intensiveret tvrfaglig rehabilitering af geriatriske patienter · • funktionsniveau:...

Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter

Udarbejdet af: Fysioterapeut Charlotte Hougaard Juhl & Ergoterapeut Jonas Holsbæk Februar 2007

Hvidovre Hospital Geriatrisk Afdeling 210 Januar 2007

1

Abstract................................................................................................................................2 1.0 Baggrund .......................................................................................................................3 2.0 Formål............................................................................................................................4

2.1 Hypoteser ...............................................................................................................4 2.3 Undersøgelsens nøglebegreber .............................................................................4

3.0 Materiale ........................................................................................................................5 3.1 Inklusionskriterier...................................................................................................5 3.2 Eksklusionskriterier.................................................................................................5 3.3 Studiepopulation .....................................................................................................5 Tabel 1. Årsager til eksklusion (n=76) ..........................................................................6 Tabel 2. Årsager til frafald (n=49) .................................................................................6 Fig. 1 Flow Chart over projektets inklusionsforløb. .......................................................7

4.0 Design og metode..........................................................................................................7 4.1 Design ....................................................................................................................7 4.2 Metode....................................................................................................................7 4.3 Blinding...................................................................................................................8 4.4 Intervention.............................................................................................................8 4.5 Afdelingens sædvanlige tilbud ................................................................................9 4.6 Dataindsamling og -bearbejdning .........................................................................10

5.0 Godkendelse og etik ....................................................................................................11 6.0 Personaleressourcer og praktisk gennemførelse.........................................................11

6.1 Afvigelser fra den beskrevne metode ...................................................................12 6.2 Tidsplan ................................................................................................................12

7.0 Økonomi ......................................................................................................................12 8.0 Resultater ....................................................................................................................12

8.1 Baselinedata.........................................................................................................12 Tabel 3: Baselinedata for patienter i interventions- og kontrolgruppe. ........................13 Tabel 4. Fordeling af indlæggelsesårsager.................................................................14 8.2 Funktionsniveau og indlæggelsestid.....................................................................14 Tabel 5. Funktionsniveauændringer for interventions- og kontrolgruppen..................14 Tabel 6. Indlæggelsestid for interventions- og kontrolgruppen ...................................14 8.3 Selvvurderingstest ................................................................................................15 Tabel 7. Score ved selvvurderingstest for Interventions- og kontrolgruppe ................15 8.4 Genindlæggelser ..................................................................................................15 Tabel 8. Genindlæggelser en måned efter udskrivelse for interventions- og kontrolgruppen............................................................................................................15 8.5 Patientbehandling. ................................................................................................16 Tabel 10. Årsager til fravær ved holdaktiviteter i interventionsgruppen ......................16 8.5.1 Styrketræning ....................................................................................................17 Tabel 11. Antallet af styrketrænings seancer patienterne deltog i pr. uge ..................17 Tabel 12. Progression af styrketræning uge 1-2.........................................................17 Tabel 13: Progression af styrketræning uge 3-4.........................................................17 8.6 Sammenfatning af resultater.................................................................................18

9.0 Diskussion ...................................................................................................................18 9.1 Diskussion af metode ...........................................................................................18 9.2 Diskussion af resultater ........................................................................................20

10.0 Konklusion .................................................................................................................22 11.0 Perspektivering ..........................................................................................................22 12.0 Taksigelser ................................................................................................................23 13.0 Litteraturliste ..............................................................................................................24 14.0 Bilagsliste...................................................................................................................26


Abstract Background: At the Geriatric Unit at Copenhagen University Hospital, Hvidovre patients discharged to their own home had an average length of stay at 22 days in 2004. The staff experienced that the patients most of the time were very inactive. Furthermore the readmission rate was 24% one month after discharge. This caused a discussion whether a more intensive rehabilitation could improve the level of function of the patients; reduce their length of stay and the rate of readmission. Objective: To evaluate the effect of an intensive multidisciplinary rehabilitation among hospitalised community dwelling elderly people. Design: A randomised controlled trial comparing an intensive multidisciplinary rehabilitation with standard hospital rehabilitation. Outcome measures was length of stay in hospital, change in Modified Barthel Score (MBI) and Timed Up & Go (TUG) from admission to discharge, and the patients feeling of readiness to be discharged. Re-admittance during one month after discharge was registered along with reasons for readmission. Participants: 186 consecutive geriatric patients admitted from February 1st 2006 to December 31st 2006 were included. 88 patients were randomised for the intervention group and 96 patients for the control group. They all had Minimal Mental State Examination > 13, were able to participate in a training programme, and were all discharged to their own homes. Setting and intervention: Patients in the intervention group were offered daily training in different groups; three times a week focusing on muscle strength, once a week focusing on balance and endurance and once a week focusing on physical, social and cognitive training. Furthermore, the intervention group was offered an interview with a professional aimed at defining multidisciplinary goals for the intervention during their stay in hospital. The intervention group was offered a home assessment visit during admission performed by the physiotherapist and the occupational therapist. On this occasion goals were defined for the training and/or aids to prevent falls were administered in order to enable the patient to proceed with his or her normal life. During hospital stay and after discharge the patients could have up to six home-based trainings with a physiotherapist or an occupational therapist if necessary Results: No difference was found in change of TUG; however, patients in the intervention group had a lower TUG at discharge than patients in the control group. There was a non-significant difference in the change of MBI; 15 for the intervention group and 11 for the controls; patients in the intervention group were discharged with a higher score of MBI than patients in the control group. There was no difference in length of stay. There was no difference between the groups in the rate of re-admission one month after discharge. Patients in the control group felt more ready for discharge than those in the intervention group. The results showed, that the controls had had significantly more individual physiotherapy than patients in the intervention group; whereas patients in the intervention group had had significantly more training in groups compared to controls. Conclusion: There were no significant differences in the outcome measures between the two groups.

2


1.0 Baggrund Geriatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital gennemførte i perioden 01.04.04-31.03.05 projektet "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter." (Hougaard 2005). Projektet, der var et interventionsstudie, havde hovedsagelig fokus på personalet og det tværfaglige samarbejde. Projektet viste en tendens til reduktion i indlæggelsestiden for patienterne i interventionsgruppen. Som en overbygning til ovennævnte projekt blev projektet "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter, del ll" sat i værk d. 01.04.05. Den første periode foregik som et pilotprojekt, og fra 01.02.06 – 31.12.06 blev projektet gennemført som et randomiseret kontrolleret studie. I dette projekt var fokus rettet mod patienterne og patientbehandlingen. Projektet blev finansieret af bla. 2.443.000 kr fra Indenrigs- ogSundhedsministeriet. Det er vist, at lang tids sengeleje og immobilisering har en negativ effekt på det fysiske funktionsniveau. For ældre mennesker med nedsat fysisk funktionsniveau betyder det, at de hurtigt bliver afhængige af hjælp fra andre som hjemmehjælp og pårørende (Beyer 2001). På Geriatrisk Afdeling på Hvidovre Hospital var den gennemsnitlig indlæggelsestid i 2004 på 22 dage for de patienter, der blev udskrevet til eget hjem. Endvidere blev 24 % af de patienter, der blev udskrevet fra Geriatrisk Afdeling genindlagt inden for en måned. Årsagerne til genindlæggelserne er ikke nærmere undersøgt, men det antages, at en del skyldtes, at patienternes funktionsniveau ikke var tilstrækkelig til, at de kunne klare sig i eget hjem. Personalet oplevede en tendens til, at mange af patienterne enten lå eller sad passivt meget af tiden, når de ikke blev aktiveret af personalet. Disse forhold gav anledning til diskussion, om vi på afdelingen kunne gøre mere for at bedre patienternes funktionsniveau, så de dels ikke skulle være indlagt så længe, og dels ikke havde så stor risiko for at blive genindlagt. Forskningsresultater fra udlandet omhandlende geriatriske patienter viser, at en øget tværfaglig indsats indeholdende 4 ugers hjemmebaseret træning og pleje samt en hurtig udskrivelse fra hospitalet, giver en signifikant forbedring af patienternes aktivitets - og funktionsniveau målt 3 og 12 måneder efter udskrivelse (Cunliffe et al. 2004). I et pilotstudie er det vist, at hjemmebesøg og udgående funktion har en positiv, men ikke-signifikant virkning med hensyn til at forebygge fald efter udskrivelse(Woodland 2003). Flere andre undersøgelser af effekten af tværfaglig hjemmebaseret rehabilitering med sygepleje, ergo- og fysioterapeutisk træning efter udskrivelse rettet mod ældre med svagt syn (Campbell 2005), ældre med gentagne fald (Davidson 2005) samt ældre med flere genindlæggelser (Stott 2006), resulterede i signifikant færre fald og genindlæggelser hos patienter målt 1 - 12 måneder efter udskrivelse. Den danske MTV-rapport vedrørende hjemmetræning af patienter med apopleksi viser endvidere, at hjemmetræning medfører en signifikant reduktion i indlæggelsestiden samt en øget patienttilfredshed (Larsen 2005). I en systematisk gennemgang af litteratur omhandlende ergoterapeutiske hjemmevurderinger inden udskrivelse, kan effekten ikke påvises. De tilføjer, at der er evidens for effekten af tværfaglige udgående funktioner, hvor ergoterapeuter bl.a. bidrager med hjemmebesøg (Barras 2005).

3


Litteratur vedrørende ergoterapi beskriver, at mennesker har behov for at udtrykke sig gennem daglige aktiviteter (ADL1) for at kunne bevare de personlige roller i hverdagen. ” Canadian Model of Occupational Performance” illustrerer aktivitetsudførelsen ved en model, der indeholder Personen, Aktiviteten og Omgivelserne. Der lægges op til en behandling med en klientcentreret tilgang, som både har en motiverende samt en forankrende effekt for klienten, som dermed undgår hospitalisering(Townsend et al. 1997). Adskillige studier viser, at styrketræning til ældre har en signifikant effekt på mange helseparametre og er særdeles vigtig for at bevare et højt fysisk funktionsniveau. (Kryger 2000, Morse et al. 2005 ) Når muskelstyrken øges, mindskes belastningen ved mobilisering og ADL aktiviteter, hvilket gør, at den ældre kan præstere mere. En dansk rapport fra socialministeriet beskriver evidensen på området "Træning af ældre" (Beyer 2001). Rapporten anbefaler, at fysioterapeutisk træning af ældre skal indeholde komponenterne styrke, udholdenhed, balance og bevægelighed, med vægten lagt på styrketræningen. For at få en effekt af træningen skal træningsfrekvensen være minimum 2 gange ugentligt, og træningen skal omfatte de store muskelgrupper. Der er ikke helt den samme evidens for balancetræning som for styrketræning. I et studie viser det sig dog, at man med balancetræning kan bedre den funktionelle balance, mobiliteten samt reducere faldrisikoen. (Madureira 2006) Vi ønskede med dette projekt at undersøge, om en intensiveret tværfaglig rehabilitering med et klientcentreret perspektiv, udgående funktion og et intensiveret træningsforløb havde en positiv effekt på indlæggelsestid, patienternes funktionsniveau, parathed til at komme hjem og andelen af genindlæggelser.

2.0 Formål Formålet med dette studie var at teste nedenstående hypoteser

2.1 Hypoteser At en intensiveret tværfaglig rehabilitering medfører at:

• Indlæggelsestiden reduceres • Funktions- og aktivitetsniveauet bedres • Patienterne føler sig mere klar til at komme hjem • Andelen af genindlæggelser reduceres

2.3 Undersøgelsens nøglebegreber • Indlæggelsestid: Indlæggelsestid blev defineret, som den periode

patienten var indlagt på Geriatrisk Afdeling, hvilket svarede til den tid patienten var registreret i den geriatriske database som indlagt heldøgnspatient på Geriatrisk Afdeling 210.

• Udskrivelse: De kriterier, en patient skulle opfylde for at blive udskrevet, er tværfagligt beskrevet (Bilag 10). Udskrivelsesdatoen fremgik af sygehusjournalen.

• Funktionsniveau: Funktionsniveau blev målt med Modificeret Barthel Index (MBI) (Shah 1989) og testen Timed Up & Go (TUG)

1 ADL-aktiviteter er samtlige daglige gøremål i relation til egenomsorg, arbejde og fritid (Townsend 1997).

4


(Podsialdo 1991) .Ved indlæggelsen blev der målt i løbet af de 3 første indlæggelsesdage. Ved udskrivelsen blev der målt på udskrivelsesdagen eller dagen før.

• Selvvurderingstest: Patienternes selvvurderede følelse af, hvor klar de følte sig til at komme hjem blev målt på en Visuel Analog Skala (VAS) 0-10. Hvis patienterne vurderede sig til 0, svarede det til, at de slet ikke følte sig klar til at komme hjem. Hvis patienterne vurderede sig til 10, svarede det til, at de følte sig fuldstændig klar til at komme hjem (Petersen 2005).

• Genindlæggelse: Genindlæggelse blev defineret som indlæggelse inden for en måned efter udskrivelse fra Geriatrisk Afdeling som registreret i Grønt System. Ambulante forløb og skadestue kontakt blev ikke registreret. Genindlæggelsen skulle være forårsaget af fald eller faldende funktionsniveau.

3.0 Materiale Der blev ikke foretaget stikprøveberegninger, da studiet blev bestemt til at vare 11 måneder uanset hvor mange patienter, der kom ind.

3.1 Inklusionskriterier • Patienter indlagt på Geriatrisk Afdeling 210, Hvidovre Hospital i

perioden 01.02.06 – 31.12.06.

3.2 Eksklusionskriterier • Patienter med en Minimal Mental State Examination (MMSE) <13

point, svarende til svær demens. • Patienter med svær sygdom, som gjorde, at patienten ikke kunne

deltage i et træningsprogram. • Døende patienter og patienter i palliativ behandling/pleje. • Patienter, som blev overflyttet til andre afdelinger. • Patienter, som blev udskrevet, til plejehjem, rehabiliterings- eller

aflastningsplads. Patienterne blev inkluderet konsekutivt. Inkluderede, som efterfølgende måtte udgå, fordi de opfyldte et eller flere af eksklusionskriterierne blev betragtet som bortfald.

3.3 Studiepopulation Fra d. 01.02.06 – 31.12.06 var 418 patienter indlagt på afdelingen. 76 patienter (18%) blev ekskluderet fordi de opfyldte eksklusionskriterierne (tabel 1). 342 patienter opfyldte inklusionskriterierne. 109 (26%) patienter ud af de 342, der opfyldte inklusionskriterierne ønskede ikke at deltage. Af de resterende 233 patienter, der blev inkluderet i projektet, frafaldt 49 patienter (21 %), da de på et senere tidspunkt i behandlingsforløbet opfyldte et eller flere af eksklusionskriterierne (tabel 2). Data blev indsamlet på 184, hvilket svarede til 44 % af alle indlagte patienter i projektperioden. Af de 184 patienter blev 96 patienter randomiseret til kontrolgruppen (52 %) og 88 patienter (48 %) til interventionsgruppen.

5


Tabel 1. Årsager til eksklusion (n=76) Årsager til eksklusion

Antal

Indlæggelse < 6 dage*

21

Overflytning til anden afd.

10

Udskrivelse til rehabiliteringsplads

9

Udskrivelse til plejehjem

8

MMSE<13

9

Døende

6

For dårlig fysisk eller kognitivt til at deltage i projektet.

11

Mors

1

Bopæl i udlandet

1

I alt 76 *Patienter vi ikke nåede at inkludere inden udskrivelse.

Tabel 2. Årsager til frafald (n=49) Årsager til frafald Interventionsgruppe Kontrolgruppe

Overflyttet til anden afd.

11 6

Søgte rehabiliteringsplads

8 1

Søgte plejehjem

3 3

Døende

1 0

Mors

4 3

Ønskede ikke at deltage alligevel

1 0

Kort indlæggelse efter inklusion

0 1

Ikke udskrevet d. 31.12.2006

2 5

I alt 30 19

6


Social og kognitiv træning på hold x1 ugentligt.

Styrketræningpå hold x3 ugentligt.

Senest på dag 4: (418 ptt.) Patienten inkluderes eller ekskluderes i projektet.

Eksklusion: (76 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud

Inklusion: (233 ptt.) Randomisering til interventions- eller kontrolgruppen.

Interventionsgruppen: (88 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud samt nedenstående tilbud.

Kontrolgruppen: (96 ptt.)Patienten fulgte det sædvanlige tilbud.

Frafald: (49 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud.

Dag 4-6 Genoptræningssamtale Mål og plan lægges sammen med patienten.

Dag 6-10 VurderingsbesøgVurdering af patienter i hjemmet.

Ønskede ikke at deltage: (109 ptt.) Patienten fulgte det sædvanlige tilbud

Hjemmetræning:1-3 seancer hvis behov vurderet på vurderingsbesøg.

Balance- og udholdenhedstræning: på hold x1 ugentligt.

Dag 1-4: Patienten vurderes tværfagligt

Fig. 1 Flow Chart over projektets inklusionsforløb.

4.0 Design og metode 4.1 Design Et eksperimentelt studie.

4.2 Metode Et randomiseret kontrolleret studie, hvor de inkluderede patienter blev randomiseret til enten en intensiveret tværfaglig rehabilitering eller afdelingens sædvanlige rehabiliteringstilbud (bilag 8). Klinisk Forskningsenhed på Hvidovre Hospital forestod randomiseringen ved randomiseringsprogrammet Exe. Projektmedarbejderne var ubekendte med allokeringssekvensen. Der blev stratificeret efter gruppe, for at tilgodese en ligelig fordeling af interventionspatienter i afdelingens tre grupper. Klinisk Forskningsenhed udfærdigede lukkede, ikke gennemsigtige, fortløbende nummererede kuverter, indeholdende den enkelte patients allokering til enten interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Projektlederne opbevarede kuverterne. Ved en tværfaglig vurdering blev det afgjort, om patienterne opfyldte inklusionskriterierne. Projektlederne forestod den mundtlige og skriftlige information og sikrede skriftlig samtykke inden inklusion i projektet.

7


4.3 Blinding Det var ikke muligt at blinde hverken patienter eller personale. Data blev opgjort af projektlederne, som på lige fod med det øvrige personale havde deltaget i projektet, og derfor ikke var blindet for patienternes allokeringen.

4.4 Intervention Patienter, der blev inkluderet i interventionsgruppen, fik ud over de sædvanlige rehabiliteringstilbud i afdelingen følgende tilbud Genoptræningssamtale (Bilag 1). Der blev afholdt en samtale mellem patient, plejepersonale og terapeut for i samråd med patienten at fastsætte mål og plan for genoptrænings-forløbet. Samtalen blev foretaget på 4. – 6. indlæggelsesdag. Genoptræningssamtalen skulle indeholde tværfaglige langsigtede og kortsigtede mål samt planen for genoptræningsforløbet, og der skulle undervejs i samtalen gives et skøn af udskrivelsesdatoen. Målene, der blev sat af patienten, skulle dokumenteres i plejejournalen. Formålet med samtalen var en målretning af den tværfaglige indsats efter patientens definerede mål for behandlingen. Målene kunne derfor bruges til at motivere patienten i dagligdagen på afdelingen. Vurderingsbesøg (Bilag 2). På 6. – 10. indlæggelsesdag foretog fysio- og ergoterapeut sammen med patienten et vurderingsbesøg i patientens hjem. Formålet med besøget var sammen med patienten at vurdere den hjemlige situation med fokus på identifikation af specifikke træningsbehov i og omkring hjemmet, således at den tværfaglige indsats kunne målrettes mod disse behov. Patienten skulle inddrages i beslutningerne omkring eventuelle boligændringer samt efterfølgende træning på hospitalet eller i hjemmet. Endvidere var formålet at vurdere behovet og muligheden for hjemmetræning. Ved samme lejlighed var der mulighed for at vurdere behovet for hjælpemidler og boligændringer. Social og kognitiv træning (Bilag 3). En gang ugentligt holdt ergoterapeuterne en times social og kognitiv træning. Formålet med træningen var, at udfordre patienterne mentalt samt styrke deres kognitive og sociale færdigheder. Endvidere at stimulere patienternes sansesystem ved hjælp af lyd- og synsindtryk i aktiviteter for at øge patientens kropsopfattelse og/eller kropsbevidsthed. Selve indholdet blev fastsat af de deltagende ergoterapeuter og varierede fra gang til gang, men indeholdt alle gange komponenter af social, kognitiv og fysisk træning. Balance- og udholdenhedstræning (Bilag 4). En gang ugentligt afholdt fysioterapeuterne en times balance- og udholdenhedstræning. Formålet med træningen var at bedre patienternes udholdenhed og balance. Det blev lagt fast, at træningen skulle indeholde udholdenhedstræning i form af gangtræning i hurtigt tempo, så langt patienten formåede. Herefter var der en halv times balancetræning på forhindringsbane. Dette blev arrangeret, så træningsseancerne indeholdt de samme grundelementer uanset hvilke fysioterapeuter, der stod for træningen. Styrketræning (Bilag 5). Tre gange ugentligt afholdt fysioterapeuterne styrketræning af tre kvarters varighed. Formålet med træningen var at styrke patientens muskulatur. Træningsprogrammet bestod af et fast øvelsesprogram med otte øvelser med fokus på de store muskelgrupper. Der var på forhånd lavet en procedure over, hvor stor en belastning patienten skulle trænes med samt hvordan og hvornår, der skulle progredieres. Der var udarbejdet et træningsskema, hvor det fra gang til gang blev registreret, med hvilken

8


belastning patienten havde trænet, samt hvor mange gentagelser patienten havde taget af hver enkelt øvelse. Hjemmetræning (Bilag 6). Hvor der på vurderingsbesøget blev identificeret et behov for træning i hjemmet, blev dette foretaget af en fysio- og/ eller en ergoterapeut. Kriterierne for hjemmetræning var, at den aktivitet eller handling, der skulle trænes, ikke kunne rekonstrueres på hospitalet, og derfor skulle foregå i og omkring patientens hjem. Formålet med hjemmetræningen var at målrette træningen mod patientens egne behov, vurderet i samråd mellem terapeuter og patienten. Det var muligt at tilbyde hjemmetræning 2-3 gange under indlæggelse samt 2-3 gange efter udskrivelse. Indholdet samt effekten af træningen blev dokumenteret i journalen efter endt behandling.

Ved social og kognitiv træning, balance- og udholdenhedstræning samt styrketræning blev det registreret, hvor ofte og hvor aktivt patienterne deltog (Bilag 7). Ved styrketræning blev det registreret, om patienterne havde trænet, som proceduren for progression af træningen foreskrev (Bilag 5).

4.5 Afdelingens sædvanlige tilbud Det sædvanlige tilbud (bilag 8) på afdelingen indeholdt de lægefaglige og sygeplejefaglige ydelser, der dannede rammen for den medicinske og plejemæssige behandling af patienterne. Plejepersonalet varetog koordinationen af patientforløbene samt kontakten til primærsektoren. For at bevare det tværfaglige samarbejde på det niveau, der blev udviklet i forbindelse med det forrige projekt, blev der afholdt 3 ugentlige tværfaglige konferencer. På konferencerne blev patienterne diskuteret, og der blev lagt tværfaglige planer for træning, behandling samt udskrivelse. Endvidere blev de tværfaglige handleplaner bibeholdt (bilag 13). Der blev udarbejdet tværfaglige handleplaner, hvor det var relevant for patientens samlede rehabiliteringsforløb, at flere faggrupper havde et fælles fokusområde. Det sædvanlige ergoterapeutiske tilbud bestod af: Relevante vurderinger i dagligdags aktiviteter (ADL) ved indlæggelse samt vurdering af træningsbehov i forhold til isolerede aktivitetsproblemer2 (Townsend 1997). Træningen foregik som holdtræning eller individuel ADL- træning samt funktionstræning i forhold til resultater fra vurderinger og aktivitetsproblemer. Yderligere kunne patienterne blive vurderet med hensyn til kognitive færdigheder ved Trandex CF(Gundlev 1999), funktionsvurderinger, Facial Oral Tract Therapy (FOTT) (Kjærsgaard 2005), vurdering af behov for hjælpemidler, udlevering af midlertidige og permanente hjælpemidler til brug ved ADL, hjemmebesøg samt deltagelse i morgenmadsgruppe. Det sædvanlige fysioterapeutiske tilbud bestod af: Funktionsvurdering ved indlæggelse og ved udskrivelse samt testning med Guralnik (Rossiter-Fornoff 1995), Chair stands (Jones 1999) og Timed Up and Go (Podsialdo 1991), vurdering af behov for mobilitetshjælpemiddel samt vurdering af behov for fysisk træning efter udskrivelse.Træningen bestod af funktionstræning på hold og individuel træning i forhold til resultaterne af funktionsvurdering og tests. Yderligere kunne patienterne få lungefysioterapi samt udlevering af midlertidige og permanente mobilitetshjælpemidler. 2 Aktivitetsproblemer opstår, når en person oplever problemer med at udføre en aktivitet.

9


Både fysio- og ergoterapeuter registrerede via SKS-koder, hvor mange kontakter, de havde med patienterne. SKS-koderne kunne belyse, om kontakten bestod af hold- eller individuel træning. Det kunne ikke bestemmes præcist, hvad træningen havde indeholdt, eller hvor længe træningsseancen havde varet.

4.6 Dataindsamling og -bearbejdning Data blev indtastet i en database. Alle projektdeltagere blev tildelt et ID-nummer. I databasen anvendtes alene dette ID-nummer. Indtil projektet var afsluttet blev en liste med ID-numre samt CPR-numre opbevaret sikkert. Følgende uafhængige variable blev indsamlet:

• Alder på indlæggelsesdagen • Køn • Civilstand: Samboende eller enlige • Indlæggelsesdiagnose ICD 10 • Rygning: Daglig ryger, ex- eller aldrig-ryger • Alkohol: Sædvanlige indtag af genstande pr. uge • Genoptræningssamtaler ja/nej • Vurderingsbesøg i hjemmet ja/nej • Deltagelsesniveau ved holdtræning: deltog ikke, deltog delvist, deltog

aktivt • Antal hjemmetræningsbesøg

Måleparametre Afhængige variable:

• Indlæggelsestid: Antal dage patienterne var indlagt på afdeling 210. • Barthel Index: Barthel Index blev oprindeligt udviklet til at vurdere

funktionsniveauet hos patienter med neuromuskulære sygdomme (Mahoney & Barthel 1965). Den originale test er blevet revideret flere gange af andre forfattere. I overensstemmelse med de nordiske retningslinier for geriatrisk udredning (Sletvold et al 1997) anvendes Modificeret Barthel Index (MBI) 0-100 (Shah 1989) på Geriatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital. Testen vurderer, hvor selvstændigt patienterne udfører ADL aktiviteter som spisning, forflytning, personlig hygiejne, toiletbesøg, bad, gangfunktion, trappegang, påklædning, tarmkontrol og blærekontrol. Patienten kan score fra 0-100. Des højere score, des mindre har patienten behov for hjælp fra andre. MBI anvendes på geriatriske afdelinger i Danmark og registreres i den landsdækkende geriatrisk database.

• Timed Up & Go (TUG): TUG blev udviklet i 1991 til at teste basismobilitet (Podsialdo 1991). TUG angiver den tid det tager en person at rejse sig fra en almindelig stol med armlæn, gå tre meter, vende, gå tilbage og sætte sig på stolen igen. TUG blev i 2002 oversat til dansk (Holm 2002). TUG anvendes på geriatriske afdelinger i Danmark og registreres i den landsdækkende geriatrisk database.

• Selvvurderingstest: Patienternes egen vurdering af, hvor klar de følte sig til at komme hjem, blev målt på en Visuel Analog Skala (VAS) 0-

10


10. Patienterne blev kort før udskrivelse spurgt, hvor klar de følte sig til at komme hjem på en skala fra 0-10. 0 svarede til ”Slet ikke klar”, og 10 svarede til ”Fuldstændig klar” (Petersen 2005).

• Genindlæggelser: Se afsnit 2.3 Undersøgelsens nøglebegreber.

4.6.1 Statistik Den statistiske bearbejdning blev foretaget i SPSS version 12,0. Data var ikke normalfordelte, og der blev derfor brugt non-parametrisk statistik til analysen. Interventionsgruppens og kontrolgruppens forskel i indlæggelsestid, TUG, MBI samt patienternes følelse af at være klar til at komme hjem blev undersøgt ved hjælp af Mann-Whitney two-sample test. Forskellen i andelen af genindlæggelser blev undersøgt ved Chi2-test. I vores undersøgelse vurderes der at være signifikant forskel mellem grupperne, når P-værdien < 0,05 (Ejlertsson 2003).

5.0 Godkendelse og etik Projektet blev anmeldt til den regionale Videnskabsetiske Komite, som intet havde at indvende mod projektets gennemførelse jævnfør (KF) 01 294451. Ligeledes blev projektet anmeldt til Datatilsynet, som heller ikke havde anledning til bemærkninger. Jævnfør J. nr. 2006-54-1961. Der syntes ikke umiddelbart at være etiske problemer i gennemførelse af undersøgelsen, da mange af interventionerne i forvejen var en del af vores sædvanlige tilbud, hvor de dog forekom i mindre grad og mindre systematisk. Det var forventet, at patienterne i interventionsgruppen ville have gavn af interventionerne i form af et bedre funktionsniveau, og at de ville få en følelse af at være mere klar til udskrivelse. Der var ikke forventet bivirkninger ved nogen af interventionerne. Det skal understreges, at ingen af patienterne blev stillet ringere, end hvis der ikke havde være noget projekt. Vi valgte i projektet at ekskludere de patienter, der havde en MMSE under 13, så de kognitivt svageste patienter blev sorteret fra. Dette blev gjort blandt andet af etiske grunde, da disse patienter ville have svært ved at forstå formålet med projektet og ved at samarbejde omkring interventionerne.

6.0 Personaleressourcer og praktisk gennemførelse Midlerne til projektet muliggjorde ansættelse af 3 ergoterapeuter og 1 fysioterapeut som supplement til den normale normering, så der i alt var 4 ergoterapeuter og 4 fysioterapeuter i projektperioden. Heraf blev en projektlederstilling delt mellem fysioterapien og ergoterapien. Den øgede normering for terapeuterne medførte, at de ovennævnte interventioner kunne iværksættes. Projektet blev implementeret på afdelingen ved hjælp af tværfaglige evalueringsmøder. Formålet med møderne var at informere om interventionerne samt at evaluere projektet undervejs og diskutere opståede problematikker. Datoerne for evalueringsmøderne blev fastsat løbende, når projektlederne vurderede eller personalet udtrykte, at der var et behov. Der blev skrevet referat fra møderne, så alle i personalegruppen fik informationerne.

11


6.1 Afvigelser fra den beskrevne metode Projektperioden bar præg af tidspres i hverdagen for alle faggrupper. Baggrunden for projektet og normeringen var udarbejdet til en afdeling med 30 sengepladser. I projektperioden blev afdelingen dog pålagt en ekstrabelægning på op til fire ekstra patienter, hvilket gav ekstra arbejde og dermed mindre tid til projektets interventioner. Det var af praktiske årsager ikke altid muligt at foretage vurderingsbesøgene på 6. -10. indlæggelsesdag. Desuden var det ikke altid, at patienternes fysiske tilstand tillod besøg så tidligt i forløbet. I stedet blev vurderingsbesøget foretaget, så snart det lod sig gøre. I projektperioden oplevede vi problemer med at få afholdt genoptræningssamtalerne. Vi var derfor nødt til at ændre praksis, så kun én i stedet for to personer fra det tværfaglige personale deltog i samtalen. Resten af proceduren var uændret. I projekt perioden blev enkelte holdaktiviteter aflyst på grund af maveinfektion på afdelingen, sygdom eller ferie blandt personalet. Træningsprogrammet på styrkeholdet blev indskrænket fra otte til seks øvelser. En af øvelserne var meget tidskrævende og gjorde det umuligt at nå alle øvelser igennem på den afsatte tid. I en anden øvelse var udstyret for dårligt til, at øvelsen kunne gennemføres.

6.2 Tidsplan 01.04.05 – 31.01.06 : Pilotperiode og implementering. 01.02.06 – 31.12.06 : Projektperiode. 01.01.07 – 28.02.07 : Databearbejdning.

7.0 Økonomi Indenrigs- og Sundhedsministeriet bevilligede 2,4 mio. kr. til gennemførelse af projektet.

8.0 Resultater 8.1 Baselinedata Af tabel 3 fremgår det, at baselinedata fordeler sig stort set ens i de to grupper, og for alle parametrene er p-værdien > 0,05. Det vil sige, at der ikke var signifikante forskelle i de to patientgruppers baselinedata. Resultaterne i tabel 3 er beregnet på baggrund af de patienter, der var oplysninger på. Der manglede oplysninger på 2 interventionspatienter omkring rygning, 2 kontrolpatienter ved alkohol og 1 kontrolpatient omkring civilstand. Der manglede oplysninger på 4 patienter i kontrolgruppen ved MBI målt ved indlæggelse, og der manglede oplysninger på 12 og 14 patienter i henholdsvis interventions- og kontrolpatienter ved TUG målt ved indlæggelse. Årsagen til de manglende data formodes at være tidspres i hverdagen, sygdom og ferie, eller fordi patienterne ikke ønskede at blive testet.

12


Tabel 3: Baselinedata for patienter i interventions- og kontrolgruppe.

Interventionsgruppe n= 88

Kontrolgruppe

n= 96

Kvinder n (%)

64 (73)

69 (72)

*ns

Civilstand Enlige n (%)

75 (85)

86 (90)

*ns

Rygere n (%)

6 (7)

9 (9)

*ns

Alder i år median(range)

84 (64-98)

85 (63-99)

*ns

Alkohol (genstande pr. dag) median(range)

0 (0-15)

0 (0-20)

*ns

MBI v. indlæggelse median(range)

74,5 (13-100)

73,5 (2-100)

*ns

TUG v. indlæggelse median(range)

27 sek (11-99)

26 sek (9-100)

*ns

*ns= non-significant Årsagerne til indlæggelse blev delt i to kategorier. Fald og faldende funktionsniveau i den ene kategori og indlæggelse af anden årsag i den anden kategori. Kategorierne bestod af følgende diagnoser:

Fald og nedsat funktionsniveau: Fald, nedsat funktionsniveau, dehydratio, ildebefindende, vægttab, nedsat almen tilstand, delir, afkræftet, konfusion, RA, Parkinsonisme, demens, causa socialis. Andet: svimmelhed, nedsat balance, smerter, sammenfald af columna vertebralis, rygsmerter, pneumoni, vejrtrækningsproblemer, KOL, dyspnø, åndenød, O2-tab, opkast, diarré, abdominalia, genoptræning efter operation, obs løshed af hofteprotese, iliocoekal resektion, hoftefraktur, obs apopleksi, atrieflimren, Mb. Cordis, pacemaker-anlæggelse, bradykardi, AMI, Herpes Zoster, ulcus, DVT, Rosen, UVI, levercoma, dysreguleret diabetes, nedsat blodprocent, anæmi, hæmocystitis.

13


Tabel 4. Fordeling af indlæggelsesårsager Indlæggelsesårsager Interventionsgruppe

n=88 Kontrolgruppe

n=96

Fald / nedsat funktionsniveau n (%)

44 (50)

41 (43)

ns*

Andet 44 (50) 55 (57) ns* *ns= non-significant

8.2 Funktionsniveau og indlæggelsestid Af tabel 5 fremgår det, at den eneste forskel i funktionsniveau, der kan måles mellem de to grupper er en fire point større ændring i MBI i interventionsgruppen. Forskellen er dog ikke signifikant. Medianerne er beregnet på baggrund af de patienter, der var oplysninger på. For MBI manglede der oplysninger på 1 og 5 patienter i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen, og for TUG manglede der oplysninger på henholdsvis 16 og 19 patienter. TUG opgives i sekunder. Når patienterne forbedrer deres TUG laver de testen på færre sekunder, og derfor er ændringen i TUG en negativ værdi. Fx hvis en patient foretager TUG på 26 sekunder ved indlæggelse og på 20 sekunder ved udskrivelse, vil ændringen i TUG være –6 sekunder. Altså en forbedring på 6 sekunder.

Tabel 5. Funktionsniveauændringer for interventions- og kontrolgruppen Funktionsændringer Interventionsgruppe

n=88

Kontrolgruppe n=96

Ændring i MBI median(range)

+15 (-28 - +65)

+11 (-31 - +87)

ns*

Ændring i TUG median(range)

-6 sek. (-57 - +50)

-6 sek. (-72 - +32)

ns*

*ns= non-significant

Indlæggelsestiden for de to grupper var som vist i tabel 6 næsten identisk.

Tabel 6. Indlæggelsestid for interventions- og kontrolgruppen Interventionsgruppe

n=88 Kontrolgruppe

n=96

Indlæggelsestid median(range)

22 dage (3 - 49)

21 dage (4 - 54)

ns*


14


8.3 Selvvurderingstest Tabel 7 beskriver fordelingen af, hvor klar patienterne følte sig til udskrivelse i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen. Patienterne blev kategoriseret ved enten slet ikke at være klar til udskrivelse (score 1-3), at være nogenlunde klar (score 4-7) og at være fuldstændig klar til udskrivelse (score 8-10).

Tabel 7. Score ved selvvurderingstest for Interventions- og kontrolgruppe Interventionsgruppe

n=80 Kontrolgruppe

n=87

Score 1-3 n (%)

5 (6)

2 (2)

ns*

Score 4-7 n (%)

40 (50)

35 (43)

ns*

Score 8-10 n (%)

35 (44)

45 (55)

ns*


8.4 Genindlæggelser Tabel 8 beskriver antallet af genindlæggelser i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen inden for en måned efter udskrivelse.

Tabel 8. Genindlæggelser en måned efter udskrivelse for interventions- og kontrolgruppen Interventionsgruppe

n=88

Kontrolgruppe n=96

Genindlagt i alt inden for 1 måned n (%)

15 (17)

17 (18)

ns*

Genindlagt pga. fald eller funktionstab n (%)

6 (7)

5 (5)

ns*

*ns = non-significant

15


8.5 Patientbehandling.

Tabel 9. Patienternes eksponering for behandling og vurdering Kontakter med behandlende/vurderende formål.

Interventionsgruppe

n=88

Kontrolgruppe n=96

Ergoterapihold/gruppe median(range)

2 (0-15)

1 (0-21)

p<0,05

Ergoterapi individuel beh. median(range)

2 (0-8)

2 (0-11)

ns*

Ergoterapi vurdering median(range)

2 (1-5)

2,5 (0-6)

ns*

Fysioterapihold median(range)

6 (1-27)

3 (0-21)

p<0,05

Fysioterapi individuel beh. median(range)

4 (0-16)

5 (0-16)

p<0,05

Fysioterapi vurdering median(range)

2 (0-4)

2 (0-4)

ns*

Vurderings-/hjemmebesøg antal i alt

77

33

p<0,05

Genoptræningssamtaler antal (%)

53 (62)

Hjemmetræning før udskrivelse antal (%)

0 (0)

Hjemmetræning efter udskrivelse antal (%)

14 (17)

*ns = non-significant

For interventionspatienterne var der et gennemsnitligt fravær til den planlagte holdtræning på 30%. Det var muligt for terapeuterne at registrere årsagerne til patienternes fravær på holdtræningen, men det blev ikke registreret systematisk. Tabel 10 kan derfor kun give en pejling på årsagerne til, hvorfor patienterne ikke deltog på hold.

Tabel 10. Årsager til fravær ved holdaktiviteter i interventionsgruppen Årsager Patient relaterede årsager* n(%)

40 (48)

Andre årsager** n(%)

44 (52)

* Patientrelaterede årsager = Ville ikke, var dårlig eller havde smerter ** Andre årsager = Fik anden behandling, kunne ikke findes, isolation grundet gastroenterit, netop inkluderet i projektet, havde gæster, ved en fejl på et andet hold samt andre årsager.

16


8.5.1 Styrketræning Ifølge standarden for styrketræningen skulle patienterne træne tre gange ugentligt, og belastningen i de enkelte øvelser skulle øges hver 2. uge. Belastningen i første og anden uge var 15 Repetition Maximum (RM), hvilket betød, at patienten kunne tage 15 gentagelser af en øvelse, hverken mere eller mindre. I uge tre og fire blev belastningen øget til 12 RM. Der blev undervejs i projektet registreret, om disse standarder blev overholdt. (Tabel 11, 12 og 13)

Tabel 11. Antallet af styrketrænings seancer patienterne deltog i pr. uge Gennemsnitlig antal træning pr. uge n (%)

< 2

56 (68)

2 – 3

27(32)

Tabel 12. Progression af styrketræning uge 1-2 Øvelser i %*

n (%)

83-100 %

50 (60)

50-83 %

0-50 %

Var der for få gange til at progrediere

15 (18)

9 (11)

9 (11) * Den procentdel af styrketræningprogrammets øvelser som blev trænet med en belastning svarende til 15 RM i uge 1-2.

Tabel 13: Progression af styrketræning uge 3-4. Antallet af øvelser i %**

n (%)

83-100 %

1 (4)

50-83 %

0-50 %

3 (12)

22 (84) **Den procentdel af styrketræningprogrammets øvelser som blev trænet med en belastning svarende til 12 RM i uge 3-4

Det skema, som blev brugt til registrering af styrketræningen, var delt op i uge ét, uge to, uge tre etc. Med tre kolonner i hver uge svarende til det antal gange patienten burde styrketræne pr. uge. Fysioterapeuterne registrerede deltagelsen på styrkeholdet fortløbende på registreringsskemaet. Det vil sige, hvis patienten havde deltaget én gang i uge ét og to gange i uge to, var alle gangene registreret i uge ét. Der blev derfor ikke progredieret i øvelsernes belastning efter hver 2. uge, men i stedet efter hver 6. gang, patienten havde deltaget på styrkeholdet, hvor patienten ifølge skemaet skulle i gang med sin tredje uge.

17


8.6 Sammenfatning af resultater Sammenfattende kunne vi se, at der ikke var signifikant forskel på baselinedata eller de valgte måleparametre for interventions- og kontrolgruppen. Interventionsgruppen var mindre eksponeret for individuel træning end kontrolgruppen, men fik til gengæld signifikant flere holdtræninger samt vurderingsbesøg med sagsbehandling end kontrolgruppen.

9.0 Diskussion 9.1 Diskussion af metode Måleredskaber Barthel og TUG Der blev i undersøgelsen brugt måleredskaberne MBI og TUG til at måle patienternes funktionsniveau. MBI og TUG er de redskaber, der blev brugt til vurdering af funktionsniveau i den landsdækkende geriatriske database og var desuden de måleredskaber, som personalet kendte og brugte i dagligdagen på afdelingen, hvilket gjorde det naturligt at vælge de redskaber. Der er diskussion om, hvor gyldig MBI er, da validiteten ikke er undersøgt til geriatriske patienter (Poulsen 2001, Winkel 2003). Det kan diskuteres, om MBI måler det, vi gerne vil vide. Hvis vi i stedet havde brugt andre måleparametre, såsom AMPS (Assessment Motor and Process Skills) eller FIM (Functional Independence Measures), der måler selv små forbedringer i ADL-aktiviteter, ville vi måske have fået et mere nuanceret billede af effekten af vores interventioner . TUG er generelt fundet både reliabel og valid til geriatriske patienter (Maribo 2003). Den tager dog ikke højde for ændring i gangredskaber fra indlæggelses- til udskrivningstesten. Det er påvist, at gang med gangredskab øger tidsforbruget ved TUG, og at der er forskel på tidsforbruget ved de enkelte gangredskaber (Shumway-Cook, 2000). Anvendelse af gangredskaber blev ikke gjort op i denne undersøgelse, men det antages at randomiseringen har sikret en ligelig fordeling i de to grupper. Selvvurderingstest Af praktiske grunde blev patienternes selvopfattelse af udskrivningsparathed scoret af fire forskellige undersøgere. De fire undersøgere var blevet informeret mundtlig, om testproceduren, men der var ingen stringent metode, der skulle følges, og der forelå intet skriftligt. Nogle af undersøgerne brugte mere tid på at forklare om testen end andre, og der kan derfor drages tvivl om, hvor god inter-tester reliabiliteten var, altså om patienten ville score det samme uanset hvilken undersøger, der foretog testen. Ved brug af en Visuel Analog Skala bør der endvidere være en visuel skala med et udsagn ved hvert af yderpunkterne. I projektet skulle patienterne selv forestille sig denne skala. Mange af patienterne havde svært ved at svare på selvvurderingstesten, de udtrykte, at det var fordi, de ikke kunne forestille sig, hvordan det ville være at komme hjem, og at det var svært at sætte tal på den slags. Ofte virkede det som om, de blot angav et tal for at få det overstået. Det kan tænkes, at det havde været lettere for dem, hvis de visuelt havde haft en skala at forholde sig til, og at resultatet så havde været mere validt. Genindlæggelse Vi undersøgte ikke, om patienterne blev genindlagt på andre hospitaler end Hvidovre Hospital i projektperioden. Størstedelen af de patienter, som deltog i projektet, boede i Hvidovre Hospitals optageområde, og det må derfor forventes, at de ved en genindlæggelse blev indlagt på Hvidovre Hospital. Patienterne var ældre, mange af dem

18


var afhængige af hjemmehjælp og de bevægede sig derfor formentlig ikke så meget ud fra deres nærområde. Patientbehandling Der blev ikke registreret eller ført kontrol med i hvor høj grad de inkluderede patienter tog imod det sædvanlige tilbud, og hvad det eksakte indhold bestod af. På samme måde var kun de overordnede rammer for ergoterapi- og balanceholdet beskrevet, men den eksakte behandling blev ikke nøjagtigt registreret. Via SKS-koderne undersøgte vi derfor antallet af kontakter med terapeuterne. Heraf fremgik det, at kontrolpatienter havde flere individuelle kontakter end interventionsgruppen. Interventions- og kontrolgruppen havde henholdsvis 4 og 4½ individuelle ergoterapeutiske kontakter (p>0,05), samt 6 og 7 individuelle fysioterapeutiske kontakter (p<0,05). Til gengæld fik interventionspatienterne signifikant mere holdtræning. Interventions- og kontrolgruppen fik henholdsvis 2 og 1 ergoterapeutisk holdtræning og 6 og 3 fysioterapeutiske holdtræninger (p<0,05). SKS-koderne gav ingen indsigt i, hvor meget tid den enkelte patient trænede og heller ikke i detaljer, hvad træningen indeholdt. Så reelt kan vi ikke vide, hvor meget og hvilken træning de to grupper fik i forhold til hinanden. Dette gør det svært at sammenligne de to gruppers træningseffekt. Det kan ikke udelukkes, at de to grupper i forhold til træning blev eksponeret i lige høj grad tidsmæssigt og indholdsmæssigt, og at dette var årsagen til, at der ikke var nogen synderlig forskel i de to gruppers forbedring i funktionsniveau under indlæggelsen. Den øgede mængde individuelle kontakter til kontrolgruppen kunne evt. skyldes, at interventionspatienterne ikke orkede at træne yderligere end den daglige holdtræning. Sammenholdt med afbudsfrekvensen kan der sættes spørgsmålstegn ved om den øvre grænse for, hvad patienterne orker at træne svarer nogenlunde til det sædvanlige tilbud. Det kunne endvidere diskuteres, om den udviskede træningseffekt også skyldtes, at den individuelle behandling var mere effektiv end holdtræning. Måske er gruppen af geriatriske patienter for uhomogen til at få tilbudt det samme rehabiliteringstilbud, så denne patientgruppe i stedet har mere behov for individuel behandling, hvilket giver mulighed for at differentiere i behandlingen i forhold til diagnoser, alder, kognitive tilstand og funktionsniveau. I forbindelse med interventionspatienternes holdtræning var der i perioder så mange interventionspatienter, at der ved ergoterapiholdet var problemer med at få gradueret holdtræningen, så den passede til alle. Gruppen var i perioder meget uhomogen, hvilket gjorde det svært at lave en meningsfuld holdtræning for alle. I de perioder, hvor der var mange interventionspatienter, var der på styrketræningsholdet ikke tid til at sikre, at alle patienterne lavede øvelserne korrekt. Under træningsseancerne bad fysioterapeuterne endvidere patienterne lave 15 gentagelser af hver øvelse. På den måde havde fysioterapeuterne svært ved at registrere, om patienterne reelt trænede med 15 RM, da de ikke kunne vide, om patienterne kunne tage flere gentagelser. Vi kunne fra starten have defineret et loft for hvor mange interventionspatienter, der kunne være inkluderet ad gangen, så ressourcerne var ækvivalente med behovet. Endvidere burde beskrivelsen af styrketræningsmetoden have været beskrevet mere nøjagtigt. Bortfald Der var en stor gruppe på 109 (26%) ud af de inkluderbare patienter, som ikke ønskede at deltage. For at undersøge om denne gruppe adskilte sig fra de øvrigt inkluderede patienter, lavede vi en undersøgelse af denne gruppes baseline-data. Vi fandt, at alderen og TUG ved indlæggelse ikke var signifikant forskellig fra de inkluderede patienter. Der var 10 % flere kvinder i forhold til de inkluderede patienter. Forskellen var ikke signifikant

19


(p>0,05). Til gengæld var MBI ved indlæggelse signifikant dårligere for den gruppe, som ikke ønskede at deltage (p<0,05). Det kan tænkes, at denne gruppes dårligere funktionsniveau har været årsagen til, at de ikke ønskede at deltage i projektet, da træningstilbuddene kan have forekommet for voldsomme. Indtastning af data En sekretær fra geriatrisk afdeling indtastede data i databasen. Efterfølgende blev data gennemgået for indtastningsfejl af projektlederne. Der blev set på, om de indtastede data lå inden for de valgte skalaer samt krydstjekket med vores håndskrevne registreringer.

9.2 Diskussion af resultater Baselinedata Der var ingen signifikant forskel på baselinedata grupperne imellem, hvorfor det må konkluderes, at vores randomisering har haft den ønskede effekt. Indlæggelsestid En del personaler gav uafhængigt af hinanden udtryk for, at de forventede en længere indlæggelsestid blandt interventionspatienterne. Årsagen til dette var, at på 77 af vurderingsbesøgene blev der fundet behov for udskrivelsesbetingede boligændringer og hjælpemidler. Til sammenligning blev der i kontrolgruppen fundet behov for udskrivelsesbetingede boligændringer og hjælpemidler i 33 tilfælde. Sagsbehandlingen efter vurderings- eller hjemmebesøg tager ca. 1-2 uger, og i den periode når nogle af patienterne at blive klar til udskrivelse. Der vil derfor have været tilfælde, hvor patienterne var blevet udskrevet, hvis det ikke var fordi, de afventede boligændringer. Vi lavede en stikprøve på 6 interventionspatienter og 6 kontrolpatienter, der alle havde fået sagsbehandling i forbindelse med vurderings- og hjemmebesøg. Vi undersøgte, om der i patienternes journaler var dokumenteret, om patienternes indlæggelser var forlænget, fordi de afventede boligændringer eller hjælpemidler. I to af journalerne stod der, at patienterne skulle udskrives, når boligændringerne var færdigmeldt, i de øvrige journaler var det ikke nævnt. Der var ikke dokumenteret i nogle af journalerne, hvilken dato patienterne var færdigbehandlede, og dermed var klar til udskrivelse. Vi kan derfor ikke konkludere, hvorvidt vurderings- eller hjemmebesøgene forlængede indlæggelsestiden, men kun have en formodning herom. Vores indlæggelsestid har gennem de sidste 3-4 år svinget med et par dage og andre sammenlignelige geriatriske afdelinger har den samme tendens samt en nogenlunde identisk indlæggelsestid (data fra landsdækkende geriatrisk database). Det kan derfor diskuteres, hvorvidt indlæggelsestiden har nået et leje, for hvor kort den kan være, i forhold til den patientkategori samt de muligheder, der er i hospitalsregi. De steder hvor indlæggelsestiden er væsentlig lavere, har de pågældende hospitaler mulighed for at sende patienterne videre til behandlingstilbud i kommunen. Så hvis vores indlæggelsestid skal reduceres bør vi tænke i nye tværsektorielle tiltag. I projektperioden havde afdelingen en næsten konstant overbelægning på mellem 2-4 patienter, hvilket svarede til en ekstra arbejdsbyrde på ca. 10 %. Dette gjorde, at der blev prioriteret i arbejdsopgaverne, så de mest vigtige opgaver som fx patientpleje blev løst først. Dette kan have medført, at udskrivningsrapporter blev skubbet en dag eller to, hvilket forlængede indlæggelsestiden. For terapeuternes vedkommende medførte det, at der blev brugt forholdsmæssigt mere tid på vurderinger og dermed mindre tid til individuel behandling, hvilket kan have påvirket ændringerne i funktionsniveau.

20


Ændring i funktionsniveau Interventionsgruppens ændring i MBI under indlæggelsen var fire point større end kontrolgruppens. Forskellen mellem de to grupper var ikke signifikant (p>0,05), men resultatet gav en pejling om, at den klientcentrerede tilgang til patientens egne problemer i dagligdagen, kan have haft en effekt, hvilket stemmer overens med udenlandske studier (Cunliffe 2004). Såfremt den forbedrede MBI blandt interventionspatienterne skyldtes projektets interventioner, har resultatet et økonomisk perspektiv. MBI er blandt andet med til at fastsætte behovet for hjælp i hjemmet efter udskrivelse, og en bedre MBI betyder, at der skal bruges mindre hjemmehjælp til den enkelte patient. Begge grupper forbedrede deres TUG under indlæggelse med 6 sekunder (p<0,05). Der var en stor andel patienter på 18 % og 19 % i henholdsvis interventions- og kontrolgruppen, som ikke fik målt TUG enten ved indlæggelse eller udskrivelse. Disse patienters ændring i TUG scoren var derfor ikke tilgængelig, hvilket kan have givet en skævvridning i resultatet. Patienter, som var mobiliseret med gangredskab, havde ved udskrivelsen en median TUG score på henholdsvis 19 sek. og 22 sek. i interventions- og kontrolgruppen. For patienter mobiliseret uden gangredskab var TUG scoren henholdsvis 10 sek. og 12 sek. Ifølge en undersøgelse fra Conneticut i USA af raske, hjemmeboende ældre mennesker i alderen 80-89 år er normal-scoren for TUG henholdsvis 19,9 sek. for folk mobiliseret med gangredskab, og 11 sek. for folk mobiliseret uden gangredskab (Lusardi 2003). Vi kan altså konstatere, at vores inkluderede patienter ved udskrivelsen var lige så velmobiliserede som raske hjemmeboende ældre, og interventionspatienterne lidt bedre end kontrolpatienterne. Genindlæggelse I interventionsgruppen var der en tendens til, at flere patienter primært var indlagt pga. fald eller funktionstab end i kontrolgruppen (p>0,05). Det er konstateret, at en patient, der tidligere har været faldet, har en væsentlig større risiko for at falde igen end andre(Rosell 2005). Interventionspatienterne havde derfor til en vis grad større risiko for genindlæggelse pga. fald end kontrolgruppen. Styrketræning Vi forventede som udgangspunkt, at styrketræningen havde en stor effekt på patienternes gangfunktion og dermed på deres TUG resultat. Imidlertid deltog interventionspatienterne gennemsnitligt under to gange om ugen på styrketræningsholdet. Endvidere kan vi af tabel 12 og 13 se, at styrketræningsøvelserne blev gennemført med for lav belastning og generelt ikke blev progredieret, som standarden foreskrev. Endelig var fysioterapeuternes instruktion af patienterne under styrketræningen ikke korrekt, som nævnt tidligere. Det vil sige, at patienterne reelt ikke har lavet styrketræning. De nævnte forhold gør, at vi ikke kan forvente, at styrketræningen gav et udslag på ændringen af TUG. Visse af årsagerne til ovennævnte var, at mange af patienterne udtrykte, at de ikke ønskede at træne med tungere vægte, at det benyttede udstyr var primitivt og gjorde det svært at progrediere samt at der var en mangelfuld instruktion i metoden til fysioterapeuterne. Sammenligning med 2003 I ansøgningen om midler til nærværende projekt forpligtede vi os til at øge normeringen til alle patienter. Kontrolpatienternes behandlingstilbud var altså fra starten på et andet niveau end afdelingens oprindelige tilbud.

21


Ved at undersøge data på patienter udskrevet til egen bolig i 2003, som i sin tid fik det oprindelige tilbud, ses det, at 2003 patienternes ændring i funktionsniveau var 11 i MBI mod henholdsvis 15 og 11 for interventions- og kontrolgruppen. Ændringen af TUG var –8 sekunder for 2003 patienterne mod interventions- og kontrolgruppens -6 sekunder. Forskellen i TUG mellem de to grupper var forventeligt, da 2003 patienterne havde et dårligere TUG udgangspunkt Indlæggelsestiden for 2003 patienterne var 20 dage og altså henholdsvis to og en dag mindre end i projektet. Som nævnt tidligere kan den øgede arbejdsbyrde samt formentlig vurderingsbesøgene i 2006 forklare denne forskel. Sammenligningen skal tages med forbehold, da der kan være mange andre faktorer såsom organisatoriske-, personalemæssige-, plejetyngdeforhold da der i 2003 var 40 sengepladser, hvilke påvirker resultaterne, og derfor giver resultaterne kun en pejling på forskellene mellem 2003 og 2006.

10.0 Konklusion Der var ingen signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppen for nogle af de valgte måleparametre. For interventions- og kontrolgruppen var indlæggelsestiden henholdsvis 22 og 21 dage, ændringen i MBI var henholdsvis 15 og 11 point, ændringen i TUG var – 6 sekunder for begge grupper. Der var henholdsvis 7 % og 5 % som blev genindlagt pga. fald eller faldende funktionsniveau inden for en måned og endelig vurderede henholdsvis 44 % og 55 % sig fuldstændig klar til udskrivelse. Der var en stor spredning i de to gruppers resultater, hvilket gør det svært at vise eventuelle forskelle med så små grupper. Begge grupper forbedrede deres funktionsniveau signifikant under indlæggelsen. Det største problem i vort studie var en mangelfuld registrering af de to gruppers eksponering for træning. Vi ved ikke, hvor meget eller hvilken træning de har fået i forhold til hinanden, hvilket gør resultaterne svære at sammenligne. Vi kan konkludere, at de anvendte metoder ikke var gode nok, til at vi kan registrere, om interventionen havde nogen effekt. Vi sætter spørgsmålstegn ved, om der er en maximal grænse for, hvad geriatriske patienter formår at træne, og om vores intervention overskred denne grænse. Endvidere sætter vi spørgsmålstegn ved, om individuel behandling er mere passende og mere effektiv til den geriatriske patientgruppe end holdtræning, da der ved individuel træning i højere grad kan tages individuelle hensyn. Disse forhold bør undersøges nærmere.

11.0 Perspektivering Det ville være interessant at undersøge nærmere hvad udbyttet af holdtræning kontra individuel træning er i forhold til geriatriske patienter, da der i øjeblikket specielt i primær sektoren, er en fremherskende tendens til at effektivisere behandlingen med holdtræning i stedet for individuel træning, og vores undersøgelse indikerer, at holdtræning ikke nødvendigvis er den bedste løsning. Derudover vil det være relevant at kigge på, hvordan man skal differentiere geriatriske patienter behandlingstilbud i forhold til deres kognitive, fysiske og sociale funktionsniveau. Vores projekt lægger op til, at der tværsektorielt laves tilbud, der kan forkorte indlæggelsestiden yderligere. Det ville være interessant at se om projekter som fx det projekt, der er omtalt i Cunliffes artikel vil have samme effekt på indlæggelsestid samt forankring af aktivitetsniveau på ældre i Danmark, som det havde i England (Cunliffe 2004).

22


Derudover lægger vores projekt op til, at der skal findes nye måleredskaber til måling af funktionsniveau i geriatrien, da MBI og TUG ikke kan stå alene i forhold til patientens funktionsniveau, da de ikke måler de kognitive og sociale problemer. Et eksempel på undersøgelsesredskaber, der kunne være relevante at supplere med er FIM og AMPS. Det ville ydermere være interessant at undersøge, hvordan det ser ud med genindlæggelser for vores patienter indenfor 1/2 år efter udskrivelse. Vores interventionspatienterne var bedre både i TUG og MBI ved udskrivelse og havde i højere grad fået tilpasset deres hjem end kontrolpatienterne. Da der ikke var nogen synlig forskel på grupperne 1 måned efter udskrivelse, kunne det derfor være spændende at se, om der kunne ses en forskel efter 6 måneder. Vores undersøgelse viser en genindlæggelsesprocent blandt de inkluderede patienter på 17 og 18 %, hvor henholdsvis 7 og 5 % er pga. fald eller funktionstab. Det ville være interessant at lave en dybere analyse af, hvorfor patienterne blev genindlagt, og om dette var noget, der kunne forhindres.

12.0 Taksigelser Tak til Indenrigs- og Sundhedsministeriet for økonomisk støtte. Tak til medarbejderne på Geriatrisk Afdeling for at have medvirket i projektet, uden jeres engagement og konstruktive kritik ville der ikke have været et projekt. Tak til styre- og arbejdsgruppen samt ergoterapeut Sussie Granno for gode diskussioner og godt benarbejde. Tak til Nete Hornnes for altid at modtage os med åbne arme og for god vejledning i hele processen. Tak til Thomas Bandholm, Thomas Linding Jakobsen og Bente Holm for opbakning og gode råd. Og endelig tak til biostatistiker Klaus Larsen for vejledning i statistik.

23


13.0 Litteraturliste Arnadottir, Gudrun (1990) Brain and Behavior (1. udgave) Toronto: C.V. Mosby Company. Barras, Sara (2005) A systematic and critical review of the literature: The effectiveness of occupational therapy Home Assessment on a range of outcome measures, Australian Occupational Therapy Journal 2005 (52), p 326-336. Beyer, Nina (2001): Træning af ældre. Rapport udarbejdet for Socialministeriet, feb. 2001. S. 3-9. Campbell, A. J. (2005) Randomised controlled trial of prevention of falls in people aged > or =75 with severe visual impairment: the VIP trial, British Medical Journal 2005 (http://BMJ.com published 8 September 2005). Cunliffe, Amanda L. et al (2004) Sooner and healthier: a randomized trial and interview study of an early discharge rehabilitation service for older people, Age and ageing, 33 (3), p 246-352. Davidson, J. et al (2005) Patients with recurrent falls attending Accident & Emergency benefit from multifactorial intervention--a randomised controlled trial. Age and Ageing, 34 (2), p 98-100. Ejlertsson,Göran (2003) Statistik för hälsovetenskaperna, Lund; Studentlitteratur 1. oplag. kap 7. Geriatrisk afdeling (2004), Årsberetning, Hvidovre Hospital 2004. Gundlev, Marianne (1999) Trandex, Tranehavnen Gentofte, 2. udgave. Gustafson, Y. (1997). Geriatrisk udredning iNorden, Nordiske retningslinier for geriatrisk udredning. Dansk Selskab for Geriatri. Holm, B. (2002) Timed Up & Go. Fysioterapeuten 2002; 4: 24-25. Hougaard, Charlotte (2005). Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter. Rapport fra Geriatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital. 2005. Jones, C. J., R.E. Rikli, and W. C. Beam (1999). A 30-s Chair-Stand Test as a Measure of Lower Body Strength in Community-Residing Older Adults. Research Quarterly for Exercise and Sport 70 (2): p 113-119. Kjærsgaard, Annette (2005) Ansigt, mund og svælg – Undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. (1. udgave 1. oplag) København: FADL, kap 3. Kryger A, Bjerregaard E, Schroll M (2000): Hård styrketræning af svage gamle. Ugeskrift for læger 162/15. 10. april 2000.

24

http://bmj.com/


Larsen T. (2005) Hjemmetræning af patienter med apopleksi – en medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering – puljeprojekter 2005; 5(1). København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering 2005. Lusardi MM. (2003) Functional Performance in Community-living Older Adults. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2003, 26: p 14-22. Madureira MM, Takayama L, Gallinaro AL, Caparbo VF, Costa RA, Pereira RM. (2006) Balance training program is heihly effective in improving functional status and reducing the risk af fall in elderly women with osteoporis: a randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2006 Nov 7. Mahoney F. & Barthel D. (1965) Functional Evaluation: The Barthel Index. Maryland State Med J 14, 61-65. 1965. Maribo, Thomas. (2003) Vurdering af Timed Up and Go. Danske Fysioterapeuter, Projekt Måleredskaber http://ffy.inforce.dk/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/Test%20december%202006/Timed%20Up%20and%20Go/Vurdering%20TUC.pdf Morse CI, Thom JM, Mian OS, Muirhead A, Birch KM, Narici MV. (2005) Muscle strength, volume and activation following 12-month resistance training in 70-yeal-old males. Eur J Appl Physical 2005 Oct; 95(2-3): 197-204. Petersen, H.V. (2005) Geriatriske patienters vurdering af egen funktionsevne ved udskrivelse til hjemmet. Rapport fra Geriatrisk Afdeling, Hvidovre Hospital. 2005. Podsialdo D, Richardson S. (1991) The Timed Up & Go: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatrics Soc. 1991; 39(2): 142-148. Poulsen, Ingrid. Anvendelse af Barthel Index og Modified Barthel Index i geriatrisk vurdering og monitorering. Eksamensopgave ved kursus: Doctoral course in Measurement and Test Theory. Evaluation and assessment instruments in Clinical research and caring science. Forår 2001. Rosell Anne Christine, Swane Christine E, et al. Holdninger og opfattelser, som har indflydelse på, om ældre danskere ønsker at deltage i faldforebyggende træning. Ugeskrift for læger 2005;167(10):1156.

Rossiter-Fornoff JE, Wolf SL, Wolfson LI, Buchner DM. (1995) A cross-sectional validation study af the FICSIT common data base static balance measures. Frailty an Injuries: Coorporative Studies of Intervention Techniques. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995 Nov; 50(6): M291-7. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 42, 703-01989. Sletvold O, Engedal K, Tilvis R, Jonsson A, Schroll M, Schulz-Larsen, Snædal J, Gustafson Y. (1997) Geriatrisk udredning I Norden, Nordiske retningslinier for geriatrisk udredning. Dansk Selskab for Geriatri 1997.

25

http://ffy.inforce.dk/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/Test december 2006/Timed Up and Go/Vurdering TUC.pdf




Steultjens et al. (2005) Evidence of the efficacy of occupational therapy in different conditions: an overview of systematic reviews, Clinical Rehabilitation, 2005; 19: p Townsend, Elisabeth (red.) (1997) Enabling Occupation- An Occupational Therapy Perspective, Ottawa: CAOT, kap 1 + 3 Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M (2000) Predicting the Probability for Falls in Community-Dwelling Older Adults Using the Timed Up & Go Test. Physical Therapy, vol 8 (9), p 896-899. Stott, David J et al (2006) Comprehensive geriatric assessment and home-based rehabilitation for elderly people with a history of recurrent non-elective hospitaql admissions, Age and Ageing, 2006 35 (5), p 487-491. Winkel, Annette og Holm, Bente. (2003) Vurdering af Barthel-100. Danske Fysioterapeuter, Projekt Måleredskaber. http://ffy.inforce.dk/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/Barthel%20Indeks/Barthel-100.pdf Woodland, Jill E. & Hobson Sandra J. G. (2003) An occupational therapy perspective on falls prevention among community-dwelling older adults, The Canadian Journal of Occupational Therapy, jun 2003, 70, 3, p 174-182.

14.0 Bilagsliste 1. Procedurevejledning for genoptræningssamtaler. 2. Procedurevejledning for vurderingsbesøg. 3. Procedurevejledning for eftermiddagstræning ved ergoterapeuter. 4. Procedurevejledning for eftermiddagstræning ved fysioterapeuter. 5. Procedurevejledning for styrketræning ved fysioterapeuter. 6. Procedurevejledning for hjemmetræning. 7. Procedurevejledning for registrering af holdtræning. 8. Sædvanligt behandlingstilbud. 9. Flowchart over patientforløbet. 10. Udskrivningskriterier. 11. Patientinformation og forespørgsel om deltagelse. 12. Samtykkeerklæring. 13. Procedurevejledning for tværfaglig handleplan.

26

http://ffy.inforce.dk/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/Barthel Indeks/Barthel-100.pdf

http://ffy.inforce.dk/graphics/PDF-filer/Maaleredskaber/Barthel Indeks/Barthel-100.pdf

Hvidovre Hospital Bilag 1. Geriatrisk afdeling Januar 2006

Genoptræningssamtaler

1. Definitioner En samtale mellem patient, repræsentanter fra det tværfaglige team samt evt. pårørende mhp. at lægge tværfaglige mål og planer for patientens genoptræningsforløb.

2. Formål • I samråd med patienten at fastsætte tværfaglige mål og planer for

genoptræningsforløbet. • At involvere og motivere patienten i genoptræningsforløbet. • At synliggøre træningen for patienten.

3. Omfang Alle patienter, som er inkluderet i interventionsgruppen i projekt "Intensiveret rehabilitering af geriatriske patienter, del 2".

4. Ansvar og organisation • De involverede afdelingsledelser har det overordnede ansvar for at

genoptræningssamtalerne udføres som beskrevet i procedurevejledningen. • Patientens kontaktperson er ansvarlig for fastsættelse af en dato for

genoptræningssamtalen. 5. Deltagere Patient, patientens kontaktperson, patientens ergo- eller fysioterapeut samt evt. pårørende.

6. Tidsramme for genoptræningssamtalen • Genoptræningssamtalen skal afholdes på 4. – 6. indlæggelsesdag på afdelingen,

efter at patienten er tværfagligt vurderet. • Det skal bestræbes at genoptræningssamtalen har en varighed af max. 15 min.

7. Fremgangsmåde

• Når patienten er inkluderet i interventionsgruppen er kontaktpersonen ansvarlig for, at der på morgenmødet fastsættes en dato for genoptræningssamtalen, som skrives på tavlen.

• Kontaktpersonen giver besked til patient og evt. pårørende, såfremt patienten ønsker dette. Det er vigtigt at forklare, hvad samtalen går ud på og understrege, at det ikke er en lægesamtale.

• Selve genoptræningssamtalen foretages i stue 43, persiennerum eller lignende. • Genoptræningssamtalen udføres ud fra punkterne

o langsigtede mål mhp. funktionsniveau og hjemlige forhold o kortsigtede mål mhp. funktionsniveau. o plan for genoptræningsforløbet mhp. behandlingstiltag fra alle

faggrupper samt faste træningstidspunkter

Procedurevejledning Titel: Genoptræningssamtale Ansvarlig: Afdelingsledelserne i Geriatrien / Fysio- og Ergoterapien

Januar 2006 / Arbejdsgrp.


o Endvidere gives et skøn af udskrivelsesdatoen/-uge. • Ovenstående punkter dokumenteres på resumearket i sygeplejejournalen. • På førstkommende morgenmøde præsenteres resultatet af genoptræningssamtalen

for det tværfaglige team. • Planen evalueres løbende på morgenmøder og evt. ændringer drøftes med

patienten.

Procedurevejledning Titel: Genoptræningssamtale Ansvarlig: Afdelingsledelserne i Geriatrien / Fysio- og Ergoterapien



Procedurevejledning Titel: Vurderingsbesøg

Vurderingsbesøg

1.0 Definition Vurdering af patientens hjemlige situation med fokus på at identificere specifikke træningsbehov i og omkring hjemmet. Endvidere at vurdere muligheden for hjemmetræning.

1.1 Begrebsafklaring • Specifikke træningsbehov defineres som en træningssituation, som kan trænes på

hospitalet under indlæggelse. • Hjemmetræning defineres som træningssituationer, som ikke kan rekonstrueres på

hospitalet og derfor skal foregå i og omkring hjemmet. Hjemmetræning kan foregå såvel under som efter indlæggelse. (Bilag 2)

2. Formål Formålet med vurderingsbesøget er at:

• at målrette den tværfaglige indsats mod patientens specifikke behov • at vurdere behovet og muligheden for hjemmetræning. • at vurdere om det er realistisk at patienten kan udskrives til nuværende bolig herunder

vurdering af behov for evt. hjælpeforanstaltninger.

3. Omfang Vurderingsbesøg foretages med patienter indlagt på geriatrisk afdeling, som er inkluderet i interventionsgruppen i projektet "Intensiveret rehabilitering af geriatriske patienter, del 2" på 6. – 10. indlæggelsesdag.

4. Ansvar og organisation De involverede afdelingsledelser har det overordnede ansvar for, at der afvikles vurderingsbesøg.

5. Fremgangsmåde • Vurderingsbesøg ordineres af lægen og formålet med besøget dokumenteres i

patientjournalen. Der ordineres "vurderingsbesøg og hjemmetræning". • Hvis patientens behov udelukkende omhandler hjælpeforanstaltninger, foretages der

hjemmebesøg ved ergoterapeut (se ergoterapiens procedure for hjemmebesøg). • Vurderingsbesøg foretages af fysioterapeut og ergoterapeut. • Konklusionen på vurderingsbesøg dokumenteres i patientjournalen af terapeuterne i

henhold til udarbejdede skabelon. • Det er ergoterapeutens ansvar at forestå sagsbehandlingen i forbindelse med eventuelle

hjælpeforanstaltninger. • Det er terapeuternes ansvar at dokumentere kørselsforbruget på taxabonlisten. Listen og

taxabonner forefindes i medicinrummet. • Mobiltelefon skal medbringes på vurderingsbesøg.

Ansvarlig: Afdelingsledelserne for Geriatri / Fysio- og Ergoterapi

Arb.gruppen: Januar 2006

Hvidovre Hospital Bilag 3 Geriatrisk afdeling Januar 2006

Eftermiddagshold ved ergoterapeuterne

1.0 Definition Holdaktivitet, der muliggør patientens genoptræning og aktivitetsniveau i eftermiddagstimerne.

1.1 Begrebsafklaring

• Holdaktivitet defineres som en aktivitet, der foregår med en gruppe patienter, og som styrker de sociale og kognitive færdigheder.

2. Formål Formålet med eftermiddagshold er:

• at styrke afdelingens kontinuerlige genoptræning og aktivitetsniveau. • at patienterne får en fælles oplevelse, som kan styrke de sociale færdigheder og

sammenholdet patienterne imellem. • at den enkelte patient udfordres mentalt, så det kognitive funktionsniveau og de sociale

færdigheder vedligeholdes/forbedres. • at bedre patientens udholdenhed. • at stimulere patienternes sansesystem, som lyd, synsindtryk mv. gennem aktivitet, for at

øge patientens kropsopfattelse og/eller kropsbevidshed. • at give den enkelte patient en succesoplevelse uanset deltagerniveau.

3. Målgruppe Alle patienter, som er inkluderet i interventionsgruppen i projekt "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter, del 2" på afdeling 210.

4. Omfang Eftermiddagshold ved ergoterapeuterne vil foregå en gang ugentligt, torsdag kl. 15.30-16.30.

5. Ansvar og organisation De involverede ergoterapeuter har det overordnede ansvar for, at der afholdes eftermiddagshold, og at der samme formiddag gives besked til patienter og personale.

6. Indhold Eftermiddagshold ved ergoterapeuter vil indeholde:

• Social- og kognitiv træning som kan variere fra gang til gang. • Der vil oftest indledes med en social aktivitet som sang og musik. • Derefter vil der være en fælles aktivitet, som stimulerer og styrker både den sociale- og

kognitive formåen. Dette kan f.eks. være bold- eller ballonspil i forbindelse med en navneleg, faldskærm, diverse spil som banko, reminiscens o.s.v.

• Undervejs vil der være indlagt en pause til en lille forfriskning.

Procedurevejledning Titel: Eftermiddagshold ved fysioterapeuterne Ansvarlig: Afdelingsledelserne for Geriatri / Fysio- og Ergoterapi


Hvidovre Hospital Bilag 4 Geriatrisk afdeling Januar 2006

Eftermiddagshold ved fysioterapeuterne

1.0 Definition Holdaktivitet, der muliggør patientens genoptræning i eftermiddagstimerne.

1.1 Begrebsafklaring

• Holdaktivitet defineres som en aktivitet, der foregår med en gruppe patienter, og som styrker de fysiske færdigheder.

2. Formål Formålet med eftermiddagshold er:

• at styrke patientens kontinuerlige genoptræning. • at den enkelte patient udfordres fysisk, så funktionsniveau vedligeholdes/forbedres. • at bedre patientens balance. • at bedre patientens udholdenhed. • at stimulere patienternes sansesystem gennem bevægelse for at øge patientens

kropsopfattelse og/eller kropsbevidsthed. • at give den enkelte patient en succesoplevelse uanset deltagerniveau.

3. Målgruppe Alle patienter, som er inkluderet i interventionsgruppen i projekt "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter, del 2" på afdeling 210.

4. Omfang Eftermiddagshold ved fysioterapeuterne vil foregå en gang ugentligt, tirsdag kl. 15.30-16.30.

5. Ansvar og organisation De involverede fysioterapeuter har det overordnede ansvar for, at der afholdes eftermiddagshold, og at der samme formiddag gives besked til patienter og personale.

6. Indhold Eftermiddagshold ved fysioterapeuter vil indeholde:

• Gåture af en længde af 100-1000 meters længde i så højt et tempo som muligt afhængig af patientens formåen. Gåturene vil have en varighed af ca. ½ time. Gåturene vil foregå indendørs i vandrehal og på trapper samt udendørs, når vejret tillader det.

• Balancetræning på en fastlagt forhindringsbane. Balancetræningen vil vare ca. 20-30 minutter.

Procedurevejledning Titel: Eftermiddagshold ved fysioterapeuterne Ansvarlig: Afdelingsledelserne for Geriatri / Fysio- og Ergoterapi


Hvidovre Hospital Bilag 5 Geriatrisk afd. 210 Januar 2006.

Styrketræning ved fysioterapeuterne 1. Formål

Formålet med styrketræningen er at styrke patientens muskulatur, som det foreskrives i litteraturen (*1) i forventning om, at dette vil bedre patientens funktionsniveau.

2. Målgruppe Alle patienter, som er inkluderet i interventionsgruppen i projektet "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter, del 2" på afd. 210.

3. Omfang Styrketræningen vil foregå mandag, onsdag og fredag kl. 11.15-12.

4. Metode Styrketræningen vil foregå på hold og bestå af cirkeltræning, hvor patienten skal gennemgå en bestemt rækkefølge af træningsposter og med en bestemt belastning. Inden patientens første deltagelse i styrketræningen har patienten afprøvet samtlige træningsposter. 15 repetition maximum (RM) er fundet og registreret ved de træningsposter, hvor det lader sig gøre. (15 RM svarer til, at patienten med den givne belastning kan tage nøjagtig 15 gentagelser)

5. Indhold Øvelser:

1. Quadricepstræning siddende med sandsække om anklerne. 2. Nedstem i maskine. 3. Rejse/sætte sig evt. med sandsække eller vægtvest. 4. Lægtræning på stepbænk evt. med sandsække eller vægtvest. 5. Biceps med håndvægte. 6. Mavebøjninger. 7. Gluteus medius træning stående med sandsække. 8. Hasetræning siddende med elastikker.

Belastning og gentagelser: 1. – 2. uge: 15 RM 3. – 4. uge: 12 RM 5. – 6. uge: 10 RM

Procedurevejledning Titel: Styrketræning ved fysioterapeuterne. Ansvarlig: Afdelingsledelserne for Geriatri / Fysio- og

Januar 2006/Arbejdsgruppen Ergoterapi

Hvidovre Hospital Bilag 5 Geriatrisk afd. 210 Januar 2006.

6. Registrering Det registreres ved hver styrketræning om patienten har deltaget i træningen samt graden af deltagelsesniveau. (Bilag 7) *1: N. Beyer: Træning af ældre. Rapport udarbejdet for Socialministeriet, feb. 2001.

Procedurevejledning Titel: Styrketræning ved fysioterapeuterne. Ansvarlig: Afdelingsledelserne for Geriatri / Fysio- og

Januar 2006/Arbejdsgruppen Ergoterapi


Procedurevejledning Titel: Hjemmetræning

Hjemmetræning

1. Definition Træning i patientens hjem i forhold til de træningsbehov, der er identificeret ved et vurderingsbesøg, og som ikke kan varetages på hospitalet. 2. Formål Formålet med hjemmetræning er:

• at målrette træningen mod patientens specifikke behov. • at varetage de træningssituationer, som ikke kan rekonstrueres på hospitalet og

derfor skal foregå i og omkring patientens hjem.

3. Omfang Hjemmetræning foretages med patienter indlagt på geriatrisk afdeling, som er inkluderet i projektet "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geritriske patienter, del 2", og hvor det ved vurderingsbesøget er vurderet :

• at patienten har et træningsbehov, som ikke kan varetages på hospitalet. • at patientens hjemlige situation er usikker.

Der kan tilbydes 2-3 gange hjemmetræning under indlæggelse samt 2-3 gange hjemmetræning efter udskrivelse. 4. Ansvar og organisation

• De involverede afdelingsledelser har det overordnede ansvar for, at der afvikles hjemmetræning.

5. Fremgangsmåde • Patientens ergo- og fysioterapeut skal i forbindelse med vurderingsbesøget tage

stilling til om hjemmetræning er relevant. • Hjemmetræning ordineres af lægen i forbindelse med vurderingsbesøg. Der

ordineres "vurderingsbesøg og hjemmetræning". • Hjemmetræning foretages af ergo- og/eller fysioterapeut sammen med patienten i

patientens hjem. • Formålet med hjemmetræningen er dokumenteret i journalen i forbindelse med

vurderingsbesøget. • Indhold samt effekt af hjemmetræning dokumenteres i patientjournalen efter endt

træning. Journalen forefindes i sekretariatet på 210 til hjemmetræning er afsluttet. • Transport til og fra hjemmetræning bestilles af terapeut – også når terapeut følger

patienten hjem. • Det er terapeuternes ansvar at dokumentere kørselsforbruget på taxabonlisten.

Listen og taxabonner forefindes i medicinrummet. • Mobiltelefon skal medbringes ved hjemmetræning.

Ansvarlig: Afdelingsledelserne for Geriatri / Fysio- og Ergoterapi


Hvidovre Hospital Bilag 7. Geriatrisk afd. 210. Januar 2006

Registrering af holdtræning.

Til registrering af, hvilke patienter der deltager på eftermiddags- og styrketræning på hold, anvendes den samlede patientliste, som udskrives fra sekretariatet. Denne vil dagligt blive lagt i henholdsvis fysioterapeut- og ergoterapeutkassen i sekretariatet . På listen noteres koder udfor hver patient med hensyn til deltagelse, samt hvilket niveau patienten har deltaget på. Følgende koder anvendes: 0 = ikke deltaget 1 = passiv deltagelse (Patienten er til stede, men deltager ikke aktivt) 2 = aktiv deltagelse Terapeuternes initialer skrives nederst i højre hjørne på listen. Listen skal dagligt arkiveres i en tilhørende mappe, placeret i sekretariatet, under henholdsvis

• Fysioterapi: styrketræning eller eftermiddagstræning. • Ergoterapi: eftermiddagstræning.

Procedurevejledning Titel: Registrering af eftermiddagstræning og styrketræning. Ansvarlig: Afdelingsledelserne for Geriatri / Fysio- og Ergoterapi

Januar 2006/Arbejdsgruppen

Hvidovre Hospital Bilag 8. Geriatrisk afd. 210 Januar 2006.

Sædvanligt behandlingstilbud på Geriatrisk afd. 210. Sygeplejens ansvar:

• Vurdere pt´s behov for grundlæggende og kompleks sygepleje under indlæggelsen. • Sikre at pt. får den sygepleje der er behov for og at den iværksættes så tidligt som

muligt for at forebygge unødvendige funktionsbegrænsninger og færdighedstab fysisk, psykisk og socialt

• Sikre at den tværfaglige indsats organiseres til sikring af kontinuitet i den samlede pleje og behandling og i kontakten mellem patient og behandlere.

• Sikre at pt. ved udskrivelsen har opnået et funktionsniveau, så vedkommende får mod til / er i stand til at vende tilbage til egen bolig.

• Sikre at der iværksættes den fornødne hjælp fra hjemmepleje eller pårørende ved udskrivelse.

• Test af patienten ved indlæggelse og før udskrivelse med: o Body Mass Index (BMI) o Barthel

Lægens ansvar:

• Sikre at der i samråd med patienten lægges en relevant udrednings- og behandlingsplan, og at denne iværksættes, gennemføres og justeres efter behov.

• Ansvarlig for evt. lægesamtaler med pårørende. • Sikre at der ved udskrivelsen tages stilling til videre opfølgning, udredning og

behandling. • Test af patienten ved indlæggelse med:

o Geriatric Depression Scale (GDS) o Mini Mental State Examination (MMSE)

Ergoterapeutens ansvar:

• Sikre at alle nyindlagte patienter vurderes i forhold til daglige færdigheder (ADL). • Kognitiv vurdering samt interview vha.:

o Canadian Occopational Performance Measure (COPM). o Trandex.

• Træning i form af: o Træning af daglige færdigheder (ADL-træning). o Funktionstræning. o Fascial Oral Tract Therapy (FOTT). o Morgenmads- og frokostgruppe.

• Rekvirere midlertidige og permanente hjælpemidler. • Sikre at de hjemlige forhold er så patienten kan klare sig i eget hjem, evt. ved et

hjemmebesøg. • I samarbejde med tværfagligt personale laves tværfaglige handleplaner.

Fysioterapeutens ansvar:

• Sikre at patienten funktionsvurderes ved indlæggelse og udskrivelse. • Sikre at patienten testes ved indlæggelse og før udskrivelse med:

o Guralnik,


o Chair Stand o Timed Up & Go.

• Sikre at der tilbydes individuel træning i forhold til resultater af funktionsvurdering og tests.

• Sikre at der tilbydes funktionstræning på hold som supplement til individuel behandling.

• Sikre at patientens behov for mobilitetshjælpemidler vurderes. • Sikre at midlertidige og permanente mobilitetshjælpemidler rekvireres. • Sikre at patientens behov for fysisk træning efter udskrivelse vurderes. • I samarbejde med det tværfaglige personale laves tværfaglige handleplaner.

Hvidovre Hospital Bilag 9 Geriatrisk afd. 210 Januar 2006

Flowchart over patientforløbet i projekt

"Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriatriske patienter, del ll."

Opstartsdato: 1.2.2006.

Inkl- Rastra

In

Vdeel

Kontrolgruppe: - Sædvanlige tilbud (Bilag 8)

Udskrivelse: Udskrivningskriterier (Bilag

Ca. 400 patienter er årligt indlagt på geriatrisk afd. Heraf forventes ca. 64%

inkluderet

Eksklusion: - Patienter, der

udskrives til plejehjem, rehabiliteringsplads, aflastningsplads.

- Patienter overflyttet til anden afd.

- Patienter med en MMSE<13

- Døende. usion: ndomisering 1:1, tificeres efter gruppe.

denfor 4 hverdage bliver ptt. tværfagligt vurderet.

ed denne vurdering skønnes t om ptt. skal inkluderes i

ler ekskluderes fra projektet

Interventionsgruppe: - Vanlige tilbud - Dag 4-6 hverdage: Genoptræningssamtale. - Dag 6-10 hverdage: Vurderingsbesøg - Eftermiddagsaktiviteter /træningstiltag

o Ved ergoterapeut o Ved fysioterapeut

- Styrketræning ved fysioterapeuterne.

10.)

Hjemmetræning efter behov.

Dato: Hvidovre Hospital Geriatrisk afd. 210

Bilag 11

Kære

Anmodning om deltagelse i projekt om intensiv genoptræning.

Vi vil hermed anmode Dem om at deltage i et projekt om en mere intensiv genoptræning, end den, vi normalt tilbyder. Formålet er at undersøge, om mere genoptræning kan forkorte indlæggelsestiden og forebygge genindlæggelse. Mange undersøgelser tyder på, at mere genoptræning giver flere kræfter til at klare sig i eget hjem, og risikoen for at falde bliver mindre. Vi vil undersøge, om mere genoptræning vil have denne virkning på de patienter, der indlægges på vores afdeling. Hvis De siger ja til at deltage, bliver der trukket lod om De vil komme i

• Gruppe 1, som får vores sædvanlige behandling eller i • Gruppe 2, der får en intensiv genoptræning.

Der vil komme lige mange patienter i hver gruppe. Vi håber på at ca. 200 vil deltage. Deltagere, der kommer i Gruppe 2, får den sædvanlige behandling og skal i det omfang de formår deltage i følgende:

• Vurderingsbesøg i hjemmet med en ergoterapeut og fysioterapeut. • Genoptræningssamtale ved en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent og

en terapeut. • Evt. hjemmetræning i hjemmet ved en ergoterapeut eller fysioterapeut. • Eftermiddagsholdtræning to gange ugentligt ved henholdsvis fysioterapeut og

ergoterapeut. • Intensiv styrketræning ved fysioterapeuterne.

Deltagelsen er frivillig, og De kan når som helst og uden begrundelse trække Deres tilsagn om deltagelse tilbage, uden at det vil få konsekvenser for den nuværende eller fremtidige behandling. De har ret til 24 timers betænkningstid, inden De beslutter Dem. De oplysninger, der kommer frem i forbindelse med projektet, vil blive behandlet fortroligt. Projektet får økonomisk støtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Projektet er iværksat af en tværfaglig gruppe fra Geriatrisk afdeling samt Fysioterapien og Ergoterapien på Hvidovre Hospital. Hvis De har spørgsmål vedrørende projektet, er De velkommen til at kontakte projektleder Jonas Holsbæk eller projektleder Charlotte Hougaard Juhl. Med venlig hilsen Ergoterapeut og projektleder Fysioterapeut og projektleder Jonas Holsbæk Charlotte Hougaard Juhl Tlf.: 36 32 26 34/ 36 32 23 19 36 32 22 32/ 36 32 25 68


Udskrivningskriterier for Geriatrisk Afd. 210.

Nedenstående udskrivningskriterier skal være opfyldt for de patienter, der udskrives til eget hjem fra geriatrisk afd. 210 på Hvidovre Hospital.

A. Funktionsniveau:

Patientens funktionsniveau skal være afstemt med det tilbud, der er aftalt med hjemmeplejen eller pårørende i forhold til:

o Madlavning og spisning. o Forflytninger. o Gangfunktion. o Personlig hygiejne o Påklædning. o Toiletbesøg. o Kommunikation: herunder patientens psykiske tilstand, hukommelse samt evne til at

kommunikere.

B. Hjælp og hjælpemidler: Det skal sikres at:

o der er iværksat hjemmehjælp, i det omfang det er nødvendigt i forhold til patientens funktionsniveau.

o patienten er forsynet med de hjælpemidler/gangredskab, der er nødvendige, for at pt. kan færdes i egen bolig.

o boligen er indrettet efter patientens behov. B. Medicinsk status:

Flg. skal være opfyldt: o Pt.s tilstand skal være stabil, dvs. der skal ikke være behov for nøjere overvågning af

pt. o Ved behov for yderligere undersøgelser skal dette kunne foretages ambulant. o Der må ikke være behov for intravenøs medicin/væske/ernæring. o Der er taget stilling til om evt. opfølgning skal foregå på hospitalet eller via egen

læge.

C. Mental status: o Pt. må kognitivt ikke være til fare for sig selv eller sine omgivelser.

Bilag 12

Samtykke om deltagelse i projektet "Intensiveret Tværfaglig Rehabilitering af Geriatriske Patienter" på Hvidovre Hospital. Undertegnede giver hermed mit samtykke til at deltage i projektet "Intensiveret tværfaglig rehabilitering af geriratriske patienter" under behandlingen på Hvidovre Hospital. Jeg har fået skriftlig information og er mundtligt informeret om projektet, samt hvad det indebærer for mig. Jeg er ligeledes informeret om, at alle data slettes, så snart projektet er afsluttet. Hvidovre Hospital, d. _____________ ______________________________________________________________________ Patientens underskrift _______________________________________________________________________ Evt. pårørendes underskrift. Kopi af dette dokument opbevares i patientjournalen.

Hvidovre Hospital Side 1 af 1 Geriatrisk afdeling Bilag 13

Tværfaglig handleplan

1. Definitioner Tværfaglig handleplan: Beskrivelse af patientens tværfaglige rehabiliteringsproblemer og mål, samt plan/tværfaglige ordinationer for disse. Tværfaglig handleplan - status: Evaluering og status i relation til den tværfaglige handleplan. Tværfaglige ordinationer: Er planlagte handlinger der skal udføres af flere personalegrupper.

2. Formål Formålet med den tværfaglige handleplan er at sikre, et fælles tværfagligt mål for patientens rehabilitering, samt dokumentation af den tværfaglige rehabiliteringsindsats.

3. Omfang Der udarbejdes en tværfaglig handleplan, hvor det er relevant for patientens samlede rehabiliteringsforløb, at flere faggruppe har et fælles fokusområde.

4. Ansvar og organisation De involverede afdelingsledelser har det overordnede ansvar for at der udarbejdes tværfaglige handleplaner.

5. Fremgangsmåde • Der findes fortrykte ark for Tværfaglig handleplan og Tværfaglig handleplan – status. • Den tværfaglige handleplan udarbejdes i fællesskab af plejepersonale og terapeuter. Der

kan godt være den ene af fagpersonerne der skriver selve handleplanen, men det skal være tværfagligt diskuteret.

• Den tværfaglig handleplan udarbejdes, når patienten er tværfagligt vurderet og gennemgået på den tværfaglige morgenkonference.

• Handlingerne beskrives så præcist som muligt i et sprog der kan forstås af alle. • Der kan i enkelte tilfælde være behov for flere tværfaglige handleplaner. Hvis dette er

tilfældet nummereres de som plan 1 og 2, evt. med en overskrift. Dette noteres på indersiden af sygeplejejournalen under "Standard plejeplaner".

• Hvis patientens situation ændres markant, afsluttes den igangværende plan og en ny iværksættes.

• Rehabiliteringsforløbet evalueres, og der gøres status på arket: Tværfaglighandleplan - status. Alle har ansvaret for at evaluere, også aften og nat personale. Plejepersonalet skriver evalueringen i samråd med terapeuten. Der skal evalueres på handleplanen min. x 1 ugtl. Dato for næste evaluering skrives på tavlen, under "Rehab.plan" med koden: TFH.

• Den Tværfaglige handleplan opbevares i sygeplejejournalen. • På Tværfaglig handleplan dokumenteres ikke:

• lægesamtaler • visitationsmøder • udskrivningsplaner

Procedurevejledning Titel: Tværfaglig handleplan Ansvarlig: Afdelingsledelserne i Geriatrien / Fysio- og Ergoterapien

Rev. April 2005 / KaO

intensiveret tvrfaglig rehabilitering af geriatriske patienter · • funktionsniveau:...

Documents