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INFI Newsletter December 2003 - 1 - Lettre du RIAC Décembre 2003

International Network of Former Participants of ICHDInstitute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium

Réseau International des Anciens du CIPSInstitut de Médecine Tropicale, Anvers, Belgique

INFI NewsletterLettre du RIAC

Nationalestraat 155, B-2000 Antwerpen, Belgiumtel : +32 3 247 63 09 - fax : +32 3 247 62 57

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Editorial ................................................................................................................................................... 2In Memoriam Dr. Pangu (1945 – 2003) .................................................................................................. 5In memory of Dr.Pangu........................................................................................................................... 5 Pierre Mercenier and Harrie Van BalenA propos de Pangu .................................................................................................................................. 5 Pierre Mercenier et Harrie Van BalenAddress of the promotion 39th ICHD by Dr. Kasa Asila Pangu, President of the international jury,Antwerp, June 26th 2003........................................................................................................................ 10Discours prononcé lors de la proclamation par le docteur Kasa Asila Pangu, Président du jury du39ème CIPS, Anvers le 26 juin 2003 .................................................................................................... 10A framework for sustaining volunteerism in health care delivery in Ghana......................................... 15 Gabriël AgboadoPlanification des effectifs médicaux en Tunisie .................................................................................... 22 Fehti MansouriEst-ce la fin de la stratégie des soins de santé primaires? ..................................................................... 28 Didier MolishoReport from the first ‘Hospitals in change’ – Research Group Meeting............................................... 29 Heng Thay LyMeeting with the ex-ICHD participants of Peru and Bolivia ................................................................ 31 Jan CoenenEncuentro con los Alumnos del CIPS/ICHD en Peru y Bolivia............................................................ 31 Jan CoenenRencontre avec les anciens participants du CIPS/ICHD du Peru et du Bolivie .................................... 32 Jan CoenenA bird's eye view of an ICHD/CIPS exam committee member ............................................................ 32 Johannis LeeuwenburgRegard d’un membre du comité d’examen du CIPS/ICHD sur son expérience.................................... 32 Johannis LeeuwenburgA une année bien réussie ....................................................................................................................... 35 "Apollos" Derguebde NebardoumWriting for the INFI Newsletter ............................................................................................................ 40Ecrire à la lettre du RIAC...................................................................................................................... 40

December 2003 – Décembre 20038th year n°16 8e année n°16

Contents - Contenu


Editorial

Dear alumni, dear friends,

This newsletter is dedicated to our Congolesecolleague and friend Dr Pangu Kasa Asila(ICHD 1977-1978) who suddenly passed awayon July 30th 2003 at his home in Kinshasa. Hisprofound humanity and his genuinecommitment to the well being of his fellowmenimpressed all the ones who have known him. Inthis newsletter we would like to share with youa series of testimonies coming from people whohad the privilege to work with this great man inthe course of the last 30 years.Pierre Mercenier and Harrie Van Balenremind us how they met Pangu for the first time,how he became part of the ‘family’ of theAntwerp school of thinking - first in Kasongo,later in Antwerp, New-York, Nairobi...

Vincent De Brouwere (ICHD 1987-1988) andLuc Bonneux have been his pupils. They referto Pangu as a wise man that has held them bythe hand in their first steps in the discovery ofPublic Health.We also wish to share with you a range ofspontaneous and heart-warming reactionscoming from people from all over the world,many of them alumni of the ITM, who werestaggered by Pangu’s unexpected death and whodesire to testify what he meant to them. In thisaccount we also present the intentions that werepronounced at the occasion of the religiousceremony that was organised in Brussels onAugust 22nd in Pangu’s memory.Last but not least, we give the floor to… Panguhimself. Pangu was indeed chairing theinternational jury of the 39th CIPS 2002-2003and in that function he pronounced animpressive speech at the occasion of theproclamation. We approached him at the end ofthat ceremony and asked him whether we couldpublish it in the forthcoming INFI newsletter.He immediately accepted and promised to sendus his text as soon as it was finalised. The lastdraft reached us a few days only before hisdeath.

Dr Gabriel Agboado from Ghana (ICHD 1999-2000) addresses the issue of volunteers in theGhana health system. In his paper (in English)entitled “A framework for sustainingvolunteerism in health care delivery in Ghana”

Editorial

Cher anciens, chers amis,

Cette “Lettre du Riac” est dédiée à notre collèguele Dr Kasa Asila Pangu qui nous a quittéinopinément ce 31 juillet 2003. Tous ceux quil'ont connu ont été marqués par sa profondehumanité et par son engagement au service desautres. Beaucoup de ses compagnons de route ontsouhaité témoigner du chemin parcouru encommun. Pierre Mercenier et Harrie Van Balennous rappellent comment Pangu s'est intégré à ladémarche de l'URESP, d'abord à Kasongo, ensuiteà Anvers et plus tard au niveau international.

Vincent De Brouwere (ICHD 1987-1988) et LucBonneux – qui ont été ses élèves – racontent leurpremiers pas sur le terrain sous la houlette dePangu, qu'ils décrivent comme un sage.Vient ensuite un florilège constitué des réactionsspontanées et chaleureuses de beaucoup d'entrevous qui tout comme nous ont été frappés par sadisparition subite et qui souhaitaient témoigner dece que Pangu a été pour eux. Cet hommagereprend les intentions lues lors de la messecommémorative du 22 août passé.Enfin nous donnons une dernière fois la parole àPangu lui-même en reproduisant ici - en françaiset en anglais - l'adresse qu'il a prononcée le 26juin dernier lors de la proclamation des résultatsdu 39ième CIPS dont il présidait le jury final . Sondiscours nous avait tous impressionné et dès la finde la cérémonie nous lui avions demandé depouvoir le reproduire dans la “Lettre du RIAC” .Il avait bien sûr accepté avec beaucoup degentillesse et a encore retravaillé son texte dont ladernière version nous est parvenue quelques joursavant son décès.

Le Dr Gabriel Agboado (ICHD 1999-2000)aborde en anglais la question des volontaires dansson texte intitulé “A framework for sustainingvolunteerism in health care delivery in Ghana”. Ilreprend l'évolution du système de volontariat et


he describes the evolution over time of theinvolvement of volunteers in his health systemand analyses some of the difficultiesencountered. His paper provides interestingavenues for the establishment of criteria thatwould allow to rationalise and reorganise theinvolvement of volunteers in health caredelivery in the South.

Dr Fethi Mansouri from Tunisia (CIPS 1994-1995) has written (in French) a paper on theplanning of medical staff in his country. Heconcentrates on the needs of the Ministry ofHealth. His point is that the current policy oftraining of medical doctors is such that thepublic sector will not be in a position tointegrate all these newly trained medical cadres.Many of them will have no choice but to jointhe private sector. This does however not meanthat there will be no gaps in the public sector.On the contrary, some medical specialities beingmore far more attractive (and lucrative) in theprivate sector, a shortage can be expected in thepublic sector.

Dr Didier Molisho from the DemocraticRepublic of Congo (CIPS 1998-1999) addressesthe question whether the strategy of PrimaryHealth Care has come to a halt in his country. Inhis paper (in French) he reminds us of thefruitful process of reflection on the Congolesehealth policy that was launched in 1999 on theoccasion of the “Etats-Généraux” held in 1999in Kinshasa, but also expresses his doubts on thecurrent strategies that are being followed.

Drs Heng Thay Li (ICHD 1997-1998) andNirav D. Shah attended the launching meetingof the European Union funded research on“Hospitals in Change in Transitional Asia” inwhich our department is involved. In their paper(in English) they describe the contents of thatmeeting, i.e. a presentation of the Cambodianhealth system with a series of field visits to aselection of hospitals, and the planning of futureresearch activities.

Dr Jan Coenen (ICHD 1991-1992) carried outa consultancy to Latin America and had theopportunity to meet alumni from Peru andBolivia that are in the process of creating anational network in their respective countries.His paper is written in three languages: Spanish,English and French.

analyse les difficultés rencontrées . Pour chacuned'elles, il émet une série d'hypothèses explicatives.Ce sont autant de pistes qu'il débroussaille pourarriver à définir des critères qui permettraient lecas échéant de réorganiser le volontariat.

Le Dr Fethi Mansouri (CIPS 1994-1995) noussoumet en français une intéressante réflexionintitulée : “Planification des effectifs médicaux enTunisie”. Il aborde la délicate question de laplanification des cadres médicaux du secteur de lasanté en se focalisant sur les besoins du Ministèrede la Santé. En se basant sur la politique actuellede formation des médecins, il montre que lesecteur public ne pourra pas tous les intégrer. Unnombre important de médecins nouvellementformés devra rejoindre le secteur privé. Cela nesignifie pas pour autant qu'il n'y aura pas demanques : comme certaines spécialités s'avèrentfinancièrement plus intéressantes à pratiquer enrégime privé on peut d'ores et déjà craindre despénuries dans le secteur public.

“Est-ce la fin de la stratégie des soins de santéprimaires?” s'interroge le Dr Didier Molisho(CIPS 1998-1999). Dans une brève communi-cation en français il rappelle la mise en place duprocessus de réflexion en matière de politique desanté initié en 1999 lors des États Généraux de laSanté, et qui s'est poursuivi à travers diversesconférences thématiques. Il souligne dans unequestion en forme d'appel son inquiétude quant àla stratégie suivie.

Les Drs Heng Thay Ly (ICHD 1997-1998) etNirav D. Shah ont assisté à la première réunionde travail du projet “Hospitals in Change inTransitional Asia”. Ils nous rapportent en anglaisle contenu des travaux : présentation et visite dusystème de santé cambodgien et planification desfutures étapes de la recherche.

Le Dr Jan Coenen (ICHD 1991-1992) nousapporte des nouvelles de réseaux d'Amérique duSud où il a rencontré des anciens du Pérou et deBolivie qui sont entrain de donner vie à leursréseaux respectifs. Ces nouvelles sont reprises enespagnol mais aussi en français et en anglais.


Dr Johannis Leeuwenburg (ICHD 1975-1976)has been participating to the ICHD/CIPSinternational jury for more than 10 years! In hiscontribution (in English and French) he brieflydescribes that experience. He highlights some ofthe important features of the thesis writing andthe oral defence. He also emphasises hisappreciation of this confrontation of ideas andconcepts and acknowledges the intellectualchallenge a jury membership entails.

We end with a piece of art. Our colleague Dr“Apollos” Derguebde Nebardoum from Chad(CIPS 2002-2003) indeed has a poet’s soul. Atthe occasion of the promotion of the 39th CIPShe read his poem at the promotion ceremony. Itcommemorates the highlights of this CIPScohort. Enjoy it!

We have joined to this newsletter the specialissue of the “International Journal of HealthPlanning and Management” dedicated to theNovember 2001 conference “Health Care forAll” that was organised at the ITM. The issue isentitled “Essential Health Care for the Poor:Promoting Health Systems” and contains acareful selection of presentations held at thatvery conference.

Bart Criel, Sylvie Dugas, Jean Van der Vennet.

We unfortunately also have some sad news.Three former participants are no longer amongus...We recently received the news that CyprienNtembagara (CIPS 1993) from Burundi passedaway.Eddy Pranowo Sudibjo (ICHD 1978) died inJuly. He was the co-founder of an organisationfor public health doctors in Indonesia andworked on the Field Epidemiology TrainingProgram in Airlangga University, Surabaya. Wealso lost Benny Kawengian (ICHD 1968), in thebeginning of 2003.We shall remember them in our thoughts andprayers and share the grief of their families.

Membre depuis plus de dix ans du comitéd'examen du CIPS/ICHD, JohannisLeeuwenburg (ICHD 1975-1976) nous retrace(en anglais et en français) son expérience danscette fonction. Il souligne ce qu'il perçoit de trèspositif dans la rédaction de la thèse et dans sadéfense orale. Enfin, il montre combien cetteconfrontation d' idée est enrichissante et quecomme membre fidèle du jury il y trouve sonintérêt intellectuel.

Nous terminons ce numéro avec le poèmecomposé, à l'occasion de la promotion du 39ième

CIPS, par le Dr "Apollos" DerguebdeNebardoum, qu'il a lui-même récité lors de lacérémonie de promotion. Ses vers remémorent lesinstants forts de cette année 2002 – 2003 .

Nous avons joint à cette lettre un numéro spécialde la revue “Health Planing and Management“intitulé “Essential Health Care for the Poor :Promoting Health System”. Cette livraisonreprend les contributions essentielles faites lors ducolloque consacré aux “Soins de Santé pour Tous”qui fut organisé en décembre 2001 par l'IMT .

Bart Criel, Sylvie Dugas, Jean Van der Vennet .

Malheureusement, il y a aussi de mauvaisesnouvelles. Trois ex-participants nous ont quittés.Nous avons recemment été informé que CyprienNtembagara (CIPS 1993) du Burundi est décédé.Eddy Pranowo Sudibjo (ICHD 1978) nous a quittéen juillet. Il était le co-fondateur d'uneorganisation de médecins en santé publiqueen Indonésie et actif dans le Field EpidemiologyTraining Program à l'université de Surabaya.Benny Kawengian (ICHD 1968), aussid'Indonésie, est décédé au début de 2003.Nous ne les oublierons pas dans nos pensées et nosprières et nous partageons la douleur de leursfamilles.


In Memoriam Dr. Pangu (1945 – 2003)

Dr. Kasila Pangu celebrating the promotionCIPS 2002-2003 with prof. Pierre Mercenier(left) and Prof. Harrie Van Balen (right) in june26th 2003.

Dr. Kasila Pangu avec prof. Pierre Mercenier(g.) et prof. Harrie Van Balen (dr.) lors de lafête le 26 juin 2003 à l'occasion de lapromotion CIPS 2002-2003

In memory of Dr. Pangu

Pierre Mercenier

My first contact with Pangu , some thirty yearsago, still is very much alive in my mind. We firstmet in 1973. Pangu was a student in the TropicalMedicine diploma course in Antwerp. At the endof the course, I talked about the Kasongo projectand mentioned that we were looking for medicaldoctors to work in the project. I invited the onesinterested to contact me.

At that time, we were not concerned about the‘africanisation’ of the project (our purpose was toprove that Primary Health Care was possible andto identify the strategies to implement PrimaryHealth Care). The first student to show up wasprecisely this ‘African’. Why? “If the purpose isto work according to what you have thought us inthe course then I am interested“. Pangu, a youngZairese medical doctor, trained in hospitalmedicine at a Belgian university, wondered howto apply his newly acquired knowledge in his

A propos de Pangu

Pierre Mercenier

C'est ma première rencontre avec Pangu qui,trente ans après, reste présente à ma mémoire.C'était en 1973. Pangu suit le cours de MédecineTropicale à Anvers. Vers la fin du cours, jem'adresse aux élèves, en disant que nouscherchions des candidats médecins pour Kasongoet que ceux que cela intéressaient viennent mevoir.

Nous n'avions pas, à ce moment, depréoccupation d' ‘africanisation’ (la priorité étaitde montrer que les soins de santé primairesétaient possibles, et de chercher le comment),mais le premier élève qui vient me trouver, c'estprécisément cet ‘Africain’. Pourquoi ? "Si c'estpour travailler dans le sens de ce que vous nousavez présenté au cours…". Pangu, jeune médecinzaïrois, formé à la médecine hospitalière d'uneuniversité belge, se demandait commentappliquer, dans son contexte national, tout ce qu'il


national context… how useful his training couldbe… in such a different environment.Pangu, young and inexperienced, alreadyunderstood that technical development onlymakes sense if it meets real local needs.

Pangu had a peculiar sense of humour. Hebrought a camera from Belgium and made, after2-3 years in Kasongo, a film on the reality of softcorruption in a relatively well-organised system.He did so with a nice blend of subtlety andsensitivity. What happened to this film?… I haveasked him since, but he seemed not to know!Who else saw the film, besides me? Christinemight be able to give the answer…

Pangu completed a period of ten years of solidexperience in Kasongo with the presentation ofhis thesis ‘Health for all, it is possible!’Pangu was ready to take up responsibilities in hiscountry, conform to his experience and hisacademic knowledge.

But alas, as it frequently occurs, especially inAfrica, the most competent persons (or toocompetent persons?) are confronted withparalysing structures, favouritism, politicalconformism… It is not good not to be ‘politicallycorrect’ …and, fortunately for him butunfortunately for Congo, Pangu decided to moveto international organisations…

I remember the last time I met Pangu… We weresupposed to gather for the jury of the CIPS 2002-2003. The preliminary meeting, at 8h55: Pangu isnot coming because he could not get his visa forBelgium… A substitute (and who!) shows up. Amoment of hesitation. At 8h59, with a largesmile, Pangu appears, victorious. He flew in fromKinshasa, with a visa he obtained in extremis andwith the ultimate plane.The last picture of Pangu: with a large smile hedescribes his adventure. I am not able to tell it, forI am not Congolese.

avait appris… dans quelle mesure tant de chosesenseignées étaient utiles… dans sonenvironnement si différent. Pangu, encore sijeune et sans expérience, avait compris que ledéveloppement technique n'a de sens que replacédans un milieu, que pour répondre à des besoinsréels.Pangu avait un talent humoristique peu banal.Après 2-3 ans à Kasongo, il avait utilisé la caméraramenée de Belgique pour faire un montageprésentant la réalité de la corruption douce dansun système cependant bien structuré. Tout cela,rempli de nuances et de sensibilité. Qu'estdevenu ce film ? … Je le lui ai demandé depuis,mais il ne semblait pas le savoir ! Qui d'autre quemoi l'a vu ? Peut-être Christine pourrait-elle nouséclairer sur ces deux points.

Après une dizaine d'années passées à Kasongoavec toute la modestie d'acquérir une solideexpérience du terrain, cette période de sa vie s'estconclue par la présentation d'une thèse "La santépour tous, c'est possible !"Pangu était prêt à prendre dans son pays lesresponsabilités auxquelles son expérience l'avaitpréparé et auxquelles son doctorat lui donnaitaccès (pour ne pas dire "droit" !).

Et puis voilà, comme tant d'autres,malheureusement, et particulièrement en Afrique,les plus compétents (trop compétents ?!) nerencontrent que structures bloquées, passe-droits,conformisme politique…. Il n'est pas bon de nepas être "politiquement correct"… et,heureusement pour lui mais malheureusementpour le Congo, Pangu a dû se résoudre à trouverrefuge dans des organisations internationales…

Et puis… je me souviens de notre dernièrerencontre… Nous devions participer ensemble aujury d'examen du CIPS 2002-2003. Rencontre decontact préliminaire. A 8h55, un substitut (pasn'importe lequel !) se présente : Pangu n'a pasreçu son visa d'entrée en Belgique… moment deflottement… à 8h59, avec un large sourire, Panguapparaît, vainqueur. Il débarque de l'avion venantde Kinshasa qu'il a pu prendre la veille au soiraprès avoir in extremis, obtenu le "VISA". Et ladernière image de lui… c'est encore, avec sonlarge rire, la façon de raconter cette dernièreaventure… mais ça je ne pourrais pas le faireparce que je ne suis pas congolais.


Harrie Van Balen

A small addendum from the last-minute-substitute in the exam committee of June 2003.Yes, Pangu acquired a solid field experience butalso the gift of communicating the primary healthcare message. I remember his radiant face whenhe realised he succeeded to make the medicalstaff enthusiastic for the new health policy in hiscountry, during the regional seminar in 1976 inKivu. The doctors in Kasongo appreciated hisway of submerging them in the ‘educationalsupervision’.Back in his country since almost one year, thetrainer Pangu wanted to contribute to a betterpreparation of the health staff with the editing anddissemination of courses inspired by thephilosophy of primary health care.His faith in the future of Africa stays solid as arock.

Harrie Van Balen

Une petite ajoute du ‘substitut’ mobilisé en avantdernière minute pour remplacer, au juryd’examen de juin 2003, un Pangu que l’on croyaitsans visa !Oui, Pangu avait acquis une solide expérience surle terrain mais aussi le don de transmettre lemessage des soins de santé primaires. Je merappelle son visage rayonnant quand, lors duséminaire régional du Kivu en 1976, il s’est renducompte qu’il parvenait à enthousiasmer lepersonnel médical pour la nouvelle politique desanté de son pays. Les médecins à Kasongo ontexprimé leur appréciation de la façon dont il lesfaisait vivre la ‘supervision formatrice’. Retournédans son pays natal depuis moins d’une année, leformateur Pangu a voulu contribuer à unemeilleure préparation du personnel de santé par larédaction et divulgation de cours inspirés de laphilosophie des soins de santé primaires. Saconfiance dans l’avenir de l’Afrique resteinébranlable.

A PROPOS DU DÉCÈS DE PANGU

Vincent De Brouwere (ICHD 1987-1988)

Ma première rencontre avec Pangu a eu lieu lors de mon arrivée à Kasongo en février 1983. A cetteépoque, il n’y avait pas d’avion (je ne sais plus pour quelle raison). Après une semaine de voyage parla route avec des Pères Blancs, nous faisions une dernière escale à la mission de Kasongo et Pangu s’ytrouvait. Il faisait une petite halte avant de continuer sa route vers Samba où il partait en supervision.Samba se trouve à 45 Km de Kasongo de l’autre côté du Lualaba, ce qui augmentait l’incertitude sur letemps de voyage (nous dépendions du bac pour traverser le fleuve).

Cette première rencontre m’a marqué : je faisais la connaissance de mon futur patron à Kasongo ! Etce premier contact me sembla chaleureux. Cependant, je ne revis Pangu que plusieurs jours plus tard :la supervision de Samba était en fait la préparation à l’ouverture du nouveau centre de santé de Sambaet Pangu avait besoin de plus de temps que la journée consacrée habituellement à une supervision.L’inauguration de ce centre de santé reste bien présente dans ma mémoire. Avec des écoliers duvillage, Pangu avait organisé une mini-pièce de théâtre sur la consultation curative. Lesreprésentations de la population y étaient particulièrement bien exprimées, pas toujours au bénéficedes prestataires de soins d’ailleurs !

Jusqu’en 1985 environ, Pangu a été notre médecin chef de zone avant d’être nommé conseillertechnique du ministre de la santé. Le souvenir de ces premières années à Kasongo est nécessairementassocié à lui et à sa famille. Les médecins habitaient à 1,5 Km de l’hôpital environ, dans deux zonesd’habitation. Nous vivions donc beaucoup (surtout ?) entre nous et nos enfants s’étaient recréé desfamilles virtuelles mixtes au gré de leurs amitiés.

Pangu a été le premier à me montrer comment superviser. Ce fut une phase essentielle dans maformation. Superviser n’a rien à voir avec l’application (même intelligente) d’une grille desupervision. C’est surtout une question d’attitude et pour comprendre cette attitude, la meilleure façonest de vivre l’expérience. J’ai eu ce privilège de voir Pangu faire sa supervision, c’est-à-dire de le voirà la fois s’assurer que l’ensemble des activités étaient exécutées avec le plus haut standard de qualité


(et cela dépendait aussi des capacités du personnel), et à la fois maintenir dans sa relation avecl’infirmier supervisé un respect et une confiance qui en faisaient un partenaire et non pas un exécutant.

Plus tard, lorsqu’il est devenu conseiller du ministre, un poste qui nous intimidait beaucoup, il nousrecevait à Kinshasa avec la même chaleureuse simplicité. Il nous écoutait et il nous expliquait à quelpoint notre travail était important pour consolider la politique de santé du pays.

C’est à Anvers, en 1987, que j’ai retrouvé Pangu. Il était alors tuteur de l’ICHD et moi je meretrouvais à nouveau étudiant. C’est cette année-là que j’ai écrit avec lui mon premier article‘scientifique’ sur l’intégration des activités de lutte contre la trypanosomiase. Pangu terminait sa thèsede doctorat sur la planification et l’organisation des soins, basée essentiellement sur l’expérience deKasongo. Sa défense fut un grand succès (ambiance africaine assurée) et sa thèse est toujours utiliséepar les CIPSiens francophones.

Puis Pangu est parti à New York où il a travaillé pour le BIMU (Initiative de Bamako) de l’UNICEF.Je lui ai succédé comme tuteur du CIPS (avec Pierre Daveloose) et j’ai une fois de plus essayéd’intégrer, dans ma façon d’exercer cette fonction, ce que j’en avais appris de Pangu.

Nous nous sommes revus épisodiquement dans des conférences internationales ou lors des jurys duCIPS jusqu’à cet été.

Mon témoignage paraît bien modeste mais je veux lui rendre hommage : Pangu, dans ma vieprofessionnelle a été ce que nous appelons un ‘role model’, il m’a apporté quelque chose d’essentiel.Mais son exemple a été fondamental aussi dans ma vie personnelle. Sa gentillesse, sa bonté dépourvuede la moindre naïveté ont été pour moi des références lorsqu’il m’a fallu faire des choix.

Luc Bonneux

Gallia divisa est in partes tres. Horum omnia fortissimi sunt Belgae. C’est ça que j’ai appris à l’école :les Belges sont les plus forts des Gaulois. Et puis vient le reste de l’Europe, et puis le reste des Blancs,et puis le reste du monde. Dans ce sens solide de supériorité, j’ai rencontré Pangu. Une guérison aiguëet immédiate de cette maladie flamande en a été le résultat : à coté de cette montagne de sagesse, je neme savais qu’un petit Kemmelberg flamand.

Le premier Pangu que j’ai rencontré, était Pangu le Congolais. Wysiwig: what you see is what you get.Son caractère était sa figure. Pangu était rond, doux, ouvert à tous et toutes. Il n’y avait rien d’aigu, decynique ou de piquant dans son caractère. Cet homme tellement doué ne connaissait ni arrogance niorgueil. Son rire était irrésistible : tout son visage, tout son corps s’ouvrait à la joie. Un riresuperbement congolais.

Apres, j’ai eu l’avantage inestimable de travailler avec le médecin africain. Pas le médecin qui balanceson stéthoscope comme un fétiche, mais le vrai Muganga. Celui qui trouve sa joie de vivre dans leservice de son peuple, la partie de son peuple qui est malade, faible, atteinte. Sa douceur, son rire, sonhumilité innée a caché un grand cœur, un cœur qui ne battait que pour son peuple, ses gens quisouffrent.

Pangu est devenu plus qu’Africain. Sage profondément africain, il a embrassé le meilleur del’humanisme européen et de l’aspiration américaine. Il est entré dans ce royaume encore trop petitd’hommes universels. Dans ce royaume où habitent les Martin Luther King, les Nelson Mandela, lesAung San Suu Kyi. Ces gens rares qui, dans la vraie compassion pour et avec la souffrance de leurpeuple, dépassent chaque frontière humaine.

Kuende muzuri, Baba. Votre âme vivra dans chaque fils d’Afrique qui, en douceur et humilité maispleine de joie de vivre, se révolte contre la condition humaine.


LE DÉCÈS DU DR PANGU A SURPRIS. IL A IMPRESSIONNÉ SES COLLÈGUES ET MARQUÉ DE SONEMPREINTE LES ÉTUDIANTS DE PAR LE MONDE. VOICI QUELQUES TÉMOIGNAGESRECUEILLIS:

Quelles tristes circonstances pour nous retrouver tous ensemble autour de notre ami disparu ! J'aiappris bien tard la triste nouvelle. Pangu était à l'origine de cette amitié qui nous relie même si nosrencontres ne sont que très épisodiques. Que de souvenirs professionnels et extra professionnels en sacompagnie...Puis-je vous suggérer, en sa mémoire, de garder vivant notre petit réseau qui s'est créé en grande partiegrâce à lui à Kasongo.Paul Cartier

Je rentre à l'instant de congé et je suis bien sûr consterné par la nouvelle du décès de Pangu. Jem'associe à vos démarches pour lui rendre hommage, en particulier à ceux parmi vous qui ont pu serendre à l'église St.Boniface vendredi dernier.Serrons-nous les coudes, c'est aussi pour cela que nous sommes proches.Vincent Litt

C’est avec une grande consternation que nous avons appris le décès de notre cher collègue et maître, leDr. Pangu Kasa. Le Dr Pangu qui a été le président de jury du 39eme CIPS avait impressionné tous lesparticipants à cause de son engagement pour la formation des cadres qui répondent aux besoins dessystèmes de santé des pays en développement et particulièrement ceux de l’Afrique subsaharienne. Il aété pour nous les participants durant la semaine de soutenance, un soutien moral inestimable. Achaque fois qu’un candidat entrait dans la salle de soutenance, il était là pour le rassurer et le mettre enconfiance. Nous garderons dans nos mémoires son discours sur le SIDA, le jour de la délibération.Discours qui nous avait fait découvrir un homme engagé pour le bien être des patients et surtoutdéterminé dans la lutte contre cette pandémie.Dr Pangu nous lègue une grande bibliothèque à travers ses multiples publications. Nous sommes tousappelés à utiliser celle-ci pour le bien être des populations et pour le développement des services etsystèmes de santé de nos pays respectifs.Au nom de tous les anciens CIPSiens et cadres de santé publique de la Guinée, j’adresse au RIAC, àl’IMT, à l’OMS et au peuple congolais mes condoléances attristées.Que la terre lui soit légère !Abdoulaye Sowdirecteur de Fraternité Médicale Guinéede la part de la 39eme Promotion du CIPS IMT

La Cellule du RIAC/Katanga vient d'apprendre avec beaucoup d'émotion et de tristesse le décèsinopiné de Dr Pangu Kasa. Il s'agit là d'une perte sèche et d'un écroulement d'un baobab de SantéPublique dans notre pays. Nous transmettons ainsi nos condoléances à la Cellule du RIAC/RDC et à safamille. Que le Très Haut puisse le recevoir entre ses mains.Pour le RIAC/KatangaDr Ngongo G. Mashini, Prof. Dr Luboya O. Numbi

Quand le doute me taraude: «Le Congo se développera-t-il?», je pense à Pangu, et je sais qu’il n’estpas permis de douter. Jean-Louis Lamboray

Le décès du collègue Pangu nous a frappé avec stupeur. Par rapport à mon âge, le Dr Pangu étaitjeune, en tout cas trop jeune pour nous quitter déjà.J’apprécie l’initiative de célébrer une messe commémorative. Malheureusement ma femme et moi nepeuvent y participer. Puis-je vous demander de passer mes condoléances à Mme Pangu.Aimé de Muynck

Ont aussi exprimé leur empathie :- Jean-Marie Yameogo, OMS Kinshasa, RDC- Felicien Molima, Administrateur Adjoint des Projets, UNICEF Kisangani


UN SERVICE COMMÉMORATIF A ÉTÉ CÉLÉBRÉ EN L'ÉGLISE ST.BONIFACE, À IXELLES, LEVENDREDI 22 AOÛT PAR LE PÈRE LAURENT DAUWE. IL A ÉTÉ ACCOMPAGNÉ PAR UNECHORALE CONGOLAISE

Les intentions suivantes ont été lues durant cette messe:

Pour Christine Pangu, Fifille et Aimé,Que l’Esprit Saint consolateur sèche les larmes de leurs yeux et leur donne, grâce au support de lafamille et des amis, de vivre le deuil de leur mari et père dans la paix et l’espérance. C’estcertainement le souhait de notre confrère Pangu, «qui était un homme bon» et vit désormais auprès deDieu qu’il a servi dans les pauvres.

Pour les médecins et les professionnels de santé qui, comme Pangu, travaillent courageusement dansdes conditions difficiles en Afrique, en Asie et en Amérique Latine. Qu’ils trouvent des conditions detravail décentes et tout le soutien qu’ils méritent de la part de leurs dirigeants et des confrères etorganisations au niveau international.

Pour les populations de l’Hémisphère Sud qui n’ont pas accès aux soins de santé, spécialement lesSidéens. Qu’à l’occasion de V° conférence de l’O.M.C. de Cancun des décisions justes, concrètes etcourageuses soient enfin prises par les dirigeants des pays riches et appliquées rapidement pour rendreles médicaments essentiels accessibles à tous, spécialement aux indigents.

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Address of the Promotion 39th

ICHD by Dr. Kasa Asila Pangu,President of the international juryAntwerp, June 26th 2003

Mr. Director of the Prince Leopold Institute ofTropical Medicine of Antwerp,Co-ordinators of the 39th Master course,Dear colleagues, members of the jury,Dear participants of the 39th ICHD,Dear colleagues and friends,

Word of thanks

It is a great honour for me to share with youthe ceremony of proclamation and thepresentation of the diplomas to the laureates ofthe 39th ICHD. I take this opportunity to thank,on behalf of my colleagues in the jury and inmy personal name, the Director of the Institutefor inviting us to participate in this final butimportant step towards the award of the title“Master in Public Health”.

I leave it to the course co-ordinator and hisexpertise to trace the history of the 39th

session. So I prefer to reflect on the challengesraised by the pandemic of AIDS to our

Discours prononcé lors de laproclamation par le docteur KasaAsila Pangu, Président du jury du39ème CIPS, Anvers le 26 juin 2003

Monsieur le Directeur de l'Institut de MédecineTropicale Prince Léopold à Anvers,Messieurs les Coordinateurs du 39ème CIPS,Chers collègues membres du Jury,Chers Participants au 39ème CIPS,Chers collègues et chers amis,

Remerciements

C'est pour moi un grand honneur de participer à lacérémonie de proclamation et de remise desdiplômes aux lauréats du 39ème CIPS. Je voudraissaisir cette occasion pour remercier, au nom de mescollègues du Jury et en mon nom personnel, leDirecteur de l'Institut pour nous avoir invités àparticiper à cette phase finale, mais combienimportante dans l'obtention du “Master Degree enSanté Publique”.

Plutôt que de retracer l'historique de cette sessionque le coordinateur du cours fera sans doute mieuxque moi, je voudrais consacrer cette réflexion auxdéfis que pose la pandémie du SIDA à nos


populations and particularly the organisationof care and functioning of health districts.

The challenges of AIDS

A. Challenges to the organisation ofactivitiesOn your return you will be confronted with thechallenges of AIDS. How much space is givento the fight against AIDS in the district? Howto organise this fight? Is it possible and usefulto integrate the AIDS control activities inexisting services? Where are the resources torealise the programmes…? So many questionscreep up.

The first thing to do is to become aware of thesize of the problem. Be careful with dubiousstatistics, especially when they show lowfigures for such and such part of the country orregion. Don’t wait and see. This will delayyour action.Then ask questions about the programmes oractions proposed. Did the programme considerprevention of AIDS? Add prevention to everyactivity. It will not necessarily raise the totalcost of the programme or action, despite whatmany think.

The insertion of a preventive part oftenincreases the quality of care in the first linehealth service or the hospital. We have seenabortionists, who used to examine or deliverunprotected, ask for gloves. The introductionof gloves, an elementary measure of hygiene,improved the work not only of the abortionistsbut also of all health workers in the hospital.

Thank God! Unlike some other scourges suchas paludism or tuberculosis, the internationalcommunity still seems to be sufficiently alertand motivated to finance actions of AIDSprevention. Consequently, the lack of moneywill not be the major constraint you will facein your districts.

B. Challenges to the programmesIn your quality of district medical officer, youwill have to avoid the trap of short-cuts andeasy simplifications. AIDS is a complexdisease and the solutions are not simple.

– On the issue of prevention of Mother-to-Child transmission for example (some prefer

populations et en particulier aux défis qu'elle pose àl'organisation des soins et au fonctionnement desdistricts sanitaires.

Les défis du SIDA

A. Défis liés à l'organisation des activitésDès votre retour, vous serez confrontés aux défis duSIDA. Quelle place donner à la lutte contre le SIDAdans le district ? Comment organiser la lutte? Est-cequ’une intégration est possible et utile? D'où vontvenir les ressources pour mettre en œuvre lesactivités du programme... Les questions sontinnombrables.

La première chose est de prendre conscience del'ampleur du problème. Ne vous laissez pasmystifier par des statistiques douteuses quiannoncent des taux préférentiellement bas dans telou tel coin du pays ou de la région. Une attitudeattentiste risque seulement de retarder votre action.Ensuite, devant toute proposition de programme oud'activités, posez-vous la question suivante. Est-que dans cette activité la prévention du SIDA a étéprise en compte? Ajoutez la dimension préventiondu SIDA à toutes vos activités. Contrairement à ceque beaucoup pensent, cette dimension n'ajoute pasnécessairement un coût supplémentaire auprogramme ou à l'activité.Ajouter cette dimension contribue souvent àl'amélioration de la qualité des soins au sein duservice ou de l'hôpital tout entier. On a vu desmatrones, habituées à pratiquer des examensgynécologiques et à faire des accouchements sansprotection, réclamer des gants. L'apport des gants,mesure très élémentaire d'hygiène, à améliorer letravail non seulement des matrones mais aussi celuides autres personnels de l'hôpital.

Dieu merci ! Contrairement aux autres fléauxcomme le paludisme ou la tuberculose, lacommunauté internationale semble encoresuffisamment mobilisée et motivée pour financerles activités de prévention du SIDA. Dans la plupartde vos districts, le financement ne sera donc pas lefacteur limitant majeur de votre action.

B. Défis liés aux programmesEn tant que médecin chef de district, vous devrezéviter les pièges des raccourcis et dessimplifications faciles. Le SIDA est une affectioncomplexe. Les solutions ne sont pas simples.

- En matière de la prévention Mère-Enfant parexemple (certains préfèrent la qualification Parent-


the qualification Parent-to-Child), I would liketo share the following thoughts.Remember that AIDS is not the firsttransplacental disease physicians have to face.There are others, like for instance syphilis. Inthe case of syphilis, the scientific worldimmediately recognised the advantage oftreating both the mother and the unborn childsimultaneously. In fact, it is established thatthe treatment of the mother and her goodhealth are the most vital conditions for thesurvival of her child.

With regard to AIDS, one tries to make usbelieve that the existing treatment would betoo expensive to save the lives of both themother and her child. We should chose andlimit ourselves to prevent the child from trans-placental contamination transmission in orderto deliver a healthy baby. Lawyers succeededin convincing us that the child is anautonomous human being with inalienablerights, particularly the right to live.In fact, it has been proven that, at least in sub-Saharan Africa, it is almost impossible toguarantee children’s rights, if one of theparents is absent and particularly when themother is absent.

Therefore, at district level you should arguefor the introduction of a therapy that preventstransplacental transmission and saves themother’s life. Nowadays, only a tritherapy issuitable for this purpose.

– I want to warn you of the danger of anothershort-cut, called ‘social marketing’. Yourdistrict will undoubtedly be urged to improvethe use of condoms in an AIDS programme orto stimulate the sale of impregnated mosquitonets in the fight against paludism. In order toget quick results you will be suggested to usetechniques of ‘social marketing’. I am not awild opponent of ‘social marketing’ but I wantto warn you against the use of ‘socialmarketing’ for the promotion of isolatedactions against AIDS. The use of condomsonly is inadequate to defeat AIDS. Neitherwill the purchase of an impregnated mosquitonet reduce the incidence of paludism. Manyare suspicious about these fancy but costlycampaigns.The outcome of ‘social marketing’ is oftenshort-lived, with regard to changes in lifestyleand its exorbitant costs. So, think twice before

Enfant).Souvenez-vous que le SIDA n'est pas la premièreinfection transplacentaire à laquelle la médecine estconfrontée. Il y en a d'autres, la syphilis en est unautre exemple. Dans ce cas, la communautéscientifique a immédiatement reconnu le bénéficede traiter simultanément la mère et l'enfant à naître.En fait, il a été reconnu que le traitement de la mèreet sa bonne santé étaient les conditionsindispensables pour la survie de l'enfant.

En ce qui concerne le SIDA, on voudrait nous fairecroire que les traitements actuels sont trop coûteuxpour sauver la vie de la mère et de l'enfant en mêmetemps. L'on doit choisir et se limiter à prévenir lacontamination transmission transplacentaire del'enfant afin de permettre la naissance d'un enfantsain. Les juristes ont fini de nous convaincre quel'enfant est un être humain autonome avec desdroits inaliénables, notamment le droit à la vie. Enfait, il est prouvé qu'il est pratiquement impossible,du moins en Afrique au sud du Sahara, d'assurerpleinement les droits de l'enfant en l'absence d'undes parents, et en particulier en l'absence de lamère.

Au niveau du district votre plaidoyer doit donc êtrepour l'instauration d'une thérapeutique permettant laprévention de la transmission trans-placentaire et lasurvie de la mère. Actuellement seule unetrithérapie permet d'atteindre cet objectif.

- Je voudrais attirer votre attention sur le dangerd'un autre raccourci connu sous le vocable de«social marketing» Votre district sera sans nulledoute sollicité pour améliorer l'utilisation descondoms dans le cadre du SIDA ou pour stimuler lavente des moustiquaires imprégnées dans la luttecontre le paludisme. Pour obtenir des résultatsrapides on vous suggérera d'user des possibilitésoffertes par le «social marketing. » Sans être unfarouche opposant au «social marketing» jevoudrais vous mettre en garde contre son utilisationdu «social marketing» pour la promotion d'activitésisolées sur le SIDA. L'utilisation des condoms seuleest insuffisante pour combattre le SIDA, commel'acquisition de la moustiquaire imprégnée nepermet pas de réduire l’incidence du paludisme.Aux yeux de beaucoup, ces activités promues àgrand coût de publicité paraissent suspectes.Les résultats obtenus à partir du «social marketing»sont souvent éphémères, en terme de changementde comportement et leurs coûts souvent exorbitants.Réfléchissez donc à deux fois avant d'introduire desactivités de «social marketing» dans votre district.Et si vous y êtes obligé, retenez qu'il est préférable


introducing ‘social marketing’ actions in yourdistrict. And if you are forced to do so, apply‘social marketing’ for a set of actions and notfor an isolated action. The fight against AIDSis global or is not.

– The challenges about access to treatment aremultiple. It is clear that the actual treatmentsare too expensive for poor populations. Thelab tests require a sophisticated infrastructure,which makes decentralisation impossible.Consequently, decentralisation of treatmentalso becomes impossible.

Fortunately, many governmental and non-governmental organisations and pharma-ceutical companies took up the challenge ofmaking drug more accessible. We shouldsupport governmental efforts in that domain.The solution undoubtedly lies in theproduction and distribution of generic drugs,rather than having the small generous gifts ofsome molecules by the pharmaceuticalindustry ‘to the poor’. Let’s encourageinitiatives in this direction.We have to be alert and not get caught in thetrap set by the pharmaceutical multinationals,which make us believe they run at a loss. Justthink of their sky-rocketing profits with thesale of anti-HIV drugs while the pandemic ofAIDS spread through Africa like wildfire.None of them became bankrupt, even thosewho made generous donations of somemolecules to Africa and other poor countries.

We carried out a study in Kenya andestablished that almost all drugs available inthe U.S. for the treatment of AIDS-patientswere also available on the Kenyan marketwithin 4 to 8 weeks after their approval by theAmerican Food and Drug Administration.However, only few privileged patients couldafford them. Two explanations are given: theimpossibility for professionals to guaranteeregular biological controls and the extremelyhigh cost for the population. Fortunately thecontrols have simplified since and theperipheral laboratories are equipped for thebiological follow-up in order to decentralisetreatment.At district level the principle guiding thetreatment should be excellence, guaranteedamong others in a system of referral andcounter-referral.– Finally, I want to draw your attention on a

de faire du «social marketing» sur un paquetd'activités que sur une activité isolée. La luttecontre le SIDA sera globale ou ne sera pas.

- En matière d'accès aux traitements les défis sontmultiples. Il est entendu que les traitements actuelssont trop chers pour les populations pauvres. Lescontrôles des données biologiques qu'ils exigentdemandent des laboratoires sophistiqués qui nepeuvent être suffisamment décentralisés pourpermettre la décentralisation des traitements.

Heureusement de nombreux gouvernements, desorganisations non gouvernementales et certainesfirmes pharmaceutiques ont pris sérieusement àcœur de relever les défis posés par l'accès aumédicament. Nous devons soutenir les efforts desgouvernements sur cette voie. Plutôt que des donslimités de quelques molécules «généreusementoffertes pare les firmes pharmaceutiques aux payspauvres», la solution à ce problème réside sansdoute dans la production et de la distribution desproduits sous formes génériques, nous devonsencourager les initiatives qui vont dans ce sens.Nous devons rester vigilants pour ne pas tomberdans le piège tendu par les multinationales dumédicament, qui veulent faire croire à qui veutl'entendre qu'elles travaillent à perte. Force est deconstater que pendant que la pandémie du SIDA serépandait comme un feu de brousse en Afrique, lesmultinationales du médicament annonçaient desbénéfices record sur la vente des produits anti-HIV.Aucune d'elles n'est en effet déclarée en faillite,même parmi celles qui ont fait généreusement donde quelques molécules à l'Afrique et aux payspauvres.

Dans une étude que nous avions menée au Kenya,nous avions montré que pratiquement tous lesmédicaments disponibles pour les soins desmalades atteints de SIDA aux USA, se retrouvaientsur les marchés du Kenya dans les 4 à 8 semainessuivant leur approbation par la “FoodAdministration” américaine. Cependant seulsquelques malades privilégiés y avaient accès. Lesdeux raisons principales invoquées étaientl'impossibilité d'assurer les contrôles biologiquesréguliers du côté des professionnels et le coût élevédes médicaments du côté de la population. Fortheureusement depuis lors, les contrôles ont étésimplifiés et des laboratoires situés en périphérie sesont équipés pour assurer le suivi biologiquerendant ainsi possible la décentralisation destraitements.

Au niveau du district sanitaire, le principe du


last challenge of AIDS, i.e. exclusion. AIDSpatients or HIV-infected persons are always atrisk of exclusion. This is the reason why theWHO correctly chose “the fight againstexclusion” as theme for the World Health Dayin 2003. The purpose is to remember thatAIDS still scares, as if people would still notknow the ways of contamination. Some seeAIDS as a consequence of sinning; others seeit as a divine punishment for human errors.Remember that the health district is the placewhere the technical achievements are nearestto the population. It is the ideal place for theAIDS patient to receive quality palliative care,to be close to his relatives and enjoy theattention of his family. The district hospitalshould therefore be staffed with professionalsprepared to take their duty with respect forhuman dignity.

Conclusion

Two thousand years ago Someone on a crossexclaimed: “I am a human being”.If we listen carefully today, we hear manyAIDS patients cry: “We are human beings”.Are you ready to listen to their call and to takeup the AIDS challenge in your district?The 39th ICHD Masters’ course gave you thetools. It is up to you to use them properly.Good luck to all of you. I wish you a goodjourney back home. Thank you for yourattention.

traitement doit être l'excellence, qui devrait êtreassurée dans un système bien compris de référenceet contre-référence.

- Pour terminer, je voudrais attirer votre attentionsur un dernier défi du SIDA, c'est celui del'exclusion. Les malades souffrant du SIDA ousimplement infectés par le VIH risquent l'exclusionà tout moment. Ce n'est pas pour rien que l'OMS achoisi pour thème de la journée mondiale 2003contre le SIDA, la lutte contre l'exclusion. C'estpour nous rappeler que le SIDA fait encore peur,comme si ses modes de contamination n'étaient pasbien connus. Les uns y voient la conséquence dupéché, d'autres une sorte de punition divine pour leserrements des hommes. Rappeler vous que ledistrict sanitaire est le lieu où les acquis techniquessont les plus proches de la population. C'est doncl'endroit idéal où le malade atteint de SIDA peutrecevoir des soins palliatifs de qualité, rester prochedes siens et bénéficier de l'attention de sa famille. Ilfaut donc que l'hôpital de district soit équipé et sonpersonnel préparé à jouer ce rôle spécifique quipréserve la dignité humaine.

Conclusion

Il y a plus de deux mille ans, Quelqu'un sur la croixs'écriait : “Je suis un homme”.Aujourd'hui si nous prêtions un peu l'oreille, nousentendrions des nombreux malades du SIDA nouscrier : “Nous sommes des hommes”.Etes-vous prêts à entendre leur appel et à relever lesdéfis que pose le SIDA au niveau de votre districtsanitaire ?Le 39ème CIPS vous en a fourni les outils. A vousde les utiliser rationnellement.Bonne chance et bon retour dans vos paysrespectifs. Je vous remercie de votre attention.

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A framework for sustaining volunteerism in health care delivery in Ghana

Gabriël Agboado, (ICHD 1999-2000)

Introduction

The Village Health Worker Programme had been of relevance to Ghana’s health delivery efforts in the80’s following the Alma-Ata Declaration in 1978. The programme focused on using community basedvolunteers in the provision of basic curative care, and maternal and child health services. Problemsassociated with task allocation, supervision, monitoring, and remuneration of the volunteers resulted inthe failure of the programme. These problems reflected those existing generally in the health system.

The concept has mutated into the rather nebulous notion of the community volunteerism in health caredelivery. Currently volunteers are selected to perform health care related tasks in communities e.g.distribution of drugs in the Onchocerciasis Control Programme and active case finding in Guinea-worm Eradication Programme. These activities form major components of the implementation of suchvertical programmes. Unfortunately the performance of the volunteers under these schemes is notconsistent and is largely dependent on the level of remuneration attached to the services rendered.With dwindling donor support for such programmes, and the subsequent integration of theseprogrammes at the district level, fears have been raised about their sustainability.

There is resurgence in the use of community volunteers with an expanded scope of operation in thecountry in recent times. Such volunteers are involved in surveillance on infectious diseases such ascerebrospinal meningitis, Buruli ulcer and acute flaccid paralysis1, and other important communityhealth events (e.g. maternal deaths) in many communities.

This phenomenon is prominent in very deprived and inaccessible rural areas in a mould similar to thevillage health worker. It obviously is a response to the lack of trained health personnel in these areas,rather than any genuine intention to allow communities to participate in health delivery. Thearrangement is now formalised as a key component of the new community-based health serviceprovisioning schemes christened Community-based Health Planning and Services (CHPS)(www.ghana-chps.org) being pursued by the Ghana Health Service.

In this paper I explore the possible means of sustaining the volunteer programme in Ghana on thebasis of personal experience and literature review. These are supplemented by experiences shared atvarious forums on community volunteerism in which I participated. I further describe an overview ofcommunity volunteerism in health in Ghana and its problems, and discuss the possible means ofaddressing these problems. I end by concluding that the sustainability of any volunteer programmecannot be divorced from key issues related to failing morale and ineptitude in the formal health caresector.

Community volunteerism in health care– The Ghanaian experience

The Village Health Worker Programme – the basic set-upIn Ghana a formal experience with community volunteerism in health care started with the VillageHealth Worker programme initiated in the 80’s as part of the tenets of Primary Health Care as foreseenin the Alma-Ata Declaration.

Village health workers were normally members of their communities selected on account of theirperceived voluntary dispositions and reputation in these communities.They typically were malesexcept for the traditional birth attendants (TBAs). In many cases they had received basic educationthat made them capable of keeping basic records even though this was not a stringent prerequisite forrecruitment. They were trained to identify and treat common ailments such as malaria and diarrhoea,and dress wounds, and were to refer complicated cases beyond their competence to the nearest healthcentre.

1 Acute Flaccid Paralysis is an indicator for surveillance on paralytic Poliomyelitis


The traditional birth attendants, in most cases, were elderly women who were practising their trade ofproviding intra-partum care in their communities. The practice of the trade constituted an importantselection criterion, as was their reputation in the community. They were trained to provide basicantenatal care and identify high-risk women for referral based on simple risk assessment criteria, andto perform deliveries in a more aseptic manner.

These cadres were responsible to the Village Health Committees constituted by selected communitymembers in each community and were to serve as the community-based regulatory bodies. They werealso to organise incentive schemes for the volunteers. The village health workers were accountable tothese committees. In effect the committees served as their ‘employers’ and monitored the perceivedquality of services rendered by the village health worker and their general conduct.

The sub-district health teams, the bodies responsible for health delivery in the sub-districts, formed thedirect link between these community-based regulatory structures and the district health teams. Thesesub-district teams were to supervise the village health workers and receive feedback on theperformances of the volunteers from the Village Health Committee meetings.

The failure of the programme and the aftermathA few years after the programme started it grinded to a virtual halt. Prominent among the reasons forthe failure was lack of funds to run it as intended. This affected mainly supervision and running ofrefresher courses.

The supervisory visits failed because of inadequate numbers of qualified health staff to provide suchservices. In many areas the village health workers far outnumbered those who were to supervise them.This made the task of supervision very daunting especially in areas with very difficult access andsparsely distributed populations.

There were some obvious problems with the supervision as it was mainly limited to checking assignedproperty and records, largely with the intent to finding faults. There was very little commendation forthe village health worker during supervision rounds, largely because the health workers themselveslacked the appropriate supervisory skills.

Sustaining the basic skills taught to the volunteers through refresher training also became difficult. Itbecame almost impossible for district health authorities, which could not meet their fuel bills and otheroperational commitments, to commit funds to training and retraining after the initial trainingprogrammes ended.

As a consequence of the afore mentioned failures, the volunteers deviated from their prescribedfunctions and started doing things they were not trained for and, for that matter, were not expected todo. In some cases this was in direct response to demands from the communities, as they did not haveaccess to the services of qualified health personnel.

Other problems were related to the personal aspirations and survival strategies of the village healthworkers. After a period of serving on the programme, the real motives of some of the volunteersbecame apparent – they joined the programme with the expectation of getting employed by theMinistry of Health or, at least, to benefit from a regular payment scheme from government. None ofthese were realised. They felt ‘used’ by the health sector that paid those it employed but refused to paythem for their services categorised as voluntary. Their disillusionment was more than palpable.

In their disappointment many transformed their ‘voluntary profession’ into a commercial one. Theyengaged in rendering profit-making services and some of these activities were almost illegal. Somebecame quack abortionists. They paraded themselves as qualified medical personnel, gave injectionsin very unhygienic ways and extorted money from unsuspecting community members.

The basic premise underpinning the programme fuelled some of the problems. The concept ofcommunity volunteerism in health is predicated on the premise that community members have anactive agenda in health delivery, and that given some basic knowledge and inputs, they would be ableto take their health destiny into their own hands. This proved not be wholly true. Perception of healthproblems and the ability of the communities to solve them were constrained by their understanding of


health and disease, which in most cases was construed to be mediated by deities and spirits whoseinfluences are beyond human interventions. Also their view concerning whose responsibility it is toprovide health services (which they understood to be government’s responsibility2) was a contributoryconstraining factor.

The use of community health committees as organs to regulate the activity of the volunteer failedlargely because their motivation waned with time, especially as the participation of the health servicein their work dwindled.

Following the failure of the Village Health Worker programme, two main groups of communityvolunteers emerged. One group, I qualified as ‘programme specific’ volunteers, is linked to verticalprogrammes. Others in this category are involved in community-based distribution non-prescriptioncontraceptive devices. They are under direct supervision of district health authorities or theorganisations that trained them for the programmes e.g. Planned Parenthood Association of Ghana(PPAG3). The ’seasonal’ volunteers who are involved in periodic activities like mass vaccinationcampaigns and mass vitamin A supplementation constitute the other group. Those belonging to thefirst group also participate in these seasonal activities.

Sustaining the programme

Current ChallengesThe problem of sustainability is not an easy one to resolve for a programme that thrives on thevoluntary spirit of the participants. Key challenges in sustaining the use of volunteers revolve roundinitiating and maintaining adequate levels of motivation that stimulate and sustain acceptable qualityof work output.

There is no doubt that the most important motivating factor for the volunteers to offer themselves isthe prospect of getting financial rewards. Even though this is most often denied. The majority of thevolunteers have families (some have very large families) they cater for. They would not be willing toperform these roles voluntarily for a considerable length of time without any remuneration especiallysince the tasks they performed take so much of their productive time in a country with a consistentrising cost of living. Additionally no cogent incentives are in place for them in the health sector: theydo not benefit from free or subsidised medical care; there is no structured preferential treatment forthem from the health service when they and their dependants fall ill, etc.

Many young volunteers would desire to pursue further studies to acquire some health qualificationswhile the older ones would want their wards to attain higher educational status. There are no schemesin place for any academic and professional progress for these cadres and their dependants should theydecide to progress. A volunteer work bereft of these opportunities becomes a dead end for most.

Participation of communities in the selection of these cadres is not without problems. In the real sensethis procedure could best be described as community compliance. Since the process is hurried to meetdeadlines and targets imposed by programme sponsors without allowing communities the realopportunity and adequate time to evolve and debate the selection procedure. Consequently, manycadres are selected based on a considerable level of lineage to and patronage on the part of potentialvolunteers of the local health authorities and community opinion leaders.

Community participation in this guise is likely to continue under CHPS given the fact that it is theintended role of the health service to recruit these volunteers. It is unlikely to bridge the gap between avolunteer programme, which is an appendage of the health bureaucracy and that, which is the result ofa genuine partnership with the communities (Nyonator et al. 2002). This would also make thevolunteers perceive themselves as employees of the health service rather than altruistic servants of thecommunities.

2 Ghana government declared health care provision to be wholly government responsibility at independence in 1957.3 A non-governmental organisation dedicated to providing adolescent sexual and reproductive health throughout the Countryand is a member of the International Planned Parenthood Federation.


It is becoming apparent in some areas that patronage of TBAs’ services has declined after they weretrained. Part of the explanation for this trend might be the higher financial cost associated withproviding aseptic services but also cognisance has to be taken of the possibility of perceivedadulteration of the traditional attributes of the services provided by such trained TBAs. Many TBAsalso easily forget the skills taught them since their contact with clients becomes too infrequent toenable them retain and perfect the taught skills. A similar trend in residual knowledge had beenobserved in community health workers in Ecuador in which situation they retained less than 50percent of what they had learned one year after graduation (Mangelsdorf KR, 1988). Most TBAs areilliterate and elderly women and men; these two factors impact negatively on their retentive memory.These issues have implications for the content, duration and frequency of training programmes.

Having a health facility in a community is not only for meeting health needs; they also are a source ofpride, succour and employment! The presence of a health facility creates, at the least, jobs for asecurity guard and a labourer. Many communities clamour for health centres and hospital with theseviews in mind and may not settle for a volunteer. They would perceive him as the symbol of healthsystem’s failure to perform its bona fide roles and, as a result, is devolving these responsibilities ontothe communities and the volunteers.

The arrangement also smacks of a two-tire system. One system is staffed largely by trained healthstaff, largely urban-based and paid by government. The other is staffed by community volunteers,mainly rural-based and not paid by government even though they are to perform tasks that should havebeen part of the duties of employees of the government health service. This has been pointed out bymany volunteers who have questioned the rationale for not paying them for the work they do for thehealth service, which continued to pay those it employed.A framework to mitigate the problems

To adequately address the problems bedevilling sustainability, several aspects of the programme needto be thoroughly appraised especially remuneration of the volunteer, his selection and duration ofservice, training and supervision, and support from the community within a context of an effective,comprehensive and community-involved health delivery system. Incentives need to be built into theseprogrammes even if they are small and simple. Lack of any tangible incentive could induce perverseincentives such as giving injections, as was done by the volunteers under the Village Health WorkerProgramme.

Volunteer remuneration has remained perhaps the most important factor in sustaining volunteerprogrammes. It had been recognised in several countries that ‘voluntary’ work without pay could notbe sustained indefinitely. The lack of a cogent remuneration scheme accounted for the high attritionrates among such volunteers (Kiron S and Klaasen S, 2002; Walt G et al., 1989; Walt G,1990; FrankelS, 1992). Performance of volunteers is also very much related to the level of incentives they receive(Strelow JS et al., 2002). A comment by a health volunteer in Kadjebi District of Ghana underscoredthe point. Referring to the need to be paid he commented, “An empty sack does not stand upright”.

Where such volunteer programmes had been fairly sustained, they depended on very ingenious waysof rewarding the volunteers (Walt G, 1990). In many instances volunteers were paid with financialsupport from international organisations like UNICEF e.g. in Somalia (Frankel S, 1992) and non-governmental religious and non-religious organisation (e.g. ‘Global 2000’ in Ghana’s Guinea-wormEradication programme, and PPAG in provision of adolescent health services in Ghana). It had beenasserted that without such forms of support, such programmes wouldprobably fail (Walt G, 1990). Thedilemma here is that these forms of support are not sustainable after the donors pull out. The need forlocal support from central government and local government authorities in the context of improvedand integrated planning and funding of health and social services is thus of paramount importance ifthese programmes are to remain sustainable.

Various reward and remuneration schemes could be explored to supplement central and localgovernment financial reward packages. In Mali and Senegal the volunteers charged money forconsultation and drugs while in Somalia taxes were levied on the use of water pumps to pay thevolunteers (Walt G, 1990). They were also exempted from paying any levies for fetching water. Asimilar fee waver system has been in practice in Thailand where the volunteer received free medical


care from the formal health sector4. These incentives need not necessarily be financial. In Hondurasthe school curriculum officially recognised the community health work and there was also societyemulation scheme in which community health workers were honoured (Kendall C, 1992).

These schemes could be adopted and/or adapted to meet the needs of those who would want to pursuethe volunteer venture. Currently in Ghana several of these volunteers in some areas are provided withbicycles to facilitate their work. A major factor militating against the provision of such incentives (i.e.provision of bicycles) in the country is the large number of these volunteers making it very difficult tosustain such incentive schemes. In spite of this drawback, I would suggest a serious consideration begiven to the provision of such incentives especially if they directly facilitate the work of the volunteer.In line with the Honduran model I would also suggest to establish a system in which young seniorsecondary students are recruited in their communities for the voluntary work with an aim to get theminto community health nurse training and other community health training schools. Their participationin a volunteer programme should be made a recognisable requirement for enrolment in the schools andthey could fill posts in their respective communities after graduation. This would serve the dualpurpose of having a constant pool of young people to serve as volunteers and having people from thecommunities returning to staff their health facilities after completing their training.

The form of community incentive schemes should largely be determined by the communitiesthemselves, as was the case in Somalia where there was no uniform mode imposed on thecommunities (Frankel S, 1992). A very important aspect of all these should be an assessment of thecredibility of the stakeholders to see through the implementation of any scheme put forward.Training and supervision are essential motivational tools apart from their role in enhancing the qualityand credibility of performance. Continuous education and supervision of the volunteer increased jobsatisfaction in Tanzania (Mayombana C et al, 1990). Through proper supervision and follow-uptraining the volunteer can be made to feel as part of a team and not a mere “extra pair of hands” (WaltG, 1990). Quarterly meetings of the volunteers in each district would provide an adequate forum fordiscussion of performance and further facilitate the devotion of more attention to them from the healthservice. The continuous attention the volunteer receives from the health service could improve hiscredibility in the eyes of the community, and also improve his/her self-esteem.

Training schemes should be designed to reduce cost without compromising learning. On-the-spottraining, which depended on the use of local staff, was found to be less costly in Tanzania(Mayombana C et al, 1990). This approach could be adopted for refresher training schemes after theinitial training programmes.

Supervision had suffered in the past because of financial and logistic constraints. In Kenya groupsupervision was found to be as effective as individual supervision, and at a lower cost (Jacobson MLet al, 1986). This mode of supervision could be adopted in situations where the number of volunteersis very large, far out-numbering health staff (e.g. in the South Tongu District in the Volta Region ofGhana, with over 210 of community-based surveillance volunteers and traditional birth attendants –about 3 times more than trained health workers!). Supervision has to be a planned activity: it cannot beproductive if it is done on ad-hoc basis.

Another problem with supervision relates to the stance of health personnel during supervisory visits,which is largely inquisitorial and engenders animosity. Training for health workers to enhance theirsupervisory skills should be instituted. A comprehensive curriculum should be designed to train localhealth staff in supervision, training needs assessment, and training (especially on-the-job training) ofthe volunteers.

The relationship between the health staff and the volunteers should also be clearly defined to obviatestructural problems of a South African experience where relations between the community healthworker and nurses in a similar scheme were superficial and fraught with problems (Mathews C et al,1994).

The selection of the volunteers should be done after adequate community consultation. A period of notless than one year had been suggested by some (Mayombana C et al, 1990). Adequate discussion and 4 This is from personal communication with fellow Thai participants in the 36th ICHD


explanation of the roles to be performed should be the area where community participation could begiven real meaning to, and the ‘conditions of service’ as decided on through this dialogue should bemade explicit from the start to the prospective volunteers. The role of stakeholders (communities, localgovernment and health service) should also be clearly spelt out and measures put in place to monitorperformance of such roles. Involvement of local health staff (i.e. sub-district health staff) in theseprocesses is essential, as they will be centrally involved in the implementation process.It is impracticable to expect people to be devoted to voluntary service for the whole of their productivelife time in the context where voluntarism in Ghana is construed, especially if the tasks they performare very demanding. Such weaknesses in task allocation would need to be addressed as soon aspracticable (Gilson L et al, 1989). It would be prudent to set a minimum number of years a volunteercould serve on the programme after which a replacement from the same community is selected.The communities’ involvement in the volunteers’ activities is undoubtedly a credible means of makingthese volunteers accountable to their communities. Community regulatory bodies e.g. communityhealth committees, need to be strengthened. A simple but actionable information system could beinstituted to encourage communities to participate in assessing and evaluating the programme andmaking essential input for the improvements to be made5.

It is crucial that such programmes are not viewed negatively by the communities. Unfortunately thecurrent situation in the country with regards to health manpower palpably demonstrates that withoutany tangible improvement in the overall health service delivery environment, the programme would beviewed as a devolution of the failures in the health service onto the communities. Problems of lowlevels of salaries for health workers and inadequate funding of the health service to take a leadershiprole in service delivery would have to be addressed for a community volunteer programme to becredible. This would be a clear test of government’s commitment, interest and political will.

Conclusion

Volunteer programmes had failed in Ghana in the past. These failures were underpinned by inability ofthe health service to engage communities in partnership, and to adequately motivate the volunteerswho were not supervised and did not derive any tangible monetary benefits from their activities. Inreality these failures epitomised failures in the formal health sector.

Fears exist that the new attempts at re-introducing such a programme in the country may suffer similarsetbacks as its forerunners since the factors responsible for the failures are more rife today than theywere during the earlier programmes. Sustainability of such programmes, to a large extent, depends onthe use of volunteer for the tasks they are well trained for, his willingness and ability to cope withthese tasks, the level of job satisfaction and standards of living and working conditions.

Weaknesses in task allocation, training, supervision and remuneration of the volunteers would need tobe addressed. This requires the deployment of very ingenious methods of providing sustainable meansof organising effective training and follow-up training, supervising and remunerating the volunteers,and instituting effective community regulatory and support schemes.

Effective involvement of the communities is paramount in this regard. Community regulatory bodieswould need to be made more functional by using simple but actionable information systems that allowthem to monitor the volunteers and health delivery activities in the communities.

On a final point, it is impossible to divorce sustainability of volunteer programmes from issues relatedto the commitment and performance of the formal health sector in general. The volunteer schemescannot be a stopgap measure aimed at solving the chronic problems of failing morale and ineptitude inthe health system. Without addressing problems of low salary and inadequate funding in health sector,any volunteer programme would remain a distracting footnote to health development efforts in thecountry.

5 This idea is eloquently enunciated by Dr. Seake-Kwawu, a participant of the 38th ICHD (2001-2002) in his theses “Aproposal for a local health information system for the Community Health Planning and Services in Ghana”.


References

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Mayombana C Jenkins J, de-Savingy D et al (1990) Training of village health workers in Tanzania; acomparison of two approached. Tropical Doctor, 20, 63-67.

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Mangelsdorf KR (1988). The selection and training of primary health care workers in Ecuador: issuesand alternatives for public policy. International Journal of Health Services 18(3):471-93.

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Planification des effectifs médicaux en Tunisie

Fethi Mansouri1,4, Mohed Kouni Chahed2, Mohamed Kheireddine Khaled,Hèdi Achouri1, Noureddine Achour3

1Direction des Etudes et de la Planification, Ministère de la Santé Publique, Tunisie2 Direction de la Tutelle des Hôpitaux, Ministère de la Santé Publique, Tunisie3Institut National de la Santé Publique, Ministère de la Santé Publique, Tunisie4 CIPS (1994-1995)

Introduction

En Tunisie, les grandes orientations stratégiques sont concrétisées à travers des plans quinquennaux.Le Ministère de la Santé tunisien a défini, dans le cadre du 10ème plan (2002-2006), les objectifs dusecteur de la santé dans une perspective d’amélioration de l’accessibilité aux services de santé et deréduction des écarts interrégionaux ainsi que de promotion de la qualité des soins et de la performancedu système pour mieux répondre aux besoins de la population et s’adapter aux nouvelles transitions.

Diverses mesures avaient été prises pour résoudre en partie les problèmes de qualité de l’offre, del’accessibilité de la population aux soins au niveau régional, et de complémentarité entre les deuxsecteurs public et privé, mais les résultats obtenus demeuraient en deçà des attentes. Un certainnombre de questions ont alors été posées, notamment sur les perspectives à moyen terme concernantles besoins en ressources humaines pour les structures relevant du Ministère de la Santé. Mais aussisur le plan de répartition annuel par régions pour les différentes catégories de personnel, sur larépartition des effectifs pour certaines catégories entre secteur public et secteur privé. C’est pour cetteraison qu’il a été jugé utile de réaliser une étude sur la planification des ressources humaines.

Dans le cadre du présent article, il ne sera traité que d’une partie des questions énumérées ci–dessus,celles relatives à la planification des cadres médicaux du secteur de la santé, plus particulièrement surles besoins du Ministère de la Santé en recrutement annuel et la répartition probable des effectifsmédicaux entre secteurs public et privé en 2006.

Contexte

1. Organisation du système de santé tunisienLe Ministère de la Santé est l’organisme responsable de l’élaboration et de la mise en œuvre de lapolitique de santé nationale et il est représenté au niveau de chaque région par une direction régionale.

Le secteur publicLe secteur public reste le principal fournisseur de soins de santé particulièrement pour les soinspréventifs et hospitaliers. Il est composé des structures relevant du Ministère de la Santé et d’autresstructures dépendant d’autres Ministères et qui constituent le secteur parapublic. Les structuresrelevant du Ministère de la Santé Publique sont organisées en trois niveaux.Le premier niveau est constitué par les centres de santé de base, les hôpitaux de circonscription et lesmaternités périphériques.• Les centres de santé de base constituent l’interface entre la population et le système de santé, ou

encore la porte d’entrée du système, et sont classés en plusieurs types (I, II, III, IV,…). Ilsforment un réseau polyvalent et décentralisé pour répondre aux besoins les plus courants de lapopulation en soins préventifs et curatifs. A la fin de 2001, ces centres étaient au nombre de2.000 soit environ 1 Centre de Santé de Base pour 4.800 habitants.

• Les hôpitaux de circonscription et les maternités périphériques constituent le deuxième échelonou le premier recours pour les structures de première ligne. Les hôpitaux de circonscriptioncomprennent le plus souvent un service de médecine générale, une maternité pour lesaccouchements normaux, un service d’urgence et un plateau technique de base (radiologie,laboratoire et dépôt de pharmacie) et sont exceptionnellement dotés de services spécialisés. Quantaux maternités périphériques, elles ne comprennent qu’un service de maternité de premier recours


et un plateau technique de base. A la fin de l’année 2001 le nombre de ces maternités et deshôpitaux de circonscription était de 114 avec une capacité totale de 2.650 lits soit environ (15 %du total des lits publics).

Le deuxième niveau est constitué par les hôpitaux régionaux et représentent le premier niveau deréférence pour les soins spécialisés. Ils sont situés le plus souvent au niveau du chef lieu dugouvernorat. Le nombre de ces hôpitaux est de 34 totalisant 3.500 lits, soit 35 % des lits publics.

Le troisième niveau comprend les hôpitaux et les centres universitaires qui sont au nombre de 26, avecune capacité de 8.150 lits. Ils sont implantés au niveau des villes qui sont le siège des facultés demédecine. Ils assurent la prise en charge spécialisée non satisfaite aux autres niveaux et des maladesnécessitant des soins hautement spécialisés ainsi que le développement de la formation et la recherchedans les domaines de la santé.

Le secteur parapublicIl est constitué par les services de santé militaires, les services de santé des Forces de SécuritéIntérieure, les polycliniques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale et les cabinets médicaux decertaines entreprises.

Le secteur privéIl regroupe les structures ambulatoires de médecine générale et spécialisée qui sont au nombre de3.440, les cabinets paramédicaux au nombre de 802, les hôpitaux (cliniques privées au nombre de 70et qui comptent 2.085 lits ), les centres d’hémodialyse (99) et les centres d’aide au diagnostic et detraitement.

2. La formation médicaleJusqu’en 1981 les médecins tunisiens ne sortaient que d’une seule faculté de médecine, celle de Tunis,créée en 1964. Cependant, avant cette date, trois autres facultés (Sousse et Sfax en 1974, puis Monastiren 1980) ont été inaugurées et ont commencé à produire des médecins diplômés à partir de 1981 pourSousse et Sfax et 1987 pour Monastir. Actuellement, les quatre facultés de médecine produisentchaque année 300 médecins généralistes et 400 médecins spécialistes. A ceux-ci il convient d’ajouterle retour de 50 médecins généralistes ainsi que de 50 médecins spécialistes nouvellement formés àl’étranger.

MéthodologieLa méthodologie suivie (Figure 1) est celle d’une analyse classique de l’offre et de la demande eneffectifs médicaux3.

Figure 1. Cadre d'analyse pour la planification des besoins en médecins en Tunisie

Facultés de Médecinetunisiennes

Pool demédecins

Retours

Formés àl’étranger

OFFRE

Demande desautres secteurs

Demande du Ministère dela Santé pour ses

structures

Demande dusecteur libéral

Offre non couvertepar une demande

Plan de développementdu système de santé

Besoins en personnelde santé

Jugement d’experts Normes adaptées


L’offre concerne les effectifs des diplômés fournis par les institutions de formation et mis sur lemarché.

La demande concerne l’effectif médical au 31 décembre 2000 et sa projection pour l’année 2006.L’effectif médical au 31 décembre 2000 est le nombre de médecins en activité employés par le secteurpublic (Ministère de la Santé Publique et les autres Ministères) et le secteur privé.

L’effectif médical en 2006 est estimé sur base, d’une part, du nombre requis en médecins à l’horizonde l’année 2006 pour les structures de santé (de soins et de soutien) relevant du secteur public, en seréférant à des jugements d’experts et à des normes adaptées ; et, d’autre part, sur l’évolution probabledes effectifs médicaux dans le secteur privé en supposant - toutes choses étant égales par ailleurs -qu’il absorbera d’ici l’an 2006 les diplômés mis sur le marché et non recrutés par le secteur public etles éventuels départs du secteur public pour intégrer le secteur libéral.

Détermination des besoins en médecins pour l’année 2006Les besoins en médecins pour les structures publiques de santé sont estimés sur base d’une modulationdes normes établies par une commission d’expert en 19904 (Tableau 1).

Tableau 1. Grille des normes de définition des besoins en médecins selon le type de formation sanitaireen Tunisie

Type de structure Norme (en nombre demédecins)

Centre de Santé de Base I -Centre de Santé de Base II 2/6Centre de Santé de Base III 1

Centre de Santé de Base III urbain 2Centre de Santé de Base IVA/IVB/

IVC/IVD3

Hôpital de Circonscription Sanitaire/maternité périphérique

4

Hôpital régional, Médecine 1/10 litsHôpital régional, Chirurgie 1/8 lits

Hôpital régional, Anesthésie 3/unitéServices préventifs 3/service

Radiothérapie 5/centreRadiologie 1/150 litsLaboratoire 1/150 lits

Direction Régionale de Santé 9-12/directionCentre Régional de Médecine Scolaireet Universitaire

1/centre

SAMU/SMUR 5/ambulance

Sur cette base normative, les besoins ont été estimés pour l’année 2006 (Tableau 2).Cependant, la quantité de médecins à former pour obtenir ces chiffres sera nécessairement différentede la simple soustraction entre ‘besoins en 2006’ et ‘effectifs réels en 2000’. Il faut en effet tenircompte des départs prévisibles et des pertes (retraites, passage de médecins du secteur public ausecteur privé, émigration, décès, etc.). Tableau 2. Effectifs médicaux en 2000 et définition des besoins en 2006, secteur public, Tunisie

Année 2000 Année 2006Secteurs d'activités Médecins

GénéralisteMédecins

SpécialistesTotal1 Médecins

GénéralisteMédecins

SpécialistesTotal2

Ministère de la SantéPublique

2.234 1.913 4.147 2.750 2.700 5.450

Autres Ministères 318 202 520 375 225 600

TOTAL 2.552 2.115 4.667 3.125 2.925 6.050


Les départs prévisibles dus à la retraite au cours de la période 2002-2006 ont été estimés, sur base del’expérience de l’an 2000, à 1,15% par an pour les médecins hospitalo-universitaires, à 0,22% pour lesmédecins spécialistes sanitaires et à 0,22% pour les médecins généralistes.Les autres causes de pertes sont plus difficilement prévisibles et ont été estimées sur base del’expérience des années précédentes : 6% pour les médecins hospitalo-universitaires ; 4% pour lesmédecins spécialistes sanitaires et 1% pour les médecins généralistes. Il s’agit bien entendu d’unehypothèse car nul ne sait quel sera l’effet réel des réformes en cours sur la mobilité des médecins.

Pour parvenir à obtenir les 3.125 médecins généralistes et les 2.925 médecins spécialistes jugésnécessaires en 2006, le Ministère de la Santé devra recruter chaque année un certain nombre demédecins en tenant compte à la fois des pertes et départs et à la fois des nouveaux postes à pourvoir.Ce calcul a été fait en Tunisie en utilisant la formule :

T signifiant l’effectif annuel à recruter ;R signifiant le coefficient de rétention (lui-même étant égal à 1 moins le taux de pertes)Ny signifiant le nombre total de l’effectif à atteindre après ‘y’ années (ici, 6 ans)N0 signifiant le nombre actuel de l’effectif (ici à la fin de l’an 2000 ou au 1er janvier 2001)

Ce sont les pertes prédites qui font la différence entre la simple soustraction (6.050-4.667=1.383) et lenombre total estimé de médecins qu’il faut recruter (1.964).

Estimation des besoins en recrutement de médecins pour 2001 - 2006Les besoins en recrutement pour le Ministère de la Santé publique sont calculés sur la base deseffectifs disponibles à la fin de l’année 2000 et les effectifs requis à la fin de l’année 2006 tout entenant compte des différentes causes de départs. Ces causes – et les proportions - diffèrent selon lacatégorie de médecins.Les besoins en recrutement annuel se répartissent entre les renforcements (69%) et les remplacements(31%). Les renforcements se répartissent entre les médecins généralistes (40%), les médecinsspécialistes sanitaires (33%) et les médecins spécialistes hospitalo-universitaires (27%). Lesremplacements se répartissent entre les médecins spécialistes hospitalo-universitaires (44%), lesmédecins spécialistes sanitaires (43%) et les médecins généralistes (13%)

Durant la période 2001-06, un total de 1.964 médecins auront à être recrutés par le secteur public pourrépondre aux normes de 1990 (Tableau3).

Tableau 3. Besoin en Médecins pour le secteur public durant la période 2001-2006

Besoin en recrutement durant la période 2001-2006Ministère

de la SantéAutres Ministères TOTAL

Médecins Spécialisteshospitalo-universitaires

612 612

Médecins Spécialisteshospitalo-sanitaires

684 23 707

Médecins Généralistes 588 57 645

TOTAL 1.884 80 1.964

Cela signifie qu’environ 108 médecins généralistes seront nouvellement recrutés chaque année, soitenviron 31% de ceux qui se retrouvent annuellement sur le marché. En d’autres termes, les autressecteurs devront ‘absorber’ plus des deux tiers des nouveaux médecins. Les autres secteurs pourront-ils absorber cette offre ? Quant aux spécialistes, ce sont environ 220 des 450 nouveaux médecins quiseront recrutés chaque année.

En tenant compte des effectifs actuels, de la production annuelle (et des pertes) et de ce que le secteurpublic a projeté d’avoir comme effectif en l’an 2006, on peut alors déduire l’effectif total desmédecins et le nombre qui devrait être absorbé par le secteur privé (Tableau 4).

TR N N R

Ry

y

y=− −

−( )( )1

10


Tableau 4. Effectifs réels en 2000 et projetés en 2006, secteurs public et privé, Tunisie

Effectif desmédecins dans lesecteur public en

2000

Effectif desmédecins dans lesecteur privé en

2000

Effectif desmédecins dans lesecteur public en

2006

Effectif desmédecins dans lesecteur privé en

2006Médecins Spécialistes 2.115 1.677 2.925 2.458

Médecins Généralistes 2.552 1.620 3.125 3.250

TOTAL 4.667 3.297 6.050 5.708

Sur la base de ce scénario, l’effectif des médecins en activité passera de 7.964 en 2000 (52%généralistes et 48% spécialistes) à 11.758 médecins en 2006 (54% généralistes et 46% spécialistes),soit une augmentation de près de 50% en 6 ans.Quant à leur répartition par secteur d’activité, ils passeront entre 2000 et 2006 de 59% à 51% dans lesecteur public et de 41% à 49% dans le secteur privé.Les spécialistes passeront dans le secteur public de 45% à 48% et dans le secteur privé de 51 à 43%.

Enfin, concernant la densité médicale, elle passera de 1 médecin pour 1.200 habitants en 2000 à 1médecin pour 860 habitants en 2006, maintenant ainsi la même progression constatée au cours de ladernière décennie.

Discussion

L’adéquation de l’offre et de la demandePlusieurs mécanismes ont été mis en place pour assurer l’adaptation du nombre des médecins auxréalités sanitaires du pays, aux capacités de formation et aux possibilités de l’économie nationaled’absorber les flux des médecins formés, afin d’éviter aussi bien les pénuries que le surplus et lechômage des cadres. Ces mécanismes peuvent être classés en 3 catégories : les moyens institutionnels,la régulation de la quantité de l’offre et la régulation de la qualité de l’offre.

Les moyens institutionnelsLes facultés de médecine sont sous la double tutelle du Ministère de l’Enseignement Supérieur et duMinistère de la Santé Publique. Le Ministère de l’Enseignement Supérieur assure la tutellepédagogique, le Ministère de la Santé Publique est en charge des aspects techniques. En pratique, c’estle Ministère de la Santé qui est l’employeur direct du corps enseignant hospitalo-universitaire. Cesenseignants exercent en même temps à la faculté de médecine comme enseignant et à l’hôpital commesoignant. A ce sujet, nul ne peut être nommé chef de service dans un hôpital universitaire s’il n’estenseignant d’un niveau égal ou supérieur au grade de maître de conférence dans une faculté demédecine. Pour ce qui est du Ministère de l’Enseignement Supérieur, il participe au financement desfrais de gestion des facultés et à la partie du personnel administratif.

Régulation de l’offre sur le plan quantitatifLes effectifs des étudiants en médecine à admettre en 1ère année pour les quatre facultés de médecinesont arrêtés en étroite collaboration entre le Ministère de la Santé et le Ministère de l’EnseignementSupérieur. Quant à la détermination des effectifs pour la spécialisation, il est fixé par le Ministère de laSanté aussi bien pour le nombre global que pour la répartition entre les spécialités, et ceci, en fonctiondes besoins. Ainsi, le nombre de postes ouverts au concours de résidanat (la seule voie despécialisation en Tunisie) est passé de 200 au cours des années ‘80 à 300 au cours des années ‘90 et à400 au cours des années 2000.

Régulation de la qualité des médecinsPlusieurs réformes des études médicales ont été mises en œuvre pour adapter les médecins formés auxexigences de la politique de santé en Tunisie. La réforme la plus importante a été introduite en 1990.Elle a consisté à réviser le contenu (axé vers les soins de 1ère ligne et les soins de santé primaire) et lesméthodes pédagogiques (enseignement modulaire, enseignement par petits groupes et auto-


apprentissage). Cette réforme a abouti à la publication de nouveaux textes d’organisation des cursusdes études médicales dans les quatre facultés (1998).

Autres méthodes de régulationAu niveau national, d’autres modalités de régulation sont mises en œuvre, en particulier l’institutionde commissions d’équivalence dont le rôle et de s’assurer que les diplômes délivrés à l’étranger sontconformes aux exigences de l’exercice de la médecine en Tunisie.Au niveau régional, plusieurs mesures sont mises en place pour encourager les médecins, et enparticulier les médecins spécialistes, à exercer dans les régions de l’intérieur. En effet, périodiquementune liste de zones et de spécialités classées prioritaires est fixée pour le secteur public. Les médecinsspécialistes des spécialités prioritaires qui acceptent d’exercer dans les zones prioritaires bénéficientd’avantages spécifiques tels une majoration de salaire (de l’ordre de 20%) et de la possibilité d’exercerpour leur propre compte (exercice privé) à concurrence de deux demi-journées par semaine. Cemécanisme est réservé aux médecins spécialistes exerçant sous la tutelle du Ministère de la SantéPublique. Quant aux médecins du secteur privé qui s’installent dans les zones les moins favorisées, ilsbénéficient de prêts et d’avantages fiscaux.

Les défis auxquels doit faire face la politique du développement des cadres médicauxMalgré les indéniables succès de la politique des cadres médicaux qui a permis de doter le pays decadres nationaux nécessaires au fonctionnement du système national de santé et l’implantation d’uneinfrastructure de formation solide et crédible sur le plan de la qualité de la formation, le système doitfaire face à des défis. Ceux-ci concernent le chômage et la pénurie, l’équilibre dans la distribution etl’adaptation des profils de formation.

Le chômage et la pénurieActuellement, la Tunisie se trouve dans une situation paradoxale. En effet, depuis quelques annéescommence à paraître un chômage parmi les médecins, particulièrement les médecins généralistes, etparfois même certaines spécialités. D’un autre coté, certaines spécialités médicales continuent desouffrir d’un manque important de cadres à l’exemple des médecins réanimateurs, neurochirurgiens,carcinologues, traumatologues, néphrologues. Cette situation globale est compliquée par le fait que laliberté de choix du mode d’exercice des médecins défavorise le secteur public puisque pour certainesspécialités lucratives (spécialités chirurgicales particulièrement) l’attrait du secteur privé est importantet cause parfois des difficultés de recrutement dans le secteur public. Pour remédier à cette situation,on a eu recours a une augmentation des effectifs des spécialistes à former dans les spécialitésdemandées et on a parfois eu recours à la coopération internationale (il y a encore environ 250médecins spécialistes étrangers en Tunisie).Pour ce qui est des effectifs globaux des cadres médicaux, il est à craindre que l’acquis actuel(limitation de l’accès aux facultés de médecine) ne cède à terme à la pression exercée par le nombre debacheliers et à la demande sociale pour cette filière, ce qui aboutirait à former des effectifs médicauxdont le système de santé serait incapable d’absorber.

L’équilibre de la répartitionLa répartition des effectifs médicaux dans le pays montre un fort déséquilibre entre les régions de l’Estdu pays et celles de l’Ouest du pays.En l’an 2000, 84% des médecins offraient des services à 66% de la population qui résident dans lesrégions de l’Est du Pays. Cette concentration des médecins au niveau de la région orientale du paysconcerne essentiellement les médecins spécialistes tant dans le secteur public que dans le secteurprivé. Ce problème est compliqué par la féminisation de plus en plus marquée des cadres médicaux,les femmes refusant plus souvent que les hommes de travailler en dehors des grandes villes.

L’adaptation des profils de formationEn raison des changements intervenus sur le plan épidémiologique, sur le plan du développement dessciences médicales, des impératifs de maîtrise des coûts, un poids important pèse sur le système deformation continue. Malgré les efforts déployés pour le mettre en place et le consolider, il demeureencore en deçà des espérances quant à son organisation générale et aux moyens mis à sa disposition.Une réflexion approfondie sur la place et les objectifs de la formation continue devrait avoir lieu aucours du plan quinquennal actuel.


Cette réflexion est d’autant plus urgente que la Tunisie va entreprendre une réforme de l’assurancemaladie qui va engendrer un changement profond du mode d’exercice, particulièrement de lamédecine générale, et qui va confier un nouveau rôle aux médecins généralistes de première ligne, rôlequ’ils ne sont pas en mesure d’accomplir sans une vaste opération de formation continue qui leurpermettrait d’être plus outillés pour leurs nouvelles tâches.

Conclusion

Il est difficile de prédire la réussite de cet exercice de planification des besoins en médecins àl’horizon 2006. En effet, l’évolution des effectifs médicaux et de leur répartition par secteur et par typed’activité dépendra de plusieurs autres paramètres et pas seulement de la disponibilité des ressourceshumaines sur le marché. Parmi ces facteurs, on peut citer le nombre de postes budgétaires pour lerecrutement dans le secteur public (qui est le plus souvent lié aux équilibres macro-économiques), lespréférences individuelles des médecins et les implications qui pourraient avoir lieu sur le mouvementdes médecins du secteur public vers le secteur privé au cours des prochaines années suite à la créationde cliniques off shore dans le cadre de la globalisation et de la mondialisation et la mise en œuvre aud’une réforme de l’assurance maladie.

Enfin, même si les effectifs médicaux globaux peuvent être maîtrisés, il reste à trouver les incitatifsnécessaires pour que leur répartition géographique à l’intérieur du pays devienne plus équitable.

Références

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2. Carte sanitaire 2001 / Ministère de la Santé Publique3. Les normes de la carte sanitaire / Direction des Etudes et de la Planification / Ministère de la Santé

Publique4. Répartition du personnel de la santé par régions pour l’année 2001 / Direction des Etudes et de la

Planification / Ministère de la santé Publique5. Répartition du personnel de la santé par régions pour l’année 2000 / Direction des Etudes et de la

Planification / Ministère de la santé Publique

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Est-ce la fin de la stratégie des soins de santé primaires?

Didier Molisho (CIPS 1998-1999)

Je commencerai cette lettre en adaptant ces paroles de Saint Josemaria :"Je ne sais comment noircir lepapier de choses utiles. Quand je commence, je dis à mon ange gardien que si j'écris, c'est pour quecela serve à quelque chose. Et même si je ne dis que des sottises, personne ne peut m'enlever, nienlever à mon correspondant le temps que j'ai passé à penser à ce qui pourrait être nécessaire pourlui".

Il y a quatre ans, du 13 au 18 décembre 1999, le ministère de la santé de la RDC organisait avecl'appui de ses partenaires les Etats Généraux de la Santé. Ce forum, tenu à l'issue d'une grande enquêtenationale dénommée 'Etats des lieux du secteur de santé'6, devait servir de point de départ du processusde réforme du secteur de santé. Il avait lieu dans un contexte politique caractérisé par le changement.C'était une opportunité extraordinaire pour concevoir, sur base d'acquis opérationnels, la mise enœuvre de la stratégie des soins des santé primaires.

1 Etats des lieux du système de santé. Enquête auprès des ménages et profils sanitaires des provinces et des zones de santé,rapport provisoire, mars 1999.


Malheureusement, ces Etats Généraux, qui se voulaient refondateurs, ont accouché d'une souris.Depuis, des réunions et ateliers se succèdent mais sans que ne s'engage un véritable débat sur lastratégie de mise en œuvre. La dernière réunion d'envergure nationale s'est tenue en septembre dernier.Il s'agit du colloque SANRU III "Rebâtissons les soins de santé primaires en RDC". Sans vouloirenlever le mérite aux organisateurs de ce colloque, je me demande si ce n'est pas plutôt le système desanté de la RDC que nous devrions rebâtir et non les soins de santé primaires qui en fait devraitconstituer la stratégie pour y arriver.

Pour relancer les discussions au sein des instances du Groupe de Travail pour le Développement de laSanté (GTDS ASBL) et pour motiver les membres du RIAC-RDC * s'y impliquer, je reprends monintervention faite lors de la réunion de septembre dernier et la soumet au débat :

«Monsieur le modérateur,

En toute humilité et en observateur attentif, je me permets d'exprimer mon inquiétude sur la dérive querisque de prendre notre système de santé si on n'y prend garde."Recentrer les soins de santé primaires sur un Paquet Minimum d'Activités". Cette notion me parait encontradiction avec la stratégie des soins de santé primaires dont les deux caractéristiques sont laglobalité et l'équité et dénote une évolution dangereuse surtout quand on ajoute le galvaudage dansnotre contexte du concept de Paquet Minimum d'Activités.

Il me semble utile de rappeler ici que le but réel des soins de santé primaires comme l'ont mentionnéD. Grodos et X. De Béthune dans leur article "Les interventions sanitaires sélectives : un piège pourles politiques de santé du Tiers Monde" (Soc. Sci. Med. ,1988,Vol 26 9 : 879-889) n'est pas seulementde résoudre des problèmes spécifiques de santé, mais est surtout d'augmenter l'autonomie despopulations dans la prise en charge de leurs problèmes de santé. Le risque de voir remplacer lesapproches multicausale et multisectorielle et à long terme de la santé par une approche à court termepar problème visant l'efficacité à tout prix et qui se concrétise déjà dans notre système de santé par unejuxtaposition des programmes restreints, se matérialise de plus en plus. Notre conviction est que, biencomprise, cette stratégie est bel et bien libératrice car sous-tendue par une philosophie qui inclut desmesures concrètes à la fois de lutte contre la pauvreté et de redistribution des ressources.

La détente sur le plan de la politique interne s'accompagne du retour des partenaires financiersextérieurs, aux agendas institutionnels propres et pas nécessairement les mêmes que ceux de la RDC.Notre inquiétude est que ce retour ne présente pas seulement une opportunité mais peut constituer unfacteur de risque d'échec important de la reconstruction de notre système de santé si ce retour est malnégocié. Faites-vous l'écho de notre cri de détresse non pour "rebâtir les soins de santé primaires "maispour reconstruire le système de santé de la RDC par les soins de santé primaires. »

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Report from the first ‘Hospitals in change’ – Research Group Meeting

Dr. Heng Thay Ly (ICHD 1997-1998) and Dr. Nirav D. ShahNational Institute of Public Health - Cambodia

On Feb 16-20, 2003, the first meeting of the "Hospitals in Change in Transitional Asia" ResearchProject was held in Phnom Penh and Siem Reap, Cambodia. The meeting brought together principalresearchers from Cambodia, China, Belgium, and England for one week to discuss and plan the courseof the four-year research project. The research, sponsored by the European Union, aims to describeways in which rural hospitals in Cambodia and China have coped in the face of different economicpressures.


The weeklong meeting was split between Cambodia’s two chief cities: the capital, Phnom Penh, andSiem Reap, home of the famed Temples of Angkor Wat. The research meeting was attended by themain stakeholders in the research project: field researchers from Cambodia (from the NationalInstitute for Public Health) and China (from the Chinese Health Economics Institute) as well astechnical researchers from the Institute of Tropical Medicine (Antwerp, Belgium) and the Institute forDevelopment Studies (Sussex, England). In holding this initial meeting in Cambodia, the plannershoped to introduce the country as a whole and the health care system in particular to the visitingresearchers.

The researchers toured two rural referral hospitals in Cambodia during the week: Takeo, a largehospital in the southern part of the country, and Sotnikum, a medium size hospital in the country’snorthern interior. In both cases, the research teams met with key management staff and hospitaldirectors in addition to seeing the hospital and its various departments. In Takeo, the genial hospitaldirector gave the group a brief outline of the hospital history, namely its support from the Swiss RedCross for a number of years. During that time, the Takeo Hospital has become one of the finest andmost respected hospitals in the country, with patients travelling all the way from Phnom Penh toreceive care. Chief amongst its innovations is a user fee and exemption system allowing the hospital togenerate revenue while still providing care for the indigent.

In Sotnikum, the story was much the same. With support from MSF and UNICEF, Sotnikum haspioneered what is known as The New Deal. Much like in Sotnikum, the hospital charges a nominaluser fee to wealthier patients. Money from this user fee scheme goes toward augmenting staff salariesin the hope of reducing truancy and improving hospital quality of care. So far, the system seems tohave produced solid results, with average bed occupancy rate soaring since the program’s inception.

In both hospitals, the research teams were able to speak with various managers and gain anunderstanding of the major issues facing rural hospitals in Cambodia. For example, managers in bothhospitals spoke of their desire to expand the hospitals both in size and capacity. However, money isoften not available for such projects, leaving the hospitals to form partnerships with internationalNGOs and other such organisations. Invariably, such partnerships raise the question of sustainabilityafter the NGO departs. Yet in the case of Takeo, the departure of the Swiss Red Cross did not lead to adecline in quality or transparency. Such an example shows not only that good hospital governance andmanagement skills are transferable; it shows that financial viability need not be dependent uponexternal support.

In addition to field visits, the meeting focused much of its time on planning the actual specifics of theresearch. The four collaborating partners had group meetings to discuss the direction and shape of theresearch. The meeting opened with the Cambodian and Chinese teams giving an overview of thehealthcare systems in their respective countries. The general theme of all the presentations was“change” and how the changes in the social, political, and economic climate of each country haveprompted hospitals to change accordingly. Underscoring the point that institutions play a role indetermining healthcare outcomes, the research teams plan to focus specifically on the institution ofmanagement. As far as the Cambodian research team is concerned, management is a crucial predictorof hospital performance. Initial findings from the field show a striking correlation between a well-managed hospital and a high-quality hospital.

Aside from touring the mystical temples of Angkor Wat, much time was spent drafting the overallresearch plan for the project. Participants began to formulate research questions – to ask questions thatthe research hopes to answer. In addition, discussions were held about the process by which specifichospitals would be chosen for study. Most importantly, initial talks were held to review variousavailable research methods and strategies. As the research is still in its opening phases, the point wasto debate the processes rather than to decide on the future rubric. The meeting adjourned with planningfor the research team’s next meeting, to be held in China in October 2003.

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Meeting with the ex-ICHD participants of Peru and Bolivia

Jan Coenen (ICHD 1991-1992)

In May I had the opportunity to visit RIAC/INFI members in Peru and Bolivia. The main objective ofthe meeting was to inform them about the possibility to obtain funding for a national meeting. Theidea is to join all alumni as a critical mass and invite the relevant authorities and organisations that areworking in the same field in order to create opportunities for exchange of ideas and to disseminate thevision of the Antwerp school. Furthermore RIAC/INFI was presented for those who still needed anyexplanation.

Despite the short notice a group of 6 Peruvian RIAC/INFI alumni participated in the Lima meeting.Four other were informed but could not assist due to professional commitments or “poor geographicalaccessibility”. The Peru RIAC/INFI-members did already organise themselves as a group and formedan NGO to participate in tenders for projects. As they were very interested to organise a national eventthey would come up with a project proposal shortly. “From myth to reality” was proposed as theme topresent an interesting local experience about an intervention of organisation with limited means.In Santa Cruz, Bolivia a total of 8 ex-ITM alumni and 2 like-minded gathered. As the RIAC/INFI-members had never met as a group they informed that they had only started meeting each other on theoccasion of this visit. A brainstorming on possible topics for a national event was done. Possibilities orco-financing by a local Belgian Technical Co-operation (BTC)-project was considered. Plans toexpand the group with like-minded alumni from the MPH-course in Quito, Ecuador and the Diplomain Tropical Medicine Course in Cochabamba were made.

In both places we shared delicious meal in a pleasant environment with enthusiast colleagues. Onceagain I would like to use this way to thank all the participants for the very cordial reception.

Encuentro con los Alumnos del CIPS/ICHD en Peru y Bolivia


En el mes de mayo tuve la oportunidad para visitar miembros del RIAC/INFI en Perú y Bolivia. Elobjetivo de la reunión era de comunicar la posibilidad de financiamiento de un evento nacionalintercambio. La idea era reunir a todos los alumnos como una masa critica e invitar la autoridades yorganizaciones pertinentes que trabajan en el mismo campo a fin de crear oportunidades para elintercambio de ideas y diseminar la visión de la escuela de Amberes. Además se aprovechó parapresentar RIAC/INFI para aquellos que todavía necesitaban una explicación.

A pesar del aviso tardío un grupo de 6 ex-alumnos RIAC/INFI participaron en le reunión en Lima.Otros cuatro más fueron contactados pero no pudieron asistir por compromisos profesionales o por“falta de accesibilidad geográfica motivos. Los miembros RIAC/INFI ya se habían organizados comogrupo previamente y habían formado una ONG para participar en “tenders” para proyectos.Propusieron “del mito a la realidad” como tema para presentar una experiencia local interesante sobreuna intervención de organización con medios limitados.

En Santa Cruz, Bolivia se logró reunir a 8 ex-estudiantes del IMT y 2 correligionarios. Ya que losRIAC/INFI nunca se habían reunidos como grupo manifestaron que recién habían empezado areunirse por el motivo de esta visita. Se hizo una lluvia de ideas sobre temas para una reuniónnacional. Además se consideró un co-financiamiento de parte de un proyecto local de la CooperaciónTécnica Belga CTB. Se sugeriò ampliar el grupo con compañeros del curso de MSP en Quito, Ecuadory el Diplomado en Medicina Tropical en Cochabamba, Bolivia.

En ambos lugares compartimos con colegas entusiasmados una cena deliciosa en una ambienteagradable. Aprovecho la oportunidad para una vez más agradecer a todos por la cordial acogida.


Rencontre avec les anciens participants du CIPS/ICHD du Peru et duBolivie


En mai passé j'ai eu l'occasion de rencontrer au Pérou et en Bolivie des membres du réseauRIAC/INFI. La réunion visait à les informer de la possibilité d'obtenir un financement pour unerencontre nationale d'échange. L'idée étant de réunir les anciens pour constituer une masse critique etd'inviter les autorités en charge et les organisations actives dans le même domaine pour créer desopportunité d'échange et pour diffuser la vision de l'École d'Anvers. De plus le RIAC/INFI futprésenté à ceux qui ne connaissaient pas bien ses objectifs.

Malgré l'invitation tardive un groupe de 6 anciens du Pérou se retrouvèrent à Lima. Quatre autresavaient été informés mais ne purent assisté en raison soit d'engagement professionnels soit "de faibleaccessibilité géographique". Le membres péruviens du RIAC/INFI sont déjà organisés en réseau etforment une NGO qui participe à des appels d'offre pour des projets. Comme ils sont très intéresséspar l'organisation d'un événement national, ils vont faire une proposition à bref délai. Le thèmeproposé "du mythe à la réalité" centré sur une expérience locale d'intervention d'une organisation auxmoyens limités.

A Santa Cruz , en Bolivie, 8 anciens de l'IMT et deux compagnons se sont réunis. Ils ne se sont pasencore constitués en réseau, mais ils ont profité de l'occasion offerte par la préparation de cettepremière rencontre pour commencer à se réunir. Durant la réunion les possibles sujets d'une rencontrenationale ont été discutés, la possibilité d'obtenir un co-financement d'un projet local de la CoopérationTechnique Belge (CTB) a été évoquée. Ils ont aussi proposé l'idée d'étendre le recrutement du réseauaux anciens de la Maîtrise en Santé Publique de Quito et à ceux du Cours de Médecine Tropicale deCochabamba.

Tant à Lima qu'à Santa Cruz, ces rencontres furent l'occasion de partager avec des collèguesenthousiastes un repas délicieux dans un agréable environnement, je voudrais encore tous lesremercier pour cet accueil très cordial.

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A bird's eye view of an ICHD/CIPSexam committee member

Johannis Leeuwenburg, MD, MPHPhysician, epidemiologist

At the conclusion of the graduation ceremony ofthe 39th CIPS in June 2003 it was suggested I writea few words for the INFI/RIAC newsletter aboutthe final exams as perceived as a member of thecommittee in the past decade.

Having been an ICHD participant of the 12th ICHDof 1975/76 I know at first hand of the tribulationsinvolved in the final trimester of the course wherethe emphasis is largely on the writing of the thesis,which culminates in the oral defence.

Regard d’un membre du comitéd’examen du CIPS/ICHD sur sonexpérience

Johannis Leeuwenburg, MD, MPHMédecin, epidémiologiste

Fin juin les lauréats du 39me CIPS ont étépromus. Lors de cette cérémonie j’ai étésollicité pour partager dans la lettre du RIACmes réflexions en tant que membre du comitéinternational d’examen depuis une décennie.

Etant moi-même un ancien lauréat du CIPS(dans sa 12ème version en 1975/76), je connaisbien les tribulations du dernier trimestre, enparticulier l’effort final pour boucler lemémoire et préparer la défense orale.


Prior to that the process of selecting a topic,background reading, consultations with a thesisadviser and write-up can be a tedious exercise. It isevident that a topic, which is close at heart, makesthat phase of blood, sweat and tears more bearableand enjoyable, resulting in a final draft ready forsubmission and defence.

My records show that I took part for the first timein the CIPS examination committee in 1991 underthe chairmanship of Professor Eylenbosch, a well-known public health specialist of the Department ofSocial Medicine of the University of Antwerp and avery active member of the InternationalEpidemiological Association (IEA).Professor Karel Vuylsteek of the Department ofSocial Medicine of the University of Ghentsucceeded him through 2002. His chairmanship hasbeen very inspiring. He, in a diplomatic fashion,kept ‘stubborn’ exam committee members at bay.At the graduation ceremonies he managed to holdvery memorable speeches addressed to the newlygraduated Masters in Public Health.Dr Kasa Pangu served in this function for the CIPSof 2003. Unfortunately he passed away in July.The other members of the examination committees,anglophone and/or francophone alternately,originate from a wide range of institutions, such asWHO, UNICEF, Belgian Universities, theUniversities of Heidelberg, Leeds, Bologna, thePublic Health School at Rennes, France and, forexample, public health institutions in Morocco,Tunisia and Burundi. The Royal Tropical Instituteof Amsterdam is represented by the ICHD courseco-ordinator. Emeritus Professors Van Balen andMercenier who stood at the course's inception andwho were pivotal teachers in the course continuetheir involvement as external examiners.

To my experience the proceedings of the examcommittees were very constructive, invariablyaiming to get the most out of the candidates, takinginto consideration the physical and mental stressthey face during their final (sometimes finest)presentation.The discussions after each exam and theconcluding deliberations on the day preceding thegraduation can be very intensive. Usually there is afair degree of concordance on the marks given bytwo examiners on the written document, handed inprior to the viva exam. The assessment of the oraldefence by all five committee membersoccasionally shows discordance, which is hotlydebated! In continuing disagreement, very rarely, athird reader is requested to assess the writtendocument overnight.

Le choix du sujet, la lecture approfondie, lesdiscussions avec le guide et la rédaction sontautant d’obstacles à franchir pour arriver aubut, mais l’énergie et la satisfaction sont aurendez-vous quand le sujet de mémoire voustient à cœur.

Mes premières traces de participation aucomité d’examen datent de 1991 sous laprésidence du professeur Eylenbosch,spécialiste renommé en santé publique duDépartement de Médecine Sociale del’Université d’Anvers et membre très actif del’ International Epidemiological Association(IEA)..Le professeur Karel Vuylsteek lui a succédéjusqu’en 2002. Sa présidence était sourced’inspiration. Il savait user de diplomatie avecles personnalités ‘têtues’. Ses discours pendantla cérémonie de promotion des lauréats étaientattendus.Le Dr. Kasa Pangu a pris la charge de laprésidence pour le CIPS 2003. Il est malheu-reusement décédé quelques semaines plus tard.Les autres membres du comité d’examen,alternativement anglophone et francophone,sont issus de diverses institutions : OMS,UNICEF, les universités belges, les universitésde Heidelberg, Leeds et Bologna, l’EcoleNationale de la Santé Publique à Rennes(France) et des institutions de santé publiquedu Maroc, de la Tunisie, du Burundi... LeRoyal Tropical Institute d’Amsterdam estreprésenté par le coordinateur de son coursICHD. Les professeurs retraités, Van Balen etMercenier, qui ont été des personnes clés dansla création du cours et son enseignement,s’engagent chaque année comme examinateur.

Je trouve la procédure de défense orale trèsconstructive, stimulant les candidats à donnerle meilleur d’eux-mêmes dans des conditionsde stress physique et mental.Les discussions après chaque défense et lesdélibérations finales sont intenses. Les deuxlecteurs du mémoire s’accordent généralementsur leur appréciation et leurs notes. Ladiscussion est parfois plus animée lorsque lescinq membres du comité doivent arriver à unaccord sur le score final. Les désaccordsnécessitant le recours à un troisième lecteursont très rares.

Les membres du comité d’examen prennentensuite connaissance des points obtenus par lesparticipants pour les différents tests au cours


On the final day only the exam committee getsaccess to the other grades and assessments obtainedduring the various blocks. And only then thecommittee can judge whether their one-hourcontact impression is commensurate or not with theother marks. It seems amazing but there is usually afairly close correspondence between the exam andthe other evaluation tools, both in the higher,middle and the lower scores.

The exam itself is not meant to be an interrogation,but rather a discussion and exchange of ideas.Aspects that are taken into account by me are: isthe presentation made clearly and completely(given the limited time). How capable is thecandidate in presenting arguments during thediscussion, does he or she demonstrate depth ofknowledge as well as sense of the width of the fieldunder debate. How convincing is the candidate inthe argumentation, are the arguments presentedwith charisma?Is the technical comprehension adequate, is there asense of the context of larger health anddevelopment issues for communities or societies,taking into account prevailing political forces andconstraints. What is the originality and elabo-rationof the solutions presented or proposed, howrealistic is the approach. Does the candidatedemonstrate experience and maturity in thediscussion? Finally I try to make an assess-ment ofthe emotional state of the student during the brief,one-hour encounter with the committee. Thesefeatures are to be condensed in a summary grade,which reflects the overall performance. It may beclear that this is not an easy task and consistencybetween committee members is not alwaysachieved. Then a debate to reach a final consensusis required.

The thesis documents are kept at the Institute'sLibrary. They are a valuable source of referencematerial on particular topics or on particularcountries. The range of thesis topics is very wideindeed, as is the scope of public health. Manytheses focus on aspects of organisation of (district)health services, from financing and healthinsurance to surveillance of (selected) diseases,from prevention and health promotion to control ofdisease problems. A separate paper could bewritten on the thesis topics since the inception ofthe course!

The countries of origin or place of work comprisealmost all nations in Asia, Africa and LatinAmerica, from Papua New Guinea and Sri Lanka,via Eritrea and Sao Tome & Principe to Guatemala

de l’année. La confrontation de ces notes avecl’appréciation de la défense orale met le plussouvent en évidence une bonne cohérence desrésultats.

La défense orale n’est pas un interrogatoire,mais plutôt un dialogue et un échange d’idées.Personnellement, je prête beaucoup d’impor-tance à un exposé clair et complet (dans leslimites du temps). D’autres points sontimportants : le candidat est-il capable d’argu-menter dans la discussion, connaît-il son sujetà fond, peut-il situer le sujet dans le contexteglobal de la problématique de santé publique etdu développement de son pays ? Est-ilconvainquant dans son argumentation, est-ceque sa présentation est inspirée ? La compré-hension technique est-elle adéquate ? Lessolutions proposées sont-elles originales, sont-elles réalistes ? Enfin, j’essaie d’évaluer lastabilité émotionnelle du candidat pendantcette brève rencontre d’une heure avec lecomité.Toutes ces caractéristiques doivent êtretraduites en un chiffre précis, qui exprime laperformance globale.Il est évident que cette tâche n’est pas facile etque les membres du comité ne sont pastoujours d’accord. Le débat alors s’impose afinde parvenir à une décision unanime.

Les mémoires sont archivés dans labibliothèque de l’Institut. Ils constituent uneressource de référence importante sur les sujetset les pays.La portée des sujets de mémoire est large,comme la santé publique elle-même. Certainsmémoires se concentrent sur des aspectsd’organisation des services de santé, p.e. leurfinancement, l’assurance maladie, la sur-veillance de maladies. D’autres traitent aussibien la prévention et la promotion de santé quele contrôle de problèmes de santé. On pourraitrédiger un mémoire sur les mémoires écritsdepuis le commencement du cours !

Les pays d’origine ou lieux de travailcomprennent presque toutes les nations del’Asie, de l’Afrique et de l’Amérique Latine,de la Papouasie Nouvelle Guinée au Sri Lanka,en passant par l’Eritrée, Sao Tomé &Principejusqu’au Guatemala et l’Equateur. Plusieurspays ont déjà une masse critique d’alumniCIPS/ICHD des Instituts d’Anvers etd’Amsterdam, qui sont engagés dans desactivités de santé publique ou dans des postes


and Ecuador. In many countries there must be acritical mass of alumni of the Antwerp (andAmsterdam) ICHD/CIPS participants activelyengaged in public health activities or ingovernment positions. The INFI/RIAC newslettermaintains a precious liaison with the Institute andbetween alumni.

For us as exam committee members it is every yearan enriching experience to interact, however brief,with so many colleagues from so many continentsand nations, with such different cultures, engagedin many different fields of public health. I perceiveit very much as two-way traffic!

au gouvernement. La lettre du INFI/RIACentretient la liaison entre les participants etl’Institut.

Les membres du comité d’examen ressententchaque session comme une expérienceenrichissante et une opportunité de dialogueavec tant de collègues de tous les pays, decultures si différentes, engagés dans différentsaspects de santé publique.

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A une année bien réussie

“Apollos” Derguebde Nebardoum

Poème composé à l’occasion de la promotion du CIPS 2002-2003 etrécité lors de la cérémonie de promotion le 26 juin 2003.

Anvers, le 26 juin 2003

Chers amis, chers collègues

Nous avons été rassemblésaprès avoir été sélectionnésdes quatre coins de la terreet cela il fallait le fairenous avons été rassembléspar la belle Belgiqueautour des idées forceautour du CIPSpar la belle Belgiquepour la Santé publiquedans la ville d'Anvers.

Nous avons été conviésen septembre 2002et nous étions 42moins seulement quatred’abord à la mer du Nordpour nous délecterde la douceur de la meret profiter du bon airsavourerla tranquillité et la paixd’Oostduinkerke.


Nous avons été regroupéschers amisau sein de la splendide IMTà l' Institut de Médecine Tropicalenous les toubibs venus de loinde tous les coins et recoinsd' Afrique et de Madagascard' Amérique Latine et des Caraïbesdu continent asiatiquesur cette terre de Belgiquepour apprendre la santédécoder la Santé Publiquecomprendre la globalitéet saisir la continuitédes soinscerner 1 'intégrationdes prestations et des actionset celle des systèmesde santé.

Nous avons été rassemblésnous qui avons été sélectionnéspar la terre de Belgiquepour la Santé Publiquepour le cours dit du CIPSCours Internationalpour la Promotion de la Santédans la ville d'Anversautour des idéesautour du CIPSdes idées pour la santédes idées pour le succès.

Nous avons été conviéscomme de grands invitéspar le Directeurde cette prestigieuse maisonà un beau banquet d'introductioncomme pour entamer l’annéecomme la première bouchéetoujours aguichantetoujours impatienteet qui vous révèleson mystère de délices.

Puis nous avons ététout de suite appelésau labeurà la réflexionà la sueurà l'abnégation.

Mais… nous avons fouillé, cherchéfouillé et cherché. ..et n'avons laissé nulle page nulle pageoù la caboche ne planche et replanchenulle page web nulle page de notesnulle page de cours nulle page de livres


nulle page de périodiques nulle d'articlesoù les yeux ne vont et viennentoù la pensée ne se construiseet se ‘déconstruise’.

Nous avons ainsi broyé et mâchéconsommé et digéréles concepts du CIPSnous avons étudiéétudié et encore étudiépassé des examensparfois avec des échecset souvent avec succèsmais OUF !! Tout cela...c'est fini maintenant.

Et puis récemmentnous avons été convoyéspuisque nos amis nous ont invitéssur la belle terre de Franceconviés à Rennes et à Nantescar nous étions dans l’attentedu haut du Mont Saint-Micheld'admirer l'éclat et les succèsde la Médecine françaiseet de constater avec regretses innombrables sentierssouvent plutôt parsemésd'énormes difficultéscomme l'incontournablelourd tribut à payerà la déesse de la libertési chère à dame Francesi chère au pays des trois «té» :Liberté- Egalité- Fraternité.

Et très récemment encorenous avons été conviéschez notre cher tuteuret désormais cher collèguej'ai nommé le Dr Ludwig Apersnon pas ici même à Anversmais a quelques encabluresdans son vaste domainepresque à l'africainepour nous détendre et nous amusernous comprendre et nous relaxer.

Et voilà qu'enfinvoilà donc qu'enfin les amisnous avons été appeléscette semaine-cices trois derniers jourset sans aucun détourà la barre devant nos jugesqui nous mesurent à leur jaugeces sympathiques membres du juryqui nous ont accueillis sans furie


nos professeurs dévouéspour défendre nos idéesnotre travail de mémoirefaire montre de notre savoirde notre maîtrisedes idées forcedes idées du CIPS.

Et nous l'avons fait...parfois avec briosouvent de manière honorable.

Alors ce soirce soir les amisce soir mes amismes chers amismoment ultime s'il en estmoment de joie et de célébration s'il en estmoment de triomphe et d'extase s'il en estmoment ultimecouronnement de tous nos effortsd'une année à Anversune année de labeur au CIPSsur la terre de Belgiquepour la Santé Publique.

Ce soirce soir les amispied de nez… à tous nos déboireset à toutes nos nuits noirespied de nez… aux notes qui font frémiret aux échecs qui font gémirpied de nez… aux raillerieset a toutes les moqueriespied de nez… à 10 mois de stresset a tous les complexespied de nez… à la solitudeet aux incertitudes.

Ce soir mes chers amismes très chers collèguesnous avons été conviésà une seule choseune seule et unique chosenous réjouir…du fruit de tous nos effortscar ils dépassent même I' ordu prix de la courseque nous avons engagéedepuis 300 joursjour pour jouret que nous venons de gagnerdu fruit de notre labeuret de notre sueurde notre réflexionet de notre abnégationde notre vouloiret de notre savoir.


Ce soirc'est le repos du guerrierun repos bien mérités 'il en est.

Buvons donc chers amisce soirbuvons chers professeursbuvons chers invitésà une année de CIPSbien rempliebien réussieet bien méritéeà l'amitié et à la fraternitéentre les peuplestous les peuplesde tous les continentsce soirbuvons à la scienceà la Santé Publiqueet à la belle terre de Belgique.

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Have contributed to this issue : Ont contribué à ce numéro :Gabriël Agboado, Luc Bonneux, Jan Coenen, Bart Criel, Vincent De Brouwere, Sylvie Dugas,Johannis Leeuwenburg, Fethi Mansouri, Pierre Mercenier, Didier Molisho, Apollos Nebardoum, KasaAsila Pangu (†), An Pattyn, Nirav D. Shah, Gerlinde Segers, Heng Thay Ly, Harrie Van Balen, JeanVan der Vennet, Claire Van Maerken, Rita Verlinden.

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