Por:• Alejandra Mercedez Vlieg• Erich Urieta

Intoxicación por

AspirinaMedicina de Urgencias

La intoxicación por AAS es común en los servicios de emergencias, no obstante, en ocasiones no es oportunamente reconocida.Con la finalidad de un diagnóstico temprano, el médico debe dominar el espectro de presentaciones clínicas que puede tener esta intoxicación. El entendimiento de la fisiopatología y alteraciones metabólicas que acompañan al cuadro es fundamental para brindar un manejo adecuado, prevenir complicaciones y disminuir la mortalidad.

Introducción

• El ácido acetil salicílicoes el analgésico, antipirético y antiinflamatorio de mayor uso en el mundo.• Los salicilatos, ampliamente utilizados como analgésicos,

son fármacos de venta libre (OTC, over the counter). Se utilizan también como queratolíticos y hacen parte de formas farmacéuticas combinadas, como los antigripales.

Generalidades

• Hecho común en la práctica médica• Medicamento que puede adquirirse sin receta en

cualquier comercio• La intoxicación puede ser tanto suicida como

accidental• Niños Síndrome de Reye

Intoxicación por Aspirina

El ácido acetilsalicílico es un aintiinflamatorio no esteroídico (AINE) que posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Actúa inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, que bloquea la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Además también inhibe la agregación plaquetaria.

Principios farmacológicos

FarmacocinéticaVía de Administración (Formas de

uso)El ácido acetilsalicílico se administra principalmente por vía oral, aunque también existe para uso por vía rectal, por vía intramuscular y por vía intravenosa. Absorción

Se absorben rápidamente por el tracto digestivo a la altura del duodeno y del intestino delgado, alcanzando la concentración máxima en el plasma sanguíneo al cabo de 1 a 2 horas

FarmacocinéticaDistribución

Amplia distribución tisular, atravesando las barreras hematoencefálica y placentaria. La vida media sérica es de aproximadamente 15 minutos

MetabolismoLa aspirina se hidroliza parcialmente a ácido salicílico durante el primer paso a través del hígado.

Eliminación El ácido salicílico y sus metabolitos se eliminan principalmente por vía renal y su vida media (t½) varía dependiendo de la concentración plasmática y pH urinario

FarmacodinámicaM

ecan

ism

o de

acc

ión

Fisiopatología • Las múltiples alteraciones metabólicas inducidas por el AAS son

complejas y no comprendidas totalmente.El principal mecanismo

fisiopatológico de la intoxicación por salicilatos :

Desacople de la fosforilación

oxidativa mitocondrial

Inhibición del ciclo del acido tricarboxilico

Inhibición del metabolismo de aminoácidos

Estimulación de la glicólisis Estimulación de la

gluconeogénesis Catabolismo de grasas y

proteínas Estimulación directa del

centro respiratorio

Se comporta como un “ veneno metabólico”

Intoxicación aguda por salicilatosEfectos son

dependientes de la concentración

plasmática de AASLos síntomas de intoxicación se

presentan cuando los niveles séricos sobrepasan los 40

mg/dL

.La dosis letal media en

adultos es de 10-30 g, 20-60

pastillas de 500 mg.

Se ha descrito que la ingesta aguda de 150-

200 mg/kg tiene el potencial de producir una

intoxicación leve

una dosis de 200- 300 mg/kg una moderada

Mientras que, una dosis de

300-500 mg/kg implica una intoxicación

severa

Más de 500 mg/kg

representan una toxicidad

potencialmente mortal.

Manifestaciones Gastrointestinales

A nivel de la mucosa gastrointestinal, en el ambiente celular de baja acidez, el ácido débil se ioniza, liberando un hidrogenión que tiende a acidificar el ambiente intracelular.

En la intoxicación, al entrar una mayor cantidad del AAS, la acidez puede elevarse lo suficiente como para lesionar la célula.El cuadro clínico clásico presenta síntomas de irritación gastrointestinal e inclusive en algunos casos sangrado, según el grado de lesión. Comúnmente la sobredosis de AAS se acompaña de dolor abdominal, náuseas y vómitos.

•Vómitos prominentes depleción de volumen hipovolemia reducción de la perfusión renal y el flujo urinario afecta negativamente la eliminación del salicilato y favorece las alteraciones ácido-básicas y electrolíticas.

Ototoxicidad

Es un fenómeno bien descrito en el salicilismo, que usualmente se presenta como tinitus, que puede progresar incluso a la sordera (principalmente afectándose los tonos bajos)

Se ha relacionado el consumo agudo con un efecto de reversibilidad, mientras que el consumo crónico puede presentar afección de manera permanente de las neuronas del ganglio ciliado

Se ha planteado que el efecto es secundario a la interferencia con los canales de cloruro a nivel de las células ciliadas cocleares, que transmiten el sonido.Otros mecanismos propuestos son el aumento de la presión laberíntica

Hipertermia

• En el desacople de la cadena respiratoria mitocondrial, la energía que no se transformará ya en ATP se pierde en forma de calor, lo cual aumenta la temperatura corporal.• La ausencia de hipertermia no descarta el

diagnóstico y puede estar ausente en etapas iniciales

Manifestaciones respiratorias• El salicilato tiene un efecto de estimulación directa

en el centro respiratorio medular a nivel del sistema nervioso central• Este mecanismo explica la hiperpnea con que se

presenta el paciente. • Típicamente la frecuencia respiratoria se encontrará

aumentada, sin embargo, el clínico debe observar cuidadosamente el patrón ventilatorio dado que la frecuencia puede ser normal y estar acompañada de un aumento del volumen tidal

• El salicilato también aumenta el metabolismo del músculo esquelético, con lo cual aumenta el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono (CO2) estímulo respiratorio• De forma contraria, concentraciones muy elevadas de

salicilato deprimen la respiración, este es un hallazgo tardío en intoxicaciones severas.

Renal•La presencia de proteinuria de novo suele correlacionarse con una intoxicación seria. Se considera que el mecanismo de afección renal es similar al que se presenta a nivel pulmonar

Alcalosis respiratoria pura

Aumento ventilario no es

capaz de compensar el aumento en la producción de

CO2

Acidosis respiratoria

Disfunción enzimática

Aumento del metabolismo anaerobio piruvato a lactato

Desarrollo rápido de acidosis láctica

Interrupción de la fosforilación oxidativa

Estimulación del catabolismo de lípidos y proteínas

producción y acumulación de cuerpos cetónicos (β-

hidroxibutarato, acetoacetato y acetona) y

de aminoácidos

Así, la acidosis metabólica tiene una

brecha aniónica aumentada

(BA)

Homeostasis de la glucosa

• El salicilismo tiene efectos tanto a nivel central como periférico del manejo de la glucosa. Es posible encontrar hiperglicemia debido a que el salicilato aumenta la movilización de las reservas de glicógeno• también el salicilato es un potente inhibidor de la

gluconeogénesis, por lo que se puede presentar hipoglicemia.En estas condiciones la normoglicemia también es una posibilidad

SNCEl mecanismo

fisiopatológico de las alteraciones a este nivel

es desconocido, sin embargo, clínicamente varía desde confusión

hasta estados comatosos

Se ha descrito en animales la presencia de neuroglucopenia a

pesar de normoglicemia

periférica

Esto sugiere que la entrega de glucosa a

tejidos en el salicilismo es inadecuada, pero se

desconoce el mecanismo exacto de

este hallazgo. La alteración del estado mental es común en intoxicaciones severas y el desarrollo de edema cerebral puede ser un evento fatal pero infrecuente

Hay una afección más prominente en casos

severos porque habrá una mayor acidosis y el ácido

salicílico se encontrará más en su forma no-ionizada, por lo que es capaz de

atravesar en mayor mediada la barrera hematoencefálica

Anormalidades hidroelectrolíticas• El vómito, disminución del aporte oral, diaforesis, hiperventilación, diuresis osmótica (por la presencia de bicarbonato, glucosa y ácidos orgá- nicos en la orina), aumento del metabolismo e hipertermia, son factores que contribuyen a la pérdida de fluidos y electrolitos.La pérdida de fluidos puede alcanzar los 4-6 L/m• En la fase alcalótica temprana, la pérdida de

bicarbonato condiciona un aumento en la excreción renal de potasio y sodio, como medida para aumentar la reabsorción de hidrogeniones. • La diuresis alcalina forzada puede también llevar a

hipokalemia.• La hipernatremia es común y puede deberse a la

deshidratación

Anormalidades Hematológicas

•Se ha descrito una disminución de la protrombina y factores V, VII y X. Rara vez esta alteración es clínicamente significativa y los sangrados son muy poco frecuentes

ClínicaLas manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por salicilato aparecen después de un período de latencia aproximado de 30 min.Salicilism

o

• Cefalea• Tinnitus (síntoma más precoz)• Hipoacusia• Vértigo• Sudoración profusa• Eritema cutáneo• Taquicardia• Náuseas• Vómitos • Hiperventilaciónalcalosis

respiratoria acidosis metabólica.

35%

Puede aparecer edema agudo de pulmón no cardiogénico aumento de la permeabilidad vascular por efecto tóxico directo.FR: tabaquismo, drogas, >30 años, presencia al ingreso de acidosis metabólica o signos neurológicos

•Las claves diagnósticas de la intoxicación aguda por salicilatos son:

Hiperventilación

Diaforesis

Tinnitus

Alteraciones del equilibrio ácido básico.

Exploraciones complementarias• En la consulta de urgencias se solicita la realización de las

siguientes exploraciones:• Gasometría arterial o venosa y p H urinario

Fase Inicial/ intoxicación leve

ALCALOSIS > 7,4 y ALCALURIA >6

Fase intermedia / Intoxicación moderada

ALCALOSIS Y ACIDURIA

PARADÓJICA <6

Fase tardía / intoxicación grave

ACIDOSIS Y ACIDURIA

Exploraciones complementarias

Niveles de salicilemia:

Se consideran tóxicos valores superiores a

30 mg/dl, graves cuando están por

encima de 100mg/dl

La salicilemia se correlaciona

pobremente con los signos de

intoxicación aguda.

El clásico nomograma de Done no se utiliza por sus

limitaciones e inexactitud.

Exploraciones complementarias

BHCQuímica sanguínea: glucosa, urea, creat,

sodio, potasio, calcio, AST, ALT.

Si existe acidosis metabólica debe

calcularse el anion gap, que debe estar

elevado

La glucemia debe seriarse dado el

riesgo de hipoglucemia con esta intoxicación

Estudios de gabineteRadiografía posteroanterior y lateral de tórax si se desarrolla edema agudo de pulmón o en la GSA se constata un gradiente alveoloarterial de oxígeno amplio.

Criterios de Ingreso

Todos los pacientes con intoxicación aguda por salicilatos requieren ingreso hospitalario.Los que presenten acidosis metabólica, afectación del SNC, hipertermia, edema agudo de pulmón o cualquier otra situación que necesite soporte cardiorrespiratorio, lo hacen en una unidad de cuidados intensivos; el resto debe ingresar en el área de observación del servicio de urgencias.Si el paciente se halla asintomático y con salicilemia inferior a 50mg/dl a las 6h de una ingestión única, puede recibir el alta.

DIAGNOSTICO

• HClx. – antecedente, deshidratacion, ac, metabolica.• Prueba de cloruro ferrico: 3 gotas de cloruro ferrico a 1ml. de orina, (+)

se tiñe de morado a lila.• Phenistix: detecta salicilatos y fenoticidas en orina, al contacto con

esta la cinta toma color café o púrpura.• Nomografia de Done: Útil en casi de ingestión única y como predicativo

6hrs. posterior a la ingesta.• BH, Electrolitos sericos, EGO, QS, TP, PFH, gasometría.

DETERMINAR GRAVEDAD DE LA INTOXICACION

ASINTOMATICO LEVE MODERADO SEVERA

Descontaminación gástricali. Vía oralCarbón activa

Descont. GástricaCarbon activadoLiq. i.v.Alcalinizar la orinaForzar uresis

Descont. GástricoCarbón activadoAlcalinizar la orinaForzar uresisTratamiento sintomático y sostén

Manejo multidisciplinarioManejo UCIDescont. GástricaLíquidos I.V.Forzar uresisTratamiento sintomático y sostén

Valorar ventilación

Vigilancia domiciliaria

Buena evolución

Mala evolución

Alta

Mala evolución

Buena evolución

Mala evolución

HEMODIALISISIHEMOPERFUSIONDIALISIS PERITENEAL

Bibliografía

• Jarra, Rolf, Jimenez Isabel, Zuñiga Adriana. Intoxicación aguda por ácido acetilsalícilico. Farmacología y Fisiopatología. Revista Clínica Escuela de Medicina UCR. 2016•Cardenas Maria Luisa. Intoxicación por salicilatos. 2010• Jiménez Murillo Luis, Montero Pérez F. Javier. Medicina de

urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Elsevier 5ª edición 2014

Gracias