intenzívna medicína
DESCRIPTION
Intenzívna medicína. Romanová Ľubomíra. Respiračná insuficiencia. Stav nedostatočného dýchania, v ktorom sa parciálne tlaky dýchacích plynov pohybujú mimo rozmedzia Hypoxémia pO 2 < 9 kPa Ukazovateľ oxygenačnej funkcie pľúc Hyperkapnia pCO 2 < 6 kPa - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Intenzívna medicínaIntenzívna medicína
Romanová Ľubomíra
Respiračná insuficienciaRespiračná insuficiencia
• Stav nedostatočného dýchania, v ktorom sa parciálne tlaky dýchacích plynov pohybujú mimo rozmedzia Hypoxémia pO2 < 9 kPa
• Ukazovateľ oxygenačnej funkcie pľúc
Hyperkapnia pCO2 < 6 kPa
• Ukazovateľ ventilačnej funkcie
Respiračná acidóza pH < 7,35
Terminológia respiračnej Terminológia respiračnej insuficiencieinsuficiencie
• Ventilačné zlyhanie – zlyhanie hrudníka Zlyhanie svalovej pumpy
spôsobuje alveolárnu ventiláciu s hypoxémiou a hyperkapniou
• Oxygenačné zlyhanie – pľúcne zlyhanie
porucha na úrovni alveolov a výmeny plynov medzi alveolom a kapilárou
Respiračná insuficienciaRespiračná insuficienciapatofyziológiapatofyziológia
• Globálna respiračná insuficiencia – hypoxémia a hyperkapnia Pľúcne príčiny
• CHOPN,ťažká astma, obštrukcia DC, ťažké ARDS
Mimopľúcne príčiny• Porucha CNS a nervov,
nervovosvalové spojenie, poruchy svalova pohrudnice
• Parciálna respiračná insuficiencia - hypoxémia Nerovnomerná alveolárna
ventilácia• Atelektáza, pneumónia,
astma Porucha difúzie
• Fibróza pľúc, kardiogénny edém pľúc, ARDS
Porucha perfúzie Embolizácia, pľúcne
skraty, porucha kapilár pľúc
Akútny syndróm dychovej tiesneAkútny syndróm dychovej tiesneARDSARDS
• Difúzna bunková dysfunkcia pľúcneho parenchýmu vyvolaná celkovou zápalovou reakciou na priame, či nepriame poškodenie
• Kritéria ARDS Rýchly nástup Porucha oxygenácie Na rtg pľúc bilaterálne
infiltráty PCWP ≤ 18 torr alebo
neprítomnosť ľavostranného zlyhania
• Priame poškodenie Kontúzia pľúc Aspirácia kyslého
žalúdočného obsahu Difúzna infekcia pľúc Inhalácia toxických pár Inhaláci horúcich pár a
plynov embolizácia
• Nepriame poškodenie Sepsa Polytrauma Pankreatitídy Transfúzie Kardiopulmonálny bypass
Terapia ARDSTerapia ARDS
• Odstránenie vyvolávajúcej príčiny Liečba sepsy, odstránenie nekróz pankreasu
• Liečba pľúcnej dysfunkcie UPV s PEEP – positive end exspiratory pressure
• Obeh PCWP na dolnej hranice, diuretiká aj za cenu katecholaminov
na udržanie perfúzie
• Ovplyvnenie infekcie Cielená liečba infekcie
• Pronačná poloha Mení sa priaznivo – ventilačno –perfúzny pomer v zónach No vo vdychovanej zmesi
Kritická astma bronchiale – status Kritická astma bronchiale – status astmaticusastmaticus
• Hyperaktívne dýchacie cesty Alergické, anafylaktické, neznáme
• Pretrvávanie obštrukcie dýchacích ciest Edém Spazmus Hypertrofia hlienových žliazok a zátky Príznaky:
• Exspiračné pískoty – čím horší stav tým väčšie ticho – zamknuté pľúca
• Hypoxémia s tachypnoe a zvýšenou dychovou prácou so zapojením inspiračných dýchacích svalov
• Tachykardia, pulsus paradoxus• Pulzná oxymetria – nízke hodnoty
Kritická astma bronchiale – status Kritická astma bronchiale – status astmaticus - terapiaastmaticus - terapia
• Kyslík Saturácia viac ako 95%
• Nebulizácia mimetiká Bronchodilatancia p I.línie Ventolin, Berotec – tachykardia
a tremor
• Anticholinergiká Atrovent - synergizmus
• Kortikoidy Vysoké dávky až 1000mg/ 24 hod – aj niekoľko dní
• Aminofylin 3mg/kg asi polovica ako predtým
• Magnesium, heliu, anestetiká – ketamin, halotan, hydratácia, ATB, bronchoalveolárna laváž
PneumothoraxPneumothorax• Prítomnosť voľného vzduchu medzi pleurálnymi listami –
zrušenie fyziologického podtlaku – pľúca kolabujú do nevzdušnej hubovitej masy – parciálne/kompletne Redukuje sa dýchacia plocha Klesá saturácia kyslíka Menia sa plniace tlaky pravého srdca Zväčšuje sa AV pľúcny skrat Mení sa postavenie mediastina a orgánov v ňom
• Spontánny, Traumaticky, Arteficiálny• Jednostranný – parciálny , kompletný / obojstranný
• Zatvorený, otvorený, tenzný
Umelá pľúcna ventiláciaUmelá pľúcna ventilácia• Podpora až náhrada
niektorých zložiek dýchacieho systému so snahou vymieňať dýchacie plyny Ventilácia pozitívnym
pretlakom – väčšina ventilátorov
Ventilácia negatívnym tlakom – železné pľúca
Trysková ventilácia Oscilačná ventilácia
Ciele umelej ventilácie pľúc - fyziologickéCiele umelej ventilácie pľúc - fyziologické
• Podpora výmeny plynov v pľúcach Podpora alveolárnej ventilácie, podpora artériovej oxygenácie
• Zvýšenie pľúcneho objemu Zvýšenie roztiahnutia pľúc a respiračnej plochy
• ↓ atelaktázy, ↑ oxygenácia, ↑compliance,, schopnosť expektorovať
Zvýšenie FRC – funkčnej reziduálnej kapacity
• Zníženie dychovej práce Zlepšiť pacientovo dychové úsilie, keď jeho neúčinné
Ciele umelej ventilácie pľúcCiele umelej ventilácie pľúcklinickéklinické
• Zvládnuť hypoxémiu• Zvládnuť respiračnú
acidózu• Zvládnuť dychovú tieseň• Prevencia atelektáz• Zníženie únavy dychového
svalstva• Umožnenie celkovej
naestézie• Zníženie celkovej/
myokardiálnej spotreby kyslíka
• Zníženie vnútrolebečného tlaku
• Stabilizácia hrudnej steny
Akútny koronárny syndrómAkútny koronárny syndróm
• Determinanty obehu Cirkulujúci objem
• Nárat krvi k srdcu Tónus ciev – odpor ciev
• Sympatikus• Renin – angiotensin• vasopresin
Srdcový výdaj• Frekvencia• Inotropia (SV)
• Akútny IM Ireverzibilné poškodenie
myokardu s oklúziou koronrnej artérie
• Diagnóza Bolesť na hrudi, , dušnosť,
synkopa, EKG – elevácia ST a Q
vlna Troponin I a T Echokardiografia –
hypokinéza, dyskinéza - steny
Terapia akútneho IMTerapia akútneho IM
• Prednemocničná Polosed Podávanie kyslíku Tíšenie bolesti
• Opiát, nitráty, betablokátor
Prevencia a terpia arytmii• Amiodaron, atropin
Terapia zlyhávania ĽK• Furosemid, isoket, morfin
Trombolýza ?
• Nemocničná Otvorenie uzavretej cievy
• Trombolýza - streptokináza a altepláza
• PTCA – perkutánna transluminálna koronárna angioplastika
Betablokátory, ACE inhibítory, amiodaron
Komplikácie a IMKomplikácie a IM• Poruchy srdcového rytmu
Fibrilácia komôr – defibrilácia Extrasystoly a tachykardie –
amiodaron Bradykardia – atropin,
dopamin Blokády vedenia -
kardiostimulátor• Pľúcny edém
Furosemid, morfin, isoket, dobutamin, PEEP, vysokofrekvenčná ventilácia
• Kardiogénny šok Katecholaminy, diuretiká,
vazodilatancia
Zlyhanie Zlyhanie srdcasrdca
• stav neschopnosti srdca zabezpečiť adekvátny prietok krvi napriek žilovému návratu a uplatneniu kompenzačných mechanizmov
1. zlyháva kontraktilita myokardu alebo relaxácia myokardu
2. zvyšuje sa preťaženie srdca3. poruchy rytmu vedú ku kontrakčnej slabosti 4. srdcového výdaja a žilového návratu
aldosterón, noradrenalín, angiotenzín, prekrvenie obličiek hypervolémia záťaž srdca
ŠokŠok
• Akútne obehové zlyhanie s neadekvátnou distribúciou a perfúziou vo vzťahu ku metabolickým požiadavkám tkaniva vedúcich ku generalizovanej bunkovej hypoxii
1. hypovolemický1. hemoragický2. dehydratácia3. popáleniny4. extravazácia5. anafylaktický
2. kardiogénny3. obštrukčný
1. tamponáda srdca2. embolizácia3. aneuryzma
4. distribučný1. septický2. toxický
AkútneAkútne obličkovéobličkové zlyhaniezlyhanie
• Náhle zlyhanie funkcie obličiek v priebehu hodín a dní Pokles glomerulárnej
filtrácie• Oligúria/anúria
Prevodnenie• Pľúcny edém
Hyperkaliémia• Poruchy srdcového rytmu
Hromadenie dusikatých látok
• Prerenálne Šok, hypovolémia,
zlyhanie srdca
• Renálne Ischémia a toxicita
• Akútna tubulárna nekróza
• Postrenálne Obštrukcia močovodov Porucha na úrovni
močového mechúra a uretry
DiagnózaDiagnóza a a liečbaliečba
• Anamnéza Opuchy, množstvo moča
• Fyzikálne vyšetrenie• Laboratórne vyšetrenie
Urea, kreatinin, klirenc
• Ultrazvukové vyšetrenie obličiek
• Doplnenie iv objemu• Obnovenie perfúzneho
tlaku MAP 80 mmHg• Manitol• Kontinuálny furosemid• Dopamin• Dialýza –
Kontinuálna intermitentná
Diseminovaná intravaskulárna Diseminovaná intravaskulárna koaguláciakoagulácia
• Narušenie rovnováhy medzi jednotlivými zložkami hemostázy
• Prienik substancií aktivujúcich zrážanie krvi do obehu, aktiváciu koagulácie, zlyhanie inhibičných mechanizmov koagulácie s vychytávaním a spotrebovaním zrážacich faktorov
• Akútna DIC – život ohrozujúci stav Mikrotrombóza s ischémiou
životne dôležitých orgánov Krvácanie
Patogenéza a terapia DICPatogenéza a terapia DIC1. Spotrebovanie faktorov
do trombov2. Strata vykrvácaním3. Problém tvorby
• I. fáza – heparin + antitrombín
• II. fáza – čerstva zmrazená plazma, trmbocyty, fibrinogén, antifibrinolytiká
Tromembolická chorobaTromembolická choroba
• Žilová trombóza a ňou podmienená embolizácia do pľúc
• Praktický význam ma chirurgické riziko Fyzikálne opatrenia –
nízke riziko Prevencia heparinom –
stredne riziko Dlhšie podávanie
heaprinom – vysoké riziko
• Trombofília• TECH príhoda• Viac ako 40 rokov• Obezita• Varixy• Dlhodoba imobilizácia, obrna
končatín• Antikoncepcia, tehotenstvo,
šestonedelie, multipara• Malignita• Veľké straty krvi• Operácia trvajúca > 2 hodiny• Devastujúce operácie• Trauma a popáleniny• CHOPN, kardiálna insuficiencia, IM,
NCMP• Zápalové ochorenie čriev• Dlhé cestovanie
Embolizácia do pľúcEmbolizácia do pľúc
• Akútna respiračná tieseň so zlyhávaním obehu spôsobená oklúziou a. pulmonalis ECHO, EKG, koagulačný
skríning Fibrinolýza, kontinuálny
heparin
• Hydratácia, katecholaminy, UPV
• Ochrana zlyhávania orgánov
Polytrauma – predklinické zhodnoteniePolytrauma – predklinické zhodnotenie
• Iniciálna diagnóza Stav vedomia – GCS – otvorenie očí, hybnosť, kommunikácia Ventilácia –dýchacioe cesty, dychová frekvencia, hĺbka dychu
• Následná diagnóza Krvácania a poranenia vonkajšie, neurologické výpadky, bolesť, palpácia hrudníka,
brucha, končatín, počúvanie dýchania, kapilárny reperfúzny test, mechanizmus úrazu• Monitorovanie
Dych, tlak, oximetria, EKG • Respiračná terapia
Kyslík, intubácia – s UPV veľkoryso u traumy hlavy a polytraumy, imobilizácia• Obehová liečba
MAP 70 -90 mmHg, kompresia zdrojov krvácania, šoková poloha u KCP hore hlava Infúzna liečba, katecholaminy
• Analgézia Opiody, ketamin, celková anestézia ( dormicum + opiát)
• Imobilizácia Golier, vakuový matrac, zapolohovanie zlomeniny
• Zábrana tepelných strát• Plynulý transport
Kraniocerebrálne poraneniaKraniocerebrálne poranenia
• Primárne poškodenie mozgu: Komocia, kontúzia, krvácanie – epidurálne / subdurálne / intraparenchymatózne
• Sekundárne poškodenie : hypoxia , hyperkapnia, hypotenzia, anémia, hypokapnia, hypo/hyperglykémia, porucha iónov a ABR
• Edém mozgu – pri poranení : syndróm vnútrolebečnej hypertenzie Zväčšenie objemu – mozog,
likvor, krv intrakraniálne Porucha prietoku krvi mozgom s
presunom štruktúr a ich následnou ischémiou
• Zaistenie DC • u všetkých bezvedomých
UPV Pozor na hyperventiláciu a
hypoventiláciu• Resuscitácia krvného obehu• Oxygenoterapia• Analgosedácia• Manitol, magnézium,
zametače radikálov O2 Kontrola ABR, ICP, art.
Tlak, jugulárnej oxymetrie, kapnometria, TT, CT kontroly, vnútorné prostredie
Akútne zlyhanie pečeneAkútne zlyhanie pečene• Vzniká zánikom
hepatocytov s poklesom ich funkcie pod kritickú hranicu a s rozvojom encefalopatie
• Vedomie• Krvácanie s koagulopatiou• Hepatorenálne zlyhávanie• Ascites• Ikterus