interesting case - srinakharinwirot university
TRANSCRIPT
Interesting case
Pichaya Petborom M.D.
Division of Respiratory Disease and Critical care,
Department of Medicine, Faculty of Medicine, HRH
princess Maha Chakri Sirindhorn Medical Center
Hospital Srinakharinwirot University
• หญิงไทยคูอ่าย ุ39 ปี อาชีพ รับจ้างซกัผ้า รีดผ้า ภมูิล าเนา นครนายก
• อาการส าคญั: ไอเป็นเลือด 1 สปัดาห์ก่อนมา รพ.
• ประวตัิปัจจบุนั: 7 ปีก่อนมา รพ. ผู้ ป่วยมีไอเสมหะสีขาวมีเลือดเก่าๆ สีน า้ตาลปนปริมาณไมม่าก บางครัง้มีเลือดสดปน ไมมี่ไข้ ไมมี่เบ่ืออาหาร ไมมี่น า้หนกัลด มีอาการอยู ่1 เดือนมาตรวจท่ี รพ. CXR พบ increase opacity RLL with cavity สง่ sputum AFB negative x 3 days ได้ท า CT guided fine needle aspiration ท่ี RLL ผลตรวจไมพ่บเชือ้วณัโรคและมะเร็ง แพทย์วินิจฉยัวา่เป็น smear negative pulmonary TB ได้รับการรักษาด้วย 2 HRZE/7 HR หลงัรักษายงัมีไอเสมหะปนเลือดเก่าๆ สีน า้ตาล ปริมาณไมม่ากบางวนั
• 7 เดือนก่อน มา รพ. มีไอเสมหะปนเลือดสดทกุวนั ครัง้ละประมาณ 1 ช้อนชา มีน า้หนกัลดลง 2 kg มีอาการ 1 สปัดาห์ มาพบแพทย์ CXR พบ increase opacity RLL ตรวจ sputum AFB –negative x 3 days, PCR for MTB-positive, C/S for mycobacterium – no growth แพทย์วินิจฉยัsmear negative pulmonary TB ได้รับการรักษาด้วย 2 HRZE/4 HR หลงัรักษาอาการดีขึน้ ไอลดลงเสมหะสีขาว ไมมี่เลือดปน น า้หนกัขึน้ 1.2 kg
• 1 สปัดาห์ก่อนมา รพ. ผู้ ป่วยไอเป็นเลือดสดทกุวนั ปริมาณครัง้ละ 1 ช้อนชาปนกบัเสมหะสีขาว ไมมี่ไข้ ไมเ่หน่ือย นอนราบได้ ไมเ่จ็บหน้าอก ไมเ่บ่ืออาหาร ไมมี่น า้หนกัลด ไมมี่เลือดออกผิดปกติท่ีอ่ืนจงึมา รพ.
• ประวตัิอดีต: ปฏิเสธโรคประจ าตวัใดๆ เดิมแข็งแรงดีมาตลอด
• ประวตัิครอบครัว : ปฏิเสธวณัโรคปอด โรคมะเร็งในครอบครัว ไมมี่ใครมีอาการเหมือนผู้ ป่วย
• ประวตัิสว่นตวั : ปฏิเสธสบูบหุร่ี ดื่มสรุา ไมไ่ด้ใช้สารเสพตดิใดๆ
• ประวตัิยา: ปฏิเสธแพ้ยา ไมไ่ด้ใช้ยาใดๆ เป็นประจ า
Physical examination
• V/S: T 37.3°C, BP 144/78 mmHg, P 84/min,
RR 16/min, BW 61 kg
• GA: Alert, not pale, no jaundice, no
tachypnea, no clubbing of fingers, no edema
• CVS: PMI at 5 th ICS left midclavicular line,
no heaving, normal S1, S2 no murmur
• RS: trachea in midline, equal chest
expansion, resonance on percussion both
lungs, normal BS, no adventitous sound,
equal vocal resonance
• Abdomen: soft, not tender, liver and
spleen can’t be palpated, liver span 8 cm, splenic percussion sign-negative
• LN: no superficial lymphadenopathy
• Skin: no rash
Problem list
• 1. Nonmassive hemoptysis 1 wk PTA
• 2. History of relapsed smear negative
pulmonary TB 7 years and 7 months PTA
Differential diagnosis
• Infected bronchiectasis
• Aspergilloma
• CA lung
• Relapsed pulmonary TB
• Bleeding aneurysm (Rasmussen’s aneurysm)
15/10/57
1/12/57
15/9/57
• CBC(15/10/57): Hct 36.3 % , Hb 12.4 g/dL,
WBC 10,410, neutrophil 41%, lymphocyte
31.7%, eosinophil 10.4%, monocyte 8%,
platelet 376,000
(absolute eosinophil = 1,083)
• PT 11.6 s, aPTT 29.2 s, INR 0.99
• BUN 13.5 mg/dL , Cr 0.68 mg/dL
• Sputum AFB-negative x 3 days
CT chest 30/10/57
CT chest 30/10/57
• Hypodensity lesion internal air bubbles
at anterobasal segment of RLL
(measuring 1.3 x 1.3 cm), favoring lung
abscess or necrotizing pneumonia.
Subsegmental atelectasis of anteobasal
segment of RLL, no pleural effusion or
pneumothorax. No mediastinal or hilar adenophathy is seen.
Sputum fresh smear
Egg of Paragonimus westermani
Eggs range in size from 68-118 µm x 39-67 µm. They are yellow-brown and
ovoidal or elongated, with a thick shell. They are often asymmetrical, which
one end slightly flattened. At the large end. The operculum is visible
• ประวตัิเพิ่มเติม ผู้ ป่วยรับประทานส้มต าปเูป็นประจ า เฉลี่ยอาทิตย์ละ 2 ครัง้ เพิ่งหยดุประมาณ 7 เดือน
• Stool concentration for parasite : not found
• Diagnosis: pulmonary paragonimiasis• Treatment: praziquantel 25 mg/kg po tid x 3 days
[praziquantel(600 mg) 2.5 tab po tid pc x 3 days]
• หลงัได้ยาอาการดีขึน้ ไอลดลง ไม่มีไอเป็นเลือด เสมหะสีขาวปริมาณไมม่าก
• F/U sputum fresh smear อีก 1 สปัดาห์ตอ่มา : not found paragonimus egg
Clinical manifestations
• Incubation period may vary from 1 to 2 months
• Pulmonary paragominiasis is the commonest clinical
form occurring in 76-90% of cases
• Abdominal pain, diarrhea, and urticaria occur during
the acute phase (peroid of invasion and migration of
immature flukes)
• Initial symptoms are followed a few days later by fever,
cough, dyspnea, malaise, and sweats
• Acute phase usually persists for several weeks
Rosen MJ, et al. Chest. Jan 2006;129(1 Suppl)
T. Shantikumar Singh, et al. Indian J Med Res
136, August 2012
• Chronic pulmonary symptoms consist of dry cough
followed by a cough productive of tenacious and
rusty brown sputum, pleuritic chest pain, dyspnea
and occasional hemoptysis
• Pulmonary symptoms begin ~ 6 months after
infection and are often mistaken for symptoms of
tuberculosis
Rosen MJ, et al. Chest. Jan 2006;129(1 Suppl)
• Clubbing of fingers occasionally occurs
• Lung are normally clear but rales, egophony, or
dullness on percussion may occur with complications
such as pneumonia or pleural effusion
• Extrapulmonary paragonimiasis divided into
cerebral, abdominal (liver, spleen, kidney, intestinal
wall, peritoneum), and miscellaneous forms
Laboratory studies
• CBC reveals eosinophilia in 10-30%
• Obtain clinical samples for ova and parasites
- Definitive diagnosis requires detection of eggs in
sputum, feces, pleural fluid, cerebrospinal fluid
(CSF)
- Worms or eggs may be found in biopsies
• Egg detection rates is 25-35% for a single sputum
specimen, 50% with multiple examinations, 53-67%
via bronchoscopy
• Stool examinations are very useful to diagnose in
children because children tend to swallow sputum
Vidamaly S,et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. Jan 2009 Tsang KW, et al. Respirolgoy. Nov 2008;13(7)
Imaging studies
• CXR abnormalities in 80-90% of patients
• Three radiographic stages of pulmonary infection have
been described
- Migration of larvae result in pneumothorax with
consolidation or exudative pleural effusions
- During fluke maturation nodular or cystic lesions
predominantly develop in the periphery of the middle
and lower lobes. Bronchiectasis can also occur
- Following treatment lesions gradually disappear over
3-26 months
Tsang KW, et al. Respirolgoy. Nov 2008;13(7)
A 47-year-old Korean woman with pulmonary paragonimiasis showing cysts within an area
of consolidation (A) CXR shows relatively well-defined patchy opacity in RUL that contains
cystic cavities (arrows). (B) CT scan shows air-filled cysts (arrows) within the mass-like
consolidation
(http://www.isradiology.org/tropical_deseases/tmcr/chapter22/radiological2a.htm
Pulmonary paragonimiasis in a 39-year-old Korean man with sudden onset of
chest pain 3 weeks after eating pickled fresh-water crabs. CXR shows bilateral
hydropneumothoraces (arrows) . This radiograph was obtained at the time of
larval penetration into the visceral pleura.
Radiographics1993
Other tests
• Serology tests aid in diagnosis extrapulmonary
disease where eggs are not shed in sputum or stool
- Complement fixation test
- Enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) has
92% sensitivity and is specific
- Rapid immunoblot test is 96% sensitive and 99%
specific but cannot be used to differentiate active
from past infection
• Intradermal skin testing with an extract of adult Paragonimus
Lui Q, et al. Trends Parasitol. Jul 2008; 24(7)
Treatment
• Praziquantel is the drug of choice for both
pulmonary and extrapulmonary paragonimiasis,
the recommended dose is 25 mg/kg TID pc
x 3 days
• Bithionol 40 mg/kg in two equally divided doses
on alternate days for a course of 10 to 20 doses
(S/E urticaria)
• Triclabendazole administered in a single
dosage of 10 mg/kg body weight had
comparable efficacy, safety and tolerability
with praziquantelLui Q, et al. Trends Parasitol. Jul 2008; 24(7)
Belizario VY, et al. Southeast Asian J Trop Med
Public Health 2007; 38 (Suppl 1)
Prevention & Control
• Never eat raw freshwater crabs or
crayfish. Cook crabs and crayfish for to
at least 145°F (~63°C)
CDC(Centers of disease control and prevention)
Thank you for your attention