interventi di promozione della salute problemi 1. definizione di priorita 2. popolazione 3....
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INTERVENTI DI PROMOZIONE DELLA SALUTE
PROBLEMI
1. DEFINIZIONE DI PRIORITA’
2. POPOLAZIONE
3. ETEROGENEITA’
4. VALUTAZIONE
Scarsa applicazione nella definizione dei bisogni empowerment o marketing?bisogno medio o bisogno dei singoli?rischi di manipolazione
Scarsa programmazione
Soggettività
1. DEFINIZIONE DI PRIORITA’
2. POPOLAZIONE
- La più comoda
- Alto rischio
3. ETEROGENEITA’
Improvvisazione
Aderenza a modelli solo nominale
Scelta del modello più conosciuto non del più efficace
Soggettività
4. VALUTAZIONE
Gli interventi di prevenzione vengono valutati molto raramente
Fattori strutturali non richiesta scarsità di linee guida non iniziative per la promozione di appropriatezza
Fattori oggettivi
Fattori soggettivi
4. VALUTAZIONE
Fattori oggettivi Difficoltà nell’uso del metodo sperimentale in biomedicina
- estrema variabilità fenomeni in studio
- difficile applicazione di teorie riduzionistiche
- mancanza di modelli predittivi
4. VALUTAZIONE
Fattori oggettivi Ancora maggiori complicazioni per la prevenzione
- L’esposizione ( intervento di promozione della salute ) presenta grande variabilità, es. organizzazione
- Influenza dei contesti (gran numero di interazioni entrano nel rapporto causa effetto indagato) – scarsa riproducibilità
- L’assegnazione randomizzata può produrre problemi di condivisione degli obiettivi
4. VALUTAZIONE
Fattori soggettivi
- Diversa mentalità – diversi paradigmi
- Efficacia implicita - “La prevenzione fa sempre bene.......
- ….e comunque male non fa” – Sottovalutazione dei potenziali effetti negativi
- Valutazioni approssimative o dirette solo agli output
4. VALUTAZIONE
Fattori soggettivi – Uso errato delle valutazioni quantitative
- Rigidità nell’acquisizione di evidenze scientifiche
- Forzatura di fenomeni complessi in categorie semplici per poterli contare
- Uso di “evidence” debole
5. CONCLUSIONI
- Needs assessment - Definizione di priorità
- Assunzione modelli “robusti”( con qualche prova di efficacia)
- Implementazioni solide
5. CONCLUSIONI
- Valutare sempre! La più semplice delle valutazioni è migliore di nessuna valutazione
- Compito difficile ma necessario: Uso combinato di metodi appartenenti a epistemologie diverse
- Paradigmi causa – effetto del modernismo positivista e reti causali della teoria della complessità
- Analisi quantitative e analisi qualitative
- Incontro fra professionalità diverse....inconciliabili?
“Riconciliare scienza e saggezza”
(Ilya Prigogine)
La necessità dell’ approccio globale La necessità dell’ approccio globale
• Interventi testati sull’efficacia erano di per sè inefficaci quando
testati sulle popolazioni
• Tentando di isolare le componenti essenziali dei programmi di
controllo del tabacco che li ha resi efficaci, nessuno di essi ha
dimostrato di esserlo se preso/usato singolarmente
• Qualunque combinazione di metodi era più efficace dei metodi
usati individualmente
• Più erano numerose le componenti, più si sono dimostrate
efficaci
• Più erano numerose le componenti, migliore era la copertura
• Advocacy e iniziativa locale, regionale, e nazionale
L’Imperativo Ecologico L’Imperativo Ecologico
• Necessità di affrontare il problema su tutti i livelli Necessità di affrontare il problema su tutti i livelli
– IndividualeIndividuale
– Organizzativo, istituzionale (settings)Organizzativo, istituzionale (settings)
– Di comunitàDi comunità
– Regionale, localeRegionale, locale
– Nazionale, internazionaleNazionale, internazionale
• Necessità che questi diversi livelli di intervento si Necessità che questi diversi livelli di intervento si
supportino a vicenda e diventino complementari.supportino a vicenda e diventino complementari.
Stato di salute
Politiche di salute
Organizzazioni Sane
comportamento sano
Leader della comunità
CommunityNorm Shapers
OrganizzazioneDecision-Makers
Individui aRischio
InfluenceGovernments
InfluenceCommunities
InfluenceOrganizations
InfluenceIndividuals
Comunità sane
Fase 1. Scegliere i destinatari degli interventi
Fase 2. Pianificazione degli interventi
Fase 3.
Sviluppo
Fase 4.
Implementaz.
Fase 5. Valutazione
5a. Condurre Valutazione di Processo
5b. Condurre valutazione d’impatto
5c. Condurre valutazione di outcome/risultato
2a. Scelta obiettivi intervento2b. Scelta/selez canali e mediatori
2c. Scelta/selezione degli approcci di intervento
*Adattato da Simons-Morton, Greene, & Gottlieb,1995; in Green & Kreuter, Health Program Planning, 4th ed. NY: McGraw-Hill, 2005.
Prototipo dei Modelli Causali e Modelli di Intervento
X ?
INPUT(educativi,organizzativieconomici, ecc.)
OUTPUT(salute, qualitàdella vita)
Diversi modelli interpretano il contenuto di “X?” secondo differenti teorie (o presupposizioni) sulla causalità e il controllo.
Problem Theory: Cause->->->->->->->Effetti
Esempi di Teorie Causali sulle quali il PRECEDE-PROCEED è basato
• Teorie psicologiche: X include il comportamento, e i suoi antecedenti quali atteggiamenti, credenze, percezioni, ed altre variabili cognitive
• Teorie sociologiche: X include il funzionamento delle organizzazioni, lo scambio e le coalizioni interorganizzative.
• Teorie economiche: X include il comportamento dei soggetti in relazione al consumo e la risposta organizzativa alla domanda di consumo.
• Teorie fisiopatologiche: X include processi di esposizione biologica e ambientale.
Intervento, Programma,
o Requisiti
Causa(e)(variabili intermedie)
Variabili di esito
Action Theory
Program Theory
Causal Theory
Action Theory and Program Theory Use Causal
Theories to Link Intervention and Outcomes
*Adattato da Suchman, 1967, pp. 84, 173; Weiss, 1970; Chen, 1990, p. 250; Donaldson, 2001, pp. 473-487; in Green & Kreuter, 2005.
L’Action Theory e il Program Theory usano le Causal Theories per effettuare un link tra
Interventi ed Esiti*
Costrutti di predisposizione, di rinforzo e di facilitazione nella diagnosi e nella valutazione educative e di contesto*
Qualita divita
Fase 1Diagnosisociale
salute
Fase 2DiagnosiEpidemiologica
Educazionealla salute
‘Policy’regolamenta-
zione,organizzazione
Promozionedella salute
Fase 5Diagnosi
Amministrativae della ‘policy’
Fase 6realizzazione
Fase 7Valutzione di
processo
Fase 8Valutazionedell’ impatto
Fase 9Valutazione
di esito
Fattori pre-disponenti
Fattori dirinforzo
Fattorifacilitanti
Fase 4Diagnosi
Educativa eorganizzativa
Comportamento
Contesto
Fase 3Diagnosi delComportamentoe contesto
*Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 2nd & 3rd eds., 1991 & 1999.
Genetica
Fasi 3-4 del PRECEDE. Fasi 3-4 del PRECEDE.
Predisponenti:Conoscenza, CredenzeValori, Attitudini,Fiducia, Self efficacy
Fattori di rinforzoFattori di rinforzoFamiglia, Coetanei,Insegnanti, Datori di lavoro, Leader di comunita, medico mg
Fattori favorentiDisponibilita di risorse, Leggi, impegno per la salute della comunita/ governoCapacita correlate alla salute
Comporta-Comporta-mento e stilemento e stiledi vitadi vita
Educazione alla Educazione alla salute, Mass Media,salute, Mass Media,Advocacy,Advocacy,Training Training
Policy, Policy, Regolamentazione, Regolamentazione, OrganizzazioneOrganizzazione
Ecosistema
Fase 3: Diagnosi educativae ecologica
Fase 4: Diagnosi ammini-strativa e della ‘policy’
Genetica eBiologia Umana
Ambiente
Adeguare gli interventi al livello ambientale e culturale locale
• L’approccio ambientale/di contesto determina una
sensibilità alla struttura sociale e alla componente
culturale dei luoghi/degli ambienti
• L’approccio globale determina un raccordo delle
singole componenti dell’intervento in modi e
sequenze che si supportano mutualmente
• Trial randomizzati controllati non sono sufficienti
come uniche risorse di evidenza per la
pianificazione di programmi di intervento di
popolazione globali, multi livello
Population-based, Diagnostic, Population-based, Diagnostic, ProgramProgram Planning and Evaluation Approaches*Planning and Evaluation Approaches*
1.1. Valutare i bisogni e le Valutare i bisogni e le capacità/potenzialità della popolazionecapacità/potenzialità della popolazione
2. Valutare le 2. Valutare le cause, cause, definire le definire le priorità e gli priorità e gli obiettiviobiettivi3. Disegnare e 3. Disegnare e
implementareimplementareil programmail programma
4. Valutare il 4. Valutare il programmaprogramma
*Procedural models, such as PRECEDE, PATCH, Intervention Mapping. SeeGreen & Kreuter, Health Program Planning, 4th ed., McGraw-Hill, 2005.
Rivalutare le causeRivalutare le cause
RidisegnareRidisegnare