insulina, gerenciamento na gravidez, crianças e...

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http://www.medscape.org/viewarticle/ 830129

Insulina, Gerenciamento na Gravidez, Crianças e Adolescentes – O que é Moderno?Supported by an independent educational grant from Novo Nordisk

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Insulina, Gerenciamento na Gravidez, Crianças e Adolescentes – O que é Moderno?


Target Audience This educational activity is intended for an international audience of non-US healthcare professionals, specifically diabetologists, endocrinologists, internists, primary care physicians, obstetricians, gynecologists, pediatricians, and other healthcare professionals involved in the management of patients with diabetes.

Goal The objective of this initiative is to improve the current and future management of patients with diabetes by educating ex-US healthcare professionals on the management challenges in special patient populations (children, adolescents, and before/during pregnancy).

Learning ObjectivesUpon completion of this activity, participants should be able to:

1. Review the clinical challenges and practical aspects of diabetes management and insulin therapy in children, adolescents, and before/during pregnancy

2. Appraise the advantages and limitations of currently available diabetes and insulin regimens

3. Evaluate the putative benefits and clinical evidence of next-generation basal insulin analogues

For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity at [email protected].

For technical assistance, contact [email protected]

Authors and DisclosuresFaculty

Chantal Mathieu, MD, PhDProfessor of Medicine and Endocrinology; Head of Endocrinology, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Leuven, Leuven, Belgium

Disclosure: Chantal Mathieu, MD, PhD, has disclosed the following relevant financial relationships: Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Medtronic, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; SERVIER

Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Medtronic, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; SERVIER

Received grants for clinical research from: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bristol-Myers Squibb Company; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Medtronic, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Novo Nordisk; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; SERVIER Dr Mathieu does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency Dr Mathieu does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Thomas Danne, MDProfessor of Medicine; Head of Diabetology, Endocrinology, and General Pediatrics, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany


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Disclosure: Thomas Danne, MD, has disclosed the following relevant financial relationships:

Served as an advisor or consultant for: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Eli Lilly and Company; Medtronic, Inc.; Novo Nordisk; Roche; Sanofi

Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Eli Lilly and Company; Medtronic, Inc.; Novo Nordisk; Roche; Sanofi Received grants for clinical research from: Eli Lilly and Company; Medtronic, Inc.; Novo Nordisk; Roche; Sanofi Dr Danne does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Danne does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Fidelma P. Dunne, MDProfessor and Consultant Endocrinologist; Principal Investigator ATLANTIC DIP, Galway Diabetes Research Centre (GDRC), National University of Ireland, Galway, Ireland

Disclosure: Fidelma P. Dunne, MD, has disclosed the following relevant financial relationships:

Served as an advisor or consultant for: Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Sanofi

Received grants for clinical research from: Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Sanofi Dr Dunne does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Dunne does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Peter Damm, MD, DMScProfessor and Consultant, Obstetric Clinic, Center for Pregnant Women with Diabetes, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark

Disclosure: Peter Damm, MD, DMSc, has disclosed the following relevant financial relationships:

Served as an advisor or consultant for: Novo Nordisk

Served as a speaker or a member of a speakers bureau for: Novo Nordisk

Participated in a multinational multicenter prospective study of the use of injectable hypoglycemic agents during pregnancy. The study is initiated, organized, run, and financed by Novo Nordisk A/S Dr Damm does intend to discuss off-label uses of drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics approved by the European Medicines Agency. Dr Damm does not intend to discuss investigational drugs, mechanical devices, biologics, or diagnostics not approved by the European Medicines Agency.

Editor

Joachim Trier, MPharm, PhDScientific Director, WebMD Global, LLC

Disclosure: Joachim Trier, MPharm, PhD, has disclosed the following relevant financial relationships:

Owns stock, stock options, or bonds from: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; GlaxoSmithKline

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Chantal Mathieu, MD, PhD: Olá e bem vindos a este programa educacional intitulado Insulina, Gerenciamento na Gravidez, Crianças e Adolescentes – O que é Moderno?

Meu nome é Dra. Chantal Mathieu. Sou Professora de Medicina na Katholieke Universiteit de Leuven, Bélgica, e Chefe de Endocrinologia no University Hospital Gasthuisberg.


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Durante esta discussão de especialistas, queremos revisar os desafios clínicos e aspectos práticos do gerenciamento de diabetes e terapia com insulina em populações especiais: crianças, adolescentes e mulheres que querem engravidar e durante a gravidez. Queremos destacar as vantagens e limitações dos regimes de insulina atualmente disponíveis para diabetes, incluindo análogos de insulina basal de última geração.

Este programa é parte do currículo educacional, Avanços Clínicos em Insulinas Modernas.

Juntam-se a mim meus colegas especialistas: Dra. Fidelma Dunne, Professora e Consultora de Endocrinologia no Galway Diabetes Research Center na National University of Ireland em Galway, Irlanda – a Dra. Dunne é também investigadora principal do estudo ATLANTIC DIP; Dr. Thomas Danne, que é Professor de Medicina e Chefe de Diabetologia/Endocrinologia e Pediatria Geral no Kinderkrankenhaus auf der Bult em Hannover, Alemanha; e Dr. Peter Damm, que é Professor e Consultor no Centro para Mulheres Grávidas com Diabetes no Departamento de Obstetrícia no Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, em Copenhagen, Dinamarca.

Bem vindo a todos.

Dr. Mathieu: Antes de começarmos nossas discussões, reserve um minuto para testar seu conhecimento sobre este tópico respondendo a algumas perguntas que serão apresentadas em um momento. Você terá outra chance de responder a estas perguntas ao final da atividade, para ver o que aprendeu.

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Vamos primeiro focar em diabetes gestacional, a forma de diabetes diagnosticada durante a gravidez e que desaparece de forma clássica após a gravidez. Fidelma, pode nos apresentar o tópico sobre diabetes gestacional? Quais são, por exemplo, as tendências atuais e prevalência?

Tópico 1 – Diabetes Gestacional


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Fidelma Dunne, MD: Diabetes gestacional é diabetes que é reconhecida pela primeira vez durante a gravidez, e aparece tipica-mente após 20 semanas. A prevalência de diabetes está aumentando, assim como a prevalência de diabetes gestacional. Particularmente nos últimos 10 anos, vimos um enorme aumento, e isto se dá primariamente devido a um aumento nas taxas de obesidade em mulheres de idade reprodutiva e um aumento na diabetes tipo 2 na população originária.

Os dados de prevalência mais atualizados sobre diabetes gestacional são provavelmente do estudo HAPO. Neste estudo, as taxas de prevalência [para diabetes gestacional] estão entre 9% e 25% em todos os centros que participaram do estudo. É um grande problema para obstetras e endocrinologistas que cuidam de mulheres grávidas hoje.

Dr. Mathieu: Peter, como obstetra, por que é uma condição tão importante também para os obstetras?

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PeterDamm, MD, DMSc: É uma condição muito importante. O principal problema é que o bebê está se tornando maior que o normal. Eles estão se tornando mais gordos que o normal. Isto pode causar problemas durante o parto, e a complicação mais temida é distocia do ombro, onde a cabeça sai e os ombros ficam presos na pelve. E também há mais partos por cesariana, partos por fórceps, por extração a vácuo. Fora isso, estas mulheres desenvolverão pré eclampsia com mais frequência. É um problema significante do ponto de vista obstétrico.

Dr. Mathieu: Fidelma, no momento do parto, a história não termina?


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Dr. Dunne: Não. Infelizmente, a história não termina. Estas mulheres têm uma chance muito alta de desenvolver diabetes tipo 2 mais tarde em suas vidas, e este risco é 7 vezes maior em mulheres que não têm problemas de glicose na gravidez.

Segundo, em nossos estudos, descobrimos que ao final do ano um, 19% destas mulheres continuam a ter um problema de glicose, e isso chega a 26% com média de 2,5 anos após a gravidez com diabetes gestacional.

Diabetes não desaparece, infelizmente. Além disso, a síndrome metabólica também é um problema de saúde significante para estas mulheres seguirem em frente; a taxa de síndrome metabólica é cerca de 25% nestas mulheres.

Dr. Mathieu: Um quarto, então?

Dr. Dunne: Sim, absolutamente. Estas mulheres estão em risco significantemente alto de doença cardiovascular crônica no futuro.

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Dr. Mathieu: Diabetes gestacional – sabemos o que é, mas como diagnosticamos? Como classificamos isso? Peter e Fidelma, gostariam de comentar?

Dr. Damm: Tem sido muito debatido até agora, mas há alguns anos, tivemos uma proposta de critérios globais propostos por uma organização chamada Associação Internacional de Diabetes e Grupos de Estudo de Gravidez (IADPSG). Estes critérios foram recentemente aprovados pela Organização Mundial de Saúde (WHO), então agora temos alguns critérios que podemos e devemos seguir.

No momento, isto é discutido em vários lugares – alguns países aprovaram os critérios, outros não. É uma discussão contínua, mas temos critérios que devemos lutar para adotar.

Dr. Mathieu: Por que é tão controverso?

Dr. Dunne: Provavelmente porque os critérios originais para o diagnóstico de diabetes gestacional foram baseados em resultados a longo prazo para a mulher.

O que sabemos agora é que diabetes gestacional tem um impacto importante sobre os resultados perinatais para a gravidez. Estes novos critérios agora estão associados com mostrar risco de resultados perinatais ruins. Nós mudamos de doenças a longo prazo na mãe para doenças de curto prazo no bebê.

Seguindo o que Peter disse, os novos critérios foram propostos pela WHO mas também pela Sociedade Endócrina e a Associação Americana de Diabetes. Há uma iniciativa para continuar, então estamos usando globalmente o mesmo conjunto de critérios.

Isto realmente será importante para um bom gerenciamento clínico destas mulheres, mas também para pesquisas na área, particularmente em áreas que ainda não foram exploradas – então a eficiência de custo do uso de critérios IADPSG, o impacto psicológico sobre a mãe para um novo diagnóstico quando ela nunca teve o diagnóstico. Tudo isso pode ser explorado em grandes estudos randomizados e controlados, se todos usarem os mesmos critérios. Acho que é uma importante iniciativa seguir em frente.


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Dr. Mathieu: Há pontos nos quais concordamos na classificação de diabetes gestacional? O que devemos fazer – sem nenhuma discussão?

Dr. Damm: Não acho que podemos dizer que há pontos nos quais todos concordamos no momento. Ainda é como Fidelma diz... precisamos de estudos, e precisamos discutir isso a nível de comunidades locais. Mesmo se tivermos os mesmos critérios, podemos aplicá-los diferentemente em diferentes lugares do mundo.

Por exemplo, no mundo obstétrico, a principal organização chamada FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) no momento olha isso procurando ver se estes critérios podem ser adaptados, talvez um pouco diferentemente em países de baixa renda, mas este é um trabalho em progresso.

Dr. Dunne: O que podemos dizer, porém, é que há um conjunto de fatores de risco, e se uma mulher tem um ou outro fator de risco, ela estaria na categoria mais alta de desenvolvimento de diabetes gestacional. Pelo menos, podemos usar estes fatores de risco, e todos podem usar fatores de risco.

Dr. Mathieu: Quais são estes fatores de risco?

Dr. Dunne: Olhamos o histórico familiar, então, se você tem uma família com histórico de diabetes, isso coloca você em alto risco; idade avançada; índice de massa corporal elevado, especialmente acima dos 30 anos; um histórico de síndrome do ovário policístico ou outros problemas relacionados a infertilidade; e, é claro, se você pertence a subgrupos étnicos que não são brancos.

Dr. Mathieu: Vi você concordar muito sobre a importância de novos critérios e resultados perinatais. Há implicações para crianças mais tarde na vida?

Thomas Danne, MD: Absolutamente. Apenas espero que você possa entender como diminuir o risco de diabetes gestacional porque, como pediatra, vemos estas crianças muito pesadas. Com muita frequência, elas estão em risco de hipoglicemia. Elas precisam ser transferidas para a ala de neonatologia imediatamente após o parto. E pior, temos marcas metabólicas no útero porque elas estão expostas a esta alta glicose. Isto leva a quase o dobro de risco de obesidade e de síndrome metabólica infantil com todas as consequências. Precisamos realmente fazer algo sobre diabetes gestacional.

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Dr. Mathieu: Excelente. A classificação é um pouco controversa, mas assim que fazemos nosso diagnóstico, como tratamos estas mulheres com diabetes gestacional? Fidelma?

Dr. Dunne: A maioria de nós provavelmente faz o mesmo. Iniciamos terapia médica nutricional e exercícios para as mulheres, primeiro. Em nossas mãos, pelo menos 60% a 70% das mulheres podem gerenciar seus níveis de glicose com apenas dieta e exercícios, e os 40% restantes precisam iniciar insulina. Isto normalmente ocorre dentro de 2 a 3 semanas do diagnóstico.

Não há uma fase longa de parada, e se alguém responder a dieta e exercícios, normalmente isso é dentro das primeiras 2 a 3 semanas.


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Há uma ampla variedade de insulinas que podemos usar – das insulinas tradicionais às novas insulinas análogas. Todas elas têm vantagens e desvantagens, mas eu diria que a maioria dos médicos nesta área usam o amplo espectro de insulinas.

Dr. Mathieu: Quais seriam as vantagens dos análogos de insulinas para tratar mulheres com diabetes gestacional?

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Dr. Dunne: Na minha prática, descobri que análogos de curta duração fornecem perfis de glicose em 24 horas mais estáveis, menos hipoglicemia, e melhor capacidade de controlar a glicose pós prandial de 1 hora, que está associada ao desenvolvimento de bebês grandes.

Os análogos de longa duração tendem a fornecer menos hipoglicemia durante a noite. Isto é realmente importante nestas mulheres porque você está tentando manter seu nível de açúcar no sangue entre 4 e 7 mmol e ao mesmo tempo sem hipoglicemia, o que pode ser difícil. Acho que as insulinas análogas basais realmente ajudam neste aspecto.

Dr. Mathieu: Mudanças no estilo de vida e então, se insulina for necessária, preferencialmente insulinas mais modernas.

Dr. Dunne: Sim.


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Dr. Mathieu: Também temos, então, o parto com todos os problemas que você citou. Então é importante ter toda a equipe, o obstetra, o pediatra e parteiras, etc. Então, após a gravidez, precisamos acompanhá-los, como você apontou o risco maior de diabetes tipo 2 pós parto.

Como nossos cuidados devem ser estruturados? Como devemos fazer?

Dr. Dunne: Acredito que nossos cuidados devem ser estruturados. Certamente, em nossa coorte ATLANTIC DIP, temos isso estruturado, e tivemos 75% de comparecimento durante o acompanhamento. Na prática clínica, o problema surge nas pessoas que não sabem quem deve ser o médico do acompanhamento.

É o clínico geral? É o obstetra? É o endocrinologista? Isto realmente precisa ser esclarecido. Acho que estas mulheres precisam ter uma avaliação de seu status de glicose anualmente, e tento dizer a elas para fazer em seu aniversário ou no aniversário do bebê, e dar a elas esta responsabilidade.

Dr. Mathieu: De lembrar.

Dr. Dunne: Elas lembram, honestamente. Há muito debate sobre se deve ser um teste de hemoglobina glicada (HbA1c), glicose em jejum, ou teste de tolerância de glicose. O acompanhamento inicial pós gravidez de 12 semanas definitivamente deve ter um teste de tolerância de glicose, porque se você fizer apenas o jejum, perde um número significante de mulheres [com diabetes].Além disso, fica difícil para as mulheres e também para os médicos porque leva 2 horas, e é muito tempo. O que temos mostrado é se – em uma coleta de sangue – você tem uma glicose em jejum de ≥5,6 mmol/L e HbA1c de ≥5,7%, você pega 90% das mulheres [diabéticas], e corta o teste de tolerância de glicose em 70%. Buscando nosso acompanhamento destas mulheres na clínica geral, parece ser uma boa abordagem.

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Dr. Mathieu: Vamos agora para um tópico sobre como tratar mulheres com diabetes pré existente, ou seja, mulheres com diabetes tipo 1 ou 2 que engravidam. Novamente, é com você, Fidelma, porque você já tem alguns dados sobre o tópico.

Tópico 2 – Diabetes Pré Existente/Durante a Gravidez

Dr. Dunne: Para estas mulheres, a base do gerenciamento com bom resultado é chegar a estas mulheres antes delas engravidarem. O problema real é cuidados pré gravidez.

Se você omitir os cuidados pré gravidez, estas mulheres podem merecer uma abordagem multidisciplinar ao gerenciamento durante a gravidez onde você tem um obstetra, um clínico, uma parteira e enfermeira de diabetes todos cuidando da mesma mulher. Elas realmente precisam de gerenciamento intensificado com muitos olhos sobre o paciente ao mesmo tempo.Dr. Mathieu: Por que é tão importante ter os cuidados já antes da gravidez?


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Dr. Dunne: Há muitos estudos publicados mostrando que cuidados pré gravidez reduzem resultados ruins para a gravidez em até 50%. Não existe provavelmente nenhuma droga que passou por um estudo clínico que possa atingir isso.

A dificuldade é, é claro, que muitas destas mulheres não planejam a gravidez. É uma mentalidade feminina, uma mudança de ideia. Ela deve realmente planejar a gravidez. Anticoncepcionais devem ser usados até o momento em que o controle glicêmico é otimizado.

Eu diria que um HbA1c ótimo para o início da gravidez seria 6%, e escolhi este valor porque um HbA1c de 6% equivale a uma glicose sanguínea média de 7 mmol/L. Este é realmente o nível que você deseja. Você não quer que a glicose esteja acima de 7 mmol/L porque quanto mais alta, e maior o HbA1c acima de 6%, maiores as chances de um resultado ruim.

O gerenciamento pré gravidez é realmente importante. Neste momento, você pode focar na alteração dos medicamentos que mulheres com diabetes tipo 1 e tipo 2 tomam, que sabemos que podem causar problemas. Eles seriam inibidores da ECA, bloqueadores de receptores de angiotensina, e estatinas e mudança no controle de pressão sanguínea usando medicamentos mais adequados à gravidez.

Também é importante começar ácido fólico 5 mg por 12 semanas, iniciando insulina se a mulher já estiver em agentes hipoglicêmicos, discutir hipoglicemia e seu gerenciamento, focar no peso e num índice de massa corporal normalizado o máximo possível antes de engravidar.

Então devemos fazer uma análise de todas as complicações possíveis que elas possam ter por causa de diabetes antes de engravidarem, porque é muito melhor ter isso bem controlado e tratado antes da gravidez do que ter que lidar com isso durante a gravidez.

Dr. Mathieu: Peter, sei que a vigilância obstétrica para estas mulheres também é de extrema importância. Por que é tão importante, na sua opinião?

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Dr. Damm: Apenas para acompanhar o que Fidelma disse, uma das complicações mais temidas nestas mulheres com diabetes antes da gravidez é má formações congênitas no bebê.

Sabemos que os órgãos são formados bem no início da gravidez, talvez nas primeiras 8-10 semanas de gravidez. Isto significa que se você começar a otimizar o tratamento quando perceber que está grávida, já pode ser tarde demais para prevenir má formações congênitas.

Este é um motivo importante para um bom controle da glicose pré gravidez. Em todos os casos, procuramos má formações com exames de ultrassom onde você pode detectar talvez mais da metade destas má formações. Mais tarde na gravidez, nós acom-panhamos com cuidado, especialmente com ultrassom, o crescimento do bebê porque estas crianças também estão em risco de desenvolver muita gordura e crescer demais.

É importante acompanhar o crescimento do bebê para que possamos escolher a hora correta e talvez o modo correto do parto, porque se for grande demais, às vezes precisa nascer um pouco antes do prazo – eventualmente por cesariana.

Dr. Mathieu: Então há realmente 2 problemas para as crianças. Primeiro, o alto risco de natimortos e má formações congênitas, mas não para em 10 semanas. Depois, o crescimento excessivo da criança.

Dr. Damm: Correto, o risco não para após 10 semanas. No final, como você citou, há risco de natimortos. No final da gravidez, também há mais vigilância do bebê, por exemplo.

Dr. Mathieu: Mais intensiva.

Dr. Damm: Sim, talvez com o que é chamado teste de não-stress para tentar detectar bebês em má condição.

Dr. Mathieu: Novamente, aqui ainda mais, a equipe multidisciplinar precisa estar envolvida, especialmente no parto. Então os pediatras voltam ao cenário. Estas crianças têm alto risco de vários problemas. Thomas?

Dr. Danne: Absolutamente – parto prematuro e todos os outros problemas de saúde que Peter já citou. Há muitas crianças de mães com diabetes tipo 1 e tipo 2 em nossas UTIs neonatais. Só espero que possamos obter melhorias no cuidado para reduzir os números de crianças que precisam ser internadas em UTIs.


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Dr. Mathieu: Isto nos leva ao próximo tópico. Como devemos abordar o controle glicêmico durante a gravidez para mulheres com diabetes pré existente? Fidelma, quais as metas? Como fazemos isso? Quais as nossas ferramentas?

Dr. Dunne: As metas são bem diretas: A glicose em jejum não deve ser maior que 5,3 mmol, e a glicose pré refeição deve novamente estar próxima do mesmo valor. Então pode-se usar o valor de 1 hora ou 2 horas após as refeições. Eu tendo a usar o valor de 1 hora, e tenho um corte de 7 mmol. Então tento manter a glicose sanguínea realmente entre 5 e 7 mmol, que é bem restrita.

Dr. Mathieu: Bem restrita.

Dr. Dunne: Sim.

Dr. Mathieu: Como podemos obter isso?

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Dr. Dunne: Tudo depende de educação, educação, educação da mulher em reconhecer a hipoglicemia e como lidar com ela. E também devemos dar a ela as ferramentas e a educação para permiti-la mudar o regime de insulina de acordo com o que está comendo; saber que suas exigências de insulina aumentam a cada dia da gravidez e dar a ela a capacidade de mudar a dose da insulina com o tempo no conforto de sua casa ao invés de ter que voltar a uma clínica para isso. Acho que educar a mulher é realmente importante.

Temos uma variedade completa de insulinas disponíveis. Novamente, acho que as insulinas análogas têm vantagens para estas mulheres em termos de hipoglicemia, dando a você um perfil mais suave de 24 horas para glicose. Tendo a usar muitos análogos de insulina de curta duração nestas mulheres.

Dr. Mathieu: Há um local para bombas de insulina em mulheres grávidas e com diabete prévia?


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Dr. Dunne: Há centros que usam bombas de insulina extensivamente. Eu não tendo a usar muitas bombas de insulina, o que é realmente limitado pela economia de nosso país ao invés das vantagens das bombas de insulina. Tendo dito isso, a terapia com bomba de insulina não revolucionou o gerenciamento de diabetes em centros que já a utilizam extensivamente. Os resultados para gravidez não são tão diferentes em mulheres que usam bombas vs. múltiplas injeções diárias. Embora as bombas de insulina tenham iniciado como a meta que todos procuramos – dar a todas a mulheres uma bomba de insulina – acho que tem sido desapontador nos resultados de estudos que foram publicados.

Dr. Mathieu: Boas ferramentas são insulina moderna e educação. Elas são fundamentais.

Dr. Dunne: Realmente, sim.

Dr. Mathieu: Mulheres com diabetes tipo 2 agora estão cada vez mais jovens, e elas também engravidam.

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E interromper os agentes orais diminuidores de glicose? E a metformina?

Dr. Damm: Acho que o uso de metformina na gravidez é muito discutível, e as opiniões são bem baseadas na emoção. Temos alguns estudos mostrando que a metformina durante a gravidez parece segura, mas a preocupação de muitos – eu, por exemplo – é que não sabemos nada sobre o efeito a longo prazo sobre as crianças.

Sabemos que a metformina mais ou menos cruza livremente a placenta, significando que tem alta concentração no feto, e não sabemos o que acontece a longo prazo. Não sabemos ou não temos indicações de que é perigosa, mas não temos indicações que é segura.

Dr. Dunne: Os estudos controlados randomizados do hemisfério sul pesquisando a metformina em diabetes gestacional dão conforto porque nada sério aconteceu a estas mulheres. O que não temos é o acompanhamento longitudinal. Temos um acompanhamento de 3 anos nos bebês, o que parece mostrar bons resultados também, mas na área de diabetes gestacional.

Provavelmente há outro uso potencial para a metformina, e isso seria tentar limitar o ganho de peso excessivo na gestação durante a gravidez, o que você consegue com a insulina. Sabemos de estudos em andamento e publicados que o ganho de peso gestacional excessivo é outro fator que contribui para maus resultados perinatais. Talvez a metformina possa ser usada no futuro em mulheres muito obesas ou para limitar o ganho de peso gestacional excessivo, mas precisamos de dados e de estudos randomizados controlados.


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Dr. Mathieu: Thomas, volto a você agora para esta outra população muito especial, as crianças. Pode compartilhar conosco alguns números sobre a incidência de diabetes em crianças pequenas?

Dr. Danne: Sim. Crianças com diabetes frequentemente são negligenciadas porque há esta enorme população de diabetes tipo 2, mas realmente é uma longa história. Sempre digo a meus jovens colegas para olharem a diabetes pediátrica porque há um futuro. Há muitos pacientes. Os números estão realmente aumentando em 3% a 4% por ano em diabetes tipo 1.

Regionalmente, é bem diferente. Por exemplo, na Finlândia, temos uma prevalência de 1 criança em 110. Na Alemanha, é 1 criança em 600. O que mais preocupa é que é particularmente maior nos mais jovens, abaixo de 5 anos. Realmente temos um dobro entre 1995 e 2010. A projeção é realmente um enorme aumento em diabetes tipo 1, que é frequentemente negligenciada quando discutimos diabetes tipo 2, que também está aparecendo na pediatria atualmente.

Tópico 3 – Crianças com Diabetes

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Dr. Mathieu: Sim. Na Europa, ainda estamos acostumados a falar principalmente sobre diabetes tipo 1 nestas jovens crianças, mas no mundo todo, diabetes tipo 2 mesmo em crianças jovens está se tornando um problema. Por que isso acontece?

Dr. Danne: Obviamente, obesidade e risco de obesidade são grandes fatores aqui, assim como estilos de vida sedentários e cada vez mais crianças tendo acesso a alimentos não saudáveis. Por exemplo, no continente africano, temos um grande aumento em diabetes tipo 2, mas também nos Estados Unidos, diabetes tipo 2 é um grande problema de saúde em crianças.

Dr. Mathieu: Como podemos fornecer os melhores cuidados para as crianças? Como eles devem ser organizados?

Dr. Danne: Não é apenas a criança, mas toda a família que é afetada e todos os fornecedores de cuidados. Obviamente, precisamos de uma abordagem multidisciplinar. Não é apenas o médico. Precisamos de educadores de diabetes, enfermeiros de diabetes. Com frequência precisamos de psicólogos, assistentes sociais, um nutricionista – realmente é um pacote muito grande que o diabetologista pediátrico precisa para fornecer cuidados para a família e todos os que cercam a criança com diabetes.


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Dr. Mathieu: Nos cuidados, quais devem ser nossas metas? Por exemplo, as metas glicêmicas são as mesmas em adultos?

Dr. Danne: Temos que entender que há esta memória metabólica. Os primeiros anos de diabetes são extremamente importantes para o prognóstico a longo prazo. Nós pediatras compreendemos que estes primeiros anos precisam de muitos recursos porque não obtemos bom controle glicêmico no começo. Isto tem consequências a longo prazo. Estamos muito felizes que agora a Associação Americana de Diabetes também está adaptando metas independentes que a Sociedade Internacional de Diabetes Pediátrica e Adolescente (ISPAD) já propôs. Este é um valor de HbA1c abaixo de 7,5%, que é levemente acima da variação adulta, mas, ainda assim, é ambicioso. Sabemos que apenas 50% das crianças mesmo em boas clínicas conseguem atingir esta meta.

Dr. Mathieu: Uma meta ambiciosa para controle glicêmico – independente da idade – é realmente a chave. Se quisermos obter metas bem ambiciosas, a hipoglicemia está logo ali. O quanto é importante hipoglicemia em crianças?

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Dr. Danne: Muito importante. Qualquer pai que experimentar hipoglicemia severa em uma criança é muito difícil de convencer a realmente tentar alcançar estas metas. Por muitos motivos, estamos preocupados com hipoglicemia, mas ao mesmo tempo, estamos mudando nosso pensamento porque estamos entendendo que, por exemplo, para disfunção cognitiva, hiperglicemia no primeiro período da vida é tão importante quanto. Realmente tentamos manter nossos pacientes de diabetes em uma variação segura e tratar a mesma variação também em crianças.


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Dr. Mathieu: Há, novamente, um papel para análogos de insulina no tratamento de crianças com diabetes?

Dr. Danne: Absolutamente. Acho que flexibilidade é realmente a chave para tratar crianças com diabetes para que a família possa ainda funcionar, e não estamos mais usando regimes muito restritos ou dietas fixas.

Dr. Mathieu: A meta é uma vida normal.

Dr. Danne: Tentamos alcançar uma vida normal, e para isso precisamos de análogos de insulina de ação curta e rápida, assim como um fornecimento muito bom de insulina basal com insulina de longa duração. As insulinas modernas realmente fizeram um grande impacto no cuidado pediátrico de diabetes.

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Dr. Mathieu: Então chegamos à população mais desafiadora mesmo sem diabetes; isto é, adolescentes. Posso começar novamente com você, Thomas, você vê desafios específicos nesta população de adolescentes?

Tópico 4 – Adolescentes com Diabetes

Dr. Danne: Absolutamente. Por exemplo, você tem o comportamento de alto risco. Por outro lado, você tem também problemas fisiológicos. A adolescência, assim como a gravidez, é um momento onde o corpo é muito resistente à insulina, então é mais difícil alcançar metas nesta faixa etária.

Novamente, a flexibilidade é de importância crítica. Por exemplo, meus filhos adolescentes, eles acordam quando vou dormir. Então você precisa realmente ajustar isso com a terapia com insulina.

Dr. Mathieu: Como você faz isso? Quais ferramentas você usa para alcançar bom controle glicêmico em adolescentes?


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Dr. Danne: Começamos com crianças em terapia intensificada com injeções múltiplas diárias ou, nos últimos 10 anos, bombas de insulina – realmente, bombas de insulina são o ponto chave. Particularmente para crianças pequenas mas também para adolescentes, elas desempenham um papel cada vez maior.

Dr. Mathieu: Novamente, principalmente com análogos, ou há um papel para insulinas humanas?

Dr. Danne: Sim. A insulina regular, insulina humana, só é usada com pouca frequência em bombas. A maioria das pessoas usam análogos de insulina, análogos de insulina de ação rápida, porque você precisa desta flexibilidade. Você precisa adaptá-la à situação, e agora temos tipos diferentes de bolus dependendo da refeição, dependendo da atividade física. Análogos são muito importantes para terapia com bombas.

Dr. Mathieu: Estamos vendo cada vez mais bombas nestes adolescentes. Você também usa os análogos para injeções múltiplas diárias?

Dr. Danne: Absolutamente. Depende realmente da situação. Às vezes, se um adolescente quer injetar por 2 refeições, pode ser bom usar uma insulina regular como insulina de refeição. E por outro lado, se você tem uma situação onde faz uma grande refeição, obviamente um análogo de ação rápida é uma insulina maravilhosa.

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Dr. Mathieu: Excelente. Então, uma etapa muito difícil em adolescentes normalmente é a transição da clínica de cuidados pediátricos em diabetes para a clínica de diabetes em adultos. Na minha clínica, sempre discutimos em qual momento isso deve acontecer. Como pediatra, o que você vê como desafio para esta transição? Como devemos fazer?

Dr. Danne: É claro, em um mundo ideal, devemos ter uma transição estruturada, mas há poucos locais onde isto funciona por vários motivos – razões financeiras, razões de organização.

Temos que entender que estes adolescentes frequentemente sentem que sabem de tudo e não precisam de cuidados especializados. Infelizmente, conversando com meus colegas médicos, eles me dizem sempre que estes pacientes com diabetes só procuram um especialista quando as primeiras complicações já estão acontecendo. Eles saem dos cuidados pediátricos. Eles conseguem a receita em outro local, e não têm cuidados especializados, e esse é realmente o pior cenário de caso mas acontece em muitos lugares.

Dr. Mathieu: Sim. Fidelma, você e eu estamos do outro lado. Estamos no lado que recebe estes adolescentes. Qual o seu segredo? Como você lida com essa situação?


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Dr. Dunne: Para estes jovens chegando ao atendimento adulto, particularmente na área que sou procurado, eu gostaria que os pediatras e cuidadores da população adolescente falassem com eles e fornecessem programas educacionais sobre anticoncepcionais desde uma idade precoce em diante, e também discutissem a importância de diabetes em gravidezes futuras, quais os riscos, e como você pode limitar esses riscos.

Para mim, é importante que eu veja estas jovens meninas livres de complicações de diabetes quando tiverem 20, 21 anos, quando tiverem seu primeiro bebê. Isto é importante porque sabemos que mulheres com diabetes complicada, se tiverem retinopatia ou ACR elevado [taxa albumina:creatinina], são as que têm problemas durante a gravidez.

Vemos muito disso porque o controle de diabetes nessa população até agora tem sido menos rígido e menos restrito do que vemos na população adulta. Eu apoio ver uma queda de 7,5% de HbA1c nestes jovens.

Os jovens são muito bons em tecnologia, e acho que precisamos explorar todas as tecnologias disponíveis para eles melhorarem suas vidas com diabetes, então acho que as bombas são excelentes para eles. Acho que usar aplicativos, permitir que eles ob-tenham todas as informações de aplicativos ao invés de cara a cara, eles gostam deste tipo de tecnologia, e acho que devemos estimular isso.

Dr. Mathieu: Ouvi-los e provavelmente dar a eles o que querem.

Dr. Dunne: Ouvi-los e dar a eles bastante tempo. Estas pessoas não são adequadas para entrar e sair da clínica em 5 ou 10 minutos; você realmente precisa dar a elas muito tempo no atendimento clínico.

Dr. Mathieu: Você claramente enfatizou o papel da equipe multidisciplinar com crianças. Esta equipe também é essencial para adolescentes, na sua opinião?

Dr. Dunne: Absolutamente. Acho que de verdade. Um dos contribuintes para um bom atendimento clínico é um psicólogo. Frequentemente em atendimentos clínicos em todo o mundo, o psicólogo é a última pessoa que é empregada na equipe, mas na verdade, para esta população, eles são provavelmente as pessoas mais importantes.

Dr. Danne: Concordo.

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Dr. Mathieu: Um problema nessas meninas adolescentes, mas também às vezes em meninos, é ganho de peso. Como devemos abordar isso?

Dr. Danne: Há algumas insulinas que estão associadas a menos ganho de peso. Obviamente, se você usar uma injeção múltipla diária ou bomba de insulina, você pode ensiná-las a reduzir sua dose de insulina basal.

Por exemplo, quando fazem exercícios, não devem sempre tratar o exercício com carboidratos extras. Há muitas coisas que podem ser ditas a elas para evitar o ganho de peso. Você, é claro, tem de dizer a elas que se tiver uma contagem de carboidratos, não esquecer que gorduras têm calorias, e não é bom mudar toda a alimentação para salsichas, por exemplo, para economizar carboidratos.

Dr. Mathieu: Novamente ouço educação, educação, educação.

Dr. Danne: Absolutamente.

Dr. Dunne: É muito importante.

Dr. Mathieu: Educação sobre anticoncepcionais. Quando devemos começar a falar sobre anticoncepcionais com nossas meninas?

Dr. Damm: Fidelma citou que deve ser parte do pacote de educação geral, que pode começar aos 12-18 anos, como apropriado. É muito, muito importante. Não acho que o ginecologista deve fazer isso, mas sim o cuidador de diabetes que deve fornecer isso como parte integrada de sua educação.

Dr. Mathieu: Fornecer junto com todos os outros pontos que precisamos colocar na educação para adolescentes, também falar sobre anticoncepcionais. Isto fecha o ciclo para o momento quando talvez estas jovens desejarão engravidar e voltamos ao começo.


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Isto me leva a mensagens para levar para casa sobre a discussão de hoje. Discutimos:

•A importância e desafios de classificar e tratar diabetes gestacional;

•A importância crucial de cuidados pré gravidez em mulheres com diabetes que querem engravidar;

•Os desafios da terapia;

•O papel das insulinas modernas no tratamento de diabetes pré existentes durante a gravidez; e

•A importância de cuidados multidisciplinares envolvendo endocrinologistas, obstetras, e pediatras, assim como parteiras, educadores, nutricionistas e, é claro, a própria mulher no processo todo.

Discutimos o grande e recompensador desafio que é o cuidado de crianças com diabetes; e, finalmente, discutimos o grande desafio de cuidar de adolescentes com diabetes.

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Nós reconhecemos o papel das novas terapias, bombas e insulinas modernas no tratamento destas populações especiais e esperamos que o futuro nos traga ferramentas ainda melhores como melhores agentes diminuidores de glicose; mesmo insulinas melhores, em particular insulinas de ação rápida; e finalmente, eventualmente, fechar o ciclo do tratamento para nossos pacientes.

Antes de terminarmos, vamos rever as questões apresentadas no início da atividade para ver o que vocês aprenderam.

insulina, gerenciamento na gravidez, crianças e...

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