Trkiye Acil Tp Dernei ntramskler Enjeksiyon in Aydnlatlm Onam Formu

Kas i (ntramskler) Enjeksiyon in Aydnlatlm Onam Formu Bu onam formu size/hastanza anlatlan ilemin nasl?, neden? gerekletirilmek istendiinin, bu ilem gerekletirilmez ise hangi sonulara yol aabilecei, ilemin gerekletirilmesi srasnda ya da sonrasnda hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabilecei, bu ilemin alternatifinin olup olmad konusunda sizi aydnlatmak iin hazrlanmtr. Bu formu okuyup, imzalayarak ilem konusunda aydnlatldnz ve ilemin yaplmasna rza gsterdiinizi beyan etmektesiniz. Form ierisinde anlamadnz noktalar doktorunuza sorabilirsiniz. Bu formu okuyup anlayp imzaladktan sonra rzanz geri ekmekte zgrsnz. NTRAMSKLER ENJEKSYON LEM NEDR? lalarn kas iinden hastaya verilmesi ilemidir. BU LEM NASIL YAPILIR? 1. ncelikle zerk edilecek ilacn verilmesine engel durumlar (rnein kan sulandrc ila kullanm, verilecek ilaca kar daha nce alerji geliimi gibi) sorgulanr. Eer sorgulanmad ise bu durumu doktor ya da hemirenize bildiriniz. 2. Enjeksiyon yaplacak blge alkol ile temizlenir, ila enjektre ekilir ve ine cilde batrlarak kasa ulalr. 3. Enjektrle aspirasyon yaplarak kan gelip gelmediine baklr, ila kas iine zerk edilir, sonrasnda ine geri ekilir. BU LEM NEDEN YAPILIR? Baz ilalarn daha etkin bir ekilde uygulanabilmesi iin yaplr. BU LEME BALI GELEBLECEK STENMEYEN ETKLER NELERDR? ne girerken ve ilemden sonra geici ar oluabilir. BU LEMN RSKLER NELERDR? 1. ne krlabilir. 2. ne yaplan yerde enfeksiyon oluup (mikrop kapabilir), sonrasnda abse ve ya kemik zar iltihab geliebilir. Bu enfeksiyonun dzeltilmesi iin bir cerrahi giriim gerekebilir. 3. Enjeksiyon yerinden geici kanama olabilir. 4. Sinir yaralanmas, buna bal kalc ya da geici bacak gszl, uyuukluu ve ar ortaya kabilir. 5. Deride geici renk deiiklii (morarma gibi) olabilir. Yukarda bahsedilen tm risklere ramen, doktorunuz bu giriimin sizin/hastanzn yararn(z)a olacan bu yzden giriimin yaplmas gerektii dnmektedir. BU LEMN ALTERNATFLER VAR MIDIR? Baz ilalar sadece kas iine verilebilir. Sadece kas iine verilebilen ilalar iin bu ilemin bir alternatifi yoktur. Ancak birok ilacn kas ii enjeksiyon yerine azdan ya da damar ii enjeksiyon eklinde alnmas da mmkndr. Doktorunuza bu ilacn baka bir yolla verilip verilemeyeceini sorabilirsiniz. BU LEMN YAPILMAMASI DURUMUNDA GELEBLECEK DURUMLAR NELERDR? lacn uygulanmamas durumunda tedaviniz yarm kalabilir, bu sizin/hastanzn mevcut durumunu arlatrabilir, hayati tehlikeye yol aabilir. Bu bilgilendirme ve rza formunu okudum / yaknm bana okudu. Doktorum, nerilen ilemi, ilemin risklerini ve ilemi yaptrmadm takdirde karlaacam riskleri; ayrca bu ilemin sonularnn baarl olamayabileceini bana anlatt. Tm anlatlanlar anladm. Bu tbbi ilem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem iin yeterli sre tannd ve bana i bu hasta onam formundan bir nsha verildi. Bu bilgiler nda

Trkiye Acil Tp Dernei ntramskler Enjeksiyon in Aydnlatlm Onam Formu

bana / yaknma bu tedavinin / ilemin uygulanmasn hibir bask altnda kalmadan kendi irademle kabul ettiimi beyan ederim.

Notlar: 1. Hasta 18 yandan kk, bilinci kapal, yaplacak ilemi anlayabilecek durumda deil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafndan verilir. 2. Bu form 2 nsha doldurulur, bir nsha hastada / yaknnda kalr.

nerilen ilem konusunda aydnlatldnz, ilemi kabul edip etmediinizi yazarak belirtiniz ve imzalaynz:

bu Form yukardaki ve aadaki boluklar doldurulduktan sonra imzalanmtr.

Ad-Soyad Tarih-Saat mza

Hasta / Hasta Yakn

Doktor

Tanklk eden

HASTANE ADI: