interpretacion gasometrica

TALLERDE GASOMETRIA

ARTERIAL

PRESENTA

DRA. ROCIO ALEJANDRA HERRERA GRAJALESURGENCIAS MEDICO-QUIRURGICAS

VI DIPLOMADO DE URGENCIAS MEDICAS

Objetivo…

CONOCER UN METODO ESCALONADO QUE LE PERMITIRA IDENTIFICAR LAS ALTERACIONES ACIDOBASICAS, BASADO EN UNA

SERIE DE REGLAS BIEN DEFINIDAS QUE PUEDEN APLICARSE A LA

GASOMETRIA ARTERIAL (GA) Y LAS MEDICIONES DE LOS

ELECTROLITOS SERICOS

Historia….

En 1879 L.H. Henderson definió la relación fundamental e indispensable que debe existir entre los radicales ácidos que tiene el organismo, con los oponentes básicos, que tienen que estar en armonía, para un correcto funcionamiento fisiológico.

MODELO FISICOQUIMICO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE, CONCEPTOS ACTUALES. MAYO-JUNIO 2008

Historia… pH significa “potencial de hidrogeno”

termino que fue acuñado por el químico danés Sorensen en 1909, quien lo definió como el logaritmo negativo de base 10 de los H+.

PH = - log 10 (H+)


Introducción…

Organismo produce diariamente de 70 a 100 mEq ácidos fijos y de 13.000 a 15.000 mMoles de CO2, que tienden a modificar las concentraciones de H+ en el medio interno, a pesar de ello el pH se mantiene constante por diversos mecanismos.

Buffers, aparato respiratorio y el riñón.


Definición…

El termino gasometría significa medición de gases en un fluido cualquiera. En medicina se puede realizar una gasometría en cualquier liquido biológico, pero donde mayor rentabilidad diagnostica tiene, es en sangre, pudiéndose realizar en sangre venosa periférica, sangre venosa central y sangre arterial.


Definición… Técnica que se

utiliza para la valoración del intercambio

pulmonar de gases y para el estudio de las alteraciones del

equilibrio acido-base, extrayendo

sangre de una arteria.


Conceptos básicos… La concentración de hidrogeniones (H+) en el

liquido extracelular viene determinada por el equilibrio entre la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) y la concentración de bicarbonato (HCO3) en el liquido, lo cual se expresa así:

(H+) (nEq/l)= 24 x (PCO2/HCO3)

H+= 24 x (40/24)

H+= 40 nEq/l

EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28

Un nanoequivalente es una millonésima de un miliequivalente, lo cual representa

una cantidad tan pequeña, la (H+) se expresa sistemáticamente en unidades

de pH, que se derivan tomando el logaritmo negativo (base 10) de la (H+)

en nEq/l.

H+ 40 nEq/l = pH 7,40


Conceptos básicos…

pH es una medida de la acidez o alcalinidad de una solución, representado por la cantidad de hidrogeniones presentes.

Como el pH es un logaritmo negativo de la (H+), los cambios del pH están inversamente relacionados con los cambios de H+.


Utilidad diagnostica…

Equilibrio acido-base

Función respiratoria

Valorar el estado hemodinámico, midiendo saturación venosa de 02 en sangre venosa mixta.


En quien…

9 de cada 10 pacientes que ingresan a la UCI pueden encontrarse trastornos del equilibrio acido básico.


Medición… La medición de la gasometría se realiza

mediante un analizador de gases (gasómetro), que mide directamente los siguientes parámetros:

PH PCO2 PO2 HCO3 EB SAT02


Principales parámetros…

PH, mide la resultante global del equilibrio acido-base, no es un parámetro de valoración de función respiratoria. Su interés radica en que nos habla del “ tiempo de las alteraciones respiratorias”, es decir, nos habla de si un proceso respiratorio es agudo o crónico, o de cuando un proceso crónico se agudiza.


PaCO2, mide la presión parcial de CO2 en sangre arterial, parámetro de gran importancia diagnostica, tiene estrecha relación con la respiración (ventilación), cuando hay una PCO2 baja significa que existe hiperventilación, y al contrario cuando existe una PCO2 elevada significa hipoventilacion.


PaO2, mide la presión parcial de oxigeno en sangre arterial, parámetro importante que evalúa la oxigenación, por lo tanto una PaO2 baja significa hipoxemia y una PaO2 elevada hiperoxia


HCO3, mide la situación del componente básico del equilibrio acido-base, tampoco mide ningún aspecto de la función respiratoria, sino que nos habla de un proceso si es agudo o crónico.


Toma de la muestra…

TEST DE ALLEN

http://3.bp.blogspot.com/-iHAhngcLKg4/TVP9hQD8obI/AAAAAAAABJs/HY_sfeSz9qY/s1600/gasometria-arterial-jpg.gif

Valores normales

Tipos de trastornos acido básicos…

Se definen usando como puntos de referencia los valores normales de pH (7.35-7.45), PCO2 (35-45 mmHg) y HCO3 (22-26 mmHg) en el liquido extracelular.

Un cambio en la PCO2 o en el HCO3 producirá un cambio en el pH del LEC.


Cuando el cambio afecta a la PCO2 la afección se denomina trastorno acido básico respiratorio.

Cuando el cambio afecta al HCO3 la afección se denomina trastorno acido básico metabólico.


Si alguno de estos cambios hace que el pH varié hasta un valor situado fuera de los limites normales se usa el sufijo: emia, y se denomina acidemia cuando el pH desciende de 7.35 y alcalemia cuando es mayor de 7.45.


¿Cómo funciona el sistema de control del equilibrio acidobasico? Un cambio en uno de los determinantes del

pH (PCO2 o HCO3) debe ir acompañado de un cambio proporcional en el otro determinante para que se mantenga la proporción PCO2/HCO3 y el pH constante.

Por lo tanto un trastorno respiratorio (cambio en la PCO2) siempre inicia una respuesta metabólica (altera el HCO3) complementaria, y viceversa.


El cambio inicial en la PCO2 o el HCO3 se denomina trastorno acidobásico primario, y la respuesta siguiente se denomina trastorno acidobasico compensador o secundario.


Trastornos acido básicos primarios y cambios compensatorios asociados.

Trastorno primario Cambio primario Cambio compensador

Acidosis respiratoria Aumento de la PC02 Aumento del HCO3

Alcalosis respiratoria Disminución de la PCO2

Disminución del HCO3

Acidosis metabólica disminución del HCO3

Disminución de la PCO2

Alcalosis metabólica Aumento del HCO3 Aumento de la PCO2


Compensación respiratoria

Los trastorno AB metabólicos provocan rápidas respuestas ventilatorias, que están mediadas por quimiorreceptores periféricos localizados en el cuerpo carotideo en la bifurcacion carotidea.


Compensación de la acidosis metabólica.

Ecuación #1 PaC02 esperada=(1,5 x HCO3) + 8

+/-2 Ejemplo: HCO3 15 mEq/l PCO2 esperada= 30.5


Compensación de la alcalosis metabólica.

Ecuación # 2 PaCO2 esperada=(0,7 x HCO3) + 21

+/- 2 Ejemplo: HCO3 40 mEq/l PCO2 esperada = 49 mmHg


Compensación metabólica La respuesta compensadora a los

cambios primarios de la PaCO2 se produce en los riñones, y consiste en un ajuste de la reabsorción de HCO3 en los túbulos proximales.

Estas respuestas compensadoras se desarrollan lentamente y empieza a aparecer a las 6-12 h, y a los pocos días esta completamente desarrollada.


ESTE RETRASO DE LA COMPENSACION RENAL PERMITE CLASIFICAR LOS TRANSTORNOS

ACIDOBASICOS RESPIRATORIOS EN AGUDOS, ANTES DE QUE INICIE LA

COMPENSACION RENAL Y CRONICOS UNA VEZ QUE LA

COMPENSACION RENAL ESTA BIEN DESARROLLADA.


METODO ESCALONADO DE INTERPRETACION ACIDOBASICA

Etapa I

Se usan la PaCO2 y el pH medidos para determinar si existe una alteración acido básica.

Identificar el trastorno acido básico primario.


Regla 1: “existe una alteración acido básica si la PCO2 o el pH se encuentran fuera de los valores normales.”

pH normal: 7.35-7.45 PCO2 normal: 35-45 mmHg


Regla 2: “ si el pH y la PCO2 están alterados…”

Si cambian hacia la misma dirección: pH:7.30 PCO2: 30 = trastorno ac-ba

primario metabólico.

Si cambian en direcciones opuestas: pH: 7.30 PCO2: 48 = trastorno ac-ba

primario respiratorio.


Regla 3: Si tanto el pH como la PaCO2 son normales, existe un trastorno AB mixto, metabólico y respiratorio (uno es acidosis y otro alcalosis).

pH normal. La dirección del PCO2 identifica el trastorno respiratorio.

pH: 7.38 PCO2: 50

PCO2 normal. La dirección del pH identifica el trastorno metabólico.

pH: 7.22 PCO2: 40EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28

“Las respuestas compensatorias a un trastorno acido básico primario NUNCA son lo suficientemente intensas para corregir un pH (llevarlo a valores normales)… un pH normal ante un trastorno acido-base SIEMPRE significa que existe un trastorno mixto.”


Etapa II: Evaluar las respuestas compensatorias.

Se utiliza, cundo se ha identificado un trastorno acido básico primario en la etapa I, su objetivo es determinar si las respuestas compensatorias son adecuadas o si existe trastornos adicionales.… si el hallazgo fue un trastorno mixto nos vamos directamente a la etapa III.


Regla 4: si existe un trastorno metabólico primario, usaremos la concentración de HCO3 en la ecuación 1 y 2, para identificar la PCO2 esperada.

si la PCO2 es > a la PCO2e = acidosis respiratoria asociada.

Si la PCO2 es < a la PCO2e = alcalosis respiratoria asociada.


Acidosis metabólica Ecuación # 1 PCO2e= (1.5 x HCO3) + 8 (+-2)

Alcalosis metabólica Ecuación # 2 PCO2e= (0.7 x HCO3) + 21 (+-2)


Ejemplo: Consideremos un paciente con una PaCO2 de

23 mmHg, un pH arterial 7,32 y un HCO3 sérico de 15 mEq/l

Usando la ecuación: (1,5 x 15) + 8 = 30,5 +/- 2 mmHg

PaCO2 medida 23 mmHg

Diagnostico gasométrico: Acidosis metabólica primaria con alcalosis respiratoria asociada.


Regla 5: si existe un trastorno acido básico primario respiratorio, usaremos la [PCO2] para identificar el pH esperado.

Ecuación 3 y 5 para acidosis respiratoria.

Ecuación 4 y 6 para alcalosis respiratoria.


Acidosis respiratoria aguda. Ecuación # 3 pHe= 7.40 – [0.008 x (PCO2 – 40)] Un cambio de 1mmHg de la PaCO2 producirá un cambio de pH de

0,008 unidades de pH.

Alcalosis respiratoria aguda. Ecuación # 4 pHe= 7.40 + [0.008 x (40 – PCO2)]

Acidosis respiratoria crónica Ecuación # 5 pHe= 7.40 – [0.003 x (PCO2 – 40)] Un cambio de 1 mmHg de cambio de la PaCO2 cambia 0,003

unidades de pH.

Alcalosis respiratoria crónica Ecuación # 6 pHe= 7.40 + [0.003 x (40 – PCO2)]


Comparar el pH medido con el pH esperado.

En acidosis respiratoria, si el pH medido es inferior al pH esperado para la afección aguda, no compensada, existe una acidosis metabólica asociada.

Si el pH es mayor del pH esperado para la afección crónica, compensada, existe una alcalosis metabólica asociada.


En la alcalosis respiratoria, si el pH medido es mayor que el pH esperado para la afección aguda, no compensada, existe una alcalosis metabólica asociada.

PH medido es inferior al pH esperado para la afección crónica, compensada, existe una acidosis metabólica asociada.


Ejemplo: Consideremos un paciente con una

PaCO2 de 23 mmHg y un pH de 7,54. Transtorno primario es respiratorio:

alcalosis respiratoria primaria. El pH esperado es de: 7.40 + (0.008 x (40-23) ) = 7.54 El pH esperado es igual que el pH medido,

por lo que se trata de una alcalosis respiratoria aguda, no compensada

Etapa III: usar los anión gaps para evaluar la acidosis metabólica.

A todo paciente con acidosis metabólica, se le calculará el Anión Gap y si procede el Delta Gap (Ac. Metabólica de AG elevado)


Anión Gap: es un calculo de la abundancia de aniones no medibles, y se utiliza para determinar si una acidosis metabólica se debe a una acumulación de ácidos no volátiles (acido láctico) o a una pérdida neta de bicarbonato (diarrea).

AG= Na – (Cl + HCO3) Valores normales: 7 +/- 4


Aniones no medidos Albumina 15 mEq/l Ácidos orgánicos

5mEq/l Fosfato 2 mEq/l Sulfato 1 mEq/l Total 23 mEq/l

Cationes no medidos

Calcio 5 mEq/l Potasio 4,5 mEq/l Magnesio 1,5 mEq/l Total 11 mEq/l

Hiato anicónico= ANM – CNM = 11 mEq/l


Anión gap elevado

Cuando se añade al LEC un acido fijo, el acido se disocia para producir hidrogeniones y aniones. Los hidrogeniones se combinan con bicarbonato (HCO3) para formar acido carbónico y según la relación AG, la disminución del bicarbonato produce un aumento del anión gap.


La albumina es una importante fuente de aniones no medidos.

Una reducción en el 50% de la albumina causa una reducción del 75% AG, por lo que este último deberá corregirse en presencia de hipoalbuminemia.

Por cada gramo de albumina menor a 4 se añade 2.5 al AG.

AG ajustado= AG medido + [2.5 x (4.5 – Alb medida)]


Delta Gap: se utiliza en la Ac. Metabólica de AG elevado y nos sirve para detectar si existe otro trastorno acido básico metabólico.

Delta Gap: (AG medido – AG normal) / (HCO3 normal – HCO3 medido)

(AG medido – 12) / (24- HCO3 medido)


Delta Gap 1= Ac. Metabólica de AG elevado pura. <1= Ac metabólica de AG elevado + Ac.

Metabólica Hipercloremica coexistente. >1= Ac. Metabólica de AG elevado +

Alcalosis metabólica coexistente.


Acidosis metabólica con anión gap elevado: DR. MAPLES

D= Diabética cetoacidosis. R= Renal, insuficiencia M= Metanol (acido fórmico) A= Alcohólica, cetoacidosis P= Paraldehído, propilenglicol (acido

latico y piruvico). L= láctica, acidosis E= Etilenglicol (acido oxálico) S= Salicilatos, intoxicación


Caso clínico

Masculino de 48 años de edad, portador de insuficiencia renal crónica secundario a uropatia obstructiva, con terapia de sustitución renal a base de diálisis peritoneal, acude por dolor abdominal y presenta la siguiente gasometría:

gasometría

pH 7.39

PCO2 25.4

PO2 87.3

Na 128

K 4.46

Cl 93

Hct 25

HCO3 15.2

BE -9.7

SATO2 96.8

PCO2 esperada = 30.8 mmHg Anión gap = 19.8

ACIDOSIS METABOLICA DE ANION GAP ANCHO SIN ACIDEMIA CON UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA

ASOCIADA.

Hombre 40 años, sin antecedentes crónico degenerativos, con diagnostico de pancreatitis severa aguda.

GA: pH: 7.20 PCO2: 20 HCO3:15 Na:138 Cl:115

PCO2 esperada??? Anión gap??? Diagnostico gasométrico.

PCO2 esperada = 30.5 mmHgAnión gap = 8

Acidosis metabólica de anión gap normal con acidemica no compensada con alcalosis respiratoria

Femenino de 33 años que tiene dx Crisis asmática.

GA: 7.22 PCO2: 60 HCO3: 24 pH esperado???

¿Dx gasométrico?

pH esperado = 7.24

Acidosis respiratoria aguda con acidemia mas acidosis metabólica asociada

Femenino 27 años con diagnostico de cetoacidosis diabética leve e infección del tracto urinario.

Gasometría: pH 7,34 PCO2 30,4 PO2 71.8 Na 131 K 2.76 Cl 89 HCO3 16

¿dx gasométrico?

Acidosis metabólica de anión gap ancho con acidemia compensada

con alcalosis respiratoria

Mismo paciente, posterior a la infusion de 6 litros de Sol. Salina 0.9%

GA: 7.40 PCO2: 30 HCO3: 17 NA: 149 Cl: 117

Anión gap?? Delta gap??

¿ dx gasométrico?

Anión gap = 15Delta gap = 0.42

Alcalosis respiratoria con acidosis metabólica de anión gap elevado mas acidosis hipercloremica asociada

BIBLIOGRAFIA

El libro de la UCI, capitulo 28 Interpretaciones acidobasicas, pag 503-515.

Modelo fisicoquimico del equilibrio acido-base. Conceptos actuales, Rev Fac Med UNAM Vol 51 No 3 mayo-junio 2008.

Modelo fisicoquimico del equilibrio acido-base, conceptos actuales, Rev Fac Med UNAM Vol 51 No 4 julio-agosto 2008.

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