NO

DIAGNOSA KEP NOC NIC

1. Nyeri b/d pelepasan plasentaDefinisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul dari kerusakan jaringan baik secara aktual atau potensial atau merupakan kerusakan yang terjadi secara tiba – tiba atau waktu yang lama denan intensitas ringan sampai berat dan dapat diantisipasi atau diprediksi dan lamanya kurang dari 6 bulan.

Batasan KarakteristikSubjektifMengungkapkan

secara verbal atau melaporkan dengan isyarat

Objektif Gerakan

menghindari nyeriPosisi

menghindari nyeriPerubahan

autonomik dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak berenergi sampai kaku)

Respons – respons autonomik (misal, diaforesis; tekanan darah, pernapasan,

Kontrol nyeri

Kriteria hasil: Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Mampu mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan manajemen nyeri

Manajemen nyeri Kajiulang nyeri ( lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor penyebab)

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Ajarkan teknik non-farmakologi (relaksasi, terapi musik, kompres, massage(keterangan terlampir)

Anjurkan istirahat yangcukup Berikan informasi tentang

nyeri kepada pasien dan keluarga

Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri

Mengajarkan keleuarga tentang teknik non- farmakologis untuk mengurangi nyeri

Administrasi analgesik Tentukan lokasi,

karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek riwayat alergi Monitor TTV sebelum dan

sesudah pemberian analgesik pertama kali

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic, seperti Aspirin.

Pilih rute pemberian obat Evaluasi aktivitas analgesik

(tanda dan gejala/efek samping)

atau perubahan nadi; dilatasi pupil)

Perubahan nafsu makan

Perilaku distraksi (misal, gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan berlebih, peka terhadap rangsang dan menarik napas panjang)

Wajah topeng (nyeri)

Perilaku menjaga atau melindungi

Fokus menyempit (misal, perubahan pada waktu, perubahan proses pikir, pengurangan interaksi dengan orang lain atau lingkungan)

Bukti yang dapat diamati (nyeri)

Berfokus pada diri sendiri

Gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, menyeringai)

2. Resiko kekurangan cairan b/d adanya perdarahan

HidrasiIntake cairan adekuatKriteria hasil: Mempertahankan urine

output sesuai dengan usia, BB, BJ urine normal, Ht normal

Tanda vital dalam batas normal

Tidak ada tanda – tanda dehidrasi, elastisitas dan turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada

Manajemen cairan Monitor ulang status hidrasi

(kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah normal)

Awasi keluaran tiap jam bila diindikasikan.

Pantau masukan dan haluaran cairan.

Beri cairan IV Dorong masukan oral Awasi tanda-tanda vital,

perhatikan peningkatan nadi

haus yang berlebihan dan pernapasan, penurunan tekanan darah, diaforesis, pucat

Tingkatkan tirah baring dengan kepala lebih tinggi

Kolaborasi dalam memantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi

Kolaborasi dengan dokter bila gejala dehidrasi memburuk

3. Intoleransi aktifitas b/d kelemahanDefinisi: suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari – hari yang diinginkan.

Batasa KarakteristikSubjektifKetidaknyamanan

atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga.

Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal

ObjektifDenyut jantung

atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas

Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritma atau

Aktifitas toleran Self care : ADLs

Kriteria hasil: Berpartisipasi dalam

aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktifitas sehari – hari (ADLs) secara mandiri

Manajemen energi Observasi ulang adanya

pembatas klien dalam melakukan aktifitas

Kaji ulang adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Terapi aktifitas Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan

Bantu klien untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktifitas yang diinginkan

Bantu klien unutk mengidentifikasi aktifitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas

Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri

Kolaborasi dengan tenaga

iskemia rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

4. Ansietas b/d koping tidak efektif, perubahan psikologi kehamilan

Definisi: Suatu keresahan, perasaan ketidaknyamanan yang tidak mudah atau dread disertai dengan respon autonomis, sumbernya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu; perasaan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan mampukah individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.

Batasan KarakteristikPerilaku Keterbatasan

produktivitasMengekspresikan

keluhan karena perubahan pada kejadian kehidupan

Anxiety control Coping

Kriteria hasil: Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktifitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Anxiety reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan Pernyataan yang jelas tentang

harapan dari perilaku pasien Dampingi pasien untuk

meningkatkan keamanan dan mengurangi takut

Berikan pijatan punggung/leher, sesuai kebutuhan

Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan pasien

Bantu pasien unutk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

KolaboratifBerikan pengobatan untuk mengurangi ansietas, sesuai kebutuhan

Gerakan berlebihan (mis. Gerakan kaki, gerakan tangan)

GelisahMemandang

sekilas InsomniaKontak mata yang

burukKegelisahanMenyelidik dan

tidak perhatian

Afektif MenderitaCemasKetakutanDistresTakutPerasaan tidak

adekuatFokus pada diri

sendiriPeningkatan

kekhawatiran Iritabilitas JitteryGembira

berlebihanNyeriMarahMenyesalTakutTidak pasti

Fisiologis InsomniaKetidakstabilanTremor pada

tanganSuara bergetar

KognitifKesadaran

terhadap gejala – gejala fisologis

KonfusiBlocking of

thought

Penurunan lapang pandang

Kesulitan untuk berkonsentrasi

Keterbatasan kemampuan menyelesaikan masalah

Keterbatasan kemampuan belajar

Mengekspresikan perhatian karena perubahan pada kejadian kehidupan

Takut pada konsekuensi yang tidak spesifik

Fokus pada diriMudah lupaPenurunan

perhatianKhawatirMeditasiKecenderungan

untuk menyalahkan orang lain