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Intervenciones de los dispositivos robóticos de mano en la rehabilitación motora del accidentecerebrovascular.

Integración sensorial en neurorrehabilitación con pacientes de trauma craneoéncefalico (TCE) en UCI pediátrica.

¿Cómo influye la burbuja de filtros en tu salud?

ISSN 2340-6151 Volumen 5Número 2

Mayo a agosto de 2018

Editorial Necesidad de

implantación de un modelo terapéuti-co en fisioterapia

neurológica. Modelo centrado

en la familia: realidad o ficción

CartelesEfectividad del

láser en pacientes con sacrolumbalgia

aguda.

El diario reflexivo

académico como recurso de

aprendizaje en las prácticas clínicas:

una experiencia en Grado de

Fisioterapia en la Universidad Europea de

Madrid.

22

Licencia Creative Commons by-nc-sa 4.0

Fundada en 2013Edita: Asociación fisioEducación, Madrid, España

ISSN: 2340-6151Título y título abreviado: fisioGlíaDirigido a: fisioterapeutas, investigadores, profesores y alumnos de fisioterapia y otros profesionales sanitarios.Periodicidad: cuatrimestral Página web: http://fisioeducacion.net/fisiogliaCorreo electrónico: asociacion@fisioeducacion.net Responsabilidad: fisioGlía constituye un medio de comu-nicación e intercambio de conocimiento entre investigado-res, docentes y profesionales de la Fisioterapia. Las decla-raciones, opiniones y juicios contenidos en los artículos de la revista pertenecen a los autores y no a la propia revista. Por tanto, declinamos toda responsabilidad que pudiera derivarse de las ideas expresadas en dichos artículos.

Comité científico:Raquel Chillón MartínezJosué Fernández CarneroMarta Jerez SainzJúlia Jubany GüellPatricia Martín CasasLuis Fernando PratoJosé Ríos Díaz

Comité editorial:Luis Bernal RuizGema Gallardo SánchezJuan Antonio González García

Imagen de portada:HACKberry / exiii (JP), by ARS Electronica https://www.flickr.com/photos/arselectronica/29200372572/

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24 EditorialNecesidad de implantación de un modelo terapéutico en fisioterapia neurológica. Modelo centrado en la familia: realidad o ficción

35 OriginalIntegración sensorial en neurorrehabilitación con pacientes de trauma craneoén-cefalico (TCE) en UCI pediátrica.Sensory integration in patients’ neurorehabilitation with traumatic brain injury (TBI) in intensive care.

42 CartelesEfectividad del láser en pacientes con sacrolumbalgia aguda.El diario reflexivo académico como recurso de aprendizaje en las prácticas clíni-cas: una experiencia en Grado de Fisioterapia...

SUM

ARI

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46 Normas de publicación

Volumen 5Número 2Páginas 21-48Mayo a agosto de 2018ISSN 2340-6151

44 Competencias digitales¿Cómo influye la burbuja de filtros en tu salud?

26 OriginalIntervenciones de los dispositivos robóticos de mano en la rehabilitación motora del accidente cerebrovascular.Interventions of robotic handheld devices in motor rehabilitation of stroke.

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Necesidad de implantación de un modelo terapéutico en fisioterapia neurológica. Modelo centrado en la familia: realidad o ficción.Alfonso Callejero-Guillén | Servicio de Salud Público de Aragónjcallejero@aragon.es | @sal_en_la_boca

Dr. Miguel Á. Capó-Juan | Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de las Islas Balearesma.capo@uib.es | @mcapo_

Históricamente nuestra relación con el paciente y su entorno se ha basado en un modelo en el que el profesional era el experto poseedor de todos los conocimientos, que determinaba las necesidades del paciente en función de sus déficits. Para acto seguido establecer los obje-tivos y el tratamiento a realizar, otorgando al paciente un rol pasivo y situándolo en un plano secundario.Con el empoderamiento del paciente o ya “usuario” estas relaciones han ido cambiando, pero en el ámbito de la fisioterapia aún es usual encontrar estos viejos patrones, y es tal vez en el campo de rehabilitación neurológica, donde se necesita cada vez más que este rol cambie, para que el propio usuario pueda aprovechar más los recursos que tiene a su alcance, acorde a las reflexiones de García-Sánchez y col “para conseguir aumentar el tiempo de oportunidades […] con respecto a lo que podemos conseguir en el tratamiento ambulatorio” (1).De esta manera estaríamos hablando de un nuevo tipo de relación basada en el Modelo Centrado en la Familia (MCF). En el cual, los profesionales consideran a las familias como

fisioGlía 2018, 5(2): 24-25

colaboradoras necesarias para un fin común: facilitar y mejorar las posibilidades de desarro-llo o recuperación del usuario. Pero todo ello desde una intervención individualizada, flexible y sensible a las necesidades de cada usuario y familia. Así, la identificación de las necesidades se realiza mediante la elaboración de un ecomapa con ayuda de la familia y del propio usuario, a través de una entrevista y la visita a los entornos habituales. Se trata de un modelo educativo-terapéutico transdisciplinar que requiere que la familia se implique directamente en el trata-miento del niño (2).Es abundante la bibliografía que se ha ido gene-rando en estos últimos años sobre los principios y pautas de este modelo, en el ámbito de la Atención Temprana (1, 3), la cual refrenda las múltiples posibilidades que ofrece “para asegu-rar oportunidades de aprendizaje en actividades plenamente contextualizadas insertadas de forma natural en las rutinas diarias de esa familia y de ese entorno familiar”, ya que “la familia es, obviamente, el principal componente clave para el desarrollo del niño en todas sus facetas, y especialmente, si cabe, en la socioemocional”(1).

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Actualmente existen pocas referencias sobre la aplicación del MCF en el adulto. A pesar de ello, la experiencia clínica más actual aunada a las premisas de las que se parte, indican que este modelo supondría una buena dinámica de trabajo ya que se implicaría al usuario y a su familia como parte fundamental del tratamiento, partien-do de la formulación de objetivos en base a de las necesidades y dificultades cotidianas detectadas, para establecer posteriormente medidas educativo-terapéuticas aplicables en el campo de la rehabilitación (2). Teniendo en cuenta que al implicar a la familia no se busca convertirlos en terapeutas sujetos a la aplicación de complejas técnicas, sino a la comprensión y aplicabilidad práctica en su día a día de patrones de movimientos aprendidos durante la sesión, al realizar sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, y así satisfacer las necesidades manifestadas. Además, este modelo supondría un reto para el propio fisioterapeuta, ya que se requeriría ampliar su formación a otras disciplinas, estar en contacto directo con otros profesionales de la rehabilitación y transmitir y aplicar parte de sus principios terapéuticos.Pero a pesar de esta evidencia, no existe una unificación de criterios en nuestro país que conduzca a la implantación de este modelo para trabajar desde esta perspectiva con el usuario neurológico, quedando a libre elección de cada profesional. Pudiéndose detectar, que dentro de la misma red sanitaria pública de una comunidad autónoma cada fisioterapeuta decide que tipo de relación es-tablece con el usuario/paciente y su entorno, contando con unos familiares más o menos partícipes.Por ello, para obtener unos mejores resulta-dos y calidad de tratamiento debemos seguir apostando por implantar modelos más glo-bales y realistas, como el MCF, en los centros de fisioterapia neurológica estatales, siendo el fisioterapeuta el profesional y guía terapéuti-co referente (4).

REFERENCIAS

1. García-Sánchez FA, Escorcia-Mora CT, Sánchez-López MC, Orcajada-Sánchez N, Hernández-Pérez E. Atención Tem-prana Centrada en la Familia. Siglo Cero 2014;45(3):6-27.

2. Capó-Juan MA. Efectividad de programas educativo-terapéuticos en fisioterapia. Rev Soc Esp Dolor 2016;23(3):154-158.

3. Capó-Juan MA, Capó-Juan MA. Preescolar de 13 mesos intolerant als canvis posturals. Pediatr Catalana 2016;76(4):149-151.

4. Capó-Juan MA. El fisioterapeuta, mi profe-sional de referencia. FisioGlía 2016;3(3):44.

·

A. Callejero Guillén, M.A. Capó JuanNecesidad de implantación de un modelo terapéutico en fisioterapia neurológica. Modelo centrado en la familia: realidad o ficción fisioGlía 2018, 5(2): 24-25

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Intervenciones de los dispositivos robóticos de mano en la rehabilitación motora del accidente cerebrovascular.

Interventions of robotic handheld devices in motor rehabilitation of stroke.

Marcos Martínez Pino | Terapeuta ocupacional | marcospino75@gmail.com

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue explorar, desde la evidencia científica actual, las intervenciones y la eficacia del uso de dispositivos robóticos en la rehabilitación motora de la mano en pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular. Se han revisado las aplicaciones terapéuticas que ofrecen los estudios de dispositivos exoesqueleto de mano en la literatura, valorando las características técnicas y sus aplicaciones en el tratamiento rehabilitador. Existen diferentes dispositivos exoesqueleto orientados a la rehabilitación funcional del miembro superior. Algunos estudios apuntan que estos dispositivos han demostrado tener la misma efectividad que la terapia convencional en las mismas condiciones de tiempo e intensidad de trata-miento rehabilitador.La enfermedad cerebrovascular o ictus representa una de las primeras causas de muerte e invalidez en los países desarrollados. En las últimas décadas están surgiendo en el ámbito de la neurorreha-bilitación una serie de nuevas tecnologías como son la terapia asistida con dispositivos robóticos. Al parecer, la terapia con dispositivos exoesqueleto, en pacientes agudos postictus, puede mejorar la recuperación del balance muscular de los flexores de muñeca y la destreza de la mano afectada.Este trabajo de revisión ha encontrado que existe evidencia moderada sobre el efecto de las inter-venciones de los dispositivos robóticos de mano en su recuperación motora. No obstante, se nece-sitan más estudios longitudinales para poder implementar en la práctica clínica esta nueva tecnología de forma habitual.

DECS: Rehabilitación de un accidente cerebrovascular, trastornos motores, miembro superior, dedos, robot, dispositivo exoesqueleto.

Palabras clave: Rehabilitación, accidente cerebrovascular, trastornos motores, mano, dedos, robot.

fisioGlía 2018, 5(2): 26-34

Recibido: 4 octubre 2017Aceptado: 23 enero 2018Publicado: 1 mayo 2018

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ABSTRACT

The objective of this work was to explore, from the current scientific evidence, the interventions and the efficacy of robotic device use in the motor rehabilitation of the hand in patients who have suffered a stroke.

We have reviewed the therapeutic applications offered by the exoskeleton handheld studies in the literature, assessing the technical charac-teristics and their applications in rehabilitation treatment. There are different exoskeleton devices oriented to the functional rehabilitation of the upper limb. Some studies suggest that these devices have been shown to have the same effectiveness as conventional therapy under the same conditions of time and intensity of rehabilitative treatment.

Cerebrovascular disease or stroke represents one of the leading causes of death and disability in developed countries. In the last decades, a number of new technologies, such as assisted therapy with robotic devices, are emerging in the field of neurorehabilitation. Apparently, exoskeletal device therapy, in acute post-stroke patients, may improve recovery of the muscle balance of the wrist flexors and the dexterity of the affected hand. This review work has found that there is moderate evidence on the effect of interventions of handheld robotic devices on their motor recovery. However, more longitudinal studies are needed to be able to implement this new technology in clinical practice in the usual way.

MESH: Stroke rehabilitation, motor disorders, upper limb, fingers, robotics, exosqueleton device.

Keywords: Rehabilitation, stroke, motor disor-ders, hand, fingers, robotics.

INTRODUCCIÓN

El ictus, también conocido como enferme-dad cerebrovascular se considera una de las enfermedades que provoca mayor número de incapacidades a nivel mundial. Según los estudios, a los seis meses del ACV, más del 25% de los afectados ha fallecido y el daño cerebral en las personas que sobreviven pue-de ocasionar problemas motores, cognitivos o conductuales (1). El ictus o accidente ce-rebrovascular (ACV) consume alrededor del 10% del presupuesto sanitario en países de-sarrollados (2). Según la pirámide poblacional, en los países europeos se está produciendo un aumento progresivo del envejecimiento de la población. Cabe señalar que la mayor parte de los accidentes cerebrovasculares se producen en personas mayores de 65 años, con lo cual parece previsible un aumento de su incidencia en la próxima década (3). Entre las principales secuelas producidas por el ictus, una de las más comunes es la limitación en la funcionali-dad del miembro superior. Aproximadamente

que consigue integrar diferentes componentes mecánicos con una parte del organismo para compensar y mejorar el control motor. Cuenta con actuadores que generan o reproducen los movimientos del propio cuerpo. De esta forma actúa posibilitando que el segmento corporal afectado pueda desarrollar diferentes activida-des motoras (12). Por otro lado, existen diferen-tes categorías de dispositivos exoesqueletos. El desarrollo del presente trabajo se basa en los dispositivos robóticos enfocados en la mano, y concretamente en la finalidad que se le da en la rehabilitación motora. El objetivo principal de este trabajo fue explorar, desde la evidencia científica actual, las interven-ciones del uso de dispositivos robóticos en la rehabilitación motora de la mano en pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular. Como objetivo secundario, se planteó estudiar la eficiencia de estos dispositivos robóticos frente a las terapias convencionales.

METODOLOGÍA

El presente trabajo se ha realizado con el formato de una revisión bibliográfica. Se realizó una búsqueda de información en diferentes bases de datos, entre las fechas del 20 al 29 de febrero de 2017, de los estudios sobre el uso de dispositivos exoesqueletos y robóticos de miembro superior. Con la idea de dar res-puesta al objetivo de esta revisión se hizo una revisión de la literatura en las siguientes bases de datos; Medline, Brain of journal of neurology, IEEE Xplore y Science Direct. En primer lugar se analizaron preferentemente los artículos de revisión, los estudios de ensayos clínicos aleato-rizados y de casos.

Estrategia de búsquedaEn primer lugar, se comprobó la existencia de los términos de búsqueda (descriptores) en el tesauro de Medline, a través del buscador Pub-Med. Los criterios de inclusión fueron; artículos publicados en los idiomas de español e inglés, sin límite temporal y estudios con aplicación clínica. Los criterios de exclusión fueron; estu-

menos del 20% de los pacientes que han sufrido un ictus, transcurrido medio año, logran recupe-rarse completamente y volver al nivel funcional anterior antes de sufrir el ictus (4). La neurorrehabilitación se define como el conjunto de técnicas cuya finalidad es recu-perar las funciones neurológicas afectas como consecuencia de un daño del sistema nervioso. En la actualidad están surgiendo en el área de la neurorrehabilitación una serie de nuevas tecnologías como son la estimulación magnética transcraneal, la terapia asistida con dispositivos robóticos o la estimulación eléctrica funcional. Según las investigaciones, la terapia con dispo-sitivos exoesqueleto, en pacientes agudos post-ictus, puede mejorar la recuperación funcional de la mano afectada. Estas técnicas ya se están aplicando en la realización de tareas rehabilita-doras (5). Los resultados más favorables en rehabilitación de miembro superior, con dispositivos robóticos, se han conseguido en la rehabilitación motora del hombro. En este sentido cabe señalar que hay menos estudios sobre su aplicación en rehabilitación motora de la mano (6). Asimismo, al parecer, varias investigaciones han comprobado que el uso de dispositivos robó-ticos, en pacientes agudos post ictus, mejora el movimiento y la fuerza de la mano afectada (7). En la actualidad, la robótica emerge como una herramienta de apoyo en la rehabilitación funcional. Una de las aplicaciones más impor-tantes del dispositivo exoesqueleto de miembro superior es lograr que el paciente que lo utilice pueda rehabilitar la prensión manual. Además debe permitir la apertura, el cierre de la mano y ejecutar estas tareas de una manera natural. Para acreditar la funcionalidad del dispositivo exoesqueleto en la rehabilitación motora, es necesario comprobar los beneficios en la rehabilitación y cómo afectan a la mejora de la independencia en la ejecución de las actividades diarias de estos pacientes (8). Según las inves-tigaciones, el uso de exoesqueletos en reha-bilitación tiene aplicaciones fundamentales en los movimientos activos y pasivos del paciente (9-11). Un dispositivo exoesqueleto es un sistema

Fig. 1: diagrama de flujo de identificación de estudios.

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dios experimentales de prototipos y artículos sin posibilidad de acceso a texto completo. También se realizó una búsqueda paralela en el motor de búsqueda Google Scholar. Asimismo, se visitaron varias páginas web con contenido específico sobre el uso y las aplicaciones de dispositivos exoesqueletos en neurorrehabilitación de mano, para com-plementar la información de determinados dispositivos robóticos.

El vocabulario que se ha empleado en la búsqueda bibliográfica se indica a continua-ción: stroke rehabilitation, motor disorders, upper limb, fingers, robotics, exosqueleton device. Asimismo se realizaron combinacio-nes de los mismos términos. Para conseguir los objetivos planteados en esta revisión se han planteado las siguientes preguntas de investigación: ¿Cuáles son las intervenciones del dispositivo robótico de mano y dedos, en la rehabilitación motora, en pacientes con afectación motora tras haber sufrido un acci-dente cerebrovascular? ¿Es eficaz esta nueva tecnología? Se realizaron diferentes ecuacio-nes de búsqueda según la base de datos. Las diferentes combinaciones fueron truncadas con los booleanos AND, OR (ver figura 1).

Selección de estudiosEn primer lugar, se analizaron preferentemen-te los artículos de revisión, los estudios de ensayos clínicos y de casos, realizados en la rehabilitación motora de mano en pacientes post ictus. En la selección de los estudios se ha tenido en cuenta el poder estadístico de los mismos. Cabe destacar, que en algunos de ellos, el tamaño muestral es algo limitado pues todavía hoy en la neurorrehabilitación las terapias robóticas, dispositivos exoesque-leto y la realidad virtual se encuentran, en muchos casos, en una fase experimental. Tras la realización de la búsqueda bibliográfica se obtuvieron un total de 411 resultados. Después de la lectura del título y del resu-men de todos los artículos seleccionados se excluyeron los artículos duplicados, con texto incompleto y los que no se ajustaban al obje-tivo del trabajo de tal forma que se redujeron los resultados a un total de 56 estudios. Una vez seleccionados los artículos se ha realizado la lectura crítica de los mismos siguiendo los criterios establecidos por el Programa de Ha-bilidades en Lectura Crítica Español (CASPe). Se estableció una puntuación de 6/11en la

mano entre los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular. Los investigadores desarrollaron el sistema de Biomimetic Hand Exoskeleton Device (BiomHED). Este sistema robótico se constituía por exotendones que imitan la geo-metría de los tendones principales de la mano. Hicieron un ensayo con cuatro pacientes post ictus para comprobar la eficiencia del sistema. Los desplazamientos angulares de las articula-ciones producidas por el exotendón fueron me-nores, pero no significativamente diferentes, que los de los sujetos sin alteraciones. El dispositivo mejoró la cinemática de la tarea de ejecución de la pinza digital.

En Kazemi H, et al. (14) se diseña un ensayo clínico cuyo objetivo fue caracterizar la coor-dinación de agarre y torsión en mano de los sujetos normales y de post accidentes cerebro-vasculares utilizando un robot de mano. En el ensayo los ocho sujetos control indicaron que la coordinación de agarre normal implicaba la modulación lineal de la fuerza de agarre con par de carga. En sus resultados obtuvieron una alta correlación entre el esfuerzo de torsión y la fuerza para agarrar el objeto con la mano. Estos resultados sugieren que el uso del disposi-tivo robótico puede ser una herramienta válida en la valoración de los problemas de coordi-nación y fuerza en la mano de pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular.

En Taheri H, et al (15) se describe el diseño y las pruebas preliminares de FINGER (Finger Indi-viduating Grasp Exercise Robot), un dispositivo robótico de mano para ayudar a la rehabilitación de los dedos después de una lesión neurológica en accidentes cerebrovasculares. El objetivo era hacer que FINGER fuera capaz de asistir en los movimientos de los dedos donde la precisión es importante. Los resultados demuestran la capacidad de FINGER para proporcionar niveles controlados de ayuda en los dedos durante un juego de ordenador, y para cuantificar la indivi-dualización de los dedos después del accidente cerebrovascular.

En Beekhuis J, et al (16) se describe el diseño y los resultados de un dispositivo de rehabilitación para la muñeca. El diseño ayuda a los movi-mientos dentro de casi toda la gama natural de movimiento. Las ventajas son la disminución de las fuerzas de interacción entre el usuario y el dispositivo. Además presenta una gama natural completa del movimiento en flexión/extensión,

selección de los artículos sobre su validez para esta revisión. Se obtuvieron 81 artículos científicos en la base de datos Medline, de los que se seleccionaron 18 trabajos, de los cuales 2 eran revisiones. En la base de datos ScienceDirect se obtuvieron 30 resultados, de los que se seleccionaron 8 estudios que incluyen una revisión. De la base de datos IEEE Xplore se obtuvieron 291. Se seleccionaron 4 estudios relacionados con el objetivo principal. En la revista Brain of Journal of Neurology se obtuvieron 9 trabajos, de los que 3 estudios correspondían al objetivo de esta revisión. Como se comentó anteriormen-te, en el apartado de metodología se realizó paralelamente una búsqueda de estudios en el buscador académico Google Scholar con los mismos términos empleados en las otras 4 bases de datos. Se visitaron diversas páginas web para obtener más información sobre los dispositivos exoesqueleto de mano. También se estudiaron artículos de la bibliografía de los estudios seleccionados de la relación de resultados. Para este trabajo de revisión se han selecciona-do solo los estudios de dispositivos de exoes-queleto que se han empleado en la rehabilita-ción motora de la región distal del miembro superior, la mano y/o dedos. Se han excluido los estudios que no se aplican en la clínica y que no presentaban parámetros claros de aplicación de la rehabilitación motora de la mano como efector final.

En la página siguiente aparece una relación de los diferentes dispositivos robóticos que se em-plean en la rehabilitación motora de pacientes con afectación motora de la mano y/o en los dedos (ver tabla 1). Se expone el tipo de robot exoesqueleto utilizado, el tipo de terapia, los movimientos que rehabilita, así como, la posición de trabajo y el ámbito de la tarea funcional que realiza.

RESULTADOS

Cabe señalar que la relación de los resultados a continuación descritos se ha realizado atendien-do al orden en el que se efectuaron las diferen-tes fases de la búsqueda bibliográfica señaladas en el apartado de la metodología.

En Lee S, Landers K, Park H. (13) se realiza un estudio sobre el deterioro funcional de la

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NombreDesarrollo del exoes-

queleto

Referencia bibliográfica

Tipo de terapia

Articulaciones Tareas funcionales Observaciones

AMADEO TYROMO-TION Clínico

Tyromotion [acceso 2 Mar 2017]. Dispo-nible en: http://www.

tyromotion.com

Activa-asistida y pasiva

Muñeca: Flexo-extensión e inclinación lateral y medial

Prensión manual en tareas. Sedestación.

HWARD Clínico [Takahashi C et al, 2008] Activo-asistida Muñeca y dedos: Flexo-ex-

tensión de muñeca y dedos. Prensión manual en tareas. Sedestación.

INMOTION HAND (MITMANUS) Clínico [Rodríguez L et al,

2014]Pasiva. Activo-asisti-da. Activo-resistida

Flexo-extensión dedos y muñeca

Prensión manual en tareas. Sedestación.

REOGO Clínico

Motorika [acceso 3 Mar 2017]. >Dispo-nible en: http://www.

motorika.com.

Activo. Pasivo. Activo-asistida

Hombro-codo-muñeca-mano

Prensión manual en tarea de mano. Sedestación.

SEAT Clínico [Bayón M et al, 2014]

Entrenamiento funcional

Hombro: flexo-extensión, abducción y aducción y Ro-tación. Codo: flexo-extensión y pronosupinación. Muñeca: flexoextensión. Agarre con la mano

Prensión manual en tareas. Sedestación.

ARMEOSPRING (TWREX) Clínico

Hokoma [acceso 4Mar 2017]. Dis-

ponible en: https://www.hocoma.com/us/solutions/armeo-

spring/

Pasiva Antigravi-tatoria

Hombro: flexo-extensión, Abducción-aducción y Rota-ción. Codo: Flexo-extensión, pronosupinación. Muñeca: flexo-extensión. Mano: prensión.

Prensión manual en tareas de miembro superior.

Sedestación.

HANDMENTOR Clínico

Motusnova [acceso 4Mar 2017]. Dis-ponible en http://motusnova.com/products/hand-

mentor-pro/

Activo solo en la extensión.

Muñeca: flexo-extensión. Dedos: flexo-extensión. No. Sedestación.

RUTGERMASTER II Clínico [Schabowsky C et al, 2010] Pasivo-asistida

Cuatro primeros dedos metacarpofalángica e inter-falángicas: Flexo-extensión. Abducción y aducción en metacarpofalángicas.

Prensión manual y dife-renciación de dedos. Sedestación.

T-WREX Clínico [Sánchez RJ et al, 2006]

Activo-asistido antigravitatorio

Hombro: flexo-extensión, abducción,aducción y rota-ción. Codo: flexo-extensión, pronosupinación. Mano: prensión.

Prensión manual en tareas de miembro superior.

Sedestación y emplea realidad virtual.

ARMEO POWER (ARMIN III) Clínico [Rodríguez L. et al,

2014]

Pasivo. Activo-asis-tido. Activo-resisti-do. Antigravitatorio

Hombro: flexo-extensión, abducción, aducción, rota-ción. Codo: flexo-extensión. Pronosupinación. Muñeca: flexo-extensión. Mano: prensión.

Prensión manual en tareas de miembro superior.

Sedestación y emplea realidad virtual.

GENTLE/G Clínico [Loureiro RC et al, 2007]

Pasivo. Asistido. Activo. Corrección

de Trayectoria

Hombro: flexo-extensión, abducción y aducción. Codo:Flexo-extensión. Mano-dedos: prensión.

Prensión manual en tareas de miembro superior.

Sedestación y emplea realidad virtual.

Tabla 1: dispositivos exoesqueletos utilizados en rehabilitación motora de la mano y de los dedos

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desviación radial/ulnar y pronación/supinación permitiendo a los pacientes realizar ejerci-cios durante el entrenamiento. Además, en este diseño la palma de la mano y los dedos permanecen libres para realizar actividades de agarre y la estructura abierta proporciona la conexión simple en la extremidad de los pacientes.

En Schabowsky C, et al (17) se presenta un estudio con el exoesqueleto de mano-robot (HEXORR). Este dispositivo fue diseñado para proporcionar una gama completa de movimiento, en todo el rango de movimiento (ROM), para todos los dedos de la mano. Se realizó un estudio piloto con 5 sujetos crónicos de accidente cerebrovascular para investigar la capacidad de movimientos de la mano. El estudio relacionó la eficacia del modo de asistencia de fuerza con el objetivo de aumentar el rango de movimiento (ROM) de los sujetos del estudio.

En Burton T, et al (18) se presenta un exoes-queleto de mano que incluye un mecanismo de cuatro barras diseñado para reproducir la oposición natural del pulgar y un mecanismo de polea de movimiento sincronizado para el movimiento coordinado de los dedos. Las simulaciones mostraron que el exoesqueleto era capaz de reproducir el movimiento com-plejo del pulgar para oponerse a los dedos durante los movimientos de realización de la pinza digital y del movimiento de oposición del pulgar respecto de los otros 4 dedos.

En Varalta V, et al (19) mostraron que el entrenamiento en extremidades superiores asistido por robots mejoró efectivamente la rehabilitación motora del brazo parético en pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular. Este estudio determinaba si la activación de la mano izquierda (contra-lesional) asistida por robot podría conducir a una mejora del movimiento. Se diseñó el programa de entrenamiento de la activación robótica de la mano izquierda con el guante Gloreha (ver figura 2). Los resultados se eva-luaron mediante la prueba de cruce de línea y la prueba de Purdue. Todos los pacientes mostraron un mejor desempeño funcional con un incremento en el movimiento de la línea de cruce de la mano afectada. Los auto-res concluyeron que hay que tener precau-ción al interpretar los resultados, ya que las

respuestas a la intervención fueron variables y que se necesitan investigaciones a mayor escala para confirmar los resultados preliminares.

En Susanto E, et al (20)] se realiza un ensayo aleatorizado, con terapia de movimiento indu-cido por restricciones (CIMT) y por otro lado con dispositivo robótico. Propusieron el uso de un dispositivo robótico para ayudar a la mano y a los dedos en su funcionalidad. Se utilizaron como medidas de resultados el test de Wolf Motor Function (WMFT) y la escala de Fugl- Meyer Assessment (FMA). Un total de 19 pa-cientes post ictus completaron el entrenamiento de 20 sesiones. En sus resultados se encontra-ron mejoras significativas en las puntuaciones clínicas obtenidas en la reevaluación de los test, entre los pacientes que recibieron terapia robótica. Este estudio relacionaba la eficacia del dispositivo robótico en la rehabilitación de manos y dedos.

En Ockenfeld C, et al (21) se describe la aplica-ción de un exoesqueleto de mano robótica en el entrenamiento de habilidad manual en 2 pa-cientes con accidente cerebrovascular crónico. Los resultados mostraron que ambos pacientes mejoraron en la movilidad funcional de la mano, según la escala de evaluación de Fugl-Meyer (FM). Los pacientes mejoraron en la flexión y extensión de los dedos afectados después de 20 sesiones de entrenamiento. El trabajo de estos investigadores concluye indicando que se necesitan futuros ensayos controlados aleatori-zados para demostrar su eficacia real.

En Li J, et al (22) se presenta un dispositivo de exoesqueleto para la rehabilitación manual (IHandRehab), cuyo objetivo es satisfacer los requisitos esenciales para los movimientos del pulgar e índice. El exoesqueleto para cada dedo tiene 4 grados de libertad, proporcionando un control independiente para todas las articulacio-nes de los dedos. El documento también discute cuestiones importantes cuando el dispositivo es utilizado por diferentes pacientes, incluyendo el rango ajustable de longitud de las falanges (ROPL). Los datos recogidos experimentalmente muestran que el rango de movimiento (ROM) obtenido está cerca del rango fisiológico de una mano saludable, satisfaciendo así la necesidad de la rehabilitación motora de la mano afectada.En Hwang C, et al (23) se evaluó la rehabilita-ción motora de la mano asistida por un robot

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en pacientes post ictus. Se diseñó un ensayo clínico aleatorizado en grupos paralelos. Los pacientes con pérdida sensorial severa, espasti-cidad, apraxia, afasia, deterioro de la conciencia o depresión fueron excluidos. Los pacientes se sometieron a evaluaciones de la función motora del brazo antes de la terapia y a las 2, 4 y 8 semanas después de iniciar el tratamiento. En comparación con la línea de base, los grupos mostraron resultados positivos en la prueba de Jebsen Taylor y en la escala Fugl Meyer. Los au-tores encontraron que en una rehabilitación de cuatro semanas utilizando el robot se mejoró la sincronización del movimiento de los dedos.

En Balasubramanian S, et al (24) se realiza un trabajo de revisión sobre la neurorrehabilitación asistida por robot en la extremidad superior. Esta revisión describe el estado de este nuevo enfoque terapéutico. Encontraron numerosos dispositivos robóticos para la función de la mano con varios niveles de complejidad y fun-cionalidad desarrollados en los últimos 10 años. Los autores encontraron evidencia de la eficacia de la intervención con terapias de dispositivos exoesqueleto en la recuperación motora de la mano. Cabe señalar que esta evidencia es preli-minar aunque muy prometedora, y proporciona una fuerte justificación para investigaciones más sistemáticas en el futuro.

En Wolbrecht E, et al (25) se presenta el diseño cinemático de un exoesqueleto de mano de un grado de libertad. El mecanismo robótico se colocaba en la parte posterior de la mano e incorporaba una interfaz de juego musical. El dispositivo robótico se centraba en el funciona-miento de la unidad funcional del movimiento de oposición del pulgar con los otros 4 dedos. El entrenamiento promovía que los usuarios practicasen el movimiento de la pinza digital y de la oposición del pulgar.

En Brokaw E, et al (26) el objetivo fue desarro-llar un dispositivo pasivo y ligero para ayudar en la funcionalidad de la mano, en pacientes con afectación motora, durante el desempeño ocupacional de los pacientes. El dispositivo, HandSOME ayuda a abrir la mano del paciente usando una serie de cordones elásticos que aplican pares de extensión a las articulaciones de los dedos y compensa la hipertonía de los flexores (ver figura 3). Se describen el diseño y la calibración del equipo, así como pruebas funcionales y de usabilidad con sujetos con un

Fig. 2: guante robótico Gloreha de AEMEDI.

Fig. 3: HandSOME exoesqueleto para

rehabilitación.

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amplio rango de impedimentos de las manos. Entre los resultados de las pruebas iniciales con ocho sujetos con hipertonía flexora de los dedos, encontraron que el uso de Hand-SOME aumentó significativamente el rango de movimiento y la capacidad funcional de la mano afectada. En general, HandSOME se mostró como una herramienta de capaci-tación para facilitar la práctica repetitiva de tareas para mejorar la función de la mano en los pacientes post ictus.

En Rosati G, et al (27) se presenta el de-sarrollo y las pruebas clínicas de NeReBot un robot de tres grados de libertad para la rehabilitación de extremidad superior en pa-cientes post ictus. En comparación con otros robots de rehabilitación, NeReBot, ofrece las ventajas de una estructura mecánica de bajo costo, un tratamiento seguro, una alta aceptabilidad por parte del paciente y el ser fácilmente colocado a un lado de una cama de hospital o en una silla de ruedas. Estas características y los resultados alentadores de los primeros ensayos clínicos hacen del NeReBot un buen candidato para su imple-mentación en las terapias rehabilitadoras. En sus resultados encontraron que los pacientes que recibieron terapia robótica, además de la terapia convencional, mostraron mayores reducciones en la discapacidad motora, en términos de la puntuación de la escala Fugl-Meyer y mejoras en las habilidades funcio-nales. Asimismo, según los investigadores no se produjeron efectos adversos y el enfoque robótico fue muy bien aceptado por los pacientes. De acuerdo con estos resultados, se llegó a la conclusión de que la terapia con NeReBot puede complementar eficazmente la rehabilitación estándar multidisciplinaria post ictus, ofreciendo nuevas estrategias tera-péuticas para la rehabilitación neurológica.

En Jones C, et al (28) se partía de la premisa de que los dispositivos robóticos para la mano carecían de la capacidad de explorar completamente el espacio de posibles para-digmas de entrenamiento rehabilitador en el movimiento de los dedos. En particular, no podían proporcionar el control de los niveles de velocidad y par requeridos. Para llenar esta necesidad, desarrollaron el exoesqueleto de dedo accionado por cable (CAFE). Un exoes-queleto robótico de tres grados de libertad para el dedo índice. Este artículo presenta el diseño y el protocolo de desarrollo del CAFE,

con algunos resultados preliminares de pruebas de desempeño funcional en la mano afectada.

En Na Y, et al (29) se proporciona una descrip-ción detallada del diseño de un sistema de tele-rehabilitación para el brazo y de la terapia de la mano después del accidente cerebrovascular. El sistema consiste en una biblioteca basada en una Web de pruebas, juegos de terapia y gráfi-cos de progreso. Además puede usarse con una variedad de dispositivos de entrada, incluyendo un joystick de retroalimentación de fuerza capaz de asistir o resistir el movimiento de la mano. Se presentan datos del uso en el hogar por un sujeto crónico de accidente cerebrovascular que demuestran la viabilidad de usar el sistema para dirigir un programa de terapia, además de ayudar mecánicamente en el movimiento de la mano afectada.

En Salvietti G, et al (30) se realiza la propuesta del dispositivo Robotic Sixth Finger, que es un dispositivo articulado modular que puede adaptar la forma de la mano a la estructura del objeto agarrado (ver figura 4). Consiste en un dedo robótico que ayuda a la mano parética actuando como las dos partes de una pinza que sostiene un objeto. Se evaluó la viabilidad del abordaje con cuatro pacientes con ictus crónico realizando la prueba cualitativa del test de Frenchay Arm. Los autores concluyeron que la terapia de adicción de un dedo robótico es un enfoque muy prometedor que puede mejorar significativamente la compensación funcional en la prensión manual del paciente post ictus.

En Sheng B, et al (31) se realizó una evalua-ción sistemática de los dispositivos robóticos existentes de rehabilitación de extremidades superiores, y de sus resultados clínicos. La mayo-ría de los artículos estudiados fueron buscados en nueve bases de datos y en la Infraestructura del Conocimiento Nacional de China (CNKI) del año 1993 al 2015. Los dispositivos robóticos fueron categorizados como end-effectors (efec-tores finales), exoesqueletos y robots indus-triales. Se evaluaron un total de diez efectores finales, un exoesqueleto y un robot industrial en términos de sus características mecánicas, grados de libertad (DOF), modos de control soportados, aplicabilidad clínica y resultados. Los resultados de estos estudios mostraron que todos los participantes podían obtener ciertas mejoras en términos de rango de movimiento, fuerza y funcionalidad de la mano después del

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entrenamiento. Sólo cuatro estudios apoyaron que la capacitación bilateral era mejor que la capacitación unilateral. Sin embargo, los autores concluyeron que la mayoría de los resultados clínicos no se podían asociar a la efectividad de los mecanismos y protocolos clínicos utilizados en las terapias robóticas.

En Resquín F, et al (32) se presentó el esta-do de la técnica de las soluciones robóticas híbridas actuales para la rehabilitación del brazo y mano en personas afectadas por un ictus. Para este fin, se identificaron y estudiaron un total de 10 sistemas robóticos diferentes. Los sistemas seleccionados se compararon críticamente considerando sus componentes y aspectos tecnológicos que forman parte de la solución robótica, las estrategias de control propuestas, así como los desafíos tecnológicos. Los investigadores señalaron que las evidencias correspondientes sobre la efectividad de estas terapias robotizadas híbridas se encuentran en un estado preliminar. Asimismo, concluyeron que se necesitan más estudios longitudinales para demostrar su eficacia en la rehabilitación motora de estos pacientes.

En Klamroth-Marganska V, et al (33) se evaluó si el robot de exoesqueleto (Armin) reducía el deterioro motor de manera más eficaz que el tratamiento convencional. Se realizó un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado de grupos paralelos con pacientes diagnosticados de parálisis braquial moderada a severa después de un accidente cerebrovascular. El resultado fue una mejor puntuación de la evaluación de Fugl-Meyer (FMA-UE). Los 38 pacientes asignados a terapia robótica obtuvieron una mejoría significativa mayor en su recuperación de la función motora. Los autores observaron que el entrenamiento orientado a tareas con un robot exoesqueleto, puede mejorar la función motora en un brazo parético de manera más eficaz que la terapia convencional. Sin embargo, la diferencia absoluta entre los efectos de la terapia robótica y convencional en este estudio fue pequeña y de débil significación.

DISCUSIÓN

Después del estudio de la literatura se ha observado que existe una variedad en el uso de los dispositivos robóticos de recuperación mo-tora de la mano. En este sentido, se señalan que

Fig. 4: Robotic sixth Finger, estra-dedo robótico de SIRSLab.

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los dispositivos robóticos utilizados en la re-cuperación motora de la mano se implemen-tan a través de una órtesis como efector final. Por otra parte es frecuente que la terapia sea realizada con el paciente en sedestación y el miembro superior colocado encima de una mesa. Entre las publicaciones científicas sobre la rehabilitación motora de mano, al parecer, los dispositivos robóticos de efector final más utilizados son los dispositivos Mitmanus, Adler y Braccio (12).

En otras investigaciones se ha observado una asociación moderada entre una mayor eficacia del entrenamiento motor bilateral en la terapia robótica del miembro superior con efector final, respecto del entrenamiento unilateral funcional centrado en el miembro parético (33). En contraposición, puede existir cierta controversia con los resultados encon-trados en otros estudios (12,17,19) . Porque esta evidencia está sujeta a una causalidad reducida si se analizan los tamaños mues-trales de estos estudios, se puede observar que la población de casos tratados con esta nueva tecnología era muy pequeña. Además se podrían plantear posibles sesgos como el efecto placebo.

Asimismo, en otros ensayos clínicos se ob-tuvieron resultados asociados con la mejoría de la funcionalidad de la mano y el uso de tratamientos rehabilitadores a partir de dispositivos robóticos en los dedos (35,36) . Además obtuvieron resultados de que la mejoría se mantenía en el tiempo una vez que ha finalizado la terapia con el dispositivo robótico. Aunque se debe señalar como po-sible sesgo que su poder de causalidad desde un punto de vista estadísticamente cuantita-tivo no se puede considerar definitivo por la falta de tamaño muestral. En este sentido se podrían plantear futuras investigaciones a partir de estudios de tipo cualitativo en los cuales se obtiene una saturación con muy pocos sujetos, pero su valor de causalidad sería considerable.

En relación a las diferentes aplicaciones del uso sobre los dispositivos robóticos exoes-queleto de mano, se encuentran estudios con dispositivos exoesqueleto que generan mo-vimientos pasivos o asistidos. Y que actúan en la mejora del rango articular como una terapia asistida en la ejecución de movimien-tos voluntarios de la extremidad afectada neurológicamente (6, 12). Otros autores apuntan que la implementación del exoes-

queleto de mano en la recuperación motora de la mano parética puede facilitar una ejecución más intensiva de más actividades rehabilitadoras (5, 12,37).

Cabe señalar, que los efectos positivos de la terapia de rehabilitación con dispositivos robóticos se relacionaban con el aumento de la intensidad de las sesiones de rehabilitación (12,38). Entre otros aspectos podían aumen-tar la repetición de ejercicios, y este hecho al parecer, resultaba beneficioso para la inducción de cambios cerebrales en la afectación del paciente post ictus. Sin embargo, existe cierta controversia respecto al uso de exoesqueletos en el tratamiento rehabilitador de la mano en pacientes post ictus. Cabe destacar que la recuperación obtenida con estos dispositivos a nivel motor no repercu-tía de una manera funcional en la capacidad de su desempeño ocupacional (39). Este es un fac-tor importante en el paradigma de la recupera-ción funcional, con un claro objetivo de mejorar el desempeño de las funciones ocupacionales en los pacientes.

Por otra parte, según la literatura revisada está aumentando la inclusión de la realidad virtual como interfaz con los sistemas robóticos en la rehabilitación (40, 41, 42). Los autores señalan que la realidad virtual junto con la terapia de dispositivos robóticos aporta beneficios signifi-cativos en el ámbito motivacional de la terapia. Porque al parecer se produce una mejora del nivel de implicación del tratamiento por parte del paciente. Este factor es importante porque puede producir un aumento de la recuperación en estos pacientes, actuando en sinergia con los demás tratamientos. Otro aspecto importante en la aplicación de dispositivos robóticos en la rehabilitación de pacientes post ictus con afectación motora en el miembro superior, es que muchos de estos dispositivos tienen mecanismos de asistencia en el soporte anti-gravitatorio para el miembro superior afectado. Esta característica técnica produce una ventaja mecánica en la terapia rehabilitadora con una importante mejora del área de entrenamiento físico y motor de la mano, destacando sobre todo en las tareas de alcance (43, 44).

Esta circunstancia supone un aumento en las posibilidades terapéuticas del dispositivo exoes-queleto de mano para la rehabilitación motora y su efecto en la mejora de la funcionalidad de la mano afectada.

Cabe destacar, otro aspecto importante de las

intervenciones con dispositivos exoesqueleto en las terapias de rehabilitación motora, la ergono-mía del profesional. Este hecho es importante en el profesional de la rehabilitación porque supone una prevención de lesiones laborales. Hay que tener en cuenta que el dispositivo robótico puede ayudar a disminuir la acción repetitiva del terapeuta en las tareas constantes y de esfuerzo (12, 42). Asimismo, otra caracte-rística importante es que el uso de dispositivos robóticos en rehabilitación puede permitir inte-grar dispositivos para obtener y guardar datos de información objetiva (45). De esta manera se pueden crear registros sobre el desarrollo de las tareas motoras ejecutadas del estado del paciente. Esto puede suponer una mejora en la gestión de futuras reevaluaciones y del diseño de estudios. Por otro lado, ofrece la posibilidad de hacer mediciones y estudios específicos de la biomecánica de estos pacientes.

En otras investigaciones se señala que la aplica-ción de la terapia robótica puede suponer un riesgo perjudicial en la rehabilitación motora por la pasividad que provoca en los pacientes y la dependencia que del mismo dispositivo hace el paciente (46, 47). En este concepto se tiene en cuenta que los dispositivos robóticos de miembro superior actúan más como un método compensatorio y no de recuperación funcional (48). En este sentido, se debe trabajar en mejorar la creación de interfaces y de sistemas para detectar de manera más objetiva y real la propia actividad funcional que ejecuta el paciente.

Existen algunos inconvenientes, según la litera-tura científica, sobre la terapia rehabilitadora a partir de dispositivos robóticos. Entre ellos se señala la limitación en la interacción entre el paciente con el dispositivo robótico reha-bilitador. Es por todo ello, que el desempeño del profesional sigue siendo indispensable. Por otro lado, aunque la mayoría de los dispositivos exoesqueleto de miembro superior han mejora-do notablemente todavía difieren en la sincroni-zación y los grados del movimiento anatómico de una persona. Este aspecto es importante en la limitación de ciertas actividades rehabilita-doras. Sobre todo en la sincronización de todo el miembro superior para alcanzar el objetivo manual de la prensión en estos pacientes con afectación de fuerza y coordinación en la mano.

Asimismo, en esta revisión se encontraron investigaciones que apuntaban a que se han sobrevalorado de forma positiva las aplicaciones de los dispositivos robóticos en la rehabilita-

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ción motora. Concluían que el tiempo de tratamiento con dispositivos robóticos, en los estudios, era muy superior frente al tiempo del tratamiento con las terapias más conven-cionales (49, 50).

En este trabajo de revisión se han de tener en cuenta algunas limitaciones. Principalmente, en cuanto a la selección de los estudios en la estrategia de búsqueda, cabe destacar que el idioma ha sido un criterio de inclusión. Para la revisión se han tenido en cuenta las investi-gaciones publicadas solo en español e inglés. Este criterio de inclusión puede ser una des-ventaja porque existen publicaciones en otros idiomas que no se traducen al inglés y no son publicadas en las bases de datos consultadas para esta revisión. Cabe destacar, el caso de Alemania o el de Japón como dos países vanguardistas en el desarrollo de dispositivos robóticos de rehabilitación.

CONCLUSIONES

La neurorrehabilitación evoluciona a la vez y de la mano de la tecnología. Cada vez, la medicina y los ingenieros tratan de adaptar los avances en ambos campos para integrar-los en sistemas robóticos que sean útiles para rehabilitar partes del cuerpo de pacientes afectados. Este trabajo nace de la inquietud sobre la necesidad de avanzar en la rehabi-litación motora de la mano, ya que a pesar de haber progresado mucho en los últimos años, este avance se ha producido en menor medida que en los dispositivos robóticos para miembros inferiores. Asimismo, muchas veces los proyectos de investigación actuales, se diri-gen más a la terapia de compensación, hacia la sustitución mediante prótesis y no tanto a facilitar la recuperación de la mano afectada.

Por estos motivos, este trabajo quiere contribuir a declarar que se necesitan más investigaciones y programas de desarrollo en la rehabilitación motora de la mano con dis-positivos robóticos. Cada vez más se deben incorporar nuevas tecnologías basadas en la robótica y en la realidad virtual. Al parecer, en la actualidad se encuentra una evidencia moderada de la eficiencia de los dispositivos exoesqueleto en la rehabilitación de mano frente a las terapias convencionales, aunque, sí existen estudios preliminares con resultados muy satisfactorios.

Todavía se necesitan más ensayos longitudinales con buenos protocolos de investigación capaces de establecer esta relación de causalidad. Asimis-mo, es importante que nosotros mismos los profesionales de la rehabilitación nos formemos en estas nuevas tecnologías y podamos en un futuro próximo ofrecer tratamientos con estos dispositivos robóticos para mejorar en la recu-peración y compensación de los pacientes.

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Integración sensorial en neurorrehabilitación con pacientes de trauma craneoéncefalico (TCE) en UCI pediátrica.

Sensory integration in patients’ neurorehabilitation with traumatic brain injury (TBI) in intensive care. Dayhan Andrea Lozano Gonzales | Fisioterapeuta Universidad Iberoamericana, Colom-bia | Especialista en Formación de Fisioterapia en Neurorrehabilitaciónandreita1858@hotmail.com

Lina Rosa Ayala Méndez | Fisioterapeuta Universidad de Santander, sede CúcutaEspecialista en Formación de Fisioterapia en Neurorrehabilitaciónlina_ayala.91@hotmail.com

RESUMEN

El trauma craneoencefálico (TCE) es un problema de salud pública y socioeconómica a nivel mundial, tanto así que se estima que para el 2020 será una de las primeras causas de muerte y de condición de discapacidad a nivel mundial según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta revisión docu-mental tuvo como objetivo analizar la integración sensorial en pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) y comprender como el fisioterapeuta neurológico puede utilizar este tipo de tratamiento en un paciente que se encuentra en unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátrica siendo parte funda-mental de un equipo multidisciplinar. Se realiza una búsqueda de literatura científica por diferentes bases de datos con términos MESH y marcadores boléanos específicos, posterior a ellos se realizó la selección de 50 artículos de los cuales fueron escogidos 26 que cumplieron con criterios de inclusión para la construcción de esta. Luego de realizar el análisis se llegó a la conclusión que el papel del fi-sioterapeuta especialista en neurología es importante en el manejo integral de este tipo de pacientes durante todo el proceso de rehabilitación, especialmente la UCI pediátrica donde se comienza un trabajo horas después de la lesión para evitar secuelas y ayudar en el proceso de neuromodulación y neuroplasticidad del cerebro.

Palabras clave: Estimulación multisensorial, déficit sensorial, trauma craneoencefálico, estimulación en niños, UCI pediátrica.

fisioGlía 2018, 5(2): 35-41

Recibido: 14 junio 2017Aceptado: 21 noviembre 2017Publicado: 1 mayo 2018

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D.A. Lozano Gonzales, L.R. Ayala MéndezIntegración sensorial en neurorrehabilitación con pacientes de trauma craneoéncefalico (TCE) en UCI pediátricafisioGlía 2018, 5(2): 35-41

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is a problem of public health and socio-economic at the global level, it has been estimated for 2020 that will be one of the first causes of death and condition of disability in the world according to the World Health Organization (WHO). This documentary review had as objective to analyze the sensory integration in patients with brain trauma and to understand how the physical therapist can use this type of treatment in a patient who is in pediatric intensive care unit, being an essential part of a multidisciplinary team. A scientific literature search was done for different databases with medical subject heading (MESH) terms and specific boolean operators. 50 articles were selected, and 26 of them were chosen, which met inclusion criteria. After the analysis, it was concluded that the role of the physiotherapist specialized in neurology is important in the integral management of this type of patients throughout the rehabilitation process, especially in the pediatric ICU where a work is begun hours after the injury to avoid sequels and help in the process of neuromodu-lation and neuroplasticity of the brain.

KEYWORDS: Multisensory stimulation, senso-rial deficit, cranioencephalic trauma, stimulation in children, pediatric ICU

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el trauma craneoencefálico (TCE) es un problema de salud pública que se ha convertido en un problema socioeconómico a nivel mundial. Por tanto, el panorama es es-tremecedor y preocupante ya que se estima que para el 2020 se convierta en una de las primeras causas de muerte y discapacidad

el sistema nervioso central, produciendo una neurorrecuperación destinada a la reducción del daño, factores importantes que se convierten en coadyuvantes de una rehabilitación pertinen-te (Pozza, 2012). Por tal motivo la integración sensorial se con-vierte en un factor de suma importancia para los pacientes con TCE, ya que se está trabajando en un cerebro en desarrollo donde se podrá potenciar a través de actividades sensorio-per-ceptivas. El TCE en los servicios de urgencias en Colombia llega a 70% de los casos (Fernández, 2010). Compromete principalmente adultos y jóvenes en etapa productiva, cuyos casos se encuentran en la UCI con traumas severos, en los que se observa alteraciones funcionales de tipo cognitivo, motor y conductual, por esto se ha documentado que la rehabilitación de este tipo de traumas debe ser temprana, multidisci-plinaria e intensiva con el propósito de disminuir el mayor número de secuelas posibles. Sin embargo, ha surgido la duda de cómo lograr una adecuada rehabilitación en estos pacientes críticos que ayude a tener un enfoque central, conciso y claro, de tal manera que se pueda iniciar precozmente sin alterar su estado hemodinámico y que ayude de manera efectiva a mejorar aquellos posibles daños funcionales. Muchos de los textos citados hablan sobre la estimulación sensorial como una técnica de rehabilitación aplicada por terapeutas ocupacio-nales y docentes en pacientes pediátricos con algún tipo de discapacidad, lo cual deja a los fisioterapeutas con pocas fuentes de revisión para informarse sobre las aplicaciones de este tratamiento desde el punto de vista del neuro-fisioterapeuta. Al no tener una base de datos amplia se genera un vacío de conocimiento, ya que se habla sobre estimulación sensorial y el TCE en la UCI como dos temas sin correlación alguna. Aunque se entiende que en estas unida-des lo que prima es la vida de la persona no se debe olvidar que posterior a una estabilización hemodinámica el tratamiento de rehabilitación

en el mundo (Soto, 2013). El TCE representa el 9% al 35% de muerte accidental en la niñez, la mayoría de los casos secundario a politrau-matismos, de estos traumas aproximadamente 60.000 de los casos al año producen la muerte y cerca a los 90.000 casos producen condicio-nes de discapacidad permanente (Fernández, 2010). En Antioquia (Colombia) el 31% de los casos de muerte por TCE se ve reflejado en niños de 1 a 4 años y son el principal motivo de atención en urgencias (Fernández, 2010). Esto produce a nivel nacional y mundial una carga financiera, una disminución del salario familiar y un aumento en la asistencia sanitaria que estaría calculado entre los sesenta mil millones por año en los EE.UU. (Fernández, 2010). Se ha documentado que el 15.8% de los pacien-tes pediátricos requieren ser tratados en una unidad de cuidados intensivos (Guillen, 2013). El TCE afecta la etapa aguda a nivel vascular, neuronal, glial, y cardiorrespiratorio, alterando funciones motoras, sensoriales y cognitivas que se definen como secuelas en meses o años. Estas secuelas abarcan el daño o deficiencia en la habilidad para desarrollar e integrar diferentes movimientos y patrones funcionales que alteran coordinación a nivel sensorial, visual, auditivo y táctil (Guillen, 2013). Las fracturas del hueso temporal son asociados comúnmente al TCE, afectando estructura como son: cóclea, vestíbulo y canales semicirculares. Sin embargo, estadísti-camente se producen entre el 5% y el 10% de los casos, produciendo una perdida sensorial y conductiva de la audición (Dal Secchi, 2012). Al igual que el daño en la audición, a nivel visual se observa alteraciones de la componente mecánica de la misma, pero no de los com-ponentes integradores del sistema sensorial y perceptivo (Sanz, 2002). En la mayoría de los casos se han observado alteraciones motoras y cognitivas que interfieren con un proceso de integración sensorial adecuado. Sin embargo, se ha documentado que la optimización de la neu-romodulaciòn en procesos sensoriales estimula

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CLASIFICACION DE ARTICULOS

CLASIFICACION DE ARTICULOS

Fig. 1: tipos de artículos revisados para la investigación.

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es de vital importancia para la activación de diferentes procesos neuronales que produz-can un cambio en la actividad neuronal y disminuyan secuelas previas a la patología ya descrita.Ante la problemática descrita en párrafos anteriores surge la inquietud de conocer niveles de evidencia sobre este tema, para así generar una recopilación documental de diferentes autores que hablen de la estimula-ción sensorial, el TCE en población pediátrica y que esto facilite la integración de ambos conceptos para generar desde el campo de la neurología aportes de los beneficios de trabajar estímulos sensorio-perceptivos a nivel auditivo, táctil y olfativo para un proceso de rehabilitación eficaz, rápido y positivo en la UCI.

METODOLOGÍA

El presente trabajo de investigación se realiza como una revisión de literatura de diferentes artículos científicos que fueron identificados a través de las diferentes bases de datos especializadas en salud y otros temas como Scielo, Pedro, Medigrapic, Birime, Dialnet, Pub-med, Elseiver que se encontraron con base a términos MeSH: Estimulación multisensorial, déficit sensorial, trauma craneoencefálico, es-timulación en niños con los conectores AND y OR. Se realizaron diferentes combinaciones de palabras esperando así un mayor número de resultados. Fueron seleccionados estudios mediante los criterios establecidos previamente como artículos desde 2002 hasta 2016. Se eligió un periodo de tiempo extenso ya que los conceptos tratados en el siguiente artículo son históricos, que se han modificado durante el transcurso de la historia. Los estudios com-prenden: revisiones sistemáticas, revisiones documentales, estudios aleatorizados, ensayos

blicados en su mayoría de países como EE.UU., México, España y Brasil. TCE en Cuidado Intensivo PediátricoLas lesiones traumáticas, en especial las cra-neoencefálicas, son las principales causas de hospitalización y muerte en niños mayores de un año. Recientemente, Vázquez Solís y otros observaron una morbilidad de 1 % para TCE leve, y de un 5% en los casos en los que fue moderado y severo. En los niños con daño cerebral existe, a largo plazo, disfunción motora y cognoscitiva, impedimento psicosocial, altera-ciones en las emociones y del comportamiento, particularmente en el trauma craneal severo (Rodríguez, 2014). Por tal motivo la rehabili-tación en el TCE en pediatría debe iniciarse en la etapa aguda para optimizar resultados terapéuticos. Esto ayudará a disminuir el tiempo de hospitalización y aumentará el nivel de funcionalidad del paciente (Guillén, 2013). En los niños las secuelas posteriores a un TCE abarcan la alteración de la coordinación sensorial, visual, auditiva y cognitiva. Para tratar estas secuelas se trata de potencializar habilidades para desarro-llar e integrar diferentes patrones de movimien-to. Es aquí cuando se habla de neurorrecupe-ración destinada a la reducción del daño y de neuromodulación, donde se optimiza el proceso biológico de la patología (Guillen, 2013). El TCE es el 75% de las causas de hospitalización de los cuales del 5% al 10 % sufren lesiones letales y el otro 10% conllevan secuelas neurológicas. El TCE en población infantil puede ser causado por diferentes factores como caídas, golpes, entre otros. Debido a que esta población se en-cuentra en periodo de crecimiento su estructu-ra ósea a nivel craneal no es muy fuerte, por lo cual un pequeño golpe puede generar un gran trauma a las estructuras internas del cráneo generando secuelas que pueden llegar a afectar el funcionamiento adecuado del niño. Se observa tras ciertos estudios que las cifras de las lesiones de TCE en niños abarca un gran

clínicos; documentos en español e inglés. Del total de artículos recopilados (50) se exclu-yeron aquellos que hablaban de la estimulación en pacientes adultos que presentan alteracio-nes por otras patologías diferentes a trauma craneoencefálico (24). El análisis de la documen-tación fue realizado a través de la organización de los artículos en una matriz de resumen que recopiló los aportes de la integración sensorial desde la neurofisioterapia en pacientes con TCE en UCI pediátrica. Se realizó la revisión crítica de los 26 artículos restantes, se verificó en ellos criterios de inclusión como: artículos de revistas indexadas, rango QT, nivel de impacto mínimo de 0,5. Para ello se verifico en la página de Scimago.Posterior a ello se realizó una matriz de 50 artículos con diferentes categorías como lo son: título, revista de publicación, bibliografía, año de publicación, tipo de estudio, resumen, conclusio-nes y las palabras a claves que se utilizaron para cada búsqueda.

RESULTADOS

Después de realizar la matriz de datos, se pro-cedió a organizar la información de los artículos por categorías de análisis de contenido lo que permitió darle una estructura a la información encontrada. Se partió de la interpretación de 13 artículos que hablaban de TCE en Cuidado Intensivo Pediátrico para entender el contexto de la patología de interés en el curso vital esco-gido comprendido entre el año 2002 al 2016. Se continúa presentando los artículos que tiene relación con la integración sensorial en UCI del cual se encontraron 7 artículos compren-dido entre el año 2005 al 2016; y se termina el cuerpo de la revisión con los documentos que permitieron presentar la importancia de la Integración Sensorial en fisioterapia, donde se encontraron 7 artículos comprendidos entre el año 2007 al 2016. Los artículos que son pu-

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Fig. 2: año de publicación de los artículos incluidos en la investigación.

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número de personas afectadas. Esto se con-vierte en un tema de gran interés, ya que es-tos accidentes generan en la población infantil un alto grado de discapacidad funcional que a largo o corto plazo implica para la sociedad y la familia cambios biopsicosociales, financieros y emocionales que desestabilizan el núcleo en el cual se desenvuelven e interactúan.Por ello, y según lo investigado, se puede deducir que una fisioterapia temprana en la población pediátrica en la UCI puede ayudar a disminuir secuelas a nivel motor, sensorial y comportamental, lo que nos ayudara a optimizar los procesos de neurorrehabilita-ción y proporcionará al paciente herramien-tas en las que pueda desarrollar e integrar diferentes procesos neuromoduladores que se conviertan en factores benéficos para el proceso de recuperación e iniciación de una nueva vida funcional. El manejo del TCE y de todas las patologías neuroquirúrgicas complejas siempre evidenció la necesidad de cuidados especiales y de te-rapia intensiva (Vega, 2007). El TCE afecta en gran medida las funciones cognitivas, sociales, emocionales y físicas tanto al individuo como a su entorno familiar y social. Tras esta lesión se observa atrofia del cerebro, del hipocam-po y perdida de la sustancia blanca que se evaluaron con imágenes de tensión de difu-sión, se demostró reducción fraccionaria en el cuerpo calloso que se asocia con el déficit motor en paciente con TCE, de 4 a 5 meses a 2–5 años después de la lesión posterior a la resolución del edema. (Young, 2016). En una muestra de 56 pacientes con trauma cra-neoencefálico leve y grave se mostró pérdida significativa del volumen de las estructuras anteriormente mencionadas. Se halló que el nivel de enriquecimiento ambiental y estímu-los sensoriales ofrece la posibilidad de mitigar las perdidas volumétricas del hipocampo y el cuerpo calloso (Young, 2016). En otro estudio realizado con 84 pacientes que tenían edades entre 1 a 16 años arrojó que el sexo mascu-lino predominó en los pacientes estudiados, con 79,7 %. Se demostró que el grupo etario más afectado es el comprendido entre 5 y 9 años, que representaron el 51,2 % (Rodríguez, 2014). La disminución de la función cerebral tiene correlación con la falta de estímulos que lleva a una reducción de la calidad sensoperceptiva, lo cual disminuye el control neuromodulador, la capacidad funcional y la participación produciendo una adaptación

cerebral negativa (Young, 2016).Un trauma craneoencefálico en este tipo de población puede generar graves alteraciones en el funcionamiento del paciente, provocando que sus procesos cognitivos, sensoriales, perceptivos, propioceptivos se vean afectados, lo cual lleva a una pérdida parcial o total de la funcionali-dad del paciente. La edad en la cual suceden estos cambios nos da la capacidad de modular el cerebro para mejorar la calidad de vida del paciente. La evidencia nos afirma que los procesos cognitivos y funcionales del cerebro después de un TCE se pueden mitigar, ya que este sistema crea un cambio de neuromodulación importan-te que nos permite obtener resultados clínicos favorables. Los mecanismos neurofisiológicos han demostrado gran avance científico que nos permite confirmar que el sistema nervio-so central es cambiante y adaptable según las experiencias físicas, ambientales y personales de cada individuo.Es así como un ambiente rico en estímulos sensoriales permite cambios neuroplásticos en niños que han sufrido un TCE. Hemos de desta-car que esta población es susceptible a nuevas conexiones neuronales, y por ello se debe aprovechar al máximo ciertos procesos que nos permiten regenerar, modular, fomentar y habituar el cerebro, para así evitar un deterioro importante tras una lesión traumática, obtenien-do así resultados satisfactorios en el campo de la neurofisioterapia.

Integración Sensorial – TEC

Jean Ayres creó la “terapia de integración senso-rial” cuya idea central consiste en proporcionar y controlar la entrada sensorial de modo que el/la niño/a espontáneamente emita respuestas adaptadas que integran estas sensaciones (Yagüe Sebastián, 2005)“La integración sensorial es la base de un correcto desarrollo perceptivo y cognitivo que radica en un buen desarrollo sensoriomotor” (Beaudry, 2006, Pág., 201). Esto nos da por en-tendido que la integración sensorio-perceptiva radica en la interpretación del individuo y esto depende de las adaptaciones de su organis-mo y las exigencias del ambiente en el que se encuentre.La integración sensorial, las “dietas” sensoriales y otras terapias basadas en los sentidos se basan típicamente en la teoría clásica de la integra-ción sensorial la cual se refiere a la manera en

que el cuerpo manipula y procesa las entradas sensoriales del medio ambiente. Ayres sintió que el sistema sensorial se desarrolla con el tiempo, al igual que otros aspectos del desarrollo (lenguaje, motor, etc.) y que los déficits pueden ocurrir en el proceso de desarrollar un sistema sensorial bien organizado (American Academy of Pediatrics, 2012) Fröhlich en 1993 habla sobre estimulación multisensorial más básica. Este tipo de esti-mulación es muy apropiado para emplearlo con niños que presentan graves lesiones del sistema nervioso central, en principio se divide en tres clases: percepción somática (consiste en desarrollar la sensación de su propio cuerpo para posibilitar el contacto con el entorno), percepción vibratoria (percepción corporal de oscilaciones rítmicas) y percepción vestibular (percepción del equilibrio, de la posición en el espacio, de las fuerzas de aceleración-decelera-ción) (Yagüe Sebastián, 2005).De acuerdo con lo anterior se presentan artícu-los que mencionan los efectos de la activación de los sentidos, sobre todo del olfato. Los olores evocan recuerdos autobiográficos y que estos contribuyen a la memoria y el aprendizaje. Los olores y la asociación de estos tiene relación con la neuroanatomía que pueden ser terapéu-ticamente aprovechados para inducir respuestas emocionales y fisiológicas que contribuyan a mejorar el estado de salud del paciente (Rachel, 2016, pág., .6-7).La evocación de los olores tiene estrecha rela-ción con la corteza olfativa primaria que incluye la amígdala, donde se procesa la experiencia emocional, el hipocampo, que está implicado en el aprendizaje asociativo, y la corteza secundaria en el área cortical donde se determina y se da valor a la recepción del estímulo olfativo. Por ello la provocación de emociones y sensaciones positivas a través del olfato evocan la memoria asociativa y la percepción (Rachel, 2016). Los olores suaves y neutros promueven un patrón respiratorio lento y profundo que se asocia con la estimulación, relajación y sincronización del cerebro. Después de 20 minutos de exposición al estímulo olfatorio las respuestas de evoca-ción suelen reducirse al igual que la exposición diaria a un mismo estimulo por lo tanto hay que tener cuidado con el tiempo de estimulación a nivel olfatorio. Es importante tener en cuenta el género y la edad ya que se comprobó que el género femenino es más sensible a la exposición de olores. Para trabajar estimulación olfatoria se debe tener en cuenta aquellos olores relevantes

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de la persona, la personalidad y la experiencia ya que estos factores nos darán una respues-ta fisiológica negativa o positiva. (Rachel, 2016, pag.7).La activación del olfato es importante para crear en el paciente estímulos que creen sensaciones y emociones positivas y así re-crear su memoria asociativa. Esta estimulación permite crear respuestas del organismo a nivel fisiológico como la relajación del sistema cardiopulmonar y la estimulación del sistema nervioso central, factores importantes para la rehabilitación del paciente pediátrico en la UCI. Esto nos permite a través de la percep-ción experimentar sensaciones que ayudan de forma positiva el proceso neuroplástico del cerebroKobayashi (2002), realizó un estudio en ratas juveniles, las cuales fueron expuestas a un TCE y posterior a esto realizó una estimu-lación sensorial con factores ambientales durante 3 meses, observando así que las ratas mostraron una mejor resolución de proble-mas y aumento de su actividad motora. Una revisión sistemática tuvo como fin propor-cionar información actualizada de la literatura para apoyar el concepto de neuroplasticidad y crear una discusión sobre el TCE y la neuro-degeneración mencionando las consecuencias que tiene el desuso, la falta de estímulos sensoriales a nivel auditivo, visual, olfativo y táctil (Young, 2016). Un artículo realizado en los Estados Unidos publicado en el año 2016 realizó una revisión de literatura en libros y otros artículos de investigación clínica y experimental que hablan sobre procesos de neurogénesis y plasticidad sináptica y las implicaciones sobre el procesamiento sensorial y perceptivo en pacientes con TCE y adulto mayor. En estas investigaciones se habla sobre el concepto de plasticidad negativa que implica tres factores como lo son: falta de exposición ambiental, disminución auditiva y visual, disminución en procesos de neuromodulación. Todo esto conlleva a una dependencia del procesamien-to simple que fortalece las vías neuronales del aprendizaje y disminuye los procesos complejos cognitivos, al igual que la conec-tividad sináptica, procesos que implican el deterioro de la respuesta cognitiva y motora (Young, 2016).Este articulo nos da por entendido que el sistema nervioso se adapta a las necesidades del organismo, y dichas adaptaciones están

predispuestas al ambiente y a los diferentes estímulos que el organismo experimente en su momento. Si dicho proceso no es estimulado correctamente, el cerebro creará dependencia de aquellas acciones simples y los procesos cog-nitivos no serán eficaces, ya que no se crearán nuevas conexiones sinápticas que nos permitan incentivar procesos de aprendizaje complejos necesarios para realizar un comportamiento motor y cognitivo. Young et al (2016) extrapolaron el concepto de plasticidad negativa en pacientes con TCE para incentivar más investigaciones sobre los cambios cuantitativos a nivel cognitivo relacionado con la exposición y no exposición ambiental a diferen-tes estímulos sensoriales que ayuden a mitigar los daños a nivel cerebral.En España se realizó un estudio donde revisaron las historias clínicas que fueron ingresadas en una UCI de daño cerebral. Se incluyeron pa-cientes con TCE, de 3-16 años (Laxe, 2015). Se concluyó que tras el programa de rehabilitación los pacientes con daños focales tuvieron mejor pronóstico funcional, ya que se benefician por el concepto de plasticidad neuronal acorde con la edad. También se observó que las alteraciones cognitivas tuvieron un gran auge siendo así los problemas de atención un 69.2%, problemas de memoria 64.6% y alteración de las funciones ejecutivas un 76.9%, procesos que disminuyeron a eficacia del tratamiento de intervención (Laxe, 2015).Algunos investigadores han sugerido que la iniciación temprana de los programas de rehabilitación puede maximizar el potencial de recuperación definitiva. El fundamento es que, incluso en personas con daños en el sistema nervioso, la exposición a frecuentes y variados estímulos facilita el crecimiento dendrítico y me-jora la conectividad sináptica. Así, la estimulación sensorial puede mejorar la parte sensoriomoto-ra del paciente critico (Megha, 2013).La plasticidad neuronal en que se fundan los métodos de estimulación y rehabilitación neuro-lógicas se han estudiado durante mucho tiempo a través de pruebas en animales y en humanos, en las que se realizan diferentes métodos, tra-tamientos o técnicas de estimulación, las cuales van enfocadas a recuperar la capacidad de un individuo gracias a la generación de nuevas conexiones neuronales. Estos conceptos nos permiten abordar al paciente de una forma más concreta donde se pueden obtener resultados definitivos que nos ayuden a minimizar grados de dependencia funcional y así contribuir en una

rehabilitación precoz y acorde a las necesidades del paciente y su familia. Integración Sensorial y Neurorrehabilitación

Después de entender lo encontrado en cuanto a la importancia de trabajar la Integración Sensorial en pacientes pediátricos de UCI con TCE, presentamos a continuación el análisis de la importancia de la Integración Sensorial en Fisioterapia ante la literatura encontrada.Los órganos de los sentidos confieren a los seres humanos la capacidad de percibir y responder a una gran gama de estímulos que provienen del entorno, lo cual nos brinda la facultad de elaborar respuestas con el fin de adaptarnos a los cambios medioambientales, cubrir nuestras necesidades básicas y sobrevivir (Fuentes, 2010, p.161).Por ello, los procesos sensoperceptivos son entendidos como aquellos procesos que captan estímulos externos donde se interpretan en sensaciones y se procesan logrando así una respuesta motora.La neurorrehabilitación es una disciplina de re-ciente aparición en el mundo neurocientífico, la cual busca ayudar a pacientes con lesión neuro-lógica para que puedan recuperar el mejor nivel de sus funciones e independencia, así como a mejorar su calidad de vida física, mental, social (Fidias, 2009, p.88).La Organización Mundial de la Salud define la neurorrehabilitación como un proceso activo por medio del cual los individuos con alguna lesión o enfermedad pueden alcanzar la recupe-ración integral óptima posible, que les permita su desarrollo físico, mental y social de la mejor forma, para integrarse a su medio ambiente de la manera más apropiada (Fidias, 2009, p.88).Los procesos de neurorrehabilitación a corto plazo se definen con la palabra inglesa SMART, que significa que debe ser un proceso es-pecifico, medible, alcanzable, realista y en un tiempo definido, y los procesos a largo plazo tienen como objetivo minimizar las alteraciones producidas en el sistema nervioso ayudando al paciente a recuperar un nivel de funcionalidad que ayude a su independencia (Fidias, 2009).Lo anterior nos indica que la neurorrehabilita-ción es un proceso fundamental en el paciente con alteraciones del sistema nervioso central y periférico, centrado en la recuperación funcional de la misma. Por ello esta disciplina se convierte en un factor importante de la rehabilitación en el paciente pediátrico, convirtiéndose en

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un método holístico e individualizado a las necesidades del usuario. En la India se tomaron treinta pacientes en coma con TCE que fueron seleccionados y divididos en 3 grupos aleatorios, donde el primer grupo recibió estimulo sensorial cinco veces al día por 20 minutos, el segundo grupo recibió estimulación sensorial dos veces al día con 50 minutos cada sesión y el tercer grupo recibió fisioterapia convencional dos veces al día. El tratamiento de cada grupo todo duro dos semanas (Megha, 2013). Los datos ob-tenidos replican la eficacia de la estimulación sensoperceptiva en la mejora de los niveles de conciencia del paciente comatoso, cuando se compara con el grupo control. Los datos también sugieren que las sesiones cortas de alta frecuencia tienen mayores resultados. En el ámbito de la Estimulación de Sensoper-cepciones (ES) se han desarrollado diversas investigaciones que buscan brindar soporte para alteraciones y discapacidades específicas (Méndez, 2015). Se dice que un ambiente rico en estímulos estimula el sistema nervioso central, produciendo cambios neuroplásti-cos aumentando así el tamaño, la densidad neuronal y las conexiones sinápticas, lo cual promueve la angiogénesis y neurogénesis (Guillen 2013). Se encontró un diseño experimental con un grupo de 13 casos de TCE en la UCI donde los pacientes fueron expuestos a 30 minutos con sesiones diarias durante 17 semanas de estimulación sensorial con el fin de aumentar los niveles de alerta, donde se obtuvieron resultados satisfactorios, y aunque los pacien-tes presentaron hipoacusia y daños visuales la recepción de estímulos, produjo un estado de alerta y despertar en menor tiempo (Sanz, 2002). Por otro lado, se evaluaron 28 pacientes hospitalizados por TCE donde se evidenció pérdida sensorial y conductiva de la audición, ya que afectan estructuras como la cóclea, vestíbulo y los canales semicirculares. Sin embargo, esta alteración se produjo entre el 5% al 10% de la población afectada (Secchi, 2012).Las vías sensoriales son una parte imprescin-dible para el desarrollo del sistema nervio-so central. Estas vías están directamente intrincadas con las vías motrices. Por ello es necesario el trabajo de aquellos elementos que puedan desarrollar el sistema nervioso central, sobre todo durante la época de ma-yor plasticidad cerebral (0-6 años) y máxime

cuando existen lesiones cerebrales. En los niños gravemente afectados debemos ir introduciendo las estimulaciones de los sentidos: oral-gustativo, olfato, visual, auditiva, táctil, equilibrio y propio-cepción (Yagüe Sebastián, 2005). El rol del fisioterapeuta en un equipo integral en el manejo de pacientes en la UCI pediátrica es importante ya que ayuda a que las acciones que se realicen vayan enfocadas a mejorar no solo los procesos físicos del niño, sino que a través de su conocimiento del movimiento corpo-ral humano y del funcionamiento del sistema nervioso puede unificar ambos conocimientos y generar un plan de acción en el cual se logre la activación de procesos cognitivos, sensoriales y perceptivos a través de los cuales logre una intervención temprana que active los procesos de neuromodulación del SNC para así mejorar la funcionalidad del paciente.

CONCLUSIONES

TCE en Cuidado Intensivo Pediátrico

Como antes se ha mencionado son múltiples las causas que pueden generar un TCE en niños, lesiones que van desde una pequeña contusión sin secuelas hasta un TCE severo que lleve al niños a una UCI pediátrica, para mantener al niño bajo supervisión permanente y así poder intervenir en caso de cualquier complicación que ponga en riesgo su vida. Desde el momen-to que el paciente ingresa por el servicio de urgencias y es traslado a la UCI cuenta con un equipo especializado conformado por diferentes especialidades. Desde la UCI se comienza un trabajo integral para lograr recuperar y rehabi-litar al paciente en el menor tiempo posible y así evitar secuelas que puedan alterar su calidad de vida. En muchos casos lo que se desea evitar es que las secuelas que un TCE moderado o severo puedan causar sean menores a través de un proceso de rehabilitación oportuno y poder lograr que el paciente se desempeñe en sus diferentes actividades cotidianas.

Integración Sensorial – TEC

La neuroplasticidad permite un proceso de organización cerebral que ayuda la adquirían de habilidades y destrezas especialmente en el paciente pediátrico. Esto nos indica que el cerebro se adapta, y se reorganiza en condicio-nes patológicas, por ello la integración sensorial

es de suma importancia, ya que potencia la recuperación del paciente con TCE.Se llega a la conclusión que trabajar la entrada sensorial tras el concepto de sensopercepción nos permite evitar la neurodegeneración del sistema, formando así una programación central sensoriomotora que permite en el paciente una recuperación integral y una duración menor de los tiempos de hospitalización.

Integración Sensorial y Neurorrehabilitación

Desde el ingreso del paciente en la UCI se debe comenzar un plan de rehabilitación en el cual la integración sensorial juegue un papel impor-tante en el tratamiento neurorrehabilitador de este tipo de pacientes, ya que ayuda al proce-so de neuromodulación del cerebro que se encuentra en maduración, activa los diferentes canales sensoriales a través de la estimulación de los sentidos (auditivo, visual, táctil, olfatorio) y genera en el cerebro una respuesta. Es por este motivo que el papel de el fisioterapeuta espe-cialista es importante en el manejo integral de este tipo de pacientes durante todo el proceso de rehabilitación, ya que puede trabajar con el paciente no solo en su recuperación física, sino también integrar todos sus aspectos para mejo-rar en su parte sensoperceptiva, cognoscitiva y propioceptiva.Actualmente los estudios llevados a cabo por la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial señalan que hace falta contar con más profesionales y recursos destinados a la aten-ción de personas con discapacidad (con especial énfasis en los niños) (Méndez Zapata, 2015).

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N.L. Martiáñez Ramírez, E. Delgado PérezEl diario reflexivo académico como recurso de aprendizaje en las prácticas clínicas: una experiencia en Grado de Fisioterapia... fisioGlía 2018, 5(2): 43

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Este caso simula lo que puede ocurrir si no somos conscientes de cómo funciona la red a grandes rasgos. Por mucho que te esfuerces en tener contactos de calidad y realices búsque-das precisas, tus redes sociales o Google te ofrecerán aquello que creen que más te va a gustar, con lo que vas a interaccionar y a pasar más tiempo en sus sitios o pinchando en sus anuncios. No será necesariamente lo mejor. Veamos otro ejemplo:

Susana es una fisioterapeuta que acaba de graduarse. Se siente un poco perdida. Le hu-biera gustado tener más horas prácticas, que le explicaran el porqué de muchas cosas y que las nuevas técnicas de las que todo el mundo habla hubieran entrado en el temario. Por eso comienza a buscar un postgrado que cumpla sus expectativas. Un profesor le habló bien del método Gibberish. Algunos tuiteros con muchos seguidores comparten información sobre las bondades del método. Aunque en Google no encuentra entradas de calidad para infor-marse, hay un grupo de Facebook en el que se comentan las bondades de los ejercicios y que han salido en la tele y en dos periódicos digitales por lo que se dispone a verlo. En los siguientes días, Susana recibe en primer lugar actualizaciones relacionadas con el método y aunque algunos usuarios no estaban muy de

La burbuja de filtros es un concepto con el que pacientes y profesionales de la salud deberían estar familiarizados cuando navegan en la red. El término fue acuñado por Eli Pariser para referirse a tu propio universo personal y único de información que vives en la red.

Todo lo que haces es analizado por algoritmos: tu dispositivo, el navegador, el tiempo que has reproducido un vídeo o tus “me gusta” y retuits. En función de este gran conjunto de datos que dejamos atrás, cada individuo tiene una experiencia online personalizada. Por tanto, en palabras de Pariser, el usuario no decide lo que entra en su burbuja de filtros, y lo más impor-tante, tampoco ve lo que queda fuera. ¿Chocan-te, verdad?

Este hecho influye notablemente en el entorno personal de aprendizaje (PLE) de los pacientes y profesionales de la salud. No es casualidad que entres en Twitter o Facebook y aparezcan los mensajes de las personas con las que más interactúas o tienen opiniones semejantes a la tuya (amén de la publicidad). Esto que puede ser una ventaja porque te ofrece información de aquellas fuentes a las que a priori consideraste más relevantes, se puede convertir en un incon-veniente ya que moldea tu realidad, refuerza tus creencias y no te permite escuchar a personas

¿Cómo influye la burbuja de filtros en tu salud?Alejandro Buldón | @alex_BulOlEntrada original: ¿cómo influye la burbuja de filtros en tu salud?

fisioGlía 2018, 5(2): 44-45

contrarias. En cierto modo disminuye tu creativi-dad, tu curiosidad, tu capacidad de aprender. Un ejemplo:

Paula es una paciente con osteoporosis que pertenece a varios grupos de Facebook rela-cionados con la dolencia. Algunos miembros abogan por tomar un zumo de brócoli, zana-horias, lechuga y manzana como tratamiento. También cuelgan enlaces con otros remedios caseros. Si bien varias personas hablan de dejar de fumar o hacer ejercicio, Paula siem-pre ha creído en lo “natural” y no le gusta el deporte. Por eso interacciona más con estos usuarios e indaga sobre las recetas en Google. Además sigue varias cuentas de Twitter que dirigen el tráfico a webs que no cumplen muchos de los criterios para distinguir información fiable de salud en Internet, pero concuerdan con los pensamientos de Paula. Poco a poco en el feed de noticias de sus redes sociales se priorizarán estos contenidos, los anuncios estarán relacionados con sus clics y sus búsquedas le ofrecerán resultados en la línea de dichas soluciones. Las opiniones contrarias o complementarias desaparecerán de las primeras posiciones. De esta manera, Paula percibirá una realidad cercana a sus ideas.

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acuerdo, estos ya no parecen publicar tanto como los que sí abogan por los principios de Gibberish.

¡Ojo! La entrada dista de ser una crítica negativa a estos gigantes. Gracias a ellos he aprendido muchísimo, he conocido a grandes personas y profesionales y hasta hemos desa-rrollado el MOOC Running Saludable 2.0. Si se hace un uso sensato el potencial transfor-mador de la web 2.0 es enorme.

Entonces, ¿cómo entrenamos ese sentido de la responsabilidad a la hora de navegar?

En primer lugar no perder nunca la curiosidad por las opiniones contrarias, no quedarnos con lo primero que veamos, hay que contras-tar. La decisión final, afortunadamente, sigue en nuestras manos.

En segundo lugar, como sugiere Parisier, encontrar figuras puente. Personas que tienen disposición para entender posturas contrarias y pueden ayudarte a interpretarlas. Entrar en confrontación con quienes no darán jamás su brazo a torcer parece una pérdida de tiempo muy común en la red y puede llevar a polari-zar aún más las opiniones.

En tercer lugar compartir estudios, artículos y noticias con prudencia. Del mismo modo, elaborar publicaciones de calidad y con el menor sesgo posible.

En cuarto lugar editar nuestras preferencias:

• Facebook permite que las noticias aparezcan en el orden que se han publicado, aunque advierte que después

de un tiempo volverán a mostrarse las más populares.

• Twitter también da la opción de configurar la cronología de los tuits que aparecen al inicio.

• Google ofrece muchas posibilidades en sus preferencias, una muy interesante respecto a la forma de usar tu historial de búsque-das.

• Youtube facilita la gestión de tus vídeos recomendados.

• Instagram desde 2016 muestra los con-tenidos según su relevancia y no puede cambiarse.

• Por último existen soluciones a nivel técnico: navegar en modo incógnito, borrar el historial y las cookies e instalar bloquea-dores de publicidad (Adblock Plus) y de rastreo (Ghostery).

Si quieres profundizar en el tema, la charla TED de Eli Pariser tiene casi 4 millones de visitas.

CONCLUSIÓN

Ser consciente de cómo funciona Internet YA es un logro para despertar la mirada crítica sobre lo que se nos presenta online. A partir de ello podemos (1) indagar y contrastar (2) buscar fuentes con la capacidad para aceptar la existen-cia de otras posturas (3) crear y compartir con responsabilidad (4) e invertir tiempo en configu-rar nuestras redes sociales y navegadores. Estas acciones nos permitirán elaborar y mejorar nuestro PLE de salud.

Bonus track: Eli Pariser habla acerca de la burbuja de filtros 6 años después de acuñar el concepto. ·

A. Buldón¿Cómo influye la burbuja de filtros en tu salud? fisioGlía 2018, 5(2): 44-45

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Normas de publicaciónLa revista fisioGlía es una publicación de carácter científico y órgano de expresión de la asociación fisioEducación. En ella se publican trabajos relacionados con los ámbitos asistencial, investigador, de gestión, docente, y cualquier otro relacionado con la Fisioterapia. Pretende contribuir a la divulgación y la difusión de las actividades desarrolladas dentro de la disciplina y servir de canal de comunicación primordialmente entre fisioterapeutas, pero también entre los demás profesionales sanitarios o cualquier otro profesional que pueda aportar conteni-dos vinculados con la Fisioterapia.

PERIODICIDAD

Cuatrimestral. Eventualmente puede haber números extraordinarios.

REGLAS GENERALES PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS

Todas las contribuciones a fisioGlía serán sometidas a consideración del Comité Edi-torial, que dictaminará sobre su publicación.Serán aceptados para evaluación originales inéditos que traten sobre investigación, práctica clínica y asistencial, gestión y do-cencia en Fisioterapia, o cualquier campo o disciplina relacionados con ella.Los originales podrán ser publicados en

Los autores de los trabajos publicados ceden los derechos de distribución a fisioGlía.

Después de la recepción y aceptación por el Comité Editorial los trabajos originales o de revisión serán enviados al Comité Científico para hacer la evaluación de contenido.

fisioGlía se adhiere a los Requisitos de Unifor-midad para Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas en lo relativo a la forma de citar las referencias. Se puede consultar una relación de ejemplos en el apéndice del documento que se encuentra en http://www.metodo.uab.cat/docs/Requisitos_de_Uniformidad.pdf. . Además, las referencias podrán regirse por las normas APA. Se puede consultar en http://www.apastyle.org/ y https://biblioteca.uah.es/investigacion/documentos/Ejemplos-apa-buah.pdf o http://normasapa.net/2017-edicion-6/

PROCEDIMIENTO PARA PRESENTA-CIÓN DE TRABAJOS

Todos los trabajos y demás contribuciones deben enviarse a través del formulario desa-rrollado a tal efecto.El artículo completo irá en un solo archivo. Las fotos, tablas y gráficos podrán adjuntarse en archivo aparte, especificándose en texto la identificación de los mismos para su ubica-ción en la publicación y su descripción con la

castellano o inglés.Igualmente se aceptarán para evaluación revisiones, relatos de experiencias y casos o series de casos, cartas, artículos de opinión y reflexiones, críticas y comentarios y artículos de divulgación en general.

Las opiniones emitidas por los autores de los artículos serán de su exclusiva responsabilidad.En general, especialmente en el caso de contri-buciones originales, no se aceptarán trabajos que hayan sido publicados previamente o que hayan sido enviados simultáneamente a otras revistas o publicaciones de otro tipo. Si el trabajo ha sido presentado o publicado antes, total o parcialmente, en cualquier evento (congreso, jornada, etc.) o canal los autores lo comunicarán al enviarlo. También habrán de comunicar cualquier conflicto de intereses en relación con el trabajo presentado.

Los autores de los trabajos remitidos asumen su responsabilidad sobre su contenido, reco-nocen su participación efectiva en los mismos y en la aprobación de su versión definitiva.Cuando proceda debe declararse la solicitud de consentimiento informado a los participan-tes como sujetos de estudio en los trabajos presentados. De ninguna manera habrá de poder identificarse a los mismos.

Cuando se intervenga sobre animales se ha de confirmar el cumplimiento de la normativa reguladora correspondiente.

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leyenda correspondiente que aparecerá en la publicación.

En la primera página figurará el título del trabajo, el nombre y apellidos de todos los autores, titulación, centro de trabajo y cargo de cada uno de ellos, y nombre, teléfono y dirección electrónica del autor, cuando sea más de uno, que servirá de interlocutor con la revista.En todos los casos el formato de papel será de DIN-A4 y se redactará a doble espacio, en letra Arial de tamaño 12. El texto estará alineado a la izquierda con márgenes latera-les de 3 centímetros y superior e inferior de 2,5 centímetros.

Artículos originales

Son trabajos inéditos de investigación y que versen sobre Fisioterapia o cualquier otra materia relacionada con la misma. Se estruc-turarán con los apartados de Introducción, Material y métodos, Resultados, Discusión, Conclusiones, Agradecimientos y Referen-cias. La extensión recomendada del texto es de 3500 palabras (sin incluir resumen, tablas, figuras y bibliografía). El resumen, en caste-llano e inglés, seguirá la misma estructura que el texto y contendrá un máximo de 250 palabras, a cuyo final se incluirán hasta 6 palabras clave en castellano e inglés de las incluidas en el Medical Subject Headings de la National Library of Medicine. Se aceptan hasta 40 referencias bibliográficas. Además del texto, se admitirán hasta 6 figuras y 4 tablas. El número de autores recomendado no debe exceder de seis.

Si los trabajos tienen características que lo aconsejen (número pequeño de casos, informe de casos o hallazgos muy concretos, etc.) los límites anteriores serán de 1500 palabras para el texto, 2 figuras y/o tablas, 15 referencias, 200 palabras para el resumen y 5 palabras claves. La estructura será la misma que la descrita más arriba.

Revisiones

En esta sección se publicarán artículos que supongan una revisión bibliografía de

Carta al director

En esta sección se publicarán objeciones o comentarios relativos a artículos publicados recientemente en la revista, eventualmente sobre artículos relevantes publicados en otras revistas de especial interés para la Fisioterapia, o comentarios sobre temas de importancia en relación con la profesión. La extensión máxima del texto no debe exceder de 700 palabras y se permiten hasta 5 citas bibliográficas. El número de firmantes se limita a cuatro.

Comentario bibliográfico

El comentario bibliográfico puede cambiar en función del tipo de libro. El contenido debe incluir una breve presentación del libro, una breve descripción de su contenido (número de capítulos, calidad de la iconografía, tablas, bi-bliografía) y de la principal aportación del libro. La extensión máxima será de 500 palabras con hasta dos firmantes.

Otras secciones

La revista incluye otras secciones (Reflexio-nes, Opinión, Experiencias, etc.), de carácter discrecional cuyos artículos encarga el Comité Editorial. Los autores que espontáneamente deseen colaborar en alguna de estas secciones deberán consultar previamente a la Dirección de la revista. La extensión máxima de estos artículos será de 1000 palabras, sin resumen, con hasta 10 referencias bibliográficas. Opcio-nalmente, podrá incluir una figura. El número máximo de autores será de cuatro.

PROCESO EDITORIAL

La recepción del trabajo será confirmada a la mayor brevedad posible por fisioGlía. Una vez evaluado se informará sobre la aceptación para publicación, la necesidad de enmiendas o correcciones o del rechazo para publicación. En este último caso fisioGlía procederá a la eli-minación del trabajo de sus archivos, liberando a sus autores de los compromisos expresados en las Reglas generales ·

un tema con el objetivo de ofrecer al lector un estudio detallado, selectivo y crítico, con integración de la información esencial y en una perspectiva unitaria de conjunto. La exten-sión recomendada será la misma que para los artículos originales. Constarán un resumen estructurado de la misma forma que los artículos originales, en castellano e inglés, de 250 palabras y las palabras clave correspon-dientes, en castellano e inglés, de las incluidas en el Medical Subject Headings de la National Library of Medicine. Se incluirán un máximo de 6 tablas y 4 figuras, y hasta 50 referencias bibliográficas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a cuatro.

Cuando el tipo de revisión lo aconseje (revi-sión narrativa, revisión de estudios cualitativos, etc.) podrá adoptarse otra estructura que resulte más adecuada a la misma.

Estudio de casos

Se podrán incluir las descripciones de observa-ciones (casos clínicos, trabajos descriptivos o narrativos de casos, etc.) que puedan resumir-se en un corto espacio, de notable relevancia o que supongan una aportación singular. La extensión máxima del texto será de 1500 palabras y se acompañará de resumen estruc-turado, en castellano e inglés, de 250 palabras, y hasta 6 palabras clave en castellano e inglés incluidas en el Medical Subject Headings de la National Library of Medicine. Se admitirá un máximo de 2 tablas y/o figuras y hasta 15 referencias bibliográficas. El número máximo de autores será de cuatro.

Editorial

Se publicarán artículos breves en los que se expresen opiniones y reflexiones o se inter-preten hechos u opiniones de otros autores. Habitualmente serán artículos elaborados a petición del Comité Editorial, aunque puede solicitarse la publicación por personas ajenas al mismo. La extensión de estos artículos será de 500 palabras, sin resumen, y se podrán incluir hasta 10 referencias bibliográficas como máxi-mo. Opcionalmente podrá incluir una figura. El número máximo de autores será de dos.

Normas de publicación

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http://fisioeducacion.net/fisioglia