intervención logopédica en mutismo selectivo
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ÍNDICE
Breve descripción del trastorno y manifestaciones clínicas….1
Breve referencia al diagnóstico diferencial respecto de otros
trastornos……………………………………………………………….2
Breve descripción de la etiología: factores causales,
determinantes y agravantes. Modelos explicativos…………….3
Trastornos del lenguaje, habla y comunicación asociados al
mutismo selectivo……………………………………………………..4
Evaluación: instrumentos de diagnóstico y evaluación, proceso
de evaluación y toma de decisiones………………………………..5
Intervención: Técnicas de intervención en alteraciones del
lenguaje, habla y comunicación en el mutismo selectivo.
Proceso de intervención………………………………………………6
Bibliografía……………………………………………………………….7
1- Breve descripción del trastorno y manifestaciones clínicas.
Desde el nacimiento, los niños resultan especialmente dependientes de sus
progenitores en todos los aspectos de su vida, cosa que cambia cuando el niño
ingresa en la escuela. Esto supone un cambio drástico ya que empieza a tomar
conciencia de la socialización fuera del ámbito parental y a formar amistades, grupos
con los que él mismo se identifica, a expresar sus deseos, en fin, a conformar su
identidad social.
En el inicio escolar y momento destacado en la detección de ciertos trastornos y
problemas que afectan al desarrollo evolutivo podemos encontrar a niños que se
entablan amistades con cierta facilidad y se comunican de manera eficiente con sus
iguales, y en cambio, otros que, cualquiera sea la causa, parecen tímidos, retraídos,
no son capaces de afiliarse con sus compañeros o únicamente se relacionan con
alguno de ellos en especial. Todo esto acompañado de un lenguaje pobre, tanto en
contenido como en intención comunicativa, teniendo en cuenta que este se encuentra
normal o incluso por encima de lo normal en cuanto a la edad del individuo; y que, en
otros ambientes o situaciones, como por ejemplo el hogar, el niño se comunica de
manera abierta y natural.
A este trastorno lo conocemos como mutismo selectivo.
El mutismo selectivo es un trastorno de tipo conductual, afectivo – emocional, que
hace referencia a una dificultad, inhabilidad o elección por parte del niño a no hablar
en determinadas situaciones o ambientes sociales específicos, aún teniendo un
desarrollo lingüístico normal o por encima respecto a su edad cronológica. Esto se
hace patente cuando el niño se encuentra en casa y es capaz de comunicarse
perfectamente con sus parientes, familiares y hermanos, y en cambio, acude a la
escuela y no se relaciona ni habla con sus compañeros, a veces “escoge” a uno en
concreto, con el que sí lo hace.
Es un trastorno que afecta a los niños de entre 3 y 6 años de edad
predominantemente en el sexo femenino y que suele detectarse al inicio de la edad
escolar, aunque algunos autores discrepan sobre si el trastorno comienza en ese
momento o lo había hecho anteriormente, dándose a conocer cuando las
circunstancias exigían el desarrollo de una capacidad que estaba realmente dañada.
A partir de los 2 o 3 años, la conducta verbal puede volverse selectiva ante
situaciones que no dependen del contexto familiar o más cercano para el sujeto; en
cuyos casos adoptan un estilo de comunicación gestual mediante leves movimientos
de la cabeza o del cuerpo y breves producciones verbales monosilábicas o
interjecciones.
Lo más relevante es la ausencia de comunicación intencionada ante diversas
situaciones sociales que no tienen que ver con el ámbito familiar, conocido y
controlado por parte del sujeto, de forma que puede no comunicarse en el colegio,
cuando se encuentra con sus iguales, o en situaciones en las que se precisa de su
opinión y colaboración, y sí hacerlo, por el contrario en su hogar. Generalmente, con
quien el niño entabla una conversación intencionada, fluida y eficaz es en la mayoría
de los casos con la madre, y este factor es muy relevante a la hora de identificar los
posibles orígenes, control y mantenimiento de este mutismo selectivo.
Actualmente sabemos que es un trastorno adquirido, y que existen numerosos
agentes tanto de tipo personal o ambiental que han contribuido a su aparición,
desarrollo y consolidación.
Se trata de un trastorno que aparece normalmente en niños que inician su periodo
educativo más temprano y abandonan temporalmente su estancia en el hogar, para
incorporarse a un entorno en el que comienzan a formarse en todos los ámbitos
vitales, entre ellos uno significativo, que es el social – emocional.
Existe una variabilidad entre el comportamiento “selectivo” que adoptan estos niños
pudiendo pasar de la interacción con los iguales pero de manera silenciosa, al rechazo
absoluto en cualquier interacción y la extrema incomodidad ante tales situaciones. Lo
que sí es genérico en esta población es lo que se refiere a los aspectos e inclinaciones
sociales como la timidez, la mayor o menor ansiedad patente, el contacto ocular
escaso; o a otros que hacen referencia más a un plano cognitivo, como son la
sensibilidad especial, dificultades para expresar los sentimientos y las emociones, la
inteligencia que suele estar dentro de la normalidad e incluso ser destacable, o la gran
capacidad de concentración y curiosidad que demuestran.
Las manifestaciones a nivel clínico que nos podemos encontrar son:
1- Escasa representación lingüística o ausencia total de ella en situaciones
sociales específicas, no controladas o “elegidas” por el sujeto. El
comportamiento del niño puede oscilar desde la cooperación en tareas pero de
manera “solitaria” y en silencio, hasta el mutismo total. También es frecuente
encontrar niños que se relacionan, pero únicamente con un miembro del grupo,
con el que sí hablan normalmente y al que utilizan como “transcriptor” de sus
necesidades y producciones verbales y comunicativas.
2- Esta ausencia de comunicación verbal no se produce en respuesta a un
trastorno de origen psicótico, un trastorno generalizado del desarrollo o a
un problema del lenguaje o comunicativo cualquiera sea su origen
(orgánico, sensorial o motor), sino a una disposición por parte del sujeto a no
hablar en determinadas situaciones y contextos definidos. Esto no implica
déficit a nivel de las habilidades intelectuales o cognitivas, por lo que los
valores de capacidad intelectual pueden hallarse ligeramente por debajo de la
media, en torno a la media, o incluso bastante por encima de ella.
3- El niño es capaz de no comunicarse o hacerlo mediante gestos o sistemas
alternativos de comunicación en los contextos sociales “seleccionados”, pero
sí con fluidez destacada y sin ningún tipo de problema ni impedimento en su
entorno familiar, cercano e inmediato.
4- Es habitual que el clínico se halle ante un niño que manifiesta un notable grado
de ansiedad, angustia, retraimiento e incomodidad ante cualquier contacto
que no sea el de su madre o familiares más cercanos.
5- La comunicación que podemos encontrar puede variar, como ya hemos
mencionado, desde sistemas alternativos de comunicación no verbal como
gestos, muecas, movimientos del cuerpo más o menos groseros, a la evitación
absoluta de cualquier emisión de lenguaje, acompañado todo ello por una
notoria dificultad para mantener el contacto visual, que interfiere y limita social
e interpersonalmente al niño en cuanto a su desarrollo normal en estas áreas
básicas y decisivas en cualquier individuo.
6- El niño padece, además de todos los problemas anteriores, sufrimiento
personal, dependencia excesiva, ansiedad, perfeccionismo, y en general,
problemas de adaptación al entorno.
7- En cuanto a aspectos puramente físicos y de rasgos de personalidad,
algunos autores han descrito a estos niños como rígidos, con una marcada
sensibilidad a los detalles tanto de las cosas en general como en aspectos
lingüísticos (se dan demasiada cuenta de lo que los demás dicen), inmaduros
en el plano emocional, obstinados, pasivos, desconfiados y con cierto grado de
negativismo y ansiedad. Además otros investigadores manifiestan que
presentan una actividad motora exagerada y que no se adapta a estímulos
externos.
Fuera del ámbito clínico, aunque determinante a la hora de fijar el grado de mutismo
del niño, es necesario diferenciarlo conforme a la manera en que se desenvuelve en
su estancia con los iguales. Distinguimos entre tres tipos, siendo cualquiera de ellos
mutismo selectivo:
- Niños que padecen el problema pero se relacionan con sus iguales de
una manera activa en lo referente al juego, a la cooperación y a la
participación, pero por el contrario, de una forma pasiva en lo que
comprende al lenguaje y a la comunicación, es decir, pueden
permanecer activos durante las actividades escolares pero en silencio,
sin hablar ni comunicarse con los demás. En realidad se divierten y
disfrutan del contacto pero no haciendo uso del lenguaje en términos
verbales.
- Niños que se relacionan pero única y exclusivamente con un “amigo
seleccionado”. Con este en general sí se comunican tanto de manera
verbal como gestual, pero lo más destacable es que le utilizan como
medio de transmisión de sus mensajes o necesidades comunicativas a
los demás. Por ejemplo, si el niño quiere algo que los demás tienen, va
a usar a su “amigo” como medio para conseguirlo, o como persona que
va a hablar por él haciendo de esta manera de “portavoz”.
- Otro tercer grupo lo comprenden los niños diagnosticados de mutismo
selectivo en su variante más grave, que consideran cualquier tipo
interacción y situación social incómoda y por ello, las evitan.
2 - Breve referencia al diagnóstico diferencial respecto de otros
trastornos.
Ordenados de mayor a menor según su grado de confusión y mayor comorbilidad con
el mutismo selectivo tenemos la fobia social, trastorno de la personalidad por evitación,
trastorno oposicional, algún tipo de trastorno del lenguaje, y por último, la
esquizofrenia.
* Fobia social
Se asemeja al mutismo selectivo en que la persona evita cualquier tipo de interacción
social fuera del ámbito cercano y familiar, la capacidad para recibir sensorialmente el
lenguaje y para producirlo es buena, y el silencio se debe a una sensación de
incomodidad y reprivación, no a una ineficiente predisposición o falta de educación.
Además, comparten un mismo origen, siendo este la predisposición individual a un tipo
de temperamento u otro (más cuidadoso o sensible ante lo nuevo, o más abierto) y el
comportamiento aprendido de un modelo de conducta determinado, como la
sobreprotección a un niño tímido, que provoca una menor imposibilidad para
acostumbrarse y adaptarse a situaciones nuevas. Esto derivará posteriormente en
fobia social.
También pueden seleccionar a gente específica con la que hablar y desistir de los
demás.
Las capacidades lingüísticas, intelectuales suelen estar normales, ligeramente por
debajo de la media e incluso por encima de ella. Ambas coinciden en que poseen
alteraciones del pensamiento.
Se diferencia del mutismo selectivo en varias cosas como la edad de presentación,
que suele ocurrir durante la edad adolescente o adulta, aunque con menor frecuencia
también es posible que se de en niños. Es frecuente encontrar en la fobia social
situaciones en las que el individuo se desenvuelve mejor que en otras, pero en el
mutismo selectivo se da una inhibición continua y homogénea en las relaciones.
La fobia social se da en cualquier sexo, mientras que el mutismo selectivo ocurre
mayoritariamente en el femenino.
En el mutismo no es posible encontrar respuestas fisiológicas extremas como
taquicardias, sudoración excesiva y huída ante la situación temida, al contrario de la
fobia social, en la que estas respuestas constituyen un ejemplo común.
* Trastorno de la personalidad por evitación
Consiste en un problema de causa desconocida en el que la persona siente un temor y
una sensibilidad específica a ser criticada o rechazada por los demás. Esto produce, al
igual que en el mutismo selectivo, una tendencia general a inhibirse en situaciones que
precisen del trato y la interacción con los demás, y a evitarlas. Por ello es un trastorno
que perfectamente se podría confundir con el tipo de mutismo que estamos tratando,
pero hay una diferencia, y ella es que este el mutismo selectivo no se produce por una
autoestima baja o una imagen desvalorizada de uno mismo, cosa que sí padecen
normalmente las personas con trastorno por evitación.
En el mutismo selectivo también puede haber casos que concurran con timidez
aparente, cuya decisión a no hablar también puede deberse a antecedentes familiares
de timidez, pero en el caso del trastorno por evitación, la timidez es un común dado
que representa el miedo por hacer algo que pueda provocar la burla o desaprobación
por parte de los demás.
* Trastorno oposicional
La similitud que presenta con este trastorno es en lo que se refiere a la percepción
que tienen las demás personas de un niño con mutismo selectivo. Es común pensar
que estos niños, como ocurre en el trastorno oposicional, desobedecen activamente
las peticiones de los adultos o tienen un sentimiento de ira y rencor hacia la gente y es
por ello que desisten de cualquier contacto social electivo y mantienen un
comportamiento aversivo. En lo que sí se diferencia es en la actitud que un mutismo
selectivo es pacífico en el colegio y no se limita a oponerse a cualquier intento de
modificación de sus propios hábitos, pero comparten el problema común de que el
niño puede, con mayor o menor frecuencia, tener una actitud de desobediencia y
rechazo en el ambiente familiar.
* Trastorno de desarrollo del lenguaje
En cuanto a esta diferenciación, sabemos que el mutismo selectivo puede, en una
minoría de casos, cursar con un problema de habla sobre todo de tipo articulatorio y
motor, que afectan a la pronunciación. En estos casos, se hace evidente en las
situaciones sociales temidas, no familiares, y por el contrario, el habla es totalmente
fluida, rica en contenido y propósito comunicativo en el hogar.
Cabe destacar que el mutismo no es producido por un problema de lenguaje, pero sí
es cierto el hecho de que un problema de lenguaje pueda dar lugar a un mutismo.
* Esquizofrenia
Es el trastorno con el que el mutismo selectivo mantiene menor parecido en cuanto a
sus manifestaciones y los sentimientos que las acompañan. Además, la esquizofrenia
comienza en la niñez a la edad de 5 años como edad muy temprana, normalmente lo
hace durante la adolescencia o al final de la misma, coincidiendo con la adultez.
Es común al mutismo selectivo: el aislamiento social y la dificultad para establecer
relaciones con los iguales.
Se diferencia de él: en la falta de emoción o en su expresión (en el mutismo selectivo
el niño sí expresa emoción, pero con quien él decide hacerlo), en la elaboración de
pensamientos que no corresponden a un orden lógico, creencias estereotipadas
inconcurrentes con la realidad, presencia de alucinaciones, así como en la irritabilidad
y tensión demostrada de forma frecuente.
3 - Breve descripción de la etiología: factores causales,
determinantes y agravantes. Modelos explicativos.
Son muchas las causas que pueden llevar a un niño a inhibir el habla ante las más
variadas situaciones y contextos, haciendo especial atención a su cultura,
personalidad individual, así como a otros factores externos que condicionarían de
manera decisiva en su aparición y posterior mantenimiento y consolidación.
En el mutismo selectivo es muy importante a tener en cuenta tanto los factores de tipo
ambiental como los psicológicos.
Todos ellos actúan de manera conjunta pero se deben valorar individualmente,
estableciendo además que peso tiene cada uno en su aportación al mutismo.
Nos encontraremos con una serie de factores causales de varios tipos; unos como
origen del trastorno, otros determinantes en su aparición y desarrollo, y finalmente los
que contribuyen a agravar el mutismo. Veremos como hay una variedad de causas
que pueden afectar pero a la vez estas se van reduciendo posteriormente hasta
establecer los que se encargan de agravar el trastorno ya consolidado, que pueden
ser diferentes a los que anteriormente causaron el problema en sí.
FACTORES CAUSALES
Son de varios tipos, tenemos causas biológicas, ambientales y conductuales.
* Tipo BIOLÓGICO:
Hay algunos autores e investigadores que afirman que el mutismo selectivo se podría
haber producido por alguna anomalía de tipo embrionario u orgánico.
Fundamentalmente por alteraciones cromosómicas, como el Síndrome de X frágil o
alteración en el cromosoma 18. Estas afirmaciones, aunque no están descartadas, no
dan ninguna prueba en cuanto a la relación causa – efecto.
* Tipo AMBIENTAL:
En esta parte encontramos los elementos significativos que contribuyeron a la
aparición del trastorno, a su consolidación y posterior agravamiento. Destaca
principalmente el factor “familia” como modelo de conducta y de riesgo para las
actitudes que va a tomar el niño en sus relaciones sociales fuera de este ambiente
cercano y predecible.
En general, cabría esperar que los parientes cercanos del niño jugaran un papel
menos relevante en el mutismo, por lo que esta premisa nos hace tomar conciencia de
la vulnerabilidad e influencia que tiene para el niño la observación directa y cotidiana
de ciertos modelos familiares que irán conformando en él una personalidad conforme a
estos patrones comportamentales.
El mutismo selectivo puede ser causa de:
- Sobreprotección por parte de la familia o algún miembro de ellos. Este exceso
de protección suele ser proporcionado por la madre, con quien el niño con mutismo
selectivo suele demostrar más afiliación. Consiste en una actitud excesivamente
cuidadosa y preventiva ante posibles riesgos que puedan acontecer al sujeto,
adoptando una postura precavida en todas las actitudes que pueda tomar en su vida.
Como ejemplos de ello podemos citar los siguientes: tomar la madre la iniciativa de la
palabra o responder por el niño cuando ha sido a él al que se le ha hecho la pregunta;
adoptar la madre una actitud conservadora y represiva cuando el niño debe tomar
decisiones relativas al colegio, a sus relaciones con los otros niños o a deseos acordes
con su edad. Todo esto define un patrón de conducta que llevan a cabo muchas
madres en este periodo crítico para sus hijos, provocando así sentimientos de
inferioridad, falta de seguridad en sus actos tanto de tipo personal como en lo relativo
a desenvolverse con los demás, ansiedad; y como consecuencia de todo ello, la
inhibición del habla en las situaciones en las que se espera que el niño adopte una
actitud activa y personal con los demás.
- Algún “trauma” acontecido en un estadio anterior a la escolarización que se
manifestó después con una pérdida del lenguaje.
- Problemas que derivan, en cierto modo, de una ideología común al entorno
familiar como distanciamiento e incomunicación social, suspicaz o recelosa ante los
demás. También es común observar ciertos patrones de ansiedad, timidez, vergüenza,
sobreprotección y desestimación hacia otros miembros, tanto de la propia familia como
de la gente en general. Hay autores que añaden el miedo que sienten algunas
personas y en este caso, la familia del sujeto, a los extraños, así como la creencia de
que el mundo exterior es peligroso y desconcertante para el ser humano y por lo tanto
impredecible y sobre el que no se puede actuar.
- Problemas entre ambos miembros parentales que conllevan una
desestabilización familiar y el niño, en respuesta a ello, adopta el mutismo como
forma de afrontar ese stress psicológico que produce.
- Estrecha relación entre la madre y el hijo, relacionado con ese factor de
sobreprotección y como resultado de la insatisfacción por parte de ambos padres. La
madre, por su parte, se alía con el hijo como manera de hacer frente a esa
insatisfacción hacia su pareja; y el hijo, ante situaciones complejas en las que ha sido
reprimido por el padre, recurre a la madre como forma de asegurarse la protección
paterna que le corresponde.
- Modelo conductual a seguir. Puede ser una “copia” de lo que realizan sus padres
tanto en entornos comunicativos como en situaciones de stress.
- Razones de bilingüismo y de inmigración.
* Diagrama con los factores que desencadenan y mantienen la conducta.
- Tipo CONDUCTUAL:
Hay una opinión común a los investigadores de que el mutismo se debe a una
respuesta aprendida, en la que podrían intervenir diversos procesos de
condicionamiento clásico u operante en su adquisición y mantenimiento, y/o
procesos de aprendizaje vicario. Esto explicaría en gran medida la conducta
adoptada y sus reforzadores que contribuyen a mantenerla y agravarla.
FACTORES DETERMINANTES
- Edad del sujeto entre los 3 y los 6 años. Normalmente el trastorno aparece a los 3
años, coincidiendo con el inicio de la etapa escolar.
- Excesiva inhibición social, timidez y retraimiento que dificulta las relaciones
interpersonales.
- Existencia de algún trauma o acontecimiento estresante en un periodo anterior del
inicio de la escolarización y durante el desarrollo del lenguaje que ocasionó una
pérdida electiva del lenguaje.
- Sobreprotección del niño por parte de ambos miembros parentales, generalmente la
madre, que implica un impedimento para desarrollarse social, comunicativa y
emocionalmente con sus iguales en diversos ámbitos y situaciones específicas.
- Afiliación excesiva a la madre.
- Existencia de algún problema del habla como dificultades motoras debidas a
alteraciones en el control de los movimientos automáticos articulatorios del habla o
descoordinación motora (en concreto, no hay mucha evidencia de esta afirmación al
respecto).
- Marcada ansiedad producida por cualquiera de los factores descritos o por
predisposición genética, añadiendo la importancia de la escolarización como cambio
en la vida personal, cuya forma de evitarla es manteniéndose en silencio ante los
demás con el fin de no aumentarla.
FACTORES AGRAVANTES
- El uso del propio mutismo como forma de disminuir la ansiedad al evitar las
situaciones sociales específicas y “seleccionadas” por el individuo de exigencia de
habla.
- Reforzamiento por parte del entorno de la conducta que ha adoptado el sujeto
prestando incluso demasiada atención al niño ante los mutismos o mediante la
adivinación de necesidades. En este aspecto suele ser sobre todo la madre, que habla
y responde en su lugar, se adelanta a los hechos, lo que incita más aún a mantener
esa actitud. Es una acomodación del entorno a las dificultades del alumno. Incluye un
aprendizaje por parte del niño de modelos que evitan hablar con personas ajenas al
ámbito íntimo, instrucciones dadas por el entorno (familiares en general) para evitar
hablar con extraños o contar hechos en los que esto ha tenido consecuencias
negativas.
- Aceptación por parte de los demás o del propio ambiente escolar de las respuestas
no orales, mediante el empleo por el niño de técnicas de comunicación alternativa,
como gestos más o menos groseros del cuerpo, muecas, asentimiento y respuestas
breves y poco concisas, reforzando las conductas de evitación o escape, o
proporcionando estímulos que negativos al niño cuando intenta hablar con los demás.
- Conducta inapropiada de sobreprotección, que conlleva no exponer al niño las
situaciones que requieren participación, exposición de sus ideas o simplemente el
contacto afectivo.
- Ambiente familiar conflictivo, inseguro e incierto, disputas entre los padres.
MODELOS EXPLICATIVOS
* Modelo psicodinámico
En este tipo de modelo se hacen referencia a las consideraciones que se han tenido
desde los inicios en el estudio del trastorno y sus posibles causas, sobre todo de tipo
ambiental o social – emocional.
Se destaca, sobre todo, la relación entre la madre y el hijo, que se sostiene mediante
la imagen de sobreprotección por parte de la madre y de persona afiliada, dependiente
y solitaria por parte del hijo.
Autores como Ranford manifestaron que “el mutismo selectivo podría ser una forma de
expresar agresividad ante una madre socialmente retraída y tímida y esta receptora de
esos comportamientos que acabarían de una u otra manera atormentándola”, siendo
una demostración en la ambivalencia del comportamiento del niño hacia su madre.
Otro caso más llamativo y aceptado universalmente como origen, es el mutismo como
resultado de un proceso traumático que afecta al niño, por ejemplo el ingreso en la
escuela, que se corresponde con una ansiedad previamente contenida, la ansiedad
social.
A través de estos casos se puede diferir que la mayoría de los autores afirman que el
mutismo selectivo tiene, o bien un síntoma que se refiere a algún problema neurótico
de tipo familiar, o una patología de tipo individual.
* Modelo conductual
En este caso, se toman los factores causales como consecuencias directas de
procesos de condicionamiento más o menos complejos, que incluirían métodos de
condicionamiento clásico, operante o vicario en el mantenimiento y agravación de la
conducta.
Se habla del mutismo selectivo como una respuesta aprendida, que se mantiene
gracias a las consecuencias reforzantes que el niño obtiene cuando se niega a hablar
en determinadas situaciones específicas, así como a la atención a estos patrones de
conducta que hacen ver al niño un modo aparentemente correcto de reaccionar ante
las interacciones sociales.
El habla en este caso está sujeta a un fuerte control por parte de los padres que, en el
mayor de los casos, toman la iniciativa de la palabra cuando es al niño al que se le ha
precisado que lo haga.
Reed diferencia dos tipos de niños con mutismo selectivo y declara que es la inhibición
de habla es una conducta aprendida de evitación mediante situaciones de
condicionamiento operante que incluye una multitud de factores precipitantes que
producen ansiedad
- Un tipo lo componen aquellos niños en los que el mutismo está
mantenido por reforzamiento social, siendo estos manipulativos e
inmaduros.
- Otro tipo lo forman los niños que padecen algún problema de ansiedad
o angustia en el que la falta de lenguaje se mantiene precisamente
como manera de calmar esos periodos tensos que se producen al
hablar con los demás.
Lo más relevante de este investigador es que proporciona las bases posteriores que
definirán el origen, desarrollo y mantenimiento de este trastorno.
En el mantenimiento, por tanto, pueden intervenir procesos de condicionamiento,
variables de predisposición individual para condicionar las respuestas de ansiedad, y
otro tipo de condicionantes externos o ambientales que desempeñen de facilitadores
y/o modeladores del mantenimiento de la conducta.
4 – Trastornos del lenguaje, habla y comunicación asociados al
trastorno
En general, la mayoría de los niños con mutismo selectivo no presentan afección
alguna en el lenguaje, tanto en lo que se refiere a la forma, al uso y/o al contenido del
lenguaje.
Pese a ello han sido hallados algunos sujetos que sí padecían algún problema en este
aspecto y, por tanto, es conveniente resaltar aquellos que podrían estar alterados,
aunque es cierto que son casos muy puntuales y las alteraciones no afectan a un área
más extensa del lenguaje.
+ Alteraciones en el plano fonológico y lenguaje expresivo: algunos niños, como
consecuencia directa del desarrollo del lenguaje que se está produciendo, manifiestan
algunas alteraciones en la pronunciación de palabras, generalmente al inicio de las
mismas. Esto, en la mayor parte de los sujetos observados, se ha debido a un
ineficiente control de los músculos implicados en el habla o a la excesiva tensión
muscular asociada, sin que haya habido otras dificultades objetivadas.
+ Otros autores, una minoría, indican que existe un trastorno receptivo del lenguaje,
es decir, en la capacidad para recibir sensorialmente, procesar y entender el lenguaje,
postura que no toma demasiado peso cuando observamos la capacidad de lenguaje
que posee el niño en su entorno familiar e inmediato. Se basaría en la dificultad para
entender lo que ha dicho otras personas, seguir instrucciones que se le indican o
problemas para organizar sus pensamientos.
Podíamos decir que el niño “no es que tenga dificultades para recibir y procesar el
lenguaje, o producirlo, sino que él mismo selecciona con quien no hacerlo, en
determinadas situaciones y contextos fijos”.
5 - Evaluación: instrumentos de diagnóstico y evaluación,
proceso de evaluación y toma de decisiones.
Antes de sumirnos en el detallado proceso de evaluación, debemos tener en cuenta
una serie de consideraciones a nivel general que nos serán muy útiles para planificar
dicho proceso y para llevar a cabo, posteriormente, la intervención psicológica y
logopédica.
* Evaluación de la personalidad.En primer lugar, hay que tener la importancia de las variables ambientales que
pueden haber motivado, mantenido o consolidado la aparición y el desarrollo del
mutismo. En general, los niños y adolescentes son más dependientes de la influencia
del medio social (entre los que incluimos los adultos) que los grupos de mayor edad,
así como de los otros niños con los que se relacionan cotidianamente. Por ello,
debemos evaluar el estado socio-afectivo del niño y adolescente dentro del grupo
de clase, amigos, etc.; también valorar la especificidad del comportamiento de estas
personas, así como la variabilidad que se da entre las diferentes situaciones que da
lugar a la mudez; y evaluar la relevancia de la conducta observable siempre desde la
perspectiva observacional, de manera que el programa de tratamiento tenga un
carácter directivo, específico, individualizado y generalizable a todos los
ambientes. No hay que olvidar la imprescindible colaboración de los adultos con fácil
acceso al niño, que observan y valoran la conducta diferencialmente; y el papel del
medio social como modulador de la conducta.
En segundo lugar, es muy necesaria la colaboración adulta, referida a los miembros
de la unidad familiar del paciente. El terapeuta debe informar en todo momento a los
familiares del niño y solicitar permiso ante cualquier intervención, y mantener una
estrecha colaboración, ya que son los que, en mayor medida, han generado y
mantenido la mayoría de las conductas tanto adaptativas como desadaptativas que
presenta el niño o adolescente. Hay que considerar que los problemas infantiles
suelen asociarse a situaciones estresantes o problemas muy concretos, por lo que se
hace necesaria una detección e intervención temprana para solventar estos conflictos
y que no deriven en problemas mayores. Por esto, los padres y educadores pueden
intervenir en el momento preciso, ya que se consideran y controlan reforzadores muy
potentes y significativos, como son la atención y el afecto.
Después hay que hacer una valoración general, que tendrá los siguientes puntos,
adaptados de manera individualizada a cada paciente en concreto:
- Objetivo de la evaluación: consiste en explorar, diagnosticar, clasificar, valorar,
seleccionar, orientar y establecer relaciones funcionales, así como valorar el efecto de
los tratamientos, etc.
- Naturaleza del problema: específico, generalizado o consolidado.
- Características del niño o del adolescente: desarrollo cognitivo, desarrollo del
lenguaje, determinantes biológicos o heredados, previos o actuales, etc.
- Características de la familia: estado socioeconómico, posición social, estudios
realizados, relaciones sociales de los padres, estado psicológico, y relaciones entre
ellos.
- Contexto en el que se aplicará el programa de intervención: en general, se puede
aplicar al contexto requerido (aula, patio de recreo, etc) pero también es necesario
generalizar esos aprendizajes al resto de situaciones con las que se enfrenta
actualmente o lo hará en un futuro próximo.
- Características del terapeuta: experiencia previa, tiempo disponible, predisposición a
colaborar, accesibilidad a la observación de la conducta del niño en condiciones
naturales, etc.
- Características del tratamiento que se aplicará: tipo e intensidad, duración, sesgos
que conlleva, servicios técnicos para su aplicación práctica, etc.
Las prioridades que tenemos que tomar son:
1- Actuar en primer lugar sobre las conductas de niño que puedan resultar peligrosas
para él mismo o sus familiares, en el caso que las hubiera.
2- Elegir las conductas asociadas a las metas que queramos conseguir con nuestra
intervención y que puedan ejercer un efecto positivo (conductas – objetivo).
3- Separar las conductas – objetivo de las desadaptativas, con el fin de extinguirlas, ya
que son las que han contribuido o pueden estar agravando y consolidando el
aislamiento social.
4- Seleccionar conductas prerrequisito para desarrollar repertorios o cadenas de
respuestas conductuales adecuadas para conseguir la adaptación, actuando sobre
ellas.
5- Optar por aquellas respuestas que pueden influir en el sistema de contingencias
para entrar en los llamados “refuerzos naturales” o sociales.
6- Programar aprendizajes de comportamientos claves para el desarrollo del niño,
mediante técnicas de condicionamiento operante, sobre todo.
* Ejemplo de valoración del desarrollo y competencia lingüística.
PROCESO GENERAL DE EVALUACIÓN E INSTRUMENTOS.
En la evaluación, cabe destacar dos momentos: el descriptivo y el explicativo.
En el proceso descriptivo se determinan y concretan las conductas que han de ser
objeto de verificación y se formulan las correspondientes hipótesis correlacionales
entre ellas.
En el proceso explicativo, una vez verificadas las conductas como verdaderamente
problemáticas, se infiere de los datos proporcionados por la evaluación realizada hasta
ese momento un modelo causal que se formula en términos de relaciones funcionales
hipotéticas, en las que han de aparecer relacionadas tanto las conductas
problemáticas como las variables que se suponen responsables de su mantenimiento.
En este proceso la contrastación de las hipótesis se realiza a partir de los datos
obtenidos tras aplicar el tratamiento, mediante las correspondientes pruebas
experimentales.
En el primer momento (proceso descriptivo), realizamos la RECOGIDA DE
INFORMACIÓN, para especificar la demanda y concretar el problema, así como para
formular las primeras hipótesis, deducción de enunciados contrastables y la
producción de resultados al respecto.
En el segundo momento (proceso explicativo), realizamos el contraste de
asociaciones funcionales de comportamientos que hemos supuesto; como es la
base para la aplicación del tratamiento debemos formular hipótesis funcionales
válidas, aplicar el tratamiento posteriormente, recoger los datos del mismo, valorarlo, y
realizar el seguimiento del plan, tanto en su desarrollo como después de haber
finalizado.
5.1- Proceso descriptivo.
a) Especificar la demanda y concretar el problema.
Debemos delimitar el problema y recoger información sobre las condiciones
ambientales y personales que pueden estar asociadas al MS del niño o del
adolescente. Incluyen observar y recoger información inicial de los problemas que
presenta el niño, de sus condiciones socioambientales presentes y pasadas, así como
explorar las condiciones personales y biológicas potencialmente relevantes para
nuestro caso. La observación y recogida de información se realiza a través de la
entrevista y la observación sistemática. Así podemos elaborar un listado personal
de conductas objeto de tratamiento. Después debemos analizar:
- Frecuencia, duración e intensidad de las conductas de evitación.
- En que situaciones se dan: lugares, personas, edad de las mismas, amigos de la
familia, etc.
- Respuestas motoras, psicofisiológicas y cognitivas asociadas al mutismo.
Posteriormente, debemos indagar sobre la aparición, desarrollo y mantenimiento del
cuadro problemático en sí. Hay que establecer antecedentes y consecuentes
ambientales para plantear hipótesis funcionales sobre el caso, tomadas como
variables potencialmente responsables del mantenimiento de las respuestas en el MS.
Consiste en un análisis retrospectivo (antigüedad, evolución y relación con
acontecimientos externos al niño), determinación de un pronóstico probable, y verificar
que sobre hechos pasados no podremos verificar muchas afirmaciones ni tratar
expresamente.
También debemos recabar información mediante cuestionarios biográficos y sobre
aspectos médicos que se deban tener en cuenta, como posibles hipoacusias o
lesiones cerebrales; así como habilidades sociales, y respuestas cognitivas al
mutismo, como pueden ser las autoverbalizaciones negativas o la elaboración de
estrategias para escapar de las situaciones temidas.
Todo esto, además de ser instrumentos de evaluación propiamente dichos, nos orienta
el diagnóstico tanto del mutismo selectivo, como de otros trastornos, diferencialmente.
* Datos médicos y de escolarización
* Guía de entrevista familiar.
* Valoración de las actitudes lingüísticas para detección precoz.
* Valoración de otras conductas relativas al lenguaje para la detección precoz.
* Valoración de las conductas de evitación
* Valoración básica de conductas comunicativas.
b) Formulación de hipótesis y deducción de enunciados.
Consiste en especificar y concretar las respuestas que definen el trastorno,
concretando y controlando las variables ambientales y los exámenes biomédicos.
Esto nos permite formular una “teoría sobre el caso”, de relaciones entre las variables
dependientes e independientes. Verificar la asociación de las respuestas del MS con
las variables definidas, mediante la observación y el registro de los comportamientos
en situaciones naturales. Se pueden dar tres tipos de hipótesis, que son:
- Supuestos cuantitativos: permiten contrastar la medida en la que se da
un determinado evento.
- De semejanza: con las conductas de los demás niños de su misma
edad.
- De asociación predictiva: entre las conductas valoradas de manera
empírica.
Estas hipótesis cuantitativas sobre las respuestas deben ser medidas en cuanto a
frecuencia, duración e intensidad, con diversos instrumentos como autorregistros,
medidas psicofisiológicas, tests situacionales, etc.
Un vez llevado a cabo todo este registro, hemos de programar las estrategias y las
técnicas de evaluación que han de permitirnos comprobar los supuestos que hemos
formulado.
c) Corroborar las primeras hipótesis.
El objetivo es recoger información pertinente a los supuestos formulados, que incluyen
preparar material, acordar citas con la familia y establecer orden de aplicación de las
distintas pruebas ad hoc, las sesiones y los métodos de registro.
* Valoración de la familia sobre el problema.
d) Resultados obtenidos.
En esta última fase del proceso descriptivo analizaremos los resultados para
confirmar o desmentir las relaciones funcionales planteadas e informaremos de
ello a los familiares, profesores y al logopeda. Si el resultado es un diagnóstico de
Mutismo selectivo, debemos delimitarlo y especificarlo en sus características y
conductas individuales más relevantes, así como afirmar o negar la dirección
adecuada hacia nuestra intervención.
5.2- Proceso explicativo
a) Análisis funcional.
Lo usamos para el análisis de los antecedentes, conductas, consecuencias y
variables condicionantes. Establecer si existe una relación entre la conducta y las
consecuencias que la siguen, así como entre los antecedentes, que han
desencadenado y mantenido la mudez selectiva. Las conductas se deben caracterizar
en cuanto a frecuencia, duración e intensidad. Hay que basarse en el modelo que
propone que: los estímulos que elicitan las respuestas (ambientales o personales),
producen una serie de consecuencias en el ambiente y en sujeto mismo, que están
mantenidas por los principios de condicionamiento clásico, instrumental o
autorrefuerzo.
b) Formular hipótesis funcionales, seleccionar variables dependientes e
independientes.
Consiste en formular hipótesis explicativas contrastables de las conductas
problema y predicciones verificables, así como controlar las variables dependientes
de las que dependen esos comportamientos, para diseñar el plan de tratamiento.
c) Diseño del plan de tratamiento.
Para ello hay que jerarquizar las prioridades:
- Las metas que se fijen han de ser específicas para cada sujeto
- Los datos recogidos para seleccionar las actuaciones más indicadas, aquellas que
conforman el plan de tratamiento.
- El tratamiento debe planificarse contando con elegir un diseño apropiado (relación
causal del tratamiento con las conductas problemáticas) con el fin de verificar su
calidad.
d) Aplicar el tratamiento y comprobar a evolución de los resultados.
Durante el tratamiento y, basándonos en la evaluación general, debemos realizar una
evaluación inicial, para, una vez finalizado el mismo, comparar las medidas iniciales
y finales de las conductas, para valorar el éxito alcanzado. Debe objetivarse un cambo
social y experimental.
A partir de esto, se hace un seguimiento del paciente volviendo a hacer una recogida
de datos relacionados con las conductas problema a los 3, 6, 12 y 24 meses
posteriores, para ver los cambios relacionados con la consolidación de los
aprendizajes intervenidos y la generalización de los mismos en los demás contextos.
6- Intervención: Técnicas de intervención en alteraciones del
lenguaje, habla y comunicación en el mutismo selectivo.
Proceso de intervención.
El objetivo final de la intervención es que el niño con mutismo selectivo sea capaz de
interactuar verbalmente de forma espontánea con los adultos y niños de la escuela
y de su entorno social y familiar, llevando a cabo peticiones verbales espontáneas y
respondiendo de forma audible a las preguntas que los demás interlocutores le
plantean, ya que el trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de
la comunicación y no aparece exclusivamente en el transcurso de trastornos
psicológicos.
La intervención se debe realizar de forma paralela en los ámbitos familiar-sociales y
escolar; y girará en torno a dos objetivos básicos, uno general que pretende mejorar
las condiciones personales y sociales del alumno/a y otro más específico que
incide directamente en la interacción verbal.
Para la estimulación del habla se debe:
* Modelar y enseñar al niño formas adecuadas de iniciar y mantener interacciones
verbales con otros (cómo saludar, cómo pedir jugar, cómo acercarse…).
* Reforzar las aproximaciones verbales y no verbales del niño hacia otras personas
tanto iguales como adultos, mediante las técnicas de modificación de conducta,
condicionamiento operante y autorrefuerzo, partiendo, en primer lugar, de lo que el
niño sabe realizar, para proporcionarle un feedback positivo y autoestimulante.
* Comentar con él el agrado y las ventajas de jugar con otros, de tener amigos, invitar
a amigos a casa…).
* Fomentar la interacción social (y verbal) con iguales y con adultos:
- Adaptando el procedimiento de los juegos a las necesidades del niño: p.e. juegos de
mesa habituales tales como el parchís, la oca, el dominó, juegos de cartas… que
exigirán realizar producciones verbales cortas (indicar el número del dado, pedir una
carta, responder sí o no, cantar la coletilla para poder avanzar…).
- Realizando la labor de mediador. Acercarse con el niño al grupo y jugar un rato con
ellos, ir retirándose progresivamente una vez que el niño se ha integrado en el grupo.
- Planificando situaciones que faciliten la comunicación verbal con otros: invitar a
niños a casa, ir a hacer recados, compras, acudir al parque o a la plaza, acudir a
cumpleaños…
* Reforzar el círculo de amigos que tiene el niño y ampliarlo progresivamente. Una
vez haya empezado a hablar con algún niño o niña, se intentará repetir la misma
situación el mayor número de veces posible. Este aspecto es muy importante ya que
algunos niños con mutismo selectivo tienden a aferrarse a mantener relación con un
solo compañero, al que utilizan como mediador comunicativo entre él mismo y los
demás.
* Cuando el niño esté bien integrado en el grupo, se irá introduciendo poco a poco
otros niños.
Esto se puede realizar mediante diversos métodos y actividades propuestas,
como:
* Diseñar y planificar actividades y juegos de producción de sonidos y
comunicación corporal:
- Juegos de movimiento corporal (imitación de gestos, adivinar objetos o acciones
mediante mímica, dirigir a un compañero con los ojos vendados…).
- Juegos de producción de sonidos corporales (palmadas, soplidos, golpes con pies,
silbidos, chasquidos…).
- Juegos con sonidos inarticulados y articulados (encadenamiento de sonidos,
gradación de sonido, asociación de sonidos a movimientos…).
* Realizar actividades y juegos de habla enmascarada, en las que al niño/a no se le
ve la cara mientras habla (títeres, marionetas, hablar por teléfono dentro de una casita,
máscaras, juegos de hablar al oído…).
* Planificar las actividades en las que se requiere al alumno/a una emisión fonética o
verbal, teniendo en cuenta tres ejes fundamentales: las personas implicadas en la
situación comunicativa, la longitud de la emisión, y la intensidad de la emisión verbal.
* Planificar y diseñar momentos diarios y frecuentes en los que el profesor/a haga
una pregunta sencilla al alumno (inicialmente con respuesta de una sola palabra,
progresivamente con respuestas de mayor longitud).
* Plantear juegos de pareja que requieran emisiones verbales sencillas en cuanto a
contenido y breves en cuanto a longitud (lotos, memoris, el mensaje secreto, adivinar
oficios,…)
* Organizar en torno a los rincones del aula pequeños grupos de trabajo y/o de
juego en los que se le facilite al niño el intercambio verbal con compañeros. Es
importante que los agrupamientos sean establecidos previamente por el profesor
cuidando especialmente la composición de los grupos (inicialmente con los niños con
los que tiene una mayor relación).
* Reforzar la respuesta verbal del niño.
* Utilizar, según casos, técnicas como el desvanecimiento estimular. Esta técnica
consiste en diseñar situaciones en las que estén presentes personas con las que el
niño habla habitualmente y personas con las que no lo hace, hasta conseguir que
hable con todas ellas (por ejemplo, padres y profesor en el aula). Cuando esto ocurre,
se van retirando progresivamente los primeros. Este desvanecimiento debe
realizarse muy progresivamente.
* La gran tendencia a la acomodación del niño (y de los adultos del entorno escolar y
familiar) en el nivel de emisión verbal alcanzado por éste, sugiere la necesidad de ir
aumentando la exigencia de emisión verbal y las situaciones de intercambio
comunicativo.
* En general, cuando se tenga que realizar la planificación y diseño de actividades,
habrá que partir siempre de lo que el niño es capaz de hacer en cada momento,
planificando y llevando a cabo, siempre de forma progresiva, actividades de mayor
complejidad.
* Las estrategias no deben prolongarse más de dos semanas si no han sido
efectivas, se debe probar con otras nuevas.
Lo más importante es que el niño utilice sus habilidades de comunicación, en la
mayoría de los casos preservadas o en un nivel superior a la media, para relacionarse
con sus iguales en todas las situaciones y contextos posibles, así como para mantener
una correcta relación con los adultos y los miembros de su familia, reconociendo y
diferenciando así una jerarquía de relaciones sociales que se debe dar en la vida de
cualquier niño en desarrollo.
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