Centro Universitário

UNA Instituto de Ciências Biológicas e Saúde

Curso de Enfermagem

Andréia Carvalho, Aline Eduarda, Daniela Ribeiro, Eduardo Rodrigues, Nayara Santos, Simone Alves, Rafaela Tamara e Pablo Verdolin.

O papel do enfermeiro na organização da assistência à Criança com dificuldade respiratória

Belo Horizonte, 2014

Andréia Carvalho, Aline Eduarda, Daniela Ribeiro, Eduardo Rodrigues, Nayara Santos, Simone Alves, Rafaela Tamara e Pablo Verdolin.

O papel do enfermeiro na organização da assistência à Criança com dificuldade respiratória

Trabalho acadêmico apresentado ao Curso de Enfermagem do Instituto de Ciências Biológicas e Saúde do Centro Universitário UNA como requisito parcial à obtenção de crédito da disciplina Ensino Clínico.

Coordenadora: Rozilene LimaOrientadora: Karina Menezes Fonseca.Coorientadora: Fátima Castro

Belo Horizonte2014

INTRODUÇÃO

Considerada uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-

responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo

aéreo, a asma pode ser reversível espontaneamente ou com tratamento

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).

Quando os bronquíolos inflamam, segregam mais muco o que aumenta o

problema respiratório. Na asma, expirar é mais difícil do que inspirar, uma vez

que o ar viciado permanece nos pulmões provocando sensação de

sufoco(SANTOS 2007).

A asma é considerada a mais importante alergia respiratória, tendo em vista

suas sérias implicações físicas, sociais e econômicas, as quais determinam

sofrimento tanto ao indivíduo portador como a seus familiares.Há tipos variados

de asma: Asma alérgica, asma não alérgica, asma intermitente e asma

persistente (OLIVEIRA et al, 2006).

Na maioria dos casos é diagnosticada na infância e é comum manifestar-se em

pessoas de uma mesma família(SANTOS 2007).

As unidades de pronto atendimento (UPA) e serviços de emergência

constituem-sefrequentemente no principal ou único meio de acesso da

população de baixa renda ao sistema de saúde, que recebem crianças na fase

aguda ou crônica da doença (SANTOS 2007).

Então, as instituições de saúde, devem estar preparadas para o atendimento

dessas crianças, a atuação do enfermeiro é primordial, poispossui relevância

na atuação dos Sistemas de Saúde, na manutenção da política de saúde,

consequentemente, em gestão de sistema de saúde (AARESTRUP e

TAVARES, 2008).

Mas a atuação do enfermeiro como gestor podem sofrer interferências que

acabam comprometendo seu desempenho, como: condições de trabalho

insatisfatórias, tensão provocada pela pressão da demanda excessiva, falta de

recursos, entre outros (AARESTRUP e TAVARES, 2008).

Diante da grande admissão de criançasem crise asmática nos serviços de

urgência,acredita-se, portanto, que para que exista a qualidade do

atendimento, é necessária uma gestão efetiva com um serviço de saúde

organizado. Com o uso de ferramentas como o Diagnóstico Situacional (DS) e

Planejamento Estratégico Situacional (PES), poderemos conhecer melhor a

realidade da instituição, levantando seus pontos positivos e negativos,

buscando uma melhor organização para o atendimento de crianças em crise

asmática. Então foi elaborada a seguinte pergunta de partida:

Quais ações gerenciais para uma melhor assistência à criança em crise

asmática na Unidade de Pronto Atendimento (UPA)?

OBJETIVOS

Geral:

Identificar ações gerenciais para uma melhor assistência à criança em crise

asmática na Unidade de Pronto Atendimento (UPA).

Específicos:

1. Desenvolver o processo de enfermagem com uma criança em crise asmática;

2. Contextualizar a asma;

3. Mapear as funções do enfermeiro gestor;

4. Propor ações para minimizar as fragilidades da instituição.

JUSTIFICATIVA

O Enfermeiro gestor na sua prática precisa organizar o serviço de saúde, a fim

de torná-lo mais qualificado e produtivo. Considerando a grande demanda de

atendimento à crianças asmáticas na Unidade de Pronto Atendimento, é

necessário que exista toda uma estruturação, para que ocorra uma assistência

resolutiva, pois o enfermeiro como gestor deve assumir a segurança do doente

como o seu objetivo fundamental.

Contextualização da Asma

A asma é, por definições, uma doença inflamatória crônica das vias aéreas

caracterizada por obstrução brônquica generalizada, mas pode serreversível

espontaneamente ou por intervenção farmacológica (TODO-BOM E PINTO,

2006).

A patogênese da asma está associada a mecanismos moleculares e celulares

da inflamação das vias aéreas, na asma alérgica essa inflamação é altamente

dependente da sensibilização pela IgE. Caracteriza-se por infiltração

eosinofílica, degranulação de mastócitos, ativação de linfócitos Th2, que

produzem citocinas como as interleucinas 4, 5 e 13, promove o recrutamento

celular para as vias aéreas (mastócitos, eosinófilos, macrófagos e neutrófilos)

(TODO-BOM E PINTO, 2006).

Essas células liberam mediadores inflamatórios que causam lesões e

alterações na integridade epitelial, anormalidade no controle neural

autonômico, no tônus da via aérea, alteração na permeabilidade vascular,

hipersecreção de muco, alteração na função ciliar e aumento da reatividade do

músculo liso (TODO-BOM E PINTO, 2006).

A prevalência média mundial da asma encontra-se em torno de 11,6% entre

escolares e 13,7% entre adolescentes. No Brasil, a prevalência é de 20% em

ambas as faixas etárias. A mortalidade por asma não é considerada elevada,

mas apresenta magnitude crescente em diversos países ou regiões

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).

Estudos mostram que 50% a 80% das crianças asmáticas desenvolvem seus

sintomas antes do quinto ano de vida, sendo bastante complexo o diagnóstico

clínico nessa faixa etária (TRINCA et al, 2011).

Os fatores de risco associados à asma tem sido motivo de várias investigações

nas últimas décadas e alguns foram identificados como: sexo masculino,

história familiar de alergia, tabagismo passivo, ausência de atendimento

materno e sensibilização aos alérgenos (MORAES et al, 2011)

O diagnóstico da asma deve ser baseado em condições clínicas e funcionais.

O diagnóstico clínico consiste em um ou mais dos seguintes sintomas:

dispneia,tosse Crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico,

particularmente a noite ou nas primeiras horas da manhã.Para o diagnóstico

funcional é utilizado a espirometria (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

PNEUMOLOGIA E FISIOLOGIA, 2006).

Ressalte-se ainda que os sintomas de sibilos podem ser confundidos com

outras doenças, como exemplo as bronquíolites virais, que é muito frequente

na faixa etária menor de cinco anos de idade (SALDANHA E BOTELHO, 2010).

Atualmente, recomenda-se que o manejo dos pacientes seja baseado no grau

da gravidade da doença. A classificação da gravidade da asma é primordial

para seu tratamento e controle. A gravidade da doença não é uma

característica fixa do paciente, podendo se alterar no decorrer de meses ou

anos, e por esse motivo recomendando-se avaliação periódica para o

estabelecimento do tratamento(SALDANHA E BOTELHO, 2010).

Alguns fatores pode-se destacar que um desencadeante mais comum da asma

são as infecções virais, as gripes e resfriados. A inflamação pode levar a um

aumento na secreção e até mudança da sua coloração(TRINCA et al, 2011).

Também outro fator muito importante é o emocional, pois as situações

estressantes podem ocasionar piora da crise complicando assim o seu

controle. E também outros como: os alérgenos inaláveis, o exercício físico, as

alterações climáticas, a exposição à fumaça e/ou a outros elementos irritantes.

Adoção de medidas de higiene domiciliar tem a finalidade de criar um ambiente

livre de alérgenos que constituem a causa primária de asma, principalmente

em crianças (TRINCA et al, 2011).

Os sintomas e as disfunções causados pela asma interferem no cotidiano de

seus portadores, bem como o tratamento adequado quando instituído

precocemente, pode controlá-la e permitir ao asmático ter uma vida normal

(BETTENCOURTet al,2012).

A atuação da enfermagem é descrita em vários programas de educação em

asma, tendo a responsabilidade de educar os pacientes e sua família. Essas

medidas visam à diminuição dos sintomas, prevenção de crises recorrentes e

manter a função pulmonar o mais próximo possível do normal

(BETTENCOURT et al,2012).

Quando orientado de forma correta, o doente passa a ter noções sobre a asma,

quais os fatores desencadeantes e como evita-los, e adquire habilidades como

uso correto das medicações e reconhecimentos dos sinais de controle e

descontrole da doença (BETTENCOURTet al, 2012).

METODOLOGIA

Trata-se de estudo de caso realizado em umaUnidade de Pronto Atendimento

da região Norte de Belo Horizonte, por acadêmicos do 7° período de

enfermagem do Centro Universitário Una.

Gil (2002)descreve um estudo de caso como sendo um estudo profundo e

exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita seu amplo e

detalhado conhecimento. Ele ainda define um conjunto de etapas que podem

ser seguidas como: Formulação do problema, definição da unidade-caso,

determinação do número de casos, coleta de dados, avaliação e análise dos

dados.

Para elaboração do caso clínico foi escolhido umacriança que se encontrava

em observação no Pronto Atendimento da Instituição em março/2014.

Procedeu-se à anamnese, exame físico e consulta ao prontuário do paciente,

bem como prescrições e registros de enfermagem. O caso foi montado

segundo a teoria de Wanda de Aguiar Horta e foi definido o tema“dispneia na

criança” para subsidiar as discussões sobre a atuação do enfermeiro no

gerenciamento.

Para a construção do referencial teórico realizou-se uma busca de artigos na

Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), com os seguintes descritores: Asma;

Pediatria; Gestão, Enfermeiro gestor; Wanda Horta. Como critério de inclusão

considerou-se como corte temporal o período de 2005 a 2010. Outro critério

utilizado foi à seleção de artigos escritos na língua portuguesa.

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO:

Para a realização do caso clínico baseamos na teoria das Necessidades

Humanas Básicas de Wanda de Aguiar Horta.

Anamnese

Dados de Identificação:

Trata-se de C.F.L.S., 1 ano e 2 meses, nascido em 20/01/2013, sexo

masculino, Brasileiro, melanoderma, residente em Belo Horizonte, natural de

Ipatinga - Minas Gerais.

Diagnóstico: Asma (prontuário)

Queixa Principal (QP)

“Tosse com chiado no peito” (sic)

História da Doença Atual (HDA)

A criança admitida na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) no dia

09/03/2014, trazida pela mãe, criança agitada, chorosa, foi atendida em crise

respiratória moderada.De acordo com a mãe o quadro iniciou no dia anterior

com início só de “coriza”, com piora do quadro a noite. Nega ter feito uso de

medicação na criança, febre, náuseas e vômitos, bem como alterações

intestinais. Refere inapetência desde o início do quadro.

A conduta médica:

Iniciar O2 por cateter nasal a 5l/min,micronebulizaçãocom adrenalina (1 ml)

associado a 2 ml de SF0,9% de 20 em 20 minutos, repetir por 2 vezes.

Após micronebulização com Atrovent (10 gotas), berotec (8 gotas) de 2/2

horas.

Administrado uma dose de corticoide oral 12 ml (predinisolona 1mg/ml).

Puncionado AVP em MSD com jelco 22, administrado hidrocortisona 500mg,

2,5ml EV, salinizado o acesso.Deixando a criança em observação na unidade.

.História da Saúde Pregressa (HSP)

Mãe relata ter só um filho, G1P1A0, foi um pré-natal de risco habitual,

acompanhado na atenção primária, sem intercorrências durante a gestação, o

parto foi por via vaginal sem complicações durante e no pós parto.

Criança nasceu a termo 40 semanas de gestação, na maternidade Hilda

Brandão, com apgar de 1’ de 9 e no 5’ de 10, Perímetro cefálico 33,5 com,

peso 3, 800 kg, medindo 49,5 cm, perímetro abdominal de 33,5cm.

Mãe relata amamentação exclusiva até 6 meses de idade.

Aos 2 meses e 25 dias de idade, a criança foi internada no Hospital de Ipatinga

com bronquiolite por 3 dias, fez uso de aerolin (sulfato de salbutamol) por

espaçador, recebeu alta e continuou com o tratamento em casa de 6/6 horas

durante 15 dias.

A criança apresentou 4crises ao longo do ano de 2013, sendo necessária

avaliação na cidade de Ipatinga, este ano, já foram duas crises, sendo que em

todas as vezes ficou em observação na UPA.

Segundo a mãe, a criança não faz uso de medicações contínuo em casa,

nunca fez outros exames, não é acompanhada em posto de saúde, apenas

segue as orientações de medidas de prevenção em casa, no primeiro ano eles

moravam em Ipatinga e já tinha sido orientada a levá-lo ao posto para

acompanhamento.Nas duas últimas crises a família resideem Belo horizonte e

procura, preferencialmente, a UPA para tratamento das crises, pois, segundo a

mãe, é atendida mais rápido, e quando vai para, usa o espaçador por mais

alguns dias e se recupera.

Calendário vacinal completo

História Familiar (HF)

Pais e irmão hígidos, nega outras comorbidades familiares.

Necessidades Psicossociais

Moram juntos o pai, mãe e o filho, reside em casa alugada, com saneamento

básico adequado. A profissão da mãe é do lar e do pai é autônomo com renda

média familiar de aproximadamente R$1.200,00.

Mãe relata que a criança possui sono leve, mas dorme a noite toda. Não possui

restrição hídrica, ingere cerca de 300 ml de água por dia, com dieta adequada

porém pouca variedade de frutas e proteínas (carne). Têm preferência por

iogurtes e sucos.

Alimentação: no estado normal tem bom apetite, mama mamadeira 3 vezes ao

dia (pela manhã, a tarde e a noite), come uma fruta pela manhã, almoça, suco

a tarde e jantar a noite, mas faz questão de relatar que tem poucas variedades

para oferece-lo.

Nega disúria, relata que sua diurese é de cor e odor característico. Relata

eliminação intestinal regular (2 vezes ao dia), as fezes são de característica

consistente.

Relata ter uma boa convivência em família, não possui animais de estimação e

nunca fumaram. A criança é ativa, gosta de brincar no quintal e com

coleguinhas da rua. Relata estar orientada quanto ao controle ambiental em

seu domicílio.

Necessidades Psicoespirituais

Evangélica.

Exame Físico

Necessidades Psicobiológicas

Condições gerais: Paciente BEG, com fácies de medo, tímido, desidratado +

+/4++, turgor e elasticidade preservado, fontanela anterior e posterior sem

abaulamento ou retrações, mucosas corada e desidratada ++/4++, acianótico,

anictérico, bem nutrido, com desenvolvimento normal pra idade, pesando 10kg,

longilíneo 85 cm, atitude e decúbito voluntário, eufásico, estado de higiene

adequado, sem presença de edemas, unhas lisas e brilhantes.

Regulação Neurológica: Criança ativa, reativa, alerta, consciente.

Coordenação motora:

Grossa: Criança deambula com um pouco de dificuldade (começando a

deambular).

Fina: Rabisca ainda com dificuldade, porém normal para a idade.

Condições do segmento da cabeça e do pescoço:

Crânio normocefálico, cabeça em posição ereta e movimentos normais sem dor

ou rigidez de nuca. Cabelos em condições de higiene adequadas, couro

cabeludo sem lesões, cicatrizes e feridas operatórias.

Face simétrica, com sensibilidade preservada, sobrancelhas, pálpebras, cílios,

córneas preservadas e íntegras, conjuntivas róseas, esclera anictérica, reflexo

córneo-palpebral presente, pupilas isocóricas, fotorreativas, em forma circular.

Nariz e aparelho lacrimal íntegro.

Cavidade bucal: lábios corados, mucosas hidratadas, dentição incompleta

com8 dentes, com boa higienização, sem cárie, papilas gustativas presentes,

língua rósea, simétrica, mobilidade preservada.

Acuidade auditiva preservada, orelhas com implantação alta, condições de

higiene adequadas, e sem presença de dor.

Linfonodos não palpáveis.

Traqueia centralizada.

Pulso carotídeo presente e rítmico.

Dados Vitais aferidos na admissão da criança em crise:

PA- 98x65 mmHg, FR- 65 irpm, TA- 36,5ºC, FC- 175 bpm, sat- 87% AA.

(dados do prontuário)

(FR normal para a idade: 12 meses a 5 anos até 40 irpm)

Na admissão criança com respiração do tipo abdominal, taquipneico, dispneico

utilizando musculatura acessória, expansão simétrica, na ausculta pulmonar

presença de sibilos difusos e roncos, apresentando tosse sem expectoração.

(Dados do prontuário)

Dados vitais aferidos pós crise:

FR -35 irpm, TA-36,5ºC, FC-135bpm, Sat 97% com O2 a 3 l/min por cânula

nasal.

Após 40 minutos da intervenção médica, criança eupnéico, ritmo normal,

expansão simétrica, frêmito tóracovocal normal, na ausculta pulmonar sem

presença de sibilos e poucos roncos, apresentando tosse sem expectoração.

Tórax e Oxigenação: Tórax com coloração normal, sem presença de

cicatrizes e feridas operatórias, tórax sem retrações ou abaulamentos.

Regulação vascular Ictuscordis visível e palpável(uma polpa) no 4º espaço

intercostal na linha hemiclavicular, frêmitos presentes, eucárdico (135 bpm),

BNRNF em 2T, pulso rítmico, cheio, simétrico, não foi detectado sopro.

Abdome e Nutrição:Simétrico,sem abaulamento, anictérico e temperatura

normal, sem presença de cicatrizes e feridas. Presença de cicatriz umbilical

retraída, ruídos hidroaéreos fisiológicos presentes.

MMSS: Sempresença deedema e cianose, em boa perfusão capilar.

MMII: Sempresença deedema e cianose. Pulso pedioso palpável, simétrico, cheio, rítmico.

Baseado na taxonomia NANDA-I (2010) e classificação NIC (2008), foram

elaborados alguns diagnósticos e intervenções de enfermagem referente

ao caso clínico da criança C.F.L.S.:

-Troca de gases prejudicada relacionado ao desequilíbrio na ventilação

perfusão, evidenciado por saturação diminuída.

Resultado esperado: A criança irá apresentar a melhora do quadro em até 4

horas.

Intervenções:

 -Manter cabeceira elevada;

-Verificar saturação de O2;

-Observar e anotar estado de consciência;

-Ventilação espontânea prejudicada relacionada à fadiga da musculatura

acessória evidenciado por uso de musculatura acessória.

Resultado esperado: Apresentará melhora do desempenho da mecânica

corporal em até 1 semana.

Intervenções:

-Manter vias aéreas desobstruídas;

-Monitorar a fadiga dos músculos acessórios;

-Elevar cabeceira do leito;

-Posicionar o paciente visando facilitar a combinação ventilação perfusão

mantendo pulmão sadio para baixo quando adequado;

-Monitorar o estado respiratório e oxigenação;

-Risco de infecção relacionado à procedimento invasivo (acesso venoso).

Resultado esperado: A criança não irá apresentar infecção enquanto

permanecer com acesso venoso.

Intervenções:

-Trocar os equipos e locais de punção periférica de acordo com as normas da

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) (72 às 96h);

-Lavar as mãos antes e depois da manipulação da criança;

-Trocar o curativo de acesso venoso periférico diariamente com álcool a 70 % e

ocluir com micropore;

-Nutrição desequilibradamenor que as necessidades corporais

relacionadosà dispneia, evidenciado à inapetência;

Resultados esperados: Espera-se que a criança apresente em até 24 horas a

vontade de se alimentar, respeitando as condições de jejum prescrito pelo

médico.

Intervenções:

-Investigar as preferências alimentares da criança;

-Oferecer uma oportunidade de higiene oral antes das refeições;

-Registrar a aceitação da dieta, dessa maneira tendo um controle da ingestão

alimentar;

-Paternidade ou maternidade prejudicada relacionada à manutenção

inadequada da saúde da criança caracterizada à falta de orientação.

Resultados esperados: Espera-se que os pais sejam orientados em até 24h.

Intervenções:

-Orientar os pais quanto ao estado respiratório iniciais da criança para ser

usado como material comparativo.

-Orienta os pais quanto à doença e seu controle adequado.

-Orientar os pais quanto ao uso correto das medicações prescritas pelo médico

(antiinflamatórios e broncodilatadores).

-Estabelecer um plano e orientar os pais quanto às exacerbações.

-Manutenção do lar prejudicada relacionada a conhecimento deficiente

caracterizado por crises repetidas.

Resultado esperado: Espera-se que a limpeza e ou manutenção do lar seja

realizada em até 6 h.

-Ajudar os pais a reconhecerem os sinais sintomas das reações asmáticas;

-Orientar como deve ser feita a limpeza da casa;

-Orientar quanto ao uso de produtos com cheiro forte;

-Orientar quanto à presença de cortinas e tapetes;

-Orientar sobres as possíveis formas de evitar ácaros.

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

De acordo com Clarice Henriques Santos 2010, O diagnóstico

Administrativo/Situacional de enfermagem e de saúde é considerado como a

primeira etapa do processo de planejamento. Pode ser elaborada em uma

instituição como um todo ou em setor específico.

Com objetivo de conhecer melhor o setor de pediatria da UPA Norte aplicamos

as seguintes etapas para diagnostico situacional:

Levantamento de dados,

Análise dos dados obtidos,

Estabelecimento de prioridades,

Propostas de organização e/ou reorganização com justificativas

Elaboração do planejamento estratégico.

Levantamento de dados:

A UPA Norte é uma unidade de pronto atendimento, do Sistema Único de

Saúde - SUS, situada naRua Oscar Lobo Pereira, n º 270, Bairro Primeiro de

Maio– Belo Horizonte (PORTAL PBH, 2014).

É um centro de referência secundário, que atende 19 centros de

saúde(PORTAL PBH, 2014).

É uma região com disparidade social acentuada, possui vilas e aglomerados

com alto índice e vulnerabilidade social e bairros de classe média (PORTAL

PBH, 2014).

Sua estrutura física geral é composta por portaria, sala de triagem, sala de

espera, consultórios médicos, sala de observação, enfermaria, sala de triagem,

sala de espera, consultórios médicos, sala de observação, enfermaria

(pediatra-adulto), sala de urgência, sala de raio X, sala para aplicação de

medicamentos e realização de ECG, farmácia, sala administrativa e gerência,

sala de conforto médico e enfermagem, refeitório, banheiros de pacientes e

funcionários e estacionamento interno (PORTAL PBH, 2014).

Para o atendimento pediátrico a UPA possui: 3 médicos Pediatras, 1

Enfermeira e 2 Técnicos de enfermagem, 1 Serviço Social, 1 pessoa

responsável pela higienização.

O setor de pediatria está situado no segundo andar da UPA, possuindo 1 sala

de espera com televisão, 3 consultórios para atendimento médico, 2 salas de

observação, 1 sala para atendimento de emergência, 1 sala destinada a

micronebulização, 1 posto de enfermagem.

Análise dos dados obtidos na UPA Norte:

REFERÊNCIAS:

SANTOS, Ana Paula Ochoa; LIMA, Luciane Soares de; WANDERLEY, Almir

Gonçalves. Comparação entre o tratamento farmacológico aplicado em

crianças de zero a cinco anos atendidas em uma unidade de emergência e as

diretrizes do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. J. bras.pneumol., 

São Paulo ,  v. 33, n. 1, fev.  2007 .   Disponível em

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-

37132007000100005&lng=pt&nrm=iso>. acesso em  29  mar.  2014. 

http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000100005.

SILVA, Maíra Domingues Bernardes; SILVA, Leila Rangel da; SANTOS, Inês

Maria Meneses dos. O cuidado materno no manejo da asma infantil

contribuição da enfermagem transcultural. Esc. Anna Nery,  Rio de Janeiro , 

v. 13, n. 4, Dec.  2009 .   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S1414-81452009000400012&lng=en&nrm=iso>. Acesso

em:  29  Mar.  2014.  http://dx.doi.org/10.1590/S1414-81452009000400012.

GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. São paulo: Ed. Atlas, 2002.

175p.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso

Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE

PNEUMOLOGIA, 33, Fortaleza, 2006.

http://www.scielo.br/pdf/ape/v19n4/v19n4a08.pdf

http://www.fen.ufg.br/fen_revista/v10/n1/pdf/v10n1a21.pdf

http://setorsaude.com.br/teresinhavalduga/2013/01/15/competencias-

fundamentais-do-enfermeiro-gestor/

https://estudogeral.sib.uc.pt/jspui/bitstream/10316/20323/1/Fisiopatologia

%20da%20asma%20grave(RevBrasAlerImunopatol2006).pdf