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Dies ist der Titel der Präsentation, die Eingabe erfolgt über den Folienmaster 06.03.2012 | 1

R. Becker

Interventionelle Therapie von

Vorhofflattern und Vorhofflimmern

Interventionelle Therapie Vorhofflattern und Vorhofflimmern 28.02.2015 | 2

Fall 1:

65-jähriger ♂

Seit 1 Woche Palpitationen/Leistungseinschränkung


Fall 1:

2 Jahre später…

WV mit gleicher Symptomatik


Fall 1:

2013 2015

?


Prinzip der CTI-Ablation


RAO 30° LAO 50°

Ablation Vorhofflattern

Diagnostischer Multipolarkatheter Ablationskatheter und Multipolarkatheter


Nachweis Isthmusblock


Atriale Makroreentry-Tachykardien:

Varianten


Studie Pat. (n) FU (m) Rezidivrate

Antiarrhythmika Ablation

Natale, 2000 61 21 60% (KL.I/III) 6,4%

Da Costa, 2006 104 13 30%(Amio) 3,8%

Spector et al., Am J Cardiol 2009

Vorhofflattern: RCTs Antiarrhythmika vs. Ablation


Ablation Vorhofflattern - Metaanalyse -

Singuläre Ablation 95%

Rezidiv-Ablation

4%

Effektivität (n=403) Komplikationen (n=723)

Prozedurale Mortalität 0,0%

Punktionskomplikation 0,2%

Perikarderguss 0,3%

Perikardtamponade 0,0%

AV-Block 0,4%

SM-pflichtiger AV-Block 0,2%

TIA/Schlaganfall 0,0%

GESAMT 0,5%

Spector et al., Am J Cardiol 2009

(Zeitraum: 2004-2007)


Ablation Vorhofflattern - Leitlinienempfehlungen -

„Bei Vorhofflattern mit Nachweis des inferioren Isthmus als kritischem

Bestandteil ist die Katheterablation die Therapie der Wahl.“

ACC/AHA/ESC Guidelines SVT 2003

Erstmanifestation und tolerierbares Vorhofflattern Kardioversion I

Ablation IIa

Rezidivierendes und tolerierbares Vorhofflattern Ablation I

AA-Medikation IIb

Schlecht tolerierbares Vorhofflattern Ablation I

DGK Leitlinie Ablation 2007


Fall 2 - 55-jähriger ♂ Ausdauersportler (Radfahrer)

- Seit 2 Jahren paroxysmales Vorhofflimmern

- Echokardiographie: Normalbefund


Fall 2 SVES

Im LZ-EKG: 18000 SVES und häufige atriale Salven


II

III

V1

LSPV

Haïssaguerre et al., N Engl J Med 1998;339:659-66

Wo befinden sich die Auslöser des Vorhofflimmerns?

Michel Haïssaguerre


Fluoroskopie (AP)

LA

LV RA

RV

Zugang zum LA über doppelte

Transseptalpunktion

Pulmonalvenenisolation (PVI) - Grundprinzip -


3D-Rekonstruktion des linken Vorhofs

mit Navigations-/Mappingsystem

Spiralkatheter Ösophagus-Temperatursonde

Ablationskatheter


AP PA

Platzierung von Ablationspunkten

um die Pulmonalvenen


Konversion in SR durch elektrische Isolation der PV

Wie wirkt die Ablation (PVI)?


Metaanalyse 2005

(n=1033, 6 Studien)

Worldwide Survey 2010

(n=16309;182 Zentren)

TIA (%) 0,4 0,7

Schlaganfall (%) 0,1 0,2

Perikardtamponade (%) 0,5 1,3

Sympt. PV-Stenose (%) 0,3 0,3

Atrioösophageale Fistel (%) - 0,04

Phrenicus-Parese (perm.) - 0,17

Mortalität (%) - 0,15

Verma, Natale. Circulation 2005;112:1214-22

Cappato. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32-38

Risiken der Pulmonalvenenisolation


Orale Antikoagulation nach PVI

Alle Patienten für 3 Monate

Anschließend gemäß CHA2DS2-VASc-Score


Ergebnisse der Pulmonalvenenisolation

- Monozentrische Studien -

Verma, Natale. Circulation 2005;112:1214-22

~ 80% Erfolgsrate


Wilber et al., JAMA 2010 Jan 27;303(4):333-340

Ablation: 63% rezidivfrei

Antiarrhythmika: 17% rezidivfrei

167 Pat., ≥3 AF-Episoden in 6 m, ≥ 1 unwirksames Antiarrhythmikum

R 2:1

Ablation (PVI) Neues Antiarrhythmikum

Ergebnisse der Pulmonalvenenisolation

- Multizentrische Studie -


Erste diagnostizierte Episode von Vorhofflimmern

Paroxysmal Gewöhnlich ≤ 48 Std.

Permanent (akzeptiert)

Lang anhaltend persistierend (> 1 Jahr)

Persistierend (>7 Tage oder Bedarf

der Kardioversion)

26

ESC Guidelines for the management of AF, 2010

Klassifikation des Vorhofflimmerns


Dachlinie

Mitralisthmuslinie

Beispiele für lineare Läsionen bei

Ablation von persistierendem Vorhofflimmern


Verma. Curr Opin Cardiol 2011;26:17-24

Singuläre Prozedur

Erfolgsraten der Ablation bei

persistierendem VHF

44

54 56

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Antrale PVI PVI+Linien PVI+CFAE

"Stepwise Approach“+/- multiple Prozeduren

79

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

HH UKE HH St. Georg

Antrale PVI +/- CFAE +/- Linien +/- Antiarrhythmika

n=395

2.30.6 Prozeduren

FU 277 m

n=205

1.70.8 Prozeduren

FU 1911 m

Rostock. Heart Rhythm 2011;8(9):1391

Tilz. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21(10):1085

Gepoolte Erfolgsrate (%) Erfolgsrate (%)

Metaanalyse:


Langzeit-Ergebnisse der PVI - Metaanalyse -

~50% nach singulärer Prozedur

~80% nach multiplen Prozeduren

19 Studien mit Outcome-Daten ≥3 Jahren; 6167 Pat.

Ganesan et al., J Am Heart Assoc 2013


Langzeit-Ergebnisse der PVI - Metaanalyse -

Ganesan et al., J Am Heart Assoc 2013

~40% bei persist. VHF

~60% bei paroxysmalem VHF


PVI kann bei paroxysmalem VHF auch Primärtherapie sein!

Symptomatisches paroxysmales VHF trotz antiarrhythmischer Therapie

oder Unverträglichkeit von Antiarrhythmika

Klasse I

Primärtherapie bei ausgewählten Pat. mit sympt. paroxysmalem VHF Klasse IIa

Symptomatisches persistierendes Vorhofflimmern trotz >= 1

Antiarrhythmikum nach Abwägung von Risiken und Erfolgsaussichten

Klasse IIa

Aktuelle PVI-Indikationen - AHA/ACC/HRS-Leitlinie 2014 -

Modifiziert nach Craig T. January et al. Circulation. 2014;130:e199-e267


EHRA-Klassifikation der Symptomatik bei VHF

Wann Rhythmuskontrolle?

“…bei Pat., die trotz adäquater Frequenzregulierung

symptomatisch bleiben (EHRA II, III oder IV).”

Kirchhof et al., Kardiologe 2012;6:12-27


AHA/ACC/HRS Leitlinie Vorhofflimmern:

Rhythmuskontrolle

Craig T. January et al. Circulation. 2014;130:e199-e267


Wer profitiert am meisten von der PVI?

Patienten mit…

paroxysmalem Vorhofflimmern

hohem Leidensdruck (!)

guter LV-Funktion (EF>50%)

LA–Diameter <45 mm


Interventionelle Therapie von

Vorhofflattern und Vorhofflimmern

• Typisches Vorhofflattern

Katheterablation = Therapie der Wahl bei symptomatischen Pat.

• Atypisches Vorhofflattern: Einzelfallentscheidung

• Paroxysmales Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung, symptomatisch trotz Betablockertherapie

Katheterablation (PVI) oder Antiarrhythmikum (z.B. Flecainid)

• Alle anderen Pat. mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern

Katheterablation nach Versagen der antiarrhythmischen Therapie und nach Abwägung von Chancen und Risiken


Backup Slides


ESC Leitlinien Update 2012

Dronedaron Dronedaron

Leichte oder keine strukturelle

Herzerkrankung Signifikante strukturelle Herzerkrankung

Behandlung von Grunderkrankungen und Prävention des

Remodelling – ACEI/ARB/Statine.

Keine LVH

Hypertensive

HK KHK

Herz-

insuffizienz

LVH Sotalol

Dronedaron/Flecainid/

Propafenon/Sotalol

Amiodaron Amiodaron Amiodaron

ACEI = ACE-Inhibitor, ARB = Angiotensin-Rezeptor-Blocker, HK = Herzerkrankung, KHK = koronare Herzerkrankung,

LVH = linksventrikuläre Hypertrophie, NYHA = New York Heart Association.

Antiarrhythmika sind innerhalb der Boxen in alphabetischer Reihenfolge.

modifiziert nach Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Aug 24. [Epub ahead of print]; doi:10.1093/eurheartj/ehs253


PVI mit alternativen Methoden

- Cryoablation („Vereisung“)-

Cryo-Ballon

Okklusions-Angiographie der LIPV

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