intervencion de enfermeria en pacientes adultos mayores
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Dispositiva de enfermeriaTRANSCRIPT
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON RIESGO DE ULCERAS POR
PRESION – GUIA DE UPP
MG. ROSARIO MOCARRO AGUILAR
HuesoHueso
Capilares
Capilares
Piel
Piel
Capilares sin el exceso del presión
Capilares con el exceso del presión
Superficie de la cama
RMA
ES TODA LESIÓN QUE SEPRODUCE EN CUALQUIERPARTE DEL CUERPO QUESUFRE,SOBRE LA QUEEJERCE UNA PRESIÓNPROLONGADA.
¿Que es una Úlcera por Presión (UPP)?
PRESION + TIEMPO = ULCERARMA
•IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RIESGO .
•VALORAR EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE.
•FAVORECER EL REESTABLECIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Y EVITAR COMPLICACIONES.
•VALORAR LOS FACTORES DE RIESGO
OBJETIVOS GENERALES DE
ULCERAS DE PRESION
RMA
FACTORES DE RIESGO
DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE LAS
CONDICIONES DEL PACIENTE:
1. INMOVILIDAD
2. PRESIÓN MANTENIDA Y PROLONGADA.
3. FUERZA POR SILLAMIENTO.
4. FRICCIÓN O ROCE.
5. HUMEDAD (INCONTINENCIA).
6. SEDACIÓN CONSTANTE.
RMA
OTROS FACTORES DE RIESGO
SECUNDARIOS
1. EDAD, MAS DE 70 AÑOS.
2. CARENCIA NUTRICIONAL.
3. EDEMA.
4. PÉRDIDA DE PESO.
5. DISMINUCIÓN DE CONCIENCIA.
6. ENFERMEDAD VACULO PATÍAS
PERIFÉRICAS.
7. OBESIDAD.
8. PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD POR
NEUROPATÍAS.
RMA
9. DESHIDRATACIÓN.
10.DIABÉTES MELLITUS.
11.HIPOALBÚMINA.
12.ANEMIA.
13.FRACTURA.
14.USOS DE CORTICOIDES.
15.NEOPLACIAS.
CONDICION NECESARIA PARA QUE SE FORME
ÚLCERAS POR PRESIÓN:
INMOVILIDAD – INCONTINENCIARMA
INCONTINECIA
ES LA PÉRDIDA
INVOLUNTARIA DE LA
ORINA, ES LA INCAPACIDAD
DE CONTROLAR LA MICCIÓN
, EN ESTADOS
CRÓNICOS, LOS ANCIANOS
PRESENTAN EN UN 55% LA
INCONTINENCIA URINARIA; Y
EN MUCHOS
CASOS, TAMBIÉN SE
PRESENTA LA
INCONTINENCIA FECAL.RMA
Problemas de Salud...Enfermedades
cardiopulmonares
Obesidad/delgadez
Diabetes
Incontinencia urinaria/intestinal
Lesiones cutáneas
Otras enfermedades
¿Qué factores influyen en su aparición?
RMA
Tratamientos...
Fármacos inmunopresores
Inmovilidad impuesta
Sondaje vesicalSondaje
nasogástricaRMA
Fatiga
Situacionales...
INMOVILIDAD
Estrés
Arrugas en ropa de cama
Dolor
RMA
Del Desarrollo...
Ancianos
RMA
Persona en silla/silla de ruedas
pies
zona poplítea
trocánter isquion
omoplato
cresta iliaca sacro
¿Dónde aparecen con más
frecuencia?
RMA
Persona encamada
Maleolos Cóndilos Trocánter CostillasOrejaAcrómion
Talones Sacro codos omóplato cabeza
Dedos Rodillas Genitales (hombre)
Mamas (mujeres)
Oreja
RMA
ETIOPATOGENIA
Presión externa Fricción
Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular
Reduce el flujo sanguíneo
Reduce el volumen transportado de O2Isquemia (mecanismo de defensa)Aumenta la permeabilidad capilar
Vaso dilatación, con extravasación líquidosInfiltración celular
Estadio I (si el eritema no desaparece en 30´)Estadio II III, IV (continua presión – isquemia RMA
CLASIFICACIÓNLA EVOLUCION DE LA UPP PUEDE DIFERENCIARSE DEVARIOS ESTADIOS, CLASIFICACION MAS ACEPTADA ENEN LA PROPUESTA POR LOS PROGRAMASDE INVESTIGACION, EN LOS CUIDADOS DE SALUD EN EEUU, QUE DIFERENCIAN, CUATRO ESTADIOS
RMA
RMA
Estadío I
RMA
RMA
RMA
Estadío II
RMA
RMA
RMA
RMA
Estadío III
RMA
RMA
RMA
Estadío IV
RMA
RMA
RMA
RMA
RMA
VALORACION EXAUSTIVA DE LA ULCERA POR PRESION
CARACTERISTICAS FECHA : / / .
LOCALIZACION.
ESTADIO.
TAMAÑO.
SI NOTRACTOS SINUOSOS.
TUNELIZACION.
TEJIDO NECROTICO.
EXUDADO.
OLOR.
FASE DE CICATRIZACION.
PIEL CIRCUNDANTE.
INFECCION LOCAL.
DOLOR.
RMA
VALORACION EXAUSTIVA DE LA ULCERA POR PRESION
RMA
RMA
TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LAS ULCERAS POR PRESION
RMA
FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO
ULCERA POR PRESION
ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III-IV
•Mantener la zona
seca y libre de presión
•Cambio de posición
•Barreras líquidas.
•Tegaderm
INFECCIÓN LOCAL
Mantener la zona libre de presión
Valoración de la lesión
•Lavado con agua y/o S.F.
•Apósito tradicional o
tegaderm
¿continua infección
local.?
•Lavado con aguan
•Crema enzimática .
•Apósito tradicional
NOSI
SINO
VER SIGUIENTE
CUADRO
EGTCRMA
FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO (II)
ESTADIO III - IV
INFECCION
SISTEMICAINFECCION
LOCAL
•Debridación quirurgica
y/o enzimáica., ó
•Autolísis. + debridación
quirurgica..
•Apósito hidrocoloide
•Apósito tradicional y/o
cremas enzimáticas.
Cultivo de la secreción
Debridación quirúrgica y/o
enzimática.
•Antibiótico tópico.
•Apósito tradicional
¿ Continua con infección
local?
•Hospitalizar.
•Debridación
Quirurgica y/o
enzimática
•Antibióticos EV.
NO SI
SINO
SINO
EGTCRMA
RMA
RMA
RMA
RMA
RMA
RMA
PLAN DE MEDIDA PARA LA PREVENCION
RMA
PREVENCION Y MODIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
PROGRAMA DE ROTACIONES.
LIMITAR TIEMPO SENTADO.
EVITAR ELEVACION CABECERA > 30º.
SELECCIONAR SUPERFICIE DE CAMA ADECUADA.
SELECCIÓN DISPOSITIVOS ACCESORIOS.
EVALUACION Y MANEJO DE INCONTINENCIA.
MANTENER PIEL LIMPIA Y SECA.
EJERCICIOS PASIVOS.
RMA
ACTUACIÓN SOBRE LA PRESIÓN
a. CAMBIOS POSTURALES.
PACIENTES POSTRADOS CADA 1 ó 2 HORAS ( SEGÚN LA CONDICIÓN DEL PACIENTE).
b. LIMITAR EL TIEMPO QUE EL PACIENTE PERMANEZCA SENTADO (NO RODETES).
c. EVITAR ELEVACIÓN DE LA CABECERA DE LA CAMA, MÁS DE 30 GRADOS ( EVITAR LA FRICCIÓN Y FUERZA TANGENCIALES).
RMA
ACTUACION SOBRE LOS
FACTORES DE RIESGO
• MANTENER LA PIEL LIMPIA Y SECA.
• MASAJES CIRCULARES ( ALREDEDOR DE LA ZONA DE PRESIÓN Y EN CADA CAMBIO DE POSICIÓN).
• EJERCICIOS PASIVOS (AYUDA A PREVENIR CONTRACTURAS, MANTENER LA INTEGRIDAD ARTICULAR, MOVILIDAD, MASA MUSCULAR Y FAVORECER LA CIRCULACIÓN.
RMA
EVALUACION Y MANEJO DE
INCONTINENECIA
• ASEO MINUCIOSO DE LAS NALGAS Y GENITALES (DESPUÉS DE CADA ORINA).
• NO UTILIZAR GUANTES ASPEROS DE MATERIAL GRUESO.
• UTILIZAR ESPONJAS SUAVES O TOALLAS PARA LA LIMPIEZA.
• APLICAR CREMAS PROTECTORAS DE LA PIEL (HIDRATANTES).
• ELEGIR PAÑALES ABSORBENTES, QUE TENGAN INDICADORES DE HUMEDAD QUE AL DESVANECERSE EL COLOR INDIQUEN QUE EL ABSORBENTE DEBE SER REEMPLAZADO.
RMA
RMA
RMA
RMA
RMA
ESCALA DE BRADENPredecir riesgo de Ulceras por Presión
1 2 3 4 total
Percepción
Sensitiva
Completamente
limitada
Muy limitada. Un poco
limitada.
Sin alteración
Actividad. En cama. En silla. Camina en
ocasiones.
Camina a
menudo.
Movilidad. Completamente
inmóvil.
Muy limitada. Un poco
limitada.
Sin limitación
Humedad. Constantemente
mojado.
Muy mojado Ocasionalmente
mojado.
Raras veces
mojado.
Nutrición. Muy mala Probablemente
inadecuada
Adecuada. Excelente.
Fricción y
deslizamiento
Problema. Problema
potencial.
Sin problema
aparente.
TOTALRMA
RMA
VALORACIÓNLocalización: espalda, occipucio, sacro 40%, codos, talones, caderas y las tuberosidades isquiáticas 15%.
Escalas de valoraciónEs valorar el riesgo de las úlceras de presión utilizando la escala de NORTON donde tiene 5 criterios; estado físico, incontinencia, inmovilización, actividad, estado mental.
ESCALA DE NORTON4 3 2 1
Estado
General
Bueno Aceptable Deficiente Muy Deficiente
Incontinenci
a
No Ocasional Habitual Doble
Movilidad Ambula Camina c/
ayuda
Sentado Encamado
Actividad Total Disminuido Muy limitada Inmóvil
Estado
Mental
Alerta Apático Confuso EstuporRMA
RMA
RMA
PREVENCION DE U.P ESTADIO I
1. Aplicar la valoración del norton2. Garantizar el aporte hídrico.3. Examinar la piel en el baño y cambios posturales4. Mantener piel limpia seca.5. Evitar la presencia de arrugas y objetos en la cama.6. No dar masajes en la prominencias óseas acelera la
aparición de lesión.7. Evitar el arrastre en cambios de posición.8. Cambios posturales c/2hrs.9. No utilizar flotadores para sentarse porque aumenta
la presión en zonas que rodean10. Utilizar cojines, almohadas, esponjas en la
prominencias óseas11. Utilizar dispositivos: colchones de aire
4 3 2 1
Estado
General
Bue
no
Aceptable Deficient
e
Muy
Deficiente
Incontin
encia
No Ocasional Habitual Doble
Movilida
d
Amb
ula
Camina c/
ayuda
Sentado Encamado
Activida
d
Total Disminuido Muy
limitada
Inmóvil
Estado
Mental
Alert
a
Apático Confuso Estupor
RMA
CUIDADO EN U.P. ESTADIO II
1. Aseo constante de la zona lesionada.2. Utilizar algunas sustancias que colaboran con la
limpieza y con la velocidad de cicatrización de laherida, conocidos como parche hidrocoloide, querequieren un manejo especializado por parte delmédico y personal de enfermería.
CUIDADOS U.P ESTADIO III Y IV
1. Limpieza.2. Proteger la infección efectuando
cultivos.3. Eliminación del tejido desvitalizado
para favorecer la cicatrización4. Utilizar gasas húmedas con
espumas o ungüentoshidrocoloides
5. Curación 2- 3 veces por día o porexudado
RMA
Piel
Mantenga la piel de su familiar limpia y seca
Cuidados Específicos...
RMA
No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad
Manejo de la presión
Movilización
Cambios Posturales
Protección local ante la presión
Superficies especiales de apoyo
RMA
Realice a cada 2h Realice a cada 15 min.
Movilización
Cambios Posturales
RMA
Protección local ante la presión
No usar cojines en forma de rodete o anillo porque pueden favorecer las dificultades de aporto circulatorio
RMA
Señas de infección
Un pus espeso, amarillo o verde
Un mal olor en la llaga
Enrojecimiento o calor alrededor de la llaga
Hinchazón alrededor de la llaga (edema)
Sensibilidad al tocar alrededor de la llaga
Eritema
Señas de infección propagada
Fiebre o escalofríos
Confusión mental o dificultad por concentrarse
Latidos del corazón rápidos
Debilidad ANTIBIÓTICO
ANTIBIÓTICO LOCAL
¡Upp infectadas!
RMA
Úlcera grado I, puede tardar en curarse dos díasaproximadamente
Úlcera grado II, una a dos semanas
Úlcera grado III, uno a tres meses
Úlcera grado IV, meses o años, y en algunos casos no se consiguesu curación total
Depende del grado de profundidad de la úlcera, del estado general de salud del paciente y del tipo de cuidados que le
dediquemos.
¿Se curan?
RMA
¡Tratar una úlcera por presión es mucho más difícil que prevenirla! ¡La prevención es la
máxima prioridad!
! GRACIAS ¡RMA