular.

Os estudos por imagens têm revolucionado os conceitos sobre o tratamento e o prognóstico.

Na avaliação do otorrinolaringologista, é impor-tante pesquisar ou descartar a patologia vertebro-basilar, utilizando todos os recursos clínicos disponíveis e uma eventual interconsulta e/ou derivação precoce para o especialista.

Palavras chave: Insuficiência vertebrobasilar, isquemia, vertigem, icto.

INTRODUCCION: Síndrome producido por hipoflujo vertebrobasi-

lar de cualquier origen. La mayoría de los síndromes vestibulares

centrales y algunos periféricos son de etiología vascular. (1)

Se cree que un 25% de los pacientes con factores de riesgo que consultan a un servicio de emergen-cias por vértigo, nistagmo e inestabilidad de la marcha tienen un ictus isquémico o hemorrágico. (2)

Insuficiencia vertebrobasilarVertebrobasilar insufficiencyInsuficiência vertebrobasilarAutores: Silvina A. Bravo (1)

(1) Medica de planta de Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Médico Churruca Visca.Médica del Servicio de Otorrinolaringología.Hospital F.J. Muñiz.C.A.B.A.contactol:[email protected] de envío: 16/07/2015. Fecha de aceptación: 16/06/2016

32 REVISTA FASO AÑO 23 - Suplemento vestibular 2° parte - 2016

El ictus vertebrobasilar puede ser devastador, y algunas formas tienen altas tasas de muerte. Muchos casos de esta enfermedad son subdiag-nósticados. Por ello, es de gran importancia recon-ocer cuando un síndrome vestibular es de origen vascular a fin de identificar su causa e instaurar el tratamiento adecuado, dada la tendencia de la isquemia a la recurrencia en el territorio vertebro-basilar.

ANATOMIA DEL SISTEMA VERTEBROBASILAREl sistema arterial vertebrobasilar, constituido

por las dos arterias vertebrales y el tronco basilar con sus ramas respectivas, irriga la porción superior de la médula espinal cervical el laberinto, el nervio vestibular, el tronco cerebral (y por lo tanto los núcleos vestibulares), el cerebelo, los lóbulos occipi-tales, y parte del diencéfalo y de los lóbulos tempo-rales.

ARTERIA VERTEBRALPor lo general, nace de la arteria subclavia a cada

lado. En el 40% de los casos la arteria vertebral dere-cha es de mayor calibre. Clásicamente se distinguen 4 segmentos a lo largo de su trayecto

1. Pretransversario o V1: 2. Intratransversario o V2.3. Atloaxoideo o V3: 4. Intracraneal o V4:

Las ramas más importantes de la arteria vertebral son la arteria espinal anterior que irriga las estruc-turas medias y caudales del bulbo y los dos tercios anteriores de la médula cervical, y la arteria cerebe-losa posteroinferior (PICA) que irriga las estructu-ras laterales y posteriores del bulbo, el plexo carot-ideo del IV ventrículo, el vermis cerebeloso y la superficie posteroinferior de los hemisferios cerebe-losos.

TRONCO BASILARArteria impar, formada por la unión de las dos

arterias vertebrales. Asciende hasta el límite supe-rior de la protuberancia, dónde se bifurca en dos arterias cerebrales posteriores.

Las ramas más importantes de la arteria basilar son:

1. Arterias protuberanciales.2. Arteria auditiva interna.3. Arteria cerebelosa anteroinferior (AICA). 4. Arteria cerebelosa superior (ACS).

ARTERIA CEREBRAL POSTERIORRama terminal de la arteria basilar. Las arterias

cerebrales posteriores conectan los sistemas carotídeo y vertebrobasilar, a través de las arterias comunicantes posteriores.

Irrigación Territorio Vertebrobasilar.

ICTUS DEL TERRITORIO VERTEBROBASILAR (3)

Pueden clasificarse en dos grandes grupos, según la naturaleza de las lesiones, en isquémicas y hemor-rágicas

• La ISQUEMIA CEREBRAL puede ser global o focal, en esta última se pueden distinguir dos grandes entidades nosológicas: el ataque isquémico transitorio y el infarto cerebral

1 -Ataque isquémico transitorio (A.I.T.): Es un trastorno episódico y focal, de comienzo brusco que determina la aparición de síntomas o signos de breve duración con recuperación completa de la función neurológica. El vértigo como síntoma aislado no debe considerarse un A.I.T. Debe acom-pañarse de otro síntoma o signo que muestre una alteración del territorio vertebrobasilar como diplopía, disartria, déficit motor y/o sensitivo, alter-aciones cerebelosas, etc.

Aproximadamente el 80% de los ictus son de origen isquémico, y de éstos entre el 20% y el 25% se producen en la zona posterior e involucran al

sistema vertebrobasilar (Bamford J et al., 1991). (22)

2-Infarto cerebral: Es el conjunto de manifesta-ciones que se producen como consecuencia de alter-aciones de aporte circulatorio encefálico, determi-nando un déficit de más de 24 horas de duración con la consecuente necrosis tisular.

La isquemia del territorio vertebrobasilar presenta una serie de particularidades que la diferencian del territorio carotídeo. Existen dos arterias vertebrales con capacidad de compensación recíproca, y una red de suplencia a través de ramas occipitales de la carótida externa, ramas derivadas de la subclavia y la comunicación con la circulación anterior a través del Polígono de Willis por las comunicantes posteriores, configurando un sistema protector del sistema vertebrobasilar frente a la isquemia. La incidencia de infarto establecido en este territorio es aproximadamente 5 o 6 veces menos frecuente, y el AIT, 1,6 veces menos frecuente que en el territorio carotídeo. (4)

• La HEMORRAGIA CEREBRAL representa el 15 a 20 % de todas las enfermedades cerebrovasculares.(3) Se Clasifica en:

1. Hemorragia intracerebral o hematoma intrapa-renquimatoso.

2. Hemorragia subaracnoidea.3. Otros: hemorragia intraventricular, subdural y

extradural.

MECANISMOS IMPLICADOS EN LA ISQUEMIA VERTEBROBASILAR

Los mecanismos de la isquemia están íntimam-ente relacionados con el área afectada. Se pueden distinguir:

1. Infarto de zona frontera, generalmente asociado a un mecanismo hemodinámico (hipotensión).

2. Infarto lacunar, que afecta el territorio de arterias perforantes, característico de pacientes hipertensos por lipohialinosis.

3. Infartos de territorios definidos que pueden originarse de embolismo arteria-arteria, tromboem-bolismo o cardioembolismo

El embolismo es el mecanismo fundamental de infarto en el territorio vertebrobasilar.

Otras causas menos frecuentes son las diseccio-nes arteriales, displasia fibromuscular, arteriopatias inflamatorias, aneurismas, compresiones extrínse-cas por osteofitos, hemocisteinemia, síndrome de hiperviscosidad (leucemia, mieloma, policitemia, etc.) y diferentes estados protrombóticos (aumento del fibrinógeno, anticuerpo antifofolipídico, déficit de antitombina III, ETC).


SINTOMATOLOGIA Y CUADRO CLINICOEl cuadro clínico va a depender del territorio

arterial afectado. Es tipico de estos síndromes la alteración del mismo lado de los pares craneales (ipsilaterales). Asociado a nistagmo, trastornos de la marcha y alteraciones del nivel de conciencia e infrecuente la aparición de vértigo aislado.

SEMIOLOGIA DEL AIT VERTEBROBASILARAIT VERTEBROBASILAR: -Disfunción motora, que puede cambiar de lado e intensidad en diferentes episodios, desde ligera hemiparesia a tetraplejia. -Alteración sensitiva en un hemicuerpo. General-mente afecta uno o ambos lados de la cara, boca o lengua. -Pérdida de visión, por lo general con pérdida parcial en ambos campos homónimos. -Desequilibrio de la marcha, trastornos posturales, ataxia y lateropulsión. -Diplopía, disfagia, disartria o vértigo. Ninguno de estos síntomas aislados debe considerarse AIT vertebrobasilar. -Combinación de los anteriores.

NO DEBE CONSIDERARSE AIT -Alteraciones de la conciencia y síncope. -Actividad motora tónico-clónica. -Sensación de mareo y vértigo. -Trastornos de la visión asociado a trastornos de la conducta. -Amnesia, confusión, vértigo, diplopía, disartria o disfagia. -Déficit progresivos motores o sensitivos. -Síntomas focales asociados a migraña. -Incontinencia esfinteriana.

Ad Hoc Committe of stroke INH, 1990. (3)

Según territorio vertebrobasilar afectado podemos describir:

SINDROME DE ROBO DE SUBCLAVIA:La estenosis u obstrucción significativa de la arteria subclavia próxima al origen de la vertebral, se acompaña de una disminución de la presión de la arteria vertebral y las de la extremidad superior homolateral, determinando un gradiente de presión en relación con la vertebral contralateral y la arteria basilar. Al aumentar la irrigación del miembro superior, se produce un fenómeno de “robo” de sangre de la vertebral contralateral e inversión del flujo hacia la vertebral ipsilateral, que se dirige al miembro superior con el fin de compensar el déficit de irrigación de la extremidad.


Clínicamente se manifiesta con cefaleas, AIT VER-TEBROBASILAR, síntomas de isquemia del miem-bro superior. Asimetría de pulso o de presión arterial entre ambos miembros superiores. Soplo supraclavicular. El diagnóstico se confirma con ecodoppler o arteriografía.

COMPRESION DE LAS ARTERIAS VERTE-BRALES-VERTIGO ROTACIONAL ARTERIAL CERVI-CAL (VRAC):“Síndrome de Arquero”, por la posición que adopta la cabeza en el cazador con arco y flecha, que gatilla el vértigo en estos pacien-tes, ocasionado por la compresión de una o de ambas arterias vertebrales durante la rotación cefálica. Esta entidad si bien es infrecuente, es relevante clínicamente, ya que la mayoría de estos pacientes, presentan malformaciones vasculares asociadas (Hipoplasia, arteria vertebral no conflu-ente con circulación terminal, etc.) que interfieren con la colaterización compensatoria nombrada anteriormente en la reseña anatómica.Con respecto a la teoría de compresión vascular surge de los trabajos de Toole y Tucker 1960 (5) que identificaron que la rotación de la cabeza conlleva a la compresión de la arteria vertebral opuesta a la dirección de la rotación. Posteriormente, takashi y col. 1994(6) utilizando angiografía digital confirma-ron que la compresión arterial no resulta hemodinámicamente relevante ni fisiológica. La suceptibilidad a la compresión mecánica de las arterias vertebrales se ubica a nivel de la inserción muscular o tendinosa, de osteofitos, de bandas fibrosas arteriales y de cambios degenerativos que acompañan a la espondilosis cervical. (7)

Clinicamente el paciente presenta síntomas adicio-nales al vértigo, como nistagmus central desencade-nado por la rotación de la cabeza. (no posicional). Grad y Baloh 1989(8) encontraron que de 49 pacien-tes con vértigo de origen vertebrobasilar, 29 presen-taron trastornos visuales, 14 sufrieron Drop Attacks y 9 incordinacion y desequilibrio. Es decir que técnicamente este cuadro debería definirse como episodios de AIT. Choi et al 2005(9) realizaron el análisis tridimensional del nistagmus originado en 4 pacientes con vértigo rotacional arterial cervical y concluyeron que la isquemia y los síntomas eran atribuidos a compromiso vestibular a nivel del oído más que del tronco, dato apoyado por la presencia de acúfenos en estos pacientes.

-INFARTO BULBAR LATERAL (SINDROME DE WALLENBERG):Puede estar ocasionado por la oclusión de la arteria

vertebral (en la mayoría de los casos), la PICA o una de las arterias bulbares laterales. El síndrome completo fue descripto por Fisher y cols. (1961) y en él se afectan los núcleos vestibulares (nistagmus, vértigo, náuseas y vómitos), el fascículo espinota-lámico (alteración de la sensibilidad termoalgésica contralateral, respetando la cara), el fascículo simpático descendente (síndrome de Horner ipsilat-eral), los pares craneales IX y X (parálisis del paladar ipsilateral, ronquera y disfagia), el núcleo del trigémino (trastorno sensitivo de la hemicara ipsilateral), las fibras olivocerebelosas y/o espinocer-ebelosas (ataxia ipsilateral de extremidades, latero-pulsión ipsilateral) y el núcleo del haz solitario (pérdida de gusto).

Otros síntomas frecuentes son, cefaleas e inestabi-lidad en la marcha, si el edema ocasionado genera efecto de masa, sobre el IV ventrículo y tronco del encéfalo, el paciente presenta un deterioro progresivo y coma.

El mecanismo del ictus suele ser embólico a partir de placas de ateroma en el cayado aórtico, de la arteria vertebral o de origen cardíaco. En los adultos jóvenes debe tenerse en cuenta la disección verte-bral, sobre todo cuando existe el antecedente de traumatismo o manipulación cervical.

OCLUSION DE LA ARTERIA BASILAR Y SUS RAMAS

Se caracteriza por ser de comienzo brusco, progresivo y con alta tasa de mortalidad.

La oclusión por trombosis ocurre en su tercio inferior, y son precedidas de AIT repetidos del territorio vertebrobasilar. En tanto que la embólica es más frecuente en el sector distal de la arteria basilar y en general es mortal.-SINDROME DE CAUTIVERIO (LOCKED IN SYNDROME): Es el infarto de la región ventral de la protuberancia, que se caracteriza por cuadriplejia, parálisis facial bilateral, parálisis de la deglución y de la fonación-ISQUEMIA DEL TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBELOSA ANTEROINFERIOR (AICA) Y ARTERIA AUDITIVA INTERNA: Puede manifestarse con vértigo (por afección de la vía vestibular, el laberinto, el VIII par craneal, el vestíbulocerebelo, pero el principal responsable de este síntoma es la afección de los núcleos vestibula-res pontinos).

Se describen 4 sindromes clínicos: (10)

1. El síndrome clásico, (Adams en 1943), vértigo rotatorio, vómitos, acúfenos y disartria. En el examen físico se observa dismetría ipsilateral de extremidades, paresia facial, trastorno sensitivo

trigeminal, síndrome de Horner en el lado del infarto y trastorno de la sensibilidad superficial en el hemicuerpo contralateral.

2. Coma súbito con tetraplejia.3. Vértigo aislado que simula una laberintitis.4. Signos cerebelosos. El vértigo puede simular

un síndrome vertiginoso periférico (cuando sólo se afecta la arteria auditiva interna), un síndrome vertiginoso central o una combinación de ambos.

El cuadro, por lo general se acompaña de hipoacusia ipsilateral (este síntoma es relevante para diferenciarlo clínicamente de un síndrome de Wallenberg), acúfenos, paresia facial, alteraciones cerebelosas e hipoalgesia táctil y termoalgésica cruzada. En la exploración el paciente presenta arreflexia vestibular.

Por otra parte, como el laberinto es mucho más sensible a la isquemia que la cóclea, es posible que un AIT de la arteria auditiva interna se manifieste solamente con vértigo. La oclusión aislada de esta debe hacer sospechar de enfermedades sistémicas, como lupus, sífilis, etc.

El mecanismo del ictus suele ser el embolismo arteria-arteria en relación con una ateromatosis en la arteria basilar o en el segmento V4 de la vertebral.

ISQUEMIA DEL TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR

Esta arteria irriga la parte medial de los lobulos temporal y occipital por lo que su afectación genera pérdida visual y alteración hemisensorial contralat-eral, a veces según la zona afectada aparecen déficit motores.

EVALUACION DEL PACIENTE CON VERTIGOHISTORIA CLINICA

Debe prestarse especial atención entre los antecedentes, a los factores de riesgo vascular clási-cos (HTA, tabaquismo, dislipemia, DBT, obesidad). Es igualmente importante documentar si padece una cardiopatía susceptible de ser la causante de los ictus cardioembólicos. En pacientes jóvenes debe-mos preguntar por el consumo de sustancias tóxicas como la cocaína y toma de anticonceptivos orales. También en este grupo de población se debe inves-tigar la presencia de traumatismos recientes que puedan haber provocado una disección.

ENFERMEDAD ACTUAL:La duración del vértigo, y la presencia o no de

cuadros asociados facilita el diagnóstico. Así en la isquemia vertebrobasilar el cuadro vertiginoso dura minutos en un 80%, mientras que en un 9% dura segundos y el 11% restante dura horas (19). Menos


de un 1% pde los pacientes con accidente vascular del territorio posterior presenta un síntoma o signo asociado. (26. La existencia de hipoacusia y acufe-nos son signos de causa otologicas. En pacientes con factores de riesgo vascular, la aparición de vértigo debe alertar sobre un origen isquémico o hemor-rágico.

EXPLORACIÓN FÍSICA:En todo paciente con vértigo es necesario realizar

una exploración neurológica completa buscando signos focales que orienten hacia el origen central. Los principales signos son el tipo de nistagmo (vertical o rotatorio puro, que no se modifica con la fijación visual y cuya dirección cambia con los cambios de dirección de la mirada), la existencia de otros signos neurológicos (trastornos visuales, disartria, alteración del nivel de conciencia, alter-aciones sensitivas o motoras) y la intensidad de la inestabilidad postural. Los pacientes que presentan ictus muestran gran dificultad para mantenerse en pie, con tendencia a caerse en cualquier dirección.

Es necesario realizar siempre una evaluación neurovascular (20), que debe incluir:-La observación de piel y mucosas-Distensiones venosas o arteriales de cabeza y cuello.-Palpación de las carótidas y pulso radial-Auscultación cardiaca, cervical, supraclavicular y orbitaria.-Medida de la presión arterial en ambos brazos y en decúbito.-Fondo de ojo: en busca de émbolos fibrinoplaqu-etarios en vasos retinianos.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:• ANALISIS DE SANGRE: además de las deter-

minaciones convencionales (hemograma, velocidad de sedimentación globular, glucemia, colesterol), se debe incluir, según el grado de sospecha, serologías, VDRL, anticuerpos antinucleares, estudios de coagulación(antitrombina III, proteína C, factor V, protrombina, fibrinógeno, hemo-cisteína, etc.)

• AUDOMETRIA Y VIDEONISTAGMOGRAFIA: • ESTUDIOS DE NEUROIMAGENES:

TOMOGRAFIA Y ANGIO-TAC. DE CEREBRO: para la fase aguda permite diferenciar la naturaleza isquémica o hemorrágica del AIT. Aunque ofrece menos visualización del tronco cerebral, es útil para pacientes con sospecha de oclusión de la arteria basilar.Además pacientes con marcapasos u otras prótesis que no pueden recibir RMN, serán sometidos a una angio-TAC.


RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR. Tiene mayor definición de isquemia de los territorios afectados y más sensibilidad para detectar infartos agudos. Se complementa con ANGIORESONAN-CIA, que permite evaluar de manera no invasiva la vascularización posterior. Este método es de uso diagnóstico y terapéutico en el tratamiento intravascular.Este último método ha ido reempla-zando a la angiografía convencional, aportando un rendimiento superior en el territorio vertebrobasi-lar.

Este examen permite ver tanto las lesiones estenóticas como las dilataciones pseudoaneu-rismáticas, ambas más frecuentes en el segmento distal de la arteria vertebral, a nivel de C1-C2.

• ECO-DOPPLER VASCULAR: de la circulación posterior con rotación cervical. En búsqueda de caídas de flujo en el territorio posterior. Esta técnica es rápida, no invasiva y confiable. Además de estudiar el vértigo rotacional de la arteria vertebral, nos permite detectar robo subclavio. (7)

• ARTERIOGRAFIA CEREBRAL: se utiliza para visualizar grandes vasos extracraneanos y nos informa sobre la funcionalidad del Polígono de Willis. No se utiliza como regla general en el diag-nostico, sólo cuando se van a realizar técnicas de fibrinólisis local (Stam 2005).

• ANGIOGRAFIA DIGITAL DE VASOS SUPRAORTICOS: es un estudio confiable e indispensable para detectar el lugar exacto de compresión mecánica vertebral. Por ser un método invasivo debería reservarse para casos clínicamente indudables de compresión arterial rotacional cervical. (7)

TRATAMIENTO:Tratamiento del Ictus Isquémico:En los últimos años se han evaluado diferentes

enfoques , médicos, intervencionistas y quirúrgicos en el tratamiento pero no hay estudios aleatorios completos.

: .

Figura 1. Resonancia nuclear magnética de encéfalo: Infarto de tronco

Figura 2. Angiorresonancia de territorio vertebrobasilar

Figura 3. Angiografía de territorio vertebrobasilar.

El concepto de ictus isquémico como un proceso que progresa en horas ha abierto nuevas perspec-tivas con fármacos recanalizadores, neuroprotecto-res y con un tratamiento médico más adecuado para prevenir un mayor daño neuronal. La aplicación de estas medidas diagnósticas y terapéuticas proto-colizadas en las primeras 6 h del inicio de los sínto-mas disminuye de manera significativa la incapaci-dad y acorta la estancia hospitalaria

El descubrimiento de la terapia trombolítica, juntamente con la implementación de las unidades de ictus (aumento de la vigilancia y el control en los primeros días), ha sido el avance más importante en los últimos años en el tratamiento de los pacientes que han experimentado un ictus.

El tratamiento del ictus se basa en: el tratamiento agudo y la prevención de recurrencias. (23)

El primero, incluye los cuidados generales, que han demostrado ser eficaces en mejorar el pronóstico de los pacientes con un ictus.

Tratamiento recanalizador:En muchos casos el tronco basilar es de difícil

recanalización, y algunos autores dicen que el porcentaje de recanalización puede ser tan alto como del 13 al 30%. (Becker KJ:1996) (24).

Respecto a los límites temporales del trata-miento, se tratará a pacientes con cuadros de inicio brusco de menos de 12 horas de evolución ó con cuadros de curso progresivo, fluctuante o precedi-dos de AIT de hasta 48 horas de evolución.(26)

Tratamiento preventivo:Varios factores de riesgo aumentan la posibilidad

de recurrencias, como la hipertensión arterial, las cardiopatías (fibrilación auricular, estenosis mitral),tabaquismo, diabetes, hiperlipemia, etc.

Las principales estrategias para la prevención de recurrencias son:

1. Antiagregantes plaquetarios para el ictus isquémico de causa no cardioembólica (aterotrombótico, lacunar e indeterminado).2. Anticoagulación en los ictus isquémicos cardio-embólicos.3. Cirugía de la estenosis carotídea sintomática.4. Control de la hipertensión.5. Control de la hiperlipemia.6. Control de la diabetes mellitus.7. Modificación de los hábitos (tabaquismo, consumo de alcohol, ejercicio físico y control de la obesidad).8. Tratamiento de enfermedades sistémicas hematológicas, causantes de ictus en los factores de causa inhabitual.


CONCLUSIONES:Dada la sintomatología que presentan, no es

infrecuente que sea el otorrinolaringólogo el primer especialista que enfrente a estos pacientes, por lo que debe estar preparado para reconocer los elementos de la historia y examen físico que orienten a un cuadro de origen central y potencial-mente graves.

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