PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : No.Register : Ruang : NO DIAGNOSA TGL DX KEPERAWATAN1 2 3

PERENCANAAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI4 5

INTERVENSI6

Gangguan sensorik TUM: 1.1. Ekspresi wajah 1.1.1 persepsi halusinasi Klien tidak bersahabat, ............................. mengalami menunjuk rasa halusinasi senang, ada kontak TUK 1: mata, mau berjabat Klien dapat tangan, mau membina menyebutkan nama, hubungan saling mau menjawab percaya. salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang dihadapi. TUK 2: 1.1 Klien dapat mengenal halusinasinya Klien dapat 1.1 menyebutkan 1.2 waktu, isi, frekuensi timbulnya

Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik: Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. Perkenalkan diri dengan sopan Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien Jelaskan tujuan pertemuan Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya. Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien.

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kiri / ke kanan / ke depan seolah-olah ada teman bicara.

halusinasi. 2.2 Klien dapat 1.3 mengungkapkan bagaimana perasaannya terhadap halusinasi tersebut Bantu klien mengenal halusinasinya: Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang didengarnya. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang dikatakan suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi). Katakan bahwa klien lain juga ada seperti klien. Katakan bahwa perawat akan membantu klien. Diskusikan dengan klien : Situasi yang menimbulkan/ti-dak menimbul-kan halusinasi (jika sendiri, jengkel/sedih). Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore dan malam ; terus menerus atau sewaktu waktu

1.4

2.2.1. Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, dan senang), beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya TUK 3: 3.1 Klien dapat 3.1.1 Klien dapat menyebutkan mengontrol tindakan yang halusinasinya biasanya dilakukan 3.2.1 untuk mengendalikan halusinasinya. 3.2 Klien dapat menyebutkan cara Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dan lain-lain) Diskusikan cara baru untuk memutuskan/ mengontrol timbulnya halusinasi : Menghardik/ mengusir/ tidak memedulikan halusinasinya Bercakap cakap dengan orang lain jika halusinasinya muncul

baru. 3.3 Klien dapat mendemonstrasikan cara menghardik / mengusir/ tidak memedulikan halusinasinya 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4

Melakukan kegiatan sehari hari.

3.4 Klien dapat 3.3.5 mendemonstrasikan bercakap cakap dengan 3.4.1 orang lain 3.4.2 3.4.3 3.4.4

Beri contoh cara menghardik halusinasi : Pergi! Saya tidak mau mendengar kamu, saya mau mencuci piring/ bercakap-cakap dengan suster Minta klien mengikuti contoh yang diberikan dan minta klien mengulanginya Beri pujian atas keberhasilan klien Susun jadwal latihan klien dan minta klien untuk mengisi jadwal kegiatan ( self evaluation ) Tanyakan kepada klien : Bagaimana perasaan Tini setelah menghardik? Apakah halusinasinya berkurang? Berikan pujian Beri contoh percakapan dengan orang lain : Suster, saya dengar suara suara, temani saya bercakap cakap Minta klien mengikuti contoh percakapan dan mengulanginya Beri pujian atas keberhasilan klien Susun jadwal klien untuk melatih diri, mengisi kegiatan dengan bercakap cakap dan mengisi jadwal kegiatan ( self evaluation ) Tanyakan kepada klien : Bagaimana perasaan Tini setelah latihan bercakap cakap? Apakah halusinasinya berkurang? Berikan pujian

3.4.5

3.5.1 Diskusikan dengan klien tentang kegiatan harian yang dapat dilakukan di rumah dan di rumah sakit ( untuk klien halusinasi dengan perilaku kekerasan sesuaikan dengan kontrol perilaku kekerasan ) 3.5.2. Latih klien untuk melakukan kegiatan yang disepakati dan masukkan ke dalam jadwal kegiatan. Minta klien mengisi jadwal kegiatan (self evaluation)

3.5 Klien dapat mendemonstrasi3.5.3 kan pelaksanaan kegiatan sehari hari 3.6.1 3.6 Klien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok 3.7.1 3.7 Klien dapat mendemonstrasikan kepatuhan 3.7.1.1 minum obat untuk mencegah halusinasi 3.7.1.2

Tanyakan kepada klien: Bagaimana perasaan Tini setelah melakukan kegiatan harian? Apakah halusinasinya berkurang ? Berikan pujian. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi (pedoman sendiri) Klien dapat me-nyebutkan jenis, dosis, waktu minum obat serta manfaat obat tersebut (prinsip 5 benar : benar orang, obat, dosis, waktu dan cara ) Diskusikan dengan klien tentang jenis obat yang diminum Diskusikan dengan tentang jenis obat yang diminum (nama, warna dan besarnya); waktu minum obat (jika 3 kali : pukul 07.00, 13.00 dan 19.00); dosis dan cara. Diskusikan dengan klien manfaat minum obat secara teratur : Beda perasaan sebelum dan sesudah minum obat Jelaskan bahwa dosis hanya boleh diubah oleh dokter Jelaskan tentang akibat minum obat tidak teratur misalnya : penyakit kambuh Klien mendemon-strasikan minum obat sesuai jadual yang ditetapkan Diskusikan proses minum obat: Klien dapat meminta obat kepada perawat (jika di rumah sakit), kepada keluarga (jika di rumah) Klien memeriksa obat sesuai dosisnya Klien meminum obat pada waktu yang tepat Susun jadwal minum obat bersama klien

3.7.2. 3.7.2.1

3.7.2.2

3.7.3. 3.7.3.1 3.7.3.2 3.7.3.3 3.7.3.4

Klien mengevaluasi kemampunannya dalam mematuhi minum obat : Klien mengevaluasi pelaksanaan minum obat dengan mengisi jadual kegiatan harian (self - evaluation) Validasi pelaksana-an minum obat klien Beri pujian atas keberhasilan klien Tanyakan kepada klien bagaimana perasaannya dengan minum obat secara teratur? Apakah keinginan marahnya berkurang?

TUK 4: Klien dapat 4.1 Keluarga dapat 4.1.1 Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga dukungan dari menyebutkan berkunjung/pada saat kunjungan rumah): keluarga dalam pengertian, tanda Gejala halusinasi yang dialami klien mengontrol dan tindakan untuk Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk halusinasinya. mengendalikan memutus halusinasi (sama seperti yang diajarkan halusinasi. kepada klien ) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah : beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama. Jika klien sedang sendirian di rumah, lakukan kontak dengan sering Beri informasi ten-tang waktu tindak lanjut (follow up) atau kapan perlu men-dapat bantuan: halusinasi tidak terkontrol, dan resiko men-cederai orang lain. Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan keluarga tentang jenis, dosis, waktu menyebutkan jenis, pemberian, manfaat dan efek samping obat dosis, waktu pemberian, 4.2.2. Anjurkan keluarga untuk berdiskusi dengan dokter manfaat serta efek tentang manfaat dan efek samping obat samping obat. 4.2.3. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi terlebih dahulu

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN ISOLASI SOSIAL RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : No.Register : Ruang : NO DIAGNOSA PERENCANAAN TGL INTERVENSI DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI1 2 3 4 5 6

Isolasi sosial

TUM: Klien mampu berinteraksi secara bertahap TUK : I Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku menarik diri

1.1 Klien dapat mengetahui tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

1.1.1 Kaji pengetahuan klien tentang menarik diri dan tandatandanya 1.1.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab klien tidak mau bergaul / menarik diri

TUK 2: 2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri yang berasal dari: Diri sendiri Orang lain Lingkungan.

2.1 2.2 2.3 2.4

Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya. Berikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasannya.

TUK 3: 1.1 Klien Klien dapat menyebutkan menyebutkan keuntungan keuntungan berhubungan berhubungan orang lain dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain. 3.2

dapat 1.1 1.2 dengan 1.3 1.4

Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain.

Klien dapat 3.2.1 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak menyebutkan kerugian berhubungan dengan orang lain. tidak berhubungan 3.2.2 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan dengan orang lain. mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.

TUK 4 : 4.1 Klien dapat 4.1.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang Klien dapat mendemonstrasikan lain. melaksanakan hubungan sosial secara 4.1.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang hubungan sosial bertahap antara lain melalui tahap: secara bertahap K. P K. P K- P K K. P P lain K- P Kel K P P lain K lain K- P Klp K.Kel/Klp/Masy. 4.1.3 Beri reinforcement terhadap keberhasilan yang telah dicapai. 4.1.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan. 4.1.5 Diskusikan jadual harian yang dapat dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu. 4.1.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan. 4.1.7 Beri reinforcement atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan.

TUK 5: 5.1 Klien dapat 5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila Klien dapat mengungkapkan berhubungan dengan orang lain. mengungkapkan perasaannya setelah 5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat perasaannya berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain. setelah orang lain untuk: 5.1.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien berhubungan D mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan dengan orang lain. iri sendiri orang lain. O rang lain TUK 6 : 6.1. Keluarga dapat : Klien dapat M memberdayakan enjelaskan sistem pendukung perasaannya atau keluarga M mampu enjelaskan cara mengembangkan merawat klien kemampuan klien menarik diri untuk M berhubungan endemonstrasikan dengan orang lain. cara perawatan klien menarik diri. B erpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri. 6.1.1

6.1.2

6.1.3 6.1.4 6.1.5

Bina hubungan saling percaya dengan keluarga Salam perkenalan diri Sampaikan tujuan Buat kontrak Ekslorasi perasaan keluarga. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : Perilaku menarik diri Penyebab perilaku menarik diri Akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi Cara keluarga menghadapi klien menarik diri. Dorong anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjeguk klien minimal satu kali seminggu. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu. Beri reinforcement atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN HARGA DIRI RENDAH

RENCANA KEPERAWATANNama Klien : No.Register : Ruang TGL1

: DIAGNOSA KEPERAWATAN3

NO DX2

PERENCANAAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI4 5

INTERVENSI6

Gangguan konsep TUM: 1.1. Ekspresi wajah Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip diri: Harga diri Klien dapat bersahabat, menunjuk komunikasi terapeutik: rendah meningkatkan rasa senang, ada kontak a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. harga dirinya mata, mau berjabat b. Perkenalkan diri dengan sopan TUK 1: tangan, mau c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang Klien dapat menyebutkan nama, mau disukai klien membina menjawab salam, klien d. Jelaskan tujuan pertemuan hubungan saling mau duduk e. Jujur dan menepati janji percaya berdampingan dengan f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya. perawat, mau g. Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan mengutarakan masalah dasar klien. yang dihadapi. TUK 2: 3.1 Klien mengidentifikasi 3.1 Klien dapat kemampuan dan aspek mengindentifikas positif yang dimiliki : 3.2 i kemampuan dan Kemampuan aspek positif 3.3 yang dimiliki klien yang dimiliki Aspek positif keluarga Aspek Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian negatif. Utamakan memberi pujian yang realistik.

positif lingkungan yang dimiliki klien.

TUK 3: 2.1 Klien menilai 2.1 Klien dapat kemampuan yang dapat menilai digunakan. 2.2 kemampuan yang digunakan.

Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaan

TUK 4: 4.1 Klien membuat rencana 4.1.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan Klien dapat kegiatan harian. setiap hari sesuai kemampuan: (menetapkan) Kegiatan mandiri merencanakan Kegiatan dengan bantuan sebagian kegiatan sesuai Kegiatan yang membutuhkan bantuan total. dengan 4.1.2 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien. kemampuan yang 4.1.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien dimiliki lakukan

TUK 5: 5.1 Klien melakukan 5.1.1 Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang Klien dapat kegiatan sesuai kondisi telah direncanakan. melakukan sakit dan kemampuannya. 5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien kegiatan sesuai 5.1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah. kondisi sakit dan kemampuannya. TUK 6 : 6.1 Klien memanfaatkan 6.1.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara Klien dapat sistem pendukung yang merawat klien dengan harga diri rendah. memanfaatkan ada di keluarga. 6.1.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien sistem dirawat. pendukung yang 6.1.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah. ada

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN PERILAKU KEKERASAN

RENCANA KEPERAWATANNama Klien : No.Register : Ruang TGL NO DX1 2

: DIAGNOSA KEPERAWATAN3 4

PERENCANAAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI5

INTERVENSI6

Perilaku kekerasan.

TUM: Klien tidak melakukan tindakan perilaku kekerasan TUK 1: Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1 Klien mau membalas salam 1.2 Klien mau menjabat tangan 1.3 Klien mau menyebutkan nama 1.4 Klien mau tersenyum 1.5 Klien mau kontak mata 1.6 Klien mau mengetahui nama perawat

1.1.1 1.2.1 1.3.1 1.4.1 1.5.1 1.6.1

Beri salam/panggil nama Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan Jelaskan maksud hubungan interaksi Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat Beri rasa aman dan sikap empati Lakukan kontak singkat tapi sering.

4.1 Klien mengung TUK 2: kapkan perasaan-nya. 4.1 Beri kesempatan untuk mengungkap-kan perasaannya Klien dapat . mengidentifikasi 2.2 Klien dapat 2.2.1 Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab penyebab mengungkap-kan perasaan jengkel /kesal. perilaku penyebab perasaan kekerasan. jengkel / kesal (dari diri sendiri, dari

lingkungan lain).

/

orang 3.1.1.Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel / marah 3.1.2.Observasi tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien 3.2.1.Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

TUK 3: 3.1 Klien dapat Klien dapat mengungkapkan mengidentifikasi perasaan saat marah / tanda-tanda jengkel perilaku kekerasan. 3.2 Klien dapat menyimpulkan tanda dan gejala jengkel / kesal yang dialaminya

TUK 4 : 4.1Klien dapat 4.1.1 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku Klien dapat mengungkapkan kekerasan yang biasa dilakukan klien mengidentifikasi perilaku kekerasan ( verbal, pada orang lain, pada lingkungan, dan pada perilaku yang biasa dilakukan diri sendiri ) kekerasan yang 4.2.1 Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku biasa dilakukan 4.2 Klien dapat bermain kekerasan yang biasa dilakukan peran dengan perilaku 4.3.1 Bicarakan dengan klien, apakah dengan cara yang kekerasan yang biasa klien lakukan masalahnya bisa selesai dilakukan 4.2 Klien dapat mengetahui cara yang dapat menyelesaikan masalah

TUK 5: 5.1 Klien dapat 5.1.1 Klien dapat menjelaskan akibat mengidentifikasi dari cara yang 5.1.2 akibat perilaku digunakan klien : kekerasan. Akibat pada klien 5.1.3 sendiri Akibat pada orang lain Akibat pada lingkungan 6.1.1 TUK 6 : 6.1 Klien dapat 6.1.2 Klien dapat menyebutkan contoh mendemonstrasipencegahan perilaku 6.1.3 kan cara fisik kekerasan secara untuk mencegah fisik:

Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan klien. Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan oleh klien. Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat.

Diskusikan kegiatan fisik yang biasa dilakukan klien Berikan pujian atas kegiatan fisik yang biasa dilakukan Diskusikan dua cara fisik yang paling mudah dilakukan untuk mencegah perilaku kekerasan, yaitu : tarik nafas dalam dan pukul kasur serta bantal

perilaku kekerasan

6.2.1 Tarik nafas dalam Pukul kasur dan 6.2.2 bantal Dll: Kegiatan fisik 6.2.3 6.2 Klien dapat mendemonstrasi-kan 6.2.4 cara fisik untuk mencegah perilaku 6.2.5 6.2.6 kekerasan 6.3 Klien mempunyai 6.2.7 jadwal untuk melatih cara pencegahan fisik 6.3.1 yang telah dipelajari 6.3.2 sebelumnya

Diskusikan cara melakukan tarik nafas dalam dengan klien Beri contoh kepada klien tentang cara menarik nafas dalam Minta klien untuk mengikuti contoh yang diberikan sebanyak 5 (lima) kali Berikan pujian positif atas kemampuan klien mendemonstrasi-kan cara menarik nafas dalam Tanyakan perasaan klien setelah selesai Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari saat marah / jengkel Lakukan hal yang sama dengan 6.2. 1 sampai 6.2.6 untuk cara fisik lain di pertemuan yang lain Diskusikan dengan klien mengenai frekuensi latihan yang akan dilakukan sendiri oleh klien Susun jadwal kegiatan untuk melatih cara yang telah dipelajari

6.4 Klien mengevaluasi 6.4.1 Klien mengevaluasi pelaksanaan latihan,cara pencegahan perilaku kekerasan yang telah dilakukan kemampuannya dengan mengisi jadwal kegiatan harian dalam melakukan ( self evaluation ) cara fisik sesuai jadwal yang telah 6.4.2 Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan latihan disusun 6.4.3 Berikan pujian atas keberhasilan klien 6.4.4 Tanyakan kepada klien :Apakah kegiatan cara pencegahan perilaku kekerasan dapat ,mengurangi perasaan marah TUK 7 : 7.1.Klien dapat 7.1.1 Klien dapat menyebutkan cara 7.1.2 mendemonstrasibicara (verbal) yang kan cara sosial baik dalam mencegah untuk mencegah perilaku kekerasan : perilaku Diskusikan cara bicara yang baik dengan klien Beri contoh cara bicara yang baik : Meminta dengan baik Menolak dengan baik Mengungkapkan perasaan dengan baik

kekerasan

Meminta dengan 7.2.1 Minta klien mengikuti contoh cara bicara yang baik : baik Meminta dengan baik : Saya minta uang untuk beli makanan Menolak dengan baik Menolak dengan baik : Maaf, saya tidak dapat melakukannya karena ada kegiatan yang lain Mengungkap-kan perasaan dengan Mengungkapkan perasaan dengan baik : Saya kesal baik karena permintaan saya tidak dikabulkan disertai nada suara yang rendah 7.2.Klien dapat 7.2.2.Minta klien mengulang sendiri mendemonstrasikan 7.2.3.Beri pujian atas keberhasilan klien cara verbal yang baik 7.3.1.Diskusikan dengan klien tentang waktu dan kondisi cara bicara yang dapat dilatih di ruangan, misalnya : 7.3 Klien mempunyai meminta obat, baju, dll; menolak ajakan merokok, jadwal untuk melatih tidur tidak pada waktunya; menceritakan kekesalan cara bicara yang baik kepada perawat. 7.3.2.Susun jadwal kegiatan untuk melatih cara yang telah dipelajari 7.4.1.Klien mengevaluasi pelaksanaan latihan cara bicara 7.4 Klien melakukan yang baik dengan mengisi jadwal kegiatan (selfevaluasi terhadap evaluation) kemampuan cara 7.4.2.Validasi kemampuan klien dalam melaksanakan latihan bicara yang sesuai 7.4.3.Berikan pujian atas keberhasilan klien dengan jadwal yang 7.4.4.Tanyakan kepada klien : Bagaimana perasaan Budi telah disusun setelah latihan bicara yang baik ? Apakah keinginan marah berkurang ? 8.1.1.Diskusikan dengan klien ibadah yang pernah dilakukan 8.2.1.Bantu klien menilai kegiatan ibadah yang dapat dilakukan di ruang rawat 8.2.2.Bantu klien menilai kegiatan ibadah yang akan dilakukan 8.2.3.Minta klien mendemonstrasikan kegiatan ibadah yang dipilih

TUK 8 : 8.1.Klien dapat Klien dapat menyebutkan kegiatan mendemonstrasiibadah yang biasa kan cara spiritual dilakukan untuk mencegah perilaku 8.2.Klien dapat kekerasan mendemonstrasikan cara ibadah yang

dipilih 8.3.Klien mempunyai jadwal untuk melatih kegiatan ibadah 8.4.Klien melakukan evaluasi terhadap kemampuan melakukan kegiatan ibadah

8.2.4.Berikan pujian atas keberhasilan klien 8.3.1.Diskusikan dengan klien tentang waktu pelaksanaan kegiatan ibadah 8.3.2.Susun jadwal kegiatan untuk melatih kegiatan ibadah 8.4.1.Klien mengevaluasi pelaksanaan kegiatan ibadah dengan mengisi jadwal kegiatan harian (self-evaluation ) 8.4.2.Validasi kemampuan klien melaksanakan latihan 8.4.3.Berikan pujian atas keberhasilan klien 8.4.4.Tanyakan kepada klien: Bagaimana perasaan Budi setelah teratur melakukan ibadah ? Apakah keinginan marah berkurang ?

TUK 9 : 9.1 Klien dapat 9.3.1 Diskusikan dengan klien tentang jenis obat yang Klien dapat menyebutkan jenis, diminumnya ( nama,warna dan besarnya); waktu mendemonstrasidosis, dan waktu minum obat ( jika 3 kali pkl.07.00, 13.00,19.00 ); kan kepatuhan minum obat serta cara minum obat. minum obat untuk manfaat dari obat itu 9.3.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat minum obat mencegah ( prinsip 5 benar : benar secara teratur: perilaku orang, obat, dosis, Beda perasaan sebelum minum obat dan sesudah kekerasan. waktu dan cara minuj obat pemberian ) Jelaskan bahwa dosis hanya boleh diubah oleh dokter Jelaskan mengenai akibat minum obat yang tidak 9.2 .Klien mendeteratur, misalnya; penyakitnya kambuh monstrasikan Diskusikan tentang proses minum obat: kepatuhan minum obat Klien minta obat kepada perawat (jika di rumah sesuai jadwal yang sakit), kepada keluarga ( jika di rumah ) ditetapkan Klien memeriksa obat sesuai dosisnya Klien meminum obat pada waktu yang tepat 9.3 .Klien mengevaluasi

kemampuannya dalam 9.2.1 mematuhi minum obat 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4

Susun jadwal minum obat bersama klien. Klien mengevaluasi pelaksanaan minum obat dengan mengisi jadwal kegiatan harian (self-evaluation) Validasi pelaksanaan minum obat klien Beri pujian atas keberhasilan klien Tanyakan kepada klien : Bagaimana perasaan Budi dengan minum obat secara teratur? Apakah keinginan marah berkurang ?

TUK 10 : 10.1 Klien mengikuti Klien dapat TAK: Stimulasi mengikuti TAK: Persepsi pencegahan Stimulasi perilaku kekerasan Persepsi pencegahan 10.2 Klien mempunyai perilaku jadwal TAK: kekerasan. Stimulasi Persepsi pencegahan perilaku kekerasan

10.1.1 Anjurkan klien untuk ikut TAK: Stimulasi Persepsi pencegahan perilaku kekerasan 10.1.2 Klien mengikuti TAK: Stimulasi Persepsi pencegahan perilaku kekerasan ( kegiatan sendiri ) 10.1.3 Diskusikan dengan klien tentang kegiatan selama TAK 10.1.4 Fasilitasi klien untuk mempraktekkan hasil kegiatan TAK dan beri pujian atas keberhasilannya 10.2.1 Diskusikan dengan klien tentang jadwal TAK 10.2.2 Masukkan Jadwal TAK ke dalam jadwal kegiatan harian klien 10.3 Klien melakukan 10.3.1 Klien mengevaluasi Pelaksanaan TAK dengan evaluasi terhadap mengisi jadwal kegiatan harian ( self-evalu-ation ) pelaksanaan TAK 10.3.2 Validasi kemampu-an klien dalam mengikuti TAK 10.3.3 Beri pujian atas kemampuan mengikuti TAK 10.3.4 Tanyakan kepada klien: Bagaimana perasaan Budi setelah ikut TAK?

TUK 11 : 11.1.Keluarga dapat 11.1.1.Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat Klien mendapatmendemonstrasikan klien sesuai dengan yang telah dilakukan keluarga kan dukungan cara merawat klien terhadap klien selama ini. kerluarga dalam 11.1.2.Jelaskan keuntung-an peran serta keluarga dalam melakukan cara merawat klien. pencegahan 11.1.3. Jelaskan cara cara merawat klien: perilaku Terkait dengan cara mengontrol perilaku marah kekerasan secara konstruktif Sikap dan cara bicara Membantu klien mengenal penyebab marah dan pelaksanaan cara pencegahan perilaku kekerasan 11.1.4.Bantu keluarga mendemonstrasi-kan cara merawat klien

11.1.5.Bantu keluarga mengungkapkan perasaan setelah melakukan demonstrasi 11.1.6. Anjurkan keluarga mempraktekkan-nya pada klien selama di rumah sakit dan melanjutkannya setelah pulang ke rumah

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN BERDUKA DISFUNGSIONAL

RENCANA KEPERAWATANNama Klien : No.Register : Ruang TGL1

: DIAGNOSA KEPERAWATAN3 4

NO DX2

PERENCANAAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI5

INTERVENSI6

Berduka Disfungsional

TUM: 1.1. Ekspresi wajah Pasien mampu bersahabat, menunjuk berperan aktif rasa senang, ada dalam proses fase kontak mata, mau berduka secara berjabat tangan, mau tuntas. menyebutkan nama, TUK 1: mau menjawab salam, Klien dapat klien mau duduk membina berdampingan dengan hubungan saling perawat, mau percaya mengutarakan masalah yang dihadapi.

Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik: a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal. b. Perkenalkan diri dengan sopan c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien d. Jelaskan tujuan pertemuan e. Jujur dan menepati janji f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya. g. Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien.

TUK 2: 2.1 Klien mengungkapkan 2.1.1 Klien dapat perasaanya mengidentifikasi 2.2 Klien dapat 2.1.2 penyebab berduka mengungkapkan penyebab berduka TUK 3 3.1 Klien Klien dapat mengungkapkan mengidentifikasi perasaanya kesalahan distorsi persepsi perkenaan dengan konsep berduka / kehilangan yang dialami 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5

Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab berduka dan tentukan pada tahap mana klien terfiksasi Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya Koreksi persepsi yang tidak akurat dalam kenyataannya dengan cara yang tidak mengancam Komunikasikan pada klien bahwa menangis merupakan hal yang dapat diterima Beri reinforcement untuk kemampuan klien mengungkapkan perasaannya Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab berduka secara terbuka

TUK 4 4.1 Klien dapat meilih cara 4.1.1 Klien dapat untuk dapat keluar dari memilih untuk masalah yang dihadapi 4.1.2 dapat keluar dari masalah yang dihadapi

Bantu klien dalam memecahkan masalah sebagai usaha menentukan metode koping yang lebih adaptif Dorong klien untuk memilih cara yang sesuai bagi klien.

TUK 5 5.1Klien Klien dapat menyalurkan menyalurkan perasaannya perasaannya pada kemampuan kemampuan yang dimiliki positif yang dimiliki

dapat 5.1.1 pada 5.1.2 positif 5.1.3

Bantu klien menyalurkan perasaannya melalui kemampuan positif yang masih ia miliki selama sakit Beri pujian atas keberhasilan klien Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah..

RENCANA KEPERAWATAN WAHAM RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TUJUAN (UMUM DAN TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS)4 5

N1

TGL2

DIAGNOSA KEPERAWATAN3

Waham..............

TUM : Klien dapat komunikasi TUK :

melakukan 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien : beri salam terapeutik (panggil nama klien), sebutkan

1. en dapat hubungan percaya.

Kli membina saling

2. en mengidentifikasi kemampuan dimiliki.

nama perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik yang akan dibicarakan, waktu dan tempat). 1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien : Katakan perawat menerima keyakinan klien : saya menerima keyakinan anda disertai ekspresi menerima. Katakan perawat tidak mendukung : sukar bagi saya untuk mempercayainya disertai ekspresi ragu tapi empati. Tidak membicarakan isi waham klien. 1.3 Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung : Anda berada di tempat aman, kami akan menemani anda. Kli Gunakan keterbukaan dan dapat kejujuran. Jangan tinggalkan klien yang sendirian. 1.4 Observasi apakah waham klien menganggu aktifitas sehari-hari dan perawatan diri. 1.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis. 2.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis (hati-hati terlibat diskusi

tentang waham).

3.1 Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini. 4.1 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting. 3.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari 3. Klie 3.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak n dapat mengidentifikasi terpenuhi baik selama di rumah maupun kebutuhan yang tidak di rumah sakit (rasa takut, ansietas, terpenuhi marah). 3.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 3.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadual). 3.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. 8.1 4. Klie n dapat berhubungan dengan realistis 8.2 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas waktu). Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok : orientasi realitas. 8.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien. 5.1 Diskusikan dengan keluarga tentang :

5. n dapat keluarga

Klie dukungan

Gejala waham Cara merawatnya Lingkungan keluarga Follow-up dan obat

Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan perawat. 6. Klie 6.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga n dapat menggunakan obat tentang obat, dosis, frekuensi, efek dan dengan benar. efek samping, akibat penghentian. 6.2 Diskusikan perasaan klien setelah makan obat. 6.3 Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.

RENCANA KEPERAWATAN ANSIETAS SEDANG RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TUJUAN (UMUM DAN TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS)4 5

N1

TGL2

DIAGNOSA KEPERAWATAN3

Ansietas Sedang

TUM : TUK : 1. Klien dapat menjalin dan mempertahankan hubungan saling percaya. 1.1 Jadilah pendengar yang hangat dan responsif. 1.2 Beri waktu yang cukup pada klien untuk berespons. 1.3 Beri dukungan pada klien untuk mengekspresikan perasannya. 1.4 Identifikasi pola perilaku klien atau pendekatan yang dapat menimbulkan perasaan negatif. 1.5 Bersama klien menggali perilaku dan respons sehingga dapat belajar 2. Klien dapat dan berkembang. mengenal ansietasnya 2.1 Bantu klien untuk mengidentifikasi dan menguraikan perasaannya. 2.2 Hubungkan perlaku klien dengan

2.3 2.4 3. Klien dapat memperluas kesadarannya terhadap perkembnagan ansietas.

2.5

perasaannya. Validasi kesimpulan dan asumsi terhadap klien. Gunakan pertanyaan terbuka untuk mengalihkan dari topik yang mengancam ke hal yang berkaitan dengan konflik. Gunakan konfrontasi positif.

3.1 Bantu klien menjelaskan situasi dan interaksi yang dapat segera menimbulkan ansietas. 3.2 Bersama klien meninjau kembali penilaian klien terhadap stressor yang dirasakan mengancam dan menimbulkan konflik. 3.3 Kaitkan pengalaman yang baru terjadi dengan pengalaman masa lalu klien yang relevan.

4. Klien dapat menggunakan mekanisme koping yang adaptif.

5. Klien menggunakan relaksasi.

dapat teknik

5.1 Gali cara klien mengurangi ansietas dimasa lalu. 5.2 Tunjukkan akibat mal adaptif dan destruktif dari respons koping yang digunakan. 5.3 Dorong klien untuk menggunakan respons koping adaptif yang dimilikinya. 5.4 Bantu klien untuk menyusun kembali tujuan hidup, memodifikasi tujuan, menggunakan sumber dan mencoba koping yang baru. 5.5 Latih klien dengan menghadapi ansietas ringan. 5.6 Beri aktifitas fisik untuk menyalurkan energinya. 5.7 Libatkan pihak yang berkepentingan sebagai sumber dan dukungan. 5.1 Ajarkan klien teknik relaksasi untuk meningkatkan kontrol dan rasa percaya diri. 5.2 Dorong klien untuk menggunakan relaksasi dalam menurunkan tingkat ansietas.

6.1 Tanyakan apa yang biasa dilakukan 6. Klien dapat (kaitkan dengan aktifitas sehari-hari mengidentifikasi dan perawatan diri) kemudian anjurkan kemampuan yang dimiliki. untuk melakukannya saat ini. 6.2 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting. 7. Klien mengidentifikasi kebutuhan yang terpenuhi 7.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari dapat 7.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah tidak maupun di rumah sakit (rasa takut, ansietas, marah). 7.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 7.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadual). 7.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. dapat dengan 8.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas waktu). 8.2 Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok : orientasi realitas. 8.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.

8. Klien berhubungan realistis

9.

Klien dapat dukungan 9.1 Diskusikan dengan keluarga tentang :

keluarga

Gejala waham Cara merawatnya Lingkungan keluarga Follow-up dan obat

9.2 Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan perawat. 10. Klien dapat 10.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga menggunakan obat dengan tentang obat, dosis, frekuensi, efek dan benar. efek samping, akibat penghentian. 10.2 Diskusikan perasaan klien setelah makan obat. 10.3 Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.

RENCANA KEPERAWATAN ANSIETAS BERAT ATAU PANIK RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TUJUAN (UMUM DAN TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS)4 5

N1

TGL2

DIAGNOSA KEPERAWATAN3

Ansietas Berat atau Panik

TUM : TUK : 1. Klien dapat 1.1 Temani klien. membina hubungan 1.2 Perkenalkan diri perawat saling percaya dan 1.3 Dorong dan dengarkan klien terhindar dari bahaya. mengungkapkan perasaannya. 1.4 Bersikap terbuka 1.5 Selalu siap menerima klien 1.6 Langsung jawab pertanyaan klien 1.7 Terima perasaan positif maupun negatif termasuk perkembangan ansietasnya. 2. Klien dapat meningkatkan kesehatan fisik dan psikologis 2.1 2.2 Beri klien obat yang membantu menurunkan ansietas (kolaborasi dengan dokter). Amati efek samping obat dan berikan penyuluhan kesehatan yang relevan.

3. Klien dapat mengidentifikasi dan berusaha menurunkan situasi yang dapat menimbulkan ansietas.

3.1 Tunjukkan sikap yang tenang 3.2 Ciptakan situasi lingkungan yang tenang 3.3 Batasi interaksi klien dengan lingkungan untuk mengurangi rangsangan yang dapat menimbulkan ansietas. 3.4 Identifikasi dan modifikasi situasi yang menyebabkan ansietas klien. 3.5 Berikan bantuan terapi fisik seperti mandi hangat dan pijat.

4.

Klien dapat meyakini 4.1 tentang manfaat mekanisme koping. 4.2

4.3 4.4 4.5 5. Klien dapat melakukan kegiatan yang menarik dan aktifitas yang terjadual.

Terima klien apa adanya dan jangat menentang keyakinannya. Kenalkan realitas nyeri yang berhubungan dengan mekanisme koping klien, dengan tidak memfokuskan pada rasa cemas, takut atau keluhan fisik lainnya. Beri klien umpan balik tentang perilaku, stressor, penilaian stressor, dan sumber koping. Kuatkan ide-ide bahwa kesehatan fisik berhubungan dengan kesehatan emosional. Pada saat yang tepat beri batasan perilaku yang maladaptif dengan cara yang mendukung. Beri klien aktifitas yang bersifat mendukung dan menguatkan perilaku sosial yang produktif. Beri klien latihan fisik yang sesuai dengan bakatnya Bersama klien buat jadual aktifitas yang dapat dilakukan sehari-hari. Libatkan anggota keluarga dan sistem pendukung lainnya.

5.1 5.2 5.3 5.4

RENCANA KEPERAWATAN RISIKO MENCEDERAI DIRI : BUNUH DIRI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TUJUAN (UMUM DAN TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS)4 5

N1

TGL2

DIAGNOSA KEPERAWATAN3

Risiko Mencederai Diri : Bunuh Diri.

TUM : Klien tidak mencederai diri : bunuh diri 1.1 Kenalkan diri pada klien. 1.2 Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal. 1.3 Bicara dengan tegas, jelas dan jujur. 1.4 Bersifat hangat dan bersahabat 1.5 Temani klien saat keinginan mencederai diri meningkat 1.6 Jauhkan klien dari benda-benda yang membahayakan (seperti : pisau, silet, gunting, tali, kaca, dan lain-lain) dapat

TUK : 1. Klien dapat membina Data Penunjang : hubungan saling percaya Fisiologis : Kriteria evaluasi : Anoreksia Menjawab salam Penurunan berat Kontak mata badan Menerima Kurang perawat berenergi Berjabatan Lebih banyak tangan. tidur. Emosional : Inkompeten Terjebak Tidak berdaya Tidak ada kemujuran, keberuntungan atau kemurahan hati dari Tuhan. Perasaan kosong atau hampa Perasaan

2. Klien mengekspresikan 2.1 Dengarkan keluhan yang klien perasaannya : rasakan. Kriteria evaluasi : 2.2 Bersikap empati untuk Menceritakan meningkatkan ungkapan penderitaan secara keraguan, ketakutan dan terbuka dan konstruktif keprihatinan. dengan orang lain. 2.3 Beri dorongan pada klien untuk mengungkapkan mengapa dan bagaimana harapan, karena harapan adalah hal yang penting

kehilangan Kurang mempunyai arti dan tujuan dalam hidup Tidak bersemangat dengan diri dan orang lain Tegang, merasa tidak karuan Kehilangan penghargaan dari peran dan hubungan sesama. Kognitif : Kehilangan persepsi masa lalu, sekarang dan masa akan datang. Penyimpangan persepsi dan asosiasi pikir. Bingung bunuh diri. Tidak mampu membuat rencana, mengorganisasi atau membuat keputusan. Penurunan kemampuan memecahkan masalah dan kemampuan pengambilan

dalam kehidupannya. 2.4 Beri klien waktu dan kesempatan untuk menceritakan arti penderitaan, kematian dan sekarat. 2.5 Beri dorongan pada klien untuk mengekspresikan tentang 3. Klien dapat mengapa harapan tidak pasti dan meningkatkan harga diri dalam hal-hal diman harapan Kriteria evaluasi : mempunyai kegagalan. Mengenang dan meninjau kembali kehidupan secara positif. Mempertimbangk 3.1 Bantu klien untuk memahami bahwa ia dapat mengatasi aspekan nilai-nilai dan arti aspek keputusan dan kehidupan. memisahkannya dari aspek-aspek harapan. Mengekspresikan 3.2 Kaji dan kerahkan sumber-sumber perasaan-perasaan yang internal individu (autonomi, optimis tentang yang ada. mandiri, rasional, pemikiran kognitif, fleksibilitas, spiritualitas) 3.3 Bantu klien mengidentifikasi sumber-sumber harapan (misal: 4. Klien dapat hubungan antar sesama, menggunakan koping yang keyakinan, hal-hal untuk konstruktif. diselesaikan). Kriteria evaluasi : Mengekspresikan 3.4 Bantu klien mengembangkan tujuan-tujuan realistis jangka perasaan tentang panjang dan jangka pendek hubungan yang positif (beralih dari yang sederhana ke dengan orang terdekat. yang lebih kompleks; dapat Mengekspresikan menggunakan suatu poster percaya diri dengan hasil tujuan untuk menandakan jenis yang diinginkan. dan waktu untuk pencapaian

keputusan. Berpikiran kaku (ya atau tidak sama sekali). Penurunan kemampuan untuk mengingat masa lalu. Penampilan individu : Pasif, kurang mempunyai keterlibatan dalam perawatan. Penurunan afek Kurang mempunyai ambisi, inisiatif dan minat. Penurunan pengungkapan Kontak mata buruk; memalingkan wajah dari pembicara. Apatis Patah semangat Menghela nafas Menarik diri dari lingkungan sosial

tujuan-tujuan spesifik) Mengekspresikan percaya diri dengan diri 4.1 Ajarkan klien untuk dan orang lain. mengantisipasi pengalaman Menetapkan pengalaman yang dia senang tujuan-tujuan yang melakukannya setiap hari (misal: realistis. berjalan, membaca buku favorit, menulis surat) 4.2 Bantu klien untuk mengenali halhal yang dicintai, yang ia sayang, dan pentingnya terhadap kehidupan orang lain mengesampingkan tentang kegagalan dalam kesehatan. 4.3 Beri dorongan pada klien untuk berbagai keprihatinan pada orang 5. Klien dapat lain yang mempunyai suatu menggunakan dukungan masalah dan/atau penyakit yang sosial. sama dan yang telah mempunyai Kriteria evaluasi : pengalaman positif dalam Sumber tersedia mengatasi masalah tersebut (keluarga, lingkungan dengan koping yang efektif. dan masyarakat) Keyakinan makin meningkat.

5.1

Kaji dan kerahkan sumber-sumber eksternal individu (orang-orang terdekat, tim pelayanan kesehatan, kelompok pendukung, agama yang dianutnya).

5.2

Kaji sistem pendukung keyakinan (nilai, pengalaman masa lalu, aktivitas keagamaan, kepercayaan agama) 5.3 Lakukan rujukan sesuai indikasi (misal: konseling, pemuka agama).

6. Klien dapat 6.1 mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki. 6.2

7. Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi

8. Klien berhubungan realistis

dapat dengan

9.

Klien dapat dukungan

Tanyakan apa yang biasa dilakukan (kaitkan dengan aktifitas sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting. 7.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari 7.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa takut, ansietas, marah). 7.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 7.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadual). 7.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. 8.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas waktu). 8.2 Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok : orientasi realitas. 8.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien. 9.1 Diskusikan dengan keluarga

keluarga

tentang : Gejala waham Cara merawatnya Lingkungan keluarga Follow-up dan obat 9.2 Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan perawat. 10.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat penghentian. 10.2 Diskusikan perasaan klien setelah makan obat. 10.3 Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.

10. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.

N1

TGL2

DIAGNOSA KEPERAWATAN3

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TUJUAN (UMUM DAN TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS)4 5

TUM : Peningkatan Mobilitas Klien tidak akan mengalami cidera fisik selama dirawat 1.1 1.2 Ffisik. TUK : 1. Klien dapat membina 1.3 hubungan saling percaya. 1.4 1.5

Kenalkan diri pada klien Tanggapi pembicaraan klien dengan sabar dan tidak menyangkal. Bicara dengan tegas, jelas dan simpati Bersifat hangat dan bersahabat. Temani klien saat agitasi muncul dan hiperaktifitasnya meningkat.

PENINGKATAN MOBILITAS FISIK

2.1 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang dapat 2. Klien dapat menurunkan aktifitas motorik. mengendalikan aktifitas 2.2 Diskusikan dengan klien manfaat motorik. pemberian obat. 2.3 Ciptakan ruangan tenang dan tidak banyak rangsangan, seperti musik yang lembut, penataan ruangan tidak banyak peralatan. 2.4 Beri kegiatan yang dapat diselesaikan oleh klien, misalnya mandi, makan, dan lain-lain. 2.5 Beri reinforcement positif bila pekerjaan/kegiatan tersebut dapat diselesaikan. 2.6 Bersama klien membuat jadual kegiatan/aktifitas fisik untuk menyalurkan energinya, seperti menyapu, mengepel, olah raga.

2.1 Beri reinforcement positif bila klien dapat melakukan kegiatan tersebut. 2.2 Tetapkan batasan yang konstruktif terhadap tingkah laku yang negatif. 2.3 Lakukan pendektan yang konsisten oleh seluruh anggota tim kesehatan 2.4 Pertahankan komunikasi terbuka dan membagi persepsi diantara anggota tim kesehatan. 2.5 Kuatkan perilaku pendendalian diri dan perilaku positif lainnya. 1. Klien mengungkapkan perasaannya. dapat 3.1 3.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya yang menyakitkan. Beri kesempatan pada klien untuk mengutarakan keinginannya, perasaan dan pikiran dengan menggunakan teknik komunikasi fokusing. Berikan respons empati dan menerima klien. Bantu klien menurunkan tingkat kecemasannya.

3.3 2. Klien dapat menentukan cara penyelesaian masalah 3.4 (koping) yang konstruktif.

4.1 Identifikasi bersama klien cara yang biasa digunakan untuk mengatasi perasaan kesal, marah atau sesuatu yang tidak menyenangkan. 4.2 Diskusikan manfaat dari cara yang telah digunakan. 3. Klien mendapat dukungan 4.3 Diskusikan tentang alternatif cara untuk keluarga. mengatasi perasaan yang tidak menyenangkan.

4.4 Beri motivasi klien agar memilih cara penyelesaian masalah yang tepat serta diskusikan konsekuensi dari cara yang dipilih. 4.5 Anjurkan klien untuk mencoba cara tersebut. 5.1 Diskusikan dengan keluarga tentang keadaan klien. 5.2 Bantu keluarga untuk memberikan asuhan yang tepat. 5.3 Bantu keluarga untuk merencanakan kegiatan yang sesuai dengan keadaan klien.

4. Klien dapat 6.1 Tanyakan apa yang biasa dilakukan mengidentifikasi (kaitkan dengan aktifitas sehari-hari dan kemampuan yang dimiliki. perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini. 6.2 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting. 5. Klien dapat 7.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari mengidentifikasi kebutuhan 7.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak yang tidak terpenuhi. terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa takut, ansietas, marah). 7.3 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. 7.4 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih bersama klien, jika mungkin buat jadual). 7.5 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. 6. Klien dapat berhubungan 8.1 Berbicara dengan klien dalam konteks dengan realistis. realitas (realitas diri, realitas orang lain, realitas tempat dan realitas waktu). 8.2 Sertakan klien dalam terapi aktifitas kelompok : orientasi realitas. 8.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien. 7. Klien dapat keluarga. dukungan 9.1 Diskusikan dengan keluarga tentang : Gejala waham Cara merawatnya

Lingkungan keluarga Follow-up dan obat 9.2 Anjurkan keluarga melaksanakan 5.1. dengan bantuan perawat.

8. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.

10.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping, akibat penghentian. 10.2 Diskusikan perasaan klien setelah makan obat. 10.3 Berikan obat dengan prinsip 5 (lima) benar.

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DX. KEPERAWATAN DEFISIT PERAWATAN DIRI : KEBERSIHAN DIRI DAN PAKAIAN/BERHIAS RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : No.Register : Ruang : DIAGNOSA PERENCANAAN TG NO INTERVENSI DX KEPERAWAT TUJUAN KRITERIA EVALUASI AN1 2 3 4 5 6

Defisit perawat diri: berpakaian/ berhias; kebersihan diri; makan; aktifitas sehari-hari; toileting

TUM: Klien dapat meningkatkan minat atau 1.1 Klien dapat menyebutkan motivasinya dan kebersihan diri dalam waktu 2 mempertahankan kali pertemuan. kebersihan diri Tanda-tanda bersih TUK 1: Badan tidak bau Klien dapat Rambut rapi, bersih dan tidak mengenal tentang bau pentingnya Gigi bersih dan tidak bau kebersihan diri. mulut Baju rapi dan tidak bau. 1.2 Klien mampu menyebutkan kembali kebersihan untuk kesehatan, yaitu : Mencegah penyakit

1.1.1.Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang arti bersih dan tanda-tanda bersih. 1.1.2.Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri. 1.2.1.Diskusikan fungsi kebersihan diri dengan menggali pengetahuan klien terhadap hal yang berhubungan dengan kebersihan diri. 1.2.2.Bantu klien mengungkapkan

Memberi perasaan segar dan nyaman, mencegah kerusakan gigi dan menjaga kebersihan mulut.

arti kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan diri. 1.3.1.Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti kebersihan diri. 1.3.2.ngatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti : Mandi 2 kali pagi dan sore Sikat gigi minimal dua kali sehari (sesudah makan dan akan tidur) Keramas dan menyisir rambut Gunting kuku bila panjang.

1.3 Klien dapat menjelaskan cara merawat diri antara lain : Mandi 2 kali sehari dengan sabun Menggosok gigi minimal 2 kali sehari setelah makan dan akan tidur. Mencuci rambut 2-3 kali seminggu dan memotong kuku bila panjang Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

TUK 2: 5.1 Klien berusaha untuk 2.1.1.Motivasi klien untuk mandi : Klien dapat memelihara kebersihan diri, Ingatkan caranya, evaluasi melakukan yaitu : hasilnya dan beri umpan balik. kebersihan diri Mandi pakai sabun dan Bimbing klien dengan bantuan dengan bantuan disiram dengan air sampai bersih. minimal perawat. Mengganti pakaian bersih Jika hasilnya kurang, kaji hambatan sehari sekali dan merapikan yang ada. penampilan. 2.1.2.Bimbing klien untuk mandi. Beri kesempatan klien untuk mendemonstrasikan cara memelihara kebersihan diri yang benar. Ingatkan dan anjurkan untuk mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun. Anjurkan klien untuk meningkatkan cara mandi yang benar. 2.1.3.Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap hari: Anjurkan klien untuk mempertahankan dan meningkatkan penampilan diri setiap hari. Dorong klien untuk mencuci pakaiannya sendiri. Demonstrasikan cara mencuci pakaian yang benar dengan sabun dan dibilas. 2.1.4.Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut: Beri kesempatan pada klien untuk melakukan sendiri. Ingatkan potong kuku dan

keramas.

dengan perawat ruangan untuk pengelolaan fasilitas perawatan kebersihan diri, seperti mandi dan kebersihan kamar mandi. 2.1.6.Bekerjasama dengan keluarga untuk mengadakan fasilitas kebersihan diri seperti odol, sikat gigi, shampo, pakaian ganti, handuk dan sandal.2.1.5.Kolaborasi

TUK 3: 3.1Setelah satu minggu klien dapat Klien dapat melakukan perawatan melakukan kebersihan diri secara rutin dan kebersihan teratur tanpa anjuran : perawatan diri Mandi pagi dan sore secara mandiri Ganti baju setiap hari Penampilan bersih dan rapi TUK 4 : 4.1 Klien selalu tampak bersih dan Klien dapat rapi mempertahankan kebersihan diri secara mandiri TUK 5: 5.1Keluarga selalu mengingat halKlien mendapat hal yang berhubungan dengan dukungan keluarga kebersihan diri. dalam meningkatkan kebersihan diri.

3.1.1.Monitor klien dalam melaksanakan kebersihan diri secara teratur. Ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi, ganti baju, dan pakai sandal.

4.1.1.Beri informasi positif jika klien berhasil melakukan kebersihan diri.

5.2Keluarga menyiapkan sarana untuk membantu klien dalam menjaga kebersihan diri.

5.1.2.Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri. 5.1.3.Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang telah dilakukan klien selama di RS. dalam menjaga kebersihan dan kemajuan yang telah dialami di RS. 5.1.4.Anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi stimulasi terhadap kemajuan yang telah dialami di RS. 5.2.1.Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkap dalam menjaga kebersihan diri klien. 5.2.2.Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam menjaga kebersihan diri. 5.2.3.Diskusikan bersama keluarga

5.3Keluarga membantu membimbing klien

dan dalam

menjaga kebersihan diri.

cara membantu klien dalam menjaga kebersihan diri. 5.3.1.Diskusikan dengan keluarga mengenai hal-hal yang dilakukan misalnya : Mengingatkan klien pada waktu mandi Sikat gigi, keramas, ganti baju dll Membantu klien apabila mengalami hambatan. Memberi pujian atas keberhasilan klien.