INTRODUO URIANLISE 1.1 HISTRIA E IMPORTNCIA DA URINLISE

Antes dos grandes avanos tecnolgicos verificados no sculo X a urina era o principal fludo corpreo utilizado por mdicos no o diagnstico e o prognstico de patologias. Entretanto, importncia histrica da uroscopia ou uroanlise no diagnstico tem sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas vezes, na prtica de fraudes a sua utilizao adequada teve importante participao no diagnstico mdico, mesmo antes de ser possvel a realizao da anlise qumica da urina. A anlise de amostras de urina para fins diagnsticos j era realizada em 1000 AC por sacerdotes egpcios que utilizavam amostras de urina para realizar um procedimento que pode ser considerado como o primeiro teste diagnstico descrito na literatura. O teste tinha como objetivo no apenas confirmar a gravidez, mas tambm identificar o sexo do feto e consistia em derramar urina recm emitida sobre uma mistura de sementes de cereais. Caso as sementes germinassem o teste era considerado positivo para gravidez, e dependendo do tipo de sementes que germinava seria possvel prever o sexo do feto (Lines, 1977). O exame de urina, da forma como realizado atualmente parece ter sido desenvolvido a partir da uroscopia, ou observao de caractersticas fsicas de amostras de urina conforme de do livro Os Prognsticos, descrito por Hipcrates (460-370 AC). A uroscopia desenvolvida por Hipcrates se constitua na observao de verificadas na composio da urina durante o curso de estados febris verificados em crianas e adultos. Esta anlise inclua a observao de diferenas na cor, no odor e no aspecto do sedimento das amostras de urina.

Para Hipcrates a anlise de urina era considerada efetiva no apenas para demonstrar variaes no equilbrio dos quatro humores, mas tambm na localizao de doenas no corpo com finalidade de realizar um prognstico (Foster,1961). Contudo, Hipcrates no descreveu detalhadamente as qualidades de amostras de urina que indicam a ausncia de doenas. Ele apenas descreveu que uma urina boa aquela em que o sedimento branco, uniforme e pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada, conforme consta em Hipocrates: Teory and Practice of Medicine(Citadel Prerss,1964). Em estudo realizado Elknoyan (1988) verificou que nos livros As Epidemias direcionada ao prognstico de pacientes doentes do que ao diagnstico de doenas Hipcrates descreveu que, algumas urinas por outro lado no tem valor. Alem disso, segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte nfase no registro de sinais e ocorrncias verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes dados poderem ser realizadas previses ou prognsticos. Em seu livro Os Aforismos se verifica que Hipcrates descreveu proposies como por exemplo: nmero 32, A urina que transparente na sua superfcie e apresenta sedimento bilioso indica que a doena aguda; nmero 3, Quando a urina sofre alteraes, um violento distrbio est ocorrendo no corpo; nmero 34, Bolhas flutuando na superfcie da urina indicam infeces nos rins e que a doena ser longa e nmero 70, A urina lmpida e branca um mau sinal em casos de loucura. Estas proposies demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais

Tanto Hipcrates como posteriormente Aritteles (384-322 AC) desenvolveram seus estudos, em parte, pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida mantida pelo equilbrio dos quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (corao), que quente e mido; (i) a fleuma (crebro), fria e mida; (i) a blis amarela (fgado), quente e seca; e (iv) a blis (bao), fria e seca. Assim, do predomnio de um destes humores na constituio do indivduo, resulta um determinado tipo fisiolgico ou carter: o sanguneo, o fleumtico, o colrico ou o melanclico. outros rgos No final do sculo VI e incio do sculo VII Teophilus de Constantinopla escreveu um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipcrates e Galeno. Ele considerou as interpretaes e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo necessrio procurar uma doutrina diferente e no examinar em vo as coisas como imaginadas por eles, e no levar em considerao opinies e fatos que so duvidosas. Em A Urina ele no apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e como ela formada, mas introduziu inovaes instrutivas que transformaram a uroscopia em uma ferramenta diagnstica de doenas. Entre as inovaes introduzidas podemos ressaltar: a) a descrio da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades cromticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicao de captulos especficos a varias partculas slidas divididas por aspecto e cinco cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina esto relacionadas com o ar, o nvel de umidade, e que a consistncia ou cor pode variar com o tempo aps a colheita. Alm disso ele introduziu uma padronizao na observao das amostras com objetivo de reduzir as variaes intra-observador e entre observadores e descreveu que atravs da analise da urina possvel diagnosticar doenas escondidas em

N sculo XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus

Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em no apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informaes da urina e desenvolveram novos mtodos para verificar o que ela continha. Alguns destes mtodos se mostraram teis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou a precipitao de protenas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos atualmente de exame qumico da urina.

O exame de urina sofreu evolues ao longo da histria. No sculo X, entre os cientistas que mais contriburam para a evoluo do exame de urina esta Thomas Addis (1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista do Hosptital das Clnicas, em 1961, com ttulo Estudos sobre infeces urinrias no especficas.

Atualmente a realizao do exame de urina inclui a anlise macroscpica (cor, espuma e transparncia), o exame fsico (densidade), o exame qumico (pH, protenas, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinognio, nitrito, esterase de leuccitos) e o exame microscpico (clulas, leuccitos, hemcias, cilindros, cristais, bactrias, etc.). Mas a padronizao de sua realizao, apesar de existir em diferentes pases, inclusive no Brasil, apresenta diferenas significativas (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS, 2001; ABNT NBR 15268, 2005).

A solicitao de sua realizao inclui razes como: a) auxiliar no diagnstico de doenas; b) realizar triagem de populaes para doenas assintomticas, congnitas, ou hereditrias; c) monitorar a progresso de doenas; d) monitorar a efetividade ou complicao da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indstrias para doenas adquiridas (NCCLS, 2001). Guideline, 2000; NCCLS, 2001) O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnstico e acompanhamento de infeces do trato urinrio; b) diagnstico e acompanhamento de doenas no infecciosas do trato urinrio; c) deteco de glicosria de grupos de pacientes admitidos em hospitais em condio de emergncia; d) controle de pacientes diabticos e e) acompanhamento de pacientes com determinadas alteraes metablicas como vmitos, diarria, acidose, alcalose, cetose ou litase renal recorrente (European Urinalysis 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL 2.1 ANATOMIA DO TRATO URINRIO E RENAL

O trato urinrio constitudo de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A unidade funcional do rim onde a urina formada denominada de nfron. Depois de formada, a urina segue pelos ureteres at a bexiga, onde ela armazenada at ser eliminada atravs da uretra (Figura 1).

O rim de um indivduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijo e mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de espessura. Na parte cncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos sangneos e linfticos entram e saem e por onde sai o ureter que conecta cada rim a bexiga. O rim pode, ainda ,ser dividido em trs regies, crtex, medula e pelve. Cada rim contm, aproximadamente, 1.200.0 nfrons. Cada nfron comea como uma rea dilatada denominada de glomrulo, seguido do tbulo contornado proximal, da ala de Henle e do tubo contornado distal.

Apesar de todos os corpsculos renais se encontrarem na regio da crtex renal existem dois tipos de nfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A diferena entre esses dois tipos de nfrons comea pela localizao. Os nfrons corticais apresentam o corpsculo renal e, tambm, as partes posteriores localizadas na regio cortical, enquanto os nfrons justaglomerulares tem o glomrulo, tubo contornado proximal e tubo contornado distal localizado nesta regio, enquanto a ala de Henle se localiza na regio medular.

O glomrulo formado quando a arterola aferente se divide em uma rede da alas constituda de 4 a 8 alas capilares na forma de tufo, cujo dimetro de, aproximadamente 200 de dimetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitlio da cpsula de Bowman de modo ele tenha apenas uma camada de clulas epiteliais em seu redor. Assim, o glomrulo constitudo de capilares e uma membrana basal recoberta de clulas epiteliais especializadas denominadas de podcitos que esto separadas da cpsula remanescente por um espao denominado de espao de Bowman. A cpsula de Bowman constituda de uma simples camada de clulas escamosas sustentadas por uma lmina basal e uma fina camada de fibras reticulares.

O tbulo contornado proximal constitudo por clulas epiteliais que apresentam invaginaes e interdigitaes com clulas vizinhas e sua superfcie luminal provida de microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfcie de contato e facilitando a reabsoro tubular. No interior das clulas tubulares proximais se encontra bomba de sdio e potssio e grande quantidade de mitocndrias, o que caracterstico de clulas envolvidas em transporte ativo de solutos.

Existem trs tipos de alas de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alas corticais no entram na regio da medula renal e so parte dos nfrons corticais, cujos glomrulos que se localizam na zona externa da regio da crtex. As alas curtas penetram na regio medular renal, mas no a zona mais interna e so parte de nfrons cujos glomrulos se localizam na zona externa e intermediria da regio da crtex. As alas longas penetram mais profundamente na regio medular e so partes dos nfrons justaglomerulares, cujos glomrulos localizados na zona intermediria da regio cortical. Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com caractersticas morfolgicas distintas. As clulas epiteliais do ramo descendente fino so planas e no apresentam interdigitaes, as clulas do ramo curvo, por sua vez so planas, mas apresentam novamente interdigitaes, enquanto as clulas do ramo ascendente largo no so planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitaes celulares e mitocndrias so encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e caracterstico de clulas que apresentam bomba de solutos.

Os tbulos contornados distais so mais curtos que os tbulos contornados proximais e so constitudos de clulas no planas que no apresentam microvilosidades mas so observadas interdigitaes celulares e menos mitocndrias que as clulas dos tbulos contornados proximais. Tbulos contornados distais de vrios nfrons se conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos clices renais e estes nos ureteres

O tbulo contornado proximal, a ala de Henle e o tubo contornado distal so envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos reabsorvidos e secretados pelo nfron.

2.2 FISIOLOGIA RENAL cininas e prostaglandinas; e) excreo de substncias exgenas e f) formao da urina Os rins atravs dos processos de filtrao, reabsoro e secreo exercem funes de como: a) remoo de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uria e creatinina; b) reteno de protenas, gua e glicose; c) manuteno do equilbrio cidobsico, do equilbrio hdrico e eletroltico; d) sntese de eritropoetina, renina, vitamina D,

2.2.1 FILTRAO GLOMERULAR

O sangue que chega aos rins pela artria renal que se ramifica em artrias cada vez menores at que pela arterola eferente entra nos glomrulos onde filtrado atravs da membrana glomerular. A filtrao glomerular se d custa de uma presso efetiva de filtrao que, na parte inicial, mais prximo da arterola aferente de aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em conseqncia do aumento da presso onctica. A membrana glomerular, semipermevel, permite a passagem de todas as substncias com peso molecular inferior a 70.0 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituio do plasma, exceto as protenas e os lipdeos plasmticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade prxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, o resultado da primeira etapa de formao da urina. Em um indivduo adulto, normal, so formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 9% desse volume reabsorvido para o sangue pelos tbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em condies normais de hidratao, para serem eliminados.

2.2.2 REABSORO E SECREO TUBULAR no requer consumo direto de energia O processo de reabsoro tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por transporte passivo. Por transporte ativo as substncias so transportadas atravs das membranas celulares contra o gradiente de concentrao e esta movimentao requer gasto direto de energia. O transporte passivo de substncias ocorre por gradiente osmtico o que

Nos tbulos contornados proximais so reabsorvidos, em condies normais so reabsorvidos 80% da gua existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e 95% dos aminocidos enquanto a reabsoro do sdio ocorre ao nvel de 85% por transporte ativo que envolve a bomba de sdio e potssio. A reabsoro tubular de glicose apresenta taxa mxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a concentrao srica ultrapassar este limite parte da glicose no ser mais reabsorvida porque os carreadores esto lotados. Tambm so reabsorvidas, nos tbulos proximais, por transporte ativo, outras substncias como: aminocidos, cido rico, bicarbonato, clcio, fosfato, magnsio e sulfato, enquanto, a reabsoro de gua, cidos fracos no ionizados e uria ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmtico. A reabsoro dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente eltrico. As protenas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, so reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Aps, reabsorvidas, as protenas sofrem a digesto celular, sendo os seus aminocidos, posteriormente reutilizados.

No ramo descendente da ala de Henle reabsorvida de forma passiva a gua, enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsoro de cloreto por transporte ativo e do sdio e da uria por transporte passivo. No ramo ascendente no ocorre a reabsoro de gua porque este segmento impermevel gua.

Nos tbulos contornados distais so reabsorvidos por transporte passivo gua e uria. O transporte passivo do sdio depende da ao da aldosterona enquanto o da gua depende do hormnio antidiurtico. A reabsoro de gua nos tubos coletores tambm depende do hormnio antidiurtico. A secreo tubular proximal de substncias que se encontram nos capilares peritubulares para a luz dos tbulos se constitui em importante meio de eliminao de material no filtrado pelos glomrulos e manuteno do equilbrio cido base. atravs da secreo tubular renal que os de ons de hidrognio em excesso so eliminados e o pH normal do sangue mantido. Outras substncias que no so filtradas pelos glomrulos porque se encontram ligadas a protenas plasmticas se dissociam das mesmas nos capilares peritubulares e so transportadas para o filtrado pelas clulas tubulares proximais, principalmente. So tambm secretados nos tbulos contornados distais uria, creatinina e cido rico 3 CONSTITUIO DA URINA

A urina uma mistura bastante complexa onde 96% so representados por gua e 4% por substncias nela dissolvidas e que so provenientes da dieta e do metabolismo. Alm disso, ns encontramos, tambm, na urina estruturas em suspenso que tem como origem o trato urinrio. Portanto, as variaes constitucionais da urina refletem as variaes da dieta diria, das condies fisiolgicas do indivduo bem como as condies de trato seu urinrio.

Uma das funes dos rins a manuteno do equilbrio hdrico do organismo. A manuteno do equilbrio hdrico ocorre, principalmente atravs da ao do hormnio antidiurtico. Assim a frao representada pela gua pode apresentar variaes dependendo da capacidade de concentrao verificada, sendo os solutos constitudos, principalmente, de sais como cloreto de sdio e de potssio, entretanto, muitas outras substncias se encontram dissolvidas na urina.

Algumas estruturas so encontradas em suspenso na urina em pequeno nmero, em condies normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspenso, em quantidades aumentadas sob diferentes condies patolgicas, bem como, podemos encontrar sob diferentes condies patolgicas estruturas anormais. O exame de urina solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condies do trato urinrio. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das variaes das condies do trato urinrio necessrio que as amostras de urina sejam corretamente colhidas e processadas.

3.1 AMOSTRAS DE URINA

Na realizao do exame de urina vrios tipos de amostras podero ser utilizados, mas importante ressaltar que cada uma apresenta caractersticas prprias e que os resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos. Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina possa ser corretamente interpretado, tanto o horrio de coleta da amostra quanto o horrio de realizao do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido.

Para a realizao do exame de urina, a amostra considerada padro ou mais adequada a denominada comumente de primeira amostra da manh. Esta amostra deve ser colhida imediatamente aps acordar, pela manh, em jejum e antes de realizar qualquer atividade. recomendado, ainda que esta amostra seja colhida aps oito horas de repouso e, pelo menos quatro horas aps a ltima mico. A primeira amostra da manh considerada como amostra padro para a realizao do exame de urina porque ela mais concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento das bactrias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condies do paciente. Embora esta amostra seja considerada padro, ela geralmente no a utilizada nos laboratrios tendo em vista o tempo e as condies de transporte da mesma at o laboratrio. A utilizao da primeira amostra da manh para a realizao do exame de urina se tem mostrado mais vivel apenas de pacientes hospitalizados.

Outra amostra denominada como segunda amostra da manh. Esta amostra pode ser obtida com mais facilidade no laboratrio que a primeira amostra da manh. Esta amostra deve ser colhida de duas a quatro horas aps a primeira mico do dia. importante lembrar que sua composio pode ser influenciada pela ingesto de alimentos e lquidos no desjejum. Com o

objetivo de aumentar a concentrao de eventuais bactrias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrio de ingesto de lquido aps as 2:0 horas. A segunda amostra da manh a amostra mais utilizada pelos laboratrios.

Outra amostra bastante utilizada nos laboratrios para realizao do exame de urina a amostra randmica. Esta amostra colhida a qualquer momento do dia sendo recomendvel que o intervalo de tempo entre a ltima mico e a coleta da amostra seja de pelo menos duas horas. A composio pode , certamente, influenciada pelos alimentos e lquidos ingeridos durante o dia. A utilizao da amostra randmica inevitvel em situao de emergncia e urgncia, freqentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a utilizao da amostra randmica realizao do exame de urina deve considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realizao do exame.

Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randmica, considerando a facilidade de sua obteno a de eleio mais freqente no caso de pacientes atendidos atravs do servio de emergncia e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de pacientes atendidos atravs de ambulatrio a amostra mais freqentemente utilizada a segunda amostra da manh. Alm das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser utilizadas, dependendo das condies e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as amostras de urina, como por exemplo: insero de cateter; aspirao suprapbica e sacos coletores.

Em crianas que ainda no apresentam controle urinrio a obteno de amostra de urina atravs da insero de cateter de cateter estril, especificamente, para este fim. Esta forma de coleta de amostra relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional especfico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida atravs de puno estril de cateter permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a partir da bolsa coletora.

Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianas que ainda no apresentam controle urinrio se d atravs da utilizao de sacos coletores especficos disponveis no mercado. Para obteno da amostra atravs de sacos coletores, necessria a higiene prvia dos rgos genitais para posterior aplicao do saco coletor especfico. Aps aplicar o saco coletor se deve freqentemente, verificar se a criana urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se aps uma hora a criana no urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, freqentemente, apresenta elevada contaminao com clulas epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminao maior da amostra elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina.

Outra possibilidade de obteno da amostra de urina atravs aspirao suprapbica aps puno realizada por profissional mdico. Procedimentos de assepsia so indispensveis para a obteno da amostra deste modo. Para a obteno da amostra de urina por puno suprapbica a bexiga deve estar cheia e a puno ser realizada 1 centmetro acima do osso pubiano. Como em condies normais esta amostra estril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a presena infeces do trato urinrio ou de outros distrbios do trato urinrio.

3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA

O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translcido (Figura 2) e rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratrio. Para a realizao do exame de urina no necessrio que o frasco seja estril. Entretanto, quando a requisio inclui a realizao de cultura de urina imprescindvel que o frasco seja estril e de preferncia que Os frascos devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter a capacidade de armazenar de 50 a 100ml e abertura de no mnimo 5 cm de dimetro a fim de facilitar a colheita de amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino como pacientes do sexo feminino. recomendado tambm que o frasco tenha base ampla, de forma que seja difcil que o mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem estar livres de contaminao com substncias interferentes. A reutilizao de frascos para colheita de amostras de urina eleva o em muito o risco de contaminao com substncias interferentes.

3.1.2 PREPARAO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA A preparao do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de que para a realizao do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em seguida o paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de urina para o exame solicitado. Esta orientao importante para que o resultado da anlise de urina a ser realizada permita a interpretao confivel que reflita as reais condies do trato urinrio do(a) paciente. As orientaes ao(a) paciente devem ser fornecidas oralmente e por escrito, sendo estas, sempre, acompanhadas de material ilustrativo para facilitar a compreenso do(as) mesmo(a).

A orientao e preparao adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo feminino, no se constitui, na prtica diria, em procedimento dos mais simples. Por isto, freqentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que apresentam caractersticas de contaminao com fluxo vaginal.

No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem cuidadosamente as mos e aps enxagu-las, afastar os lbios vaginais e lavar os rgos genitais externos em torno da uretra com gua e secar com lenos de papel ou limpar com lenos de higiene. Aps esta higiene os lbios vaginais devem ser mantidos afastados at a mico e durante a mesma. A primeira parte jato da mico deve ser desprezada, aps deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar o restante. As pacientes, devem colher a amostra de urina imediatamente aps realizar a higiene, sem se levantar do vaso para isto, caso contrario o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessrio na higiene dos rgos genitais externos torna o xito do procedimento de coleta difcil de ser alcanado. descendente de aproximadamente 45 Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, aps lavar bem as mos, com os dedos indicado e mdio afastar bem os grandes lbios vaginais e com leve presso promover a retificao da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva

Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as mos e aps enxagu-las, retrair o prepcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem da glande peniana, apenas com gua ou ento realizar a limpeza desta com lenos de higiene. Aps esta higiene, sem permitir que o prepcio volte a cobrir a glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da mico, recolhendo no frasco fornecido pelo laboratrio, aproximadamente, 50 mililitros e desprezando o restante da urina desta mico.

Com relao ao volume da amostra importante considerar que pacientes que apresentam distrbios do trato urinrio podem emitir diariamente apenas reduzido volume de urina, de modo que o volume total de uma mico seja at mesmo inferior a 10 mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer que seja o volume de amostra obtido.

Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratrio o tipo de amostra que foi obtida, o horrio de sua obteno que dever ser informado ao mdico requisitante, juntamente com o resultado da anlise realizada.

Os procedimentos de orientao dos(as) pacientes como descrito acima so recomendveis para primeira amostra da manh, segunda amostra da manh e amostra randmica. Para coleta da amostra de tempo determinado, alm de realizar a cuidadosa higiene de seus rgos genitais externos, o paciente deve anotar o horrio em que esvaziou a bexiga e o horrio em que realizou a ltima coleta no tempo determinado. A(s) amostras devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo laboratrio. importante lembrar que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o volume da(s) mico(es) do perodo. No caso de pacientes de ambulatrio, no deve ser permitida a colheita da amostra de urina fora das dependncias do mesmo tendo em vista no se dispor de garantia da hora de realizao da mesma.

Se o laboratrio estiver impedido de realizar o exame de urina no perodo uma hora aps colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigerao entre 4 a 8 centgrados por at 8 horas, entretanto devem ser observados os cuidados relativos s possveis alteraes decorrentes deste procedimento que sero abordados no exame qumico e no exame microscpico. No caso de a amostra ser conservada sob refrigerao conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser comunicado ao medico requisitante do exame. As amostras de urina devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os aspectos, pois diversos lquidos apresentam caractersticas fsicas similares s da urina e tambm reagem com as tiras reagentes.

A preparao e orientao do(a) paciente para a realizao do exame de urina deve, preferencialmente incluir questes como hbitos alimentares e medicao de utilizada pelo paciente, pois juntamente com a orientao quanto aos procedimentos relativos higiene ntima e a colheita da amostra estas informaes podem ser teis na interpretao e na confiabilidade dos resultados.

Quadro 1. Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo feminino 1) Lavar as mos

2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna

3) Lavar a regio vaginal com gua e depois enxaguar bem

4) Secar a regio vaginal, da frente para traz, com toalha de papel 5) Assentar no vaso, afastar os lbios vaginais e mant-los afastados

6) Desprezar a primeira parte do jato urinrio

7) Colher o segundo jato at, aproximadamente, metade do frasco

8) Desprezar, no vaso, o restante do jato da mico

9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionrio do Laboratrio

Quadro 2. Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo masculino 1) Lavar as mos

2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna

3) Retrair o prepcio para expor a glande peniana e lavar com gua e depois enxaguar bem

4) Secar a glande com toalha de papel

5) Manter o prepcio retrado

6) Desprezar a primeira parte do jato urinrio

7) Colher o segundo jato at, aproximadamente, metade do frasco 8) Desprezar no vaso o restante do jato da mico

9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionrio do Laboratrio

4 EXAME FSICO

Atualmente o exame fsico da urina considerado, atualmente, a segunda etapa do exame de urina e constitudo da observao de caractersticas fsicas como cor, odor, aspecto ou transparncia, depsito e densidade. Em alguns pases a observao da presena de espuma persistente aps agitao severa assim como a observao de sua colorao constitui parte do exame fsico. No exame de urina em qualquer tipo de amostra que ele seja realizado no mede o volume da amostra visto que a capacidade de concentrao da urina no constitui parte deste exame. O exame fsico da urina deve ser preferencialmente realizado na amostra recente, at uma hora aps a colheita, que esteja temperatura ambiente, pois o tempo, a temperatura e a proliferao de bactrias podem resultar distores nos resultados. No caso de o exame de urina de determinada amostra de urina no poder ser realizado neste perodo recomenda-se que a mesma seja mantida sob refrigerao entre 4 a 8 centgrados. A amostra pode ser mantida sob refrigerao por at 8 horas. Entretanto, nas amostras refrigeradas o exame fsico deve ser realizado, apenas, aps a urina ser aquecida at 37 centgrados, pois da refrigerao pode resultar a precipitao de grnulos de uratos amorfos ou de grnulos de fosfatos amorfos em grande quantidade e conseqentemente causar alterao no exame fsico com relao ao aspecto e depsito.

4.1 COR urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos metablicos As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes coloraes que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condies normais apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentrao dos cromgenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo um pigmento de cor amarela, encontrado em

maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e a uroeritrina so pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses cromgenos, em condies normais, apresentam excreo aproximadamente constante no perodo de 24 horas. Portanto, a variao da cor normal da urina decorrente do estado de hidratao que o organismo do indivduo apresenta durante o dia e da variao das concentraes dos cromgenos. Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a concentrao. Esta relao inversa existe tambm entre a colorao normal e a densidade e o volume de 24 horas. A colorao anormal de uma amostra de A verificao da cor da urina deve ser realizada aps homogeneizao da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razo pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plstico tipo cristal, que transparente. Na realizao do exame de urina o mais importante no a exata identificao do tom da colorao da urina, mas sim a distino entre as coloraes normais das coloraes anormais.

Como o urocromo um pigmento de colorao amarela e se constitui no principal pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina so pigmentos vermelho e laranja, respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as coloraes normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela (Figura 2).

As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo plido ao mbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e vermelho, sendo esta ltima em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades anormais so decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substncias presentes e pela concentrao dos pigmentos na amostra (Figura 3). inspido A cor amarela plida observada em amostras de urina que apresentam maior diluio. Amostras de urina mais diludas so decorrentes da utilizao de diurticos, do consumo de lcool e em pacientes que apresentam glicosria, hipercalcemia ou diabetes para preto em conseqncia da exposio luz As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem alteraes em conseqncia de sua exposio luz e de sua alcalinizao. o que acontece, com a cor da urina de indivduos que apresentam deficincia congnita de expresso da enzima oxidase do cido homogentsico, que participa do catabolismo da fenilalanina e da tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para preta quando alcalinizada e com a cor da urina de indivduos que excretam melanina em conseqncia de apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode escurecer e tambm de amarela

QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais freqentes. Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina. Amarelo Plido Urina muito diluda. Amarelo mbar Urina muito concentrada.

Marrom Presena de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade.

Produtos resultantes da oxidao de hemoglobina e mioglobina, metronidazol, porfirinas

Laranja Excreo de urobilina em grande quantidade ou presena de fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantona, riboflavina, corantes de alimentos.

Rosa Presena de sangue, uratos, porfirinas. Vermelho opaco Presena de sangue (hemcias) em grande quantidade, porfirinas.

Vermelho brilhante Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftalena ingesto de beterraba, ingesto de amoras (betacianina).

Vermelho escuro/marrom Mioglobina.

Vermelho escuro/prpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa, fenotiazina.

Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) , indometacina, sndrome da infuso de porfobol.

Preta cido homogentsico, melanina, mioglobina, porfirinas, bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol, metildopa, hidroquinona.

Prpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingesto de beterraba, ingesto de amoras (betacianina).

Branca Lipria, leucocitria intensa, fosfatria.

4.2 ODOR

A urina pode apresentar algumas variaes quanto ao seu odor. O odor caracterstico, considerado normal da urina denominado de sui generis e pode ser mais ou menos intenso, dependendo da quantidade de cidos aromticos presentes na amostra. As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso.

A verificao do odor da urina realizada abrindo-se o frasco que contm a amostra de urina, mantendo o mesmo a uma distncia de aproximadamente 40 centmetros do nariz, em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direo ao nariz.

Odores anormais da urina podem ser ftido, amoniacal e frutado. O odor ftido , geralmente, decorrente da degradao celular verificada nos processos infecciosos. Contudo, importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrncia de processos infecciosos a urina apresentar este odor. O odor amoniacal devido a processo de transformao bacteriana da uria em amnia, decorrente, geralmente, da reteno urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes melito ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que decorrente da presena de corpos cetnicos na amostra.

No Brasil o odor sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em outros pases, como por exemplo, nos Estados Unidos da Amrica do Norte, conforme recomendao National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor de uma amostra de urina somente registrado no resultado do exame de urina quando anormal.

4.3 ASPECTO

O aspecto da urina avalia o grau de transparncia da amostra de urina e reflete a quantidade de estruturas do sedimento organizado ou no organizado (ex. clulas, hemcias, leuccitos, cristais) em suspenso (Quadro 2). Em condies normais as amostras de urina no apresentam alterao de sua transparncia. Nas amostras de urina que apresentam alterao de sua transparncia verificamos tambm alteraes no depsito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas ltimas no sejam de origem patolgica. Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre o aspecto da urina e o depsito e tambm em relao quantidade de estruturas observadas na microscopia.

Assim como na verificao da colorao da urina, a verificao do aspecto deve ser realizada aps homogeneizao da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razo pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plstico tipo cristal, que transparente. No caso de o exame de urina no ser realizado em at uma hora, aps a colheita da amostra esta poder ser, refrigerada por at oito horas. Contudo, a observao do aspecto da amostra dever ser realizada, apenas, aps a amostra ser aquecida at 37 centgrados. Se a turvao desaparecer ou diminuir em conseqncia deste aquecimento e o pH da amostra for cido ento, provavelmente ela era decorrente da precipitao de grnulos de urato. No entanto, se a turvao no desaparecer ou diminuir em conseqncia deste aquecimento e o pH da amostra for alcalino ento, provavelmente ela era decorrente da precipitao de grnulos de fosfato. Assim, o aquecimento das amostras refrigeradas at 37 centgrados facilita, na maioria dos casos a realizao da microscopia.

No caso de a turvao de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da precipitao de grnulos de fosfato, no se recomenda a sua acidificao para dissoluo dos mesmos, pois esta poder resultar na destruio de estruturas importantes presentes.

4.4 DEPSITO

Como j descrito anteriormente, a quantidade de depsito obtido de uma amostra de urina apresenta relao com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma

amostra de urina so aquelas que se encontram em suspenso e estas so as que se depositam durante o repouso ou so depositadas em decorrncia de centrifugao, e, por conseguinte observadas ao microscpio.

A relao entre depsito e aspecto extremamente estreita, devendo-se tomar cuidado especial na expresso dos resultados, pois, por exemplo, no existe uma amostra de urina lmpida cujo depsito possa ser moderado. O depsito observado em uma amostra de urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e intenso, e, deve guardar relao com o resultado do aspecto observado (Quadro 3). QUADRO 4: Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas caractersticas macroscpicas e microscpicas.

Lmpido Macroscopicamente a amostra de urina no apresenta ou apresenta raras estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio no se verificam alteraes quantitativas nos elementos normais e geralmente no se observam estruturas anormais

Ligeiramente turvo Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio se verificam pequenas alteraes quantitativas nas estruturas normais, podendo ser observados estruturas anormais.

Turvo Macroscopicamente a amostra apresenta moderada quantidade de elementos em suspenso aps homogeneizao. Microscopicamente se verificam grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas anormais de valor diagnstico.

Muito turvo Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade de elementos em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio se verificam grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e geralmente se observam estruturas anormais de valor diagnstico. exemplo: clulas epiteliais, bactrias e leuccitos Na expresso do resultado do exame fsico depsito quando realizada, no se recomenda utilizar o termo nulo tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam no exame microscpico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por no constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS A verificao do depsito em uma amostra de urina pode ser realizada relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou ento observando o depsito no fundo do tubo cnico graduado de 10 mililitros aps a centrifugao. A relao entre o depsito e o aspecto verificado to estreita que, a tendncia a anlise do depsito deixar de constituir do exame de urina. Alis, importante ressaltar que nos Estados Unidos da Amrica do Norte a anlise do depsito j

No caso de o exame de urina no poder ser realizado em at uma hora aps a colheita da amostra, esta poder ser refrigerada por at oito horas. Contudo, a observao do depsito da amostra dever ser realizada, apenas, aps a amostra ser aquecida at 37 centgrados. Recordando a interdependncia verificada entre os exames fsicos aspecto e depsito, as consideraes realizadas com relao modificao ou no da transparncia das amostras aps aquecimento at 37 centgrados devem ser consideradas. QUADRO 5: As diferentes quantidades de depsito verificados em amostras de urina e o aspecto correspondente.

Escasso Lmpido Pequeno Ligeiramente turvo Moderado Turvo Abundante Muito turvo

4.5 ESPUMA

A anlise da espuma formada quando uma amostra de urina agitada por algum tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No Brasil esta anlise no realizada pela maioria dos Laboratrios de Anlises Clnicas ou Laboratrios de Patologia Clnica, bem como no recomendada pela NBR 15268. A formao abundante e persistente de espuma formada em conseqncia da agitao devido presena de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a reao positiva a ser verificada no exame qumico da urina, a ser realizado atravs da tira reativa. A formao de espuma abundante e persistente de colorao amarela pode indicar a presena de bilirrubina (Quadro 4).

Esta anlise realizada aps agitao da amostra de urina no frasco de coleta devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).

4.6 DENSIDADE

A densidade definida como a massa de determinado volume de uma soluo comparada com a massa de igual volume de gua, dependendo, portanto, da concentrao osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentrao dos solutos outras substncias que determinam a sua concentrao presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina , basicamente, uma soluo aquosa onde se encontram dissolvidos uria, creatinina, cloreto de sdio, uratos e

A determinao da densidade de uma amostra na realizao do exame de urina tem como objetivo avaliar a capacidade renal de concentrao da urina e a condio hidratao do organismo. QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a indicao correspondente.

Pequena Branca Normal Abundante Branca Presena de protenas Abundante Amarela Presena de protenas e bilirrubina

Para determinao, correta da concentrao da urina dever-se-ia preferir a determinao da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade com o peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a, aproximadamente a uma unidade de peso especfico. O resultado da determinao da osmolaridade em osmmetro expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de gua, sendo que em indivduos saudveis com adequada hidratao seus valores variam de 500 a 850 mOsm/Kg de gua.

Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinao da concentrao atravs da osmolaridade, o que torna impraticvel sua execuo na prtica clnica, esta sempre foi determinada por outros mtodos menos especficos, utilizando o urinmetro, o refratmetro e as tiras reagentes (Figura 5).

Atualmente, a determinao da densidade ou peso especfico atravs do urinmetro raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de provetas necessrias. Para a determinao da densidade da urina atravs da utilizao do refratmetro manual especfico para determinao de densidade de urina, so necessrias apenas algumas gotas ou at mesmo, apenas uma, o que torna sua utilizao mais fcil. Esta metodologia tem como fundamento que o ndice de refrao de uma soluo apresenta variao diretamente proporcional ao nmero de partculas dissolvidas na soluo. Contudo, importante lembrar que apesar de os resultados de densidade obtidos pelo refratmetro serem correspondentes queles obtidos com o urinmetro, eles no so idnticos, no se prestando este equipamento especfico para determinar a densidade ou peso especfico de solues de solues salinas, solues que contm glicose e solues que contm contraste radiogrfico.

Na utilizao de tiras reagentes para determinao da densidade ou peso especfico se realiza a avaliao ou determinao da concentrao inica da urina. Esta determinao tem como fundamento a ionizao de um polieletrlito, proporcionalmente, quantidade de ons presentes na soluo, liberando prtons, os quais favorecem a modificao do indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que varia da cor azul a amarela, passando pela verde. A determinao da densidade atravs da utilizao de tiras reagentes sofre interferncias do pH, quando alcalino, e da presena de protenas e de corpos cetnicos. Quando o pH da urina for alcalino ocorrer interferncia na leitura da reao indicadora de densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 leitura obtida.

Na presena de protenas e de corpos cetnicos se verificam densidades mais elevadas que as reais. Contudo, no se verificam leituras mais elevadas que as reais em urinas que apresentam resultados positivos para determinao semiquantitativa de glicose. Assim, os resultados assim obtidos atravs das tiras reagentes podem ser diferentes daqueles obtidos atravs da utilizao do urinmetro e do refratmetro. A apresentao de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007 denominada de hipoestenria, enquanto a apresentao de densidade elevada, superior a 1.030 denominada de hiperestenria. A hipoestenria e a hiperestenria podem ser de patolgica ou podem refletir apenas o estado de hidratao do indivduo. denominada de isostenria a verificao de densidade constante em diferentes amostras, decorrente da incapacidade renal patolgica de concentrar e diluir a urina.

A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as amostras randmicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivduos adultos saudveis cuja ingesto quantitativa de gua normal. Quando se colhe a primeira amostra da manh a densidade da urina , em indivduos saudveis, maior que 1.020. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratao enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratao (Kavouras, 2002).

Densidade urinria diminuda est relacionada a utilizao de diurticos, diabetes inspida, insuficincia adrenal, aldosteronismo e insuficincia da funo renal, enquanto densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, so extremamente raros os casos em que pacientes eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas cuja densidade muito baixa (2g/dl e protenas >500mg/dl (ROCHE, 2004). A administrao de doses elevadas de tetraciclina (BAYER;2007), cefalexina e gentamicina, tambm, pode resultar em reduo da intensidade da reao (ROCHE, 2004). A cor da reao pode estar mascarada em amostras que contenham grande concentrao de bilirrubina ou nitrofurantona. (ROCHE, 2007).

A densidade aumentada da amostra de urina pode resultar em diminuio da sensibilidade do teste para determinao semiquantitativa de esterase de leuccitos. resultado Lyon e colaboradores verificaram a existncia de correlao negativa entre densidade e esterase de leuccitos. Esta correlao negativa explica, pelo menos em parte, para a diminuio da sensibilidade dos testes para esterase de leuccitos em urinas com densidade elevada, embora no tenham encontrado qualquer covarivel responsvel para esta correlao negativa. Contudo, possvel que inibidores no identificados da esterase de leuccitos se encontrem em concentrao aumentada, juntamente com outros solutos. Infelizmente densidade elevada de amostra de urina ocorre freqentemente em pacientes com desidratao, infeco ou hipotenso, que podem ser coincidentes com infeces do trato urinrio que a determinao de esterase de leuccitos atravs da utilizao de tiras reagentes tentam identificar (Lyon; 2003).

A utilizao da determinao de esterase de leuccitos atravs de tiras reagentes deve ser como finalidade apenas a triagem, permanecendo a contagem de leuccitos por microscopia, citometria ou qualquer outra metodologia como teste confivel para deteco de leuccitos na urina.

A incidncia leucocitria decorrente de ITU mais comum em crianas do sexo masculino, no primeiro ano de vida, devido a maior incidncia de mal-formaes congnitas como vlvula de uretra posterior e mal-formao de uretra. Aps o primeiro ano de vida estas infeces so mais freqentes no sexo feminino. Crianas do sexo feminino em idade prescolar apresentam incidncia de infeces do trato urinrio 10 a 20 vezes maior que as do sexo masculino. Nos adultos, a incidncia, tambm, predominante no sexo feminino. Os picos desta infeco esto relacionados com da atividade sexual, na gestao e na menopausa. A incidncia no sexo masculino volta a aumentar aps a 5 ou 6 dcada de vida em decorrncia da manifestao de problemas prostticos. A menor incidncia de ITU no sexo masculino decorrente de fatores anatmicos: uretra mais longa, atividade bactericida do lquido prosttico e ambiente periuretral mais mido. No sexo feminino, alm da uretra mais curta, se verifica maior proximidade desta com o nus, o que facilita a colonizao por enterobactrias (VIEIRA NETO, 2003).

5.10 CIDO ASCRBICO A pesquisa de cido ascrbico em amostras de urina, apesar de importante, no possvel atravs da utilizao de qualquer das tiras reagentes disponveis no mercado. No Brasil, apenas a tira reagente Rapignost produzida pela Dade Behring possibilita a pesquisa de cido ascrbico. A pesquisa de cido ascrbico se baseia na reao deste com o azul de indofenol reduzindo-o a 2,6 dicloro-fenol-indofenol de cor laranja (Quadro 13).

Quadro 13: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de cido ascrbico utilizando tiras reagentes. cido ascrbico + azul de indofenol 2,6 dicloro-fenol-indofenol (cor laranja)

O cido ascrbico um importante agente redutor, ingerido com, certa freqncia, em elevadas doses dirias por parte de parcela da populao. Assim, elevados nveis deste composto em amostras de urina pode interferir com vrios dos testes possibilitados pelas tiras reagentes, os quais dependem de reaes de oxidao com diaznio ou peroxidase (ex. glicose>50mg/dl, bilirrubina, urobilinognio>25mg/dl, hemoglobina>5mg/dl, nitrito e esterase de leuccitos). Segundo Mc Bride (1998), a interferncia de nveis urinrios elevados de cido ascrbico mais freqentemente observada na pesquisa de hemoglobina, porque hemcias so observadas no exame microscpico, mas a reao verificada na tira reagente foi negativa. Entretanto, no caso de a amostra de urina ou do frasco utilizado para coleta estiver contaminado com fortes agentes oxidantes como o hipoclorito ou o perxido de hidrognio, a pesquisa pode apresentar resultado falso negativo.

6. EXAME MICROSCPICO

O exame microscpico a quarta e ltima etapa do exame de urina. A microscopia do sedimento urinrio se constitui, historicamente, no procedimento laboratorial importante e mais utilizado, do exame de urina, no diagnstico de doenas do trato urinrio.

chamado de sedimento urinrio qualquer material encontrado em suspenso na urina aps homogeneizao. O material em suspenso pode ser constitudo de clulas epiteliais, hemcias, leuccitos, bactrias, cilindros, cristais, grnulos, leveduras, muco e, ainda, vrias outras estruturas. O sedimento urinrio responsvel pelas variaes no aspecto e depsito, que constituem parte do exame fsico conforme demonstrado no Quadro 2. O sedimento urinrio pode ser denominado,ainda, por diferentes autores de organizado (biolgico) ou inorganizado (qumico) O sedimento organizado inclui clulas, leuccitos, hemcias, bactrias.

Apesar de o exame microscpico constituir parte importante do exame de urina, o tempo necessrio para sua realizao e sua elevada participao nos custos do exame resultou na realizao de diversos estudos que tiveram como objetivo eliminar ou minimizar o nmero de anlises microscpicas em decorrncia da realizao de exames qumicos mais completos decorrentes da utilizao de tiras reagentes de 9 ou 10 parmetros (Valenstein, 1984; Smaley,

1984; Winkens, 1995, Lammers, 2001). Contudo, o exame qumico mais completo tem demonstrado maior eficincia na excluso de infeco do trato urinrio quando os resultados so negativos do que na sua confirmao quando os resultados so positivos (Fawlis, 1995; Fogazzi, 2003, Patel, 2005). Alm disso, estudos recentes, (Santos e Col, 2007) demonstraram que verificao microscpica de bacteriria e leucocitria apresentava elevada sensibilidade e especificidade da para o diagnstico de infeco do trato urinrio e que o exame microscpico do sedimento urinrio apresenta elevado potencial de diferenciao entre hematria glomerular e hematria no glomerular (Hussen e Col. 2004).

O exame microscpico do sedimento urinrio um procedimento complexo e de custo elevado considerando o tempo consumido pela sua execuo. A realizao do exame microscpico na rotina do laboratrio exige profissionais qualificados, bem treinados que possuam habilidade e experincia em microscopia. Alm disso, eles devem conhecer procedimentos de microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem como saber como utilizar os microscpios que possibilitam estes tipos de microscopia. Para que o resultado do exame microscpico reflita, verdadeiramente, as condies do trato urinrio, todos os procedimentos que garantam a qualidade como os procedimentos de orientao e preparao do paciente, coleta, identificao e manipulao da amostra, anlise da amostra, e expresso do resultado. Alm disso, importante que alm de disporem de equipamentos adequados, os profissionais apresentem slido conhecimento da morfologia das estruturas normais e anormais que podem ser encontradas no sedimento urinrio, a relao existente entre as estruturas encontradas no exame microscpico com o exame fsico e com o exame qumico, bem como, o significado clnico de sua presena na amostra analisada. importante tambm que o profissional tenha acessvel, no laboratrio, referncias como: livro texto, atlas de urinlise e artigos cientficos. Estas referncias constituem importante ferramenta para dirimir dvidas momentneas, bem como no reconhecimento de novos cristais podem ser observados durante o exame microscpico do sedimento urinrio em decorrncia da utilizao de novos medicamentos disponibilizados para o tratamento das diferentes patologias.

6.1 TIPOS DE MICROSCOPIA estruturas O exame microscpico da urina , geralmente, realizado atravs de microscopia de campo claro. O modo de preparao material, entre lmina e lamnula e, na prtica diria, no inclui a utilizao de corantes, o que dificulta a observao das diferentes estruturas do sedimento organizado ou inorganizado que podem ser encontradas no sedimento urinrio. A microscopia deve ser realizada em menor aumento com objetiva de 10X e em maior aumento em objetiva de 40X em microscpio com ocular de 10X. Em vista da dificuldade em observar diversos tipos de estruturas que podem ser encontradas no sedimento urinrio, outras tcnicas de microscopia como contraste de fase e luz polarizada podem ser utilizadas para facilitar a sua identificao. Alm destas tcnicas microscpicas, na microscopia de campo claro podem ser includas tcnicas de colorao para facilitar a observao e identificao de diferentes 6.1.1 CAMPO CLARO

A microscopia de campo claro, a mais utilizada na observao do sedimento urinrio entretanto esta tcnica apresenta algumas dificuldades para o observador, pois na preparao entre lmina e lamnula, sem colorao, as estruturas presentes no sedimento se apresentam mais escuras que o fundo, o que dificulta, em parte, a visualizao de estruturas como muco, cilindros hialinos, bactrias e algumas clulas, como por exemplo, hemcias. A observao das estruturas do sedimento organizado pode ser facilitada atravs do aumento contraste entre a estrutura e o fundo, ajustando a intensidade luminosa

atravs do controle da luminosidade emitida pela lmpada que realizado pelo reostato do microscpico, ou, ainda, diminuindo a abertura do diafragma. Mc Bride (1997),descreve que o recurso de diminuir a abertura numrica do diafragma do condensador deve ser utilizado com discrio tendo em vista que ela resulta em detrimento da efetiva abertura numrica do sistema. Outra forma de diminuir a intensidade luminosa baixar acentuadamente o condensador, mas esta no recomendada pois as estruturas no sero mais iluminadas adequadamente pelo feixe luminoso. A observao das estruturas do sedimento urinrio atravs de microscopia de campo claro pode ser facilitada com a utilizao de corantes como Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de toluidina, entre outros. Dentre todos os corantes disponveis, o de Sterheimer Malbin o que facilita a observao de maior nmero de estruturas do sedimento urinrio. Este corante mantm viveis estruturas, por exemplo o trichomonas sp., sendo por isto denominado de supravital.

6.1.2 CONTRASTE DE FASE necessariamente avaliada de forma correta pelos profissionais Na rotina diria do laboratrio a mais utilizada, depois da microscopia de campo claro, na realizao do exame microscpico do sedimento urinrio. A microscopia de contraste de fase propicia aumento do contraste entre as estruturas mais translcidas do sedimento urinrio, o que torna esta tcnica especialmente til na observao de estruturas como muco, cilindros hialinos, bactrias e algumas clulas, como por exemplo hemcias, que apresentam ndices de refrao so similares ao do meio lquido no qual elas se encontram. A microscopia de contraste de fase , especialmente til na identificao e diferenciao quantificao de hemcias dismrficas, encontradas, principalmente nas hematrias glomerulares. Apesar de a microscopia de contraste de fase facilitar a observao de estruturas que se constituem em importantes marcadores de patologias do trato urinrio importante lembrar que ela no facilita a observao e identificao daquelas estruturas que apresentam elevado ndice de refrao, como por exemplo cristais e gotculas de gordura, ou leo. Estas estruturas se apresentam completamente escuras no campo microscpico. O contraste de fase uma ferramenta complementar, muito til, microscopia de campo claro na realizao do exame microscpico do sedimento urinrio, entretanto sua utilizao nos laboratrios pequena em decorrncia do seu, relativamente, elevado preo e a relao custo benefcio, no 6.1.3 LUZ POLARIZADA A microscopia de luz polarizada pouco utilizada no exame microscpico do sedimento urinrio que constitui parte da rotina diria dos laboratrios. Sua utilizao se restringe, basicamente, mais ao estudo do que identificao de estruturas como cristais e fibras que apresentam capacidade de polarizar a luz e por isto so denominadas de birefringentes.

6.2 MTODOS DE COLORAO

A colorao do sedimento urinrio no determinada pela normatizao de realizao do exame de urina (NBR15268), mas o emprego de tcnicas de colorao pode auxiliar no sentido de facilitar a identificao de estruturas encontradas no sedimento urinrio. A utilizao de tcnicas de colorao pode ser muito til na identificao de estruturas como polimorfonucleares e linfcitos, mas, especialmente importantes na observao e identificao de clulas tubulares renais, e cilindros.

Os corantes supravitais de Sternheimer-Malbin e Azul de toluidina 5% so , inclusive recomendados pelo NCCLS. Entretanto, apesar da facilidade ou praticidade de sua utilizao, eles apresentam a desvantagem como por exemplo a precipitao de cristais quando urinas alcalinas so coradas pelo corante de Sternheimer-Malbin. Sudam, Gram, ,

6.3 PREPARAO DA AMOSTRA E MICROSCOPIA A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a observao microscpica das estruturas menos abundantes presentes na amostra. A concentrao da amostra de urina realizada atravs da centrifugao de uma determinada alquota de uma amostra de urina homogeneizada. O volume da alquota pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros, sendo a concentrao da amostra de 15:1, 12:1, 10:1 ou 10:05 dependendo do que determina a normatizao de realizao do exame de urina em cada pas. No caso do Brasil a NBR 15268 determina que o volume da alquota de 10 mililitros e que a concentrao da amostra seja de 10:0,2. Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/1/2005 na preparao do sedimento urinrio para observao entre lmina e lamnula e clculo para expresso dos resultados por mililitro de urina se deve seguir o procedimento conforme padronizado: a. homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de centrifugao 10 mililitros de urina; b. centrifugar a 1500 a 2000 rotaes por minuto ou 400 X g durante 5 minutos; c. retirar 9,8 mililitros do sobrenadante, cuidadosamente, para que o sedimento no ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20 mililitros; d. ressupender o sedimento; e. transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do sedimento ressuspendido para uma lmina de microscopia; f. colocar sobre o sedimento que se encontra na lmina uma lamnula 2 X 2 m; g. examinar o sedimento por pelo menos dez campos microscpicos, bem distribudos na lamnula; h. para expressar o resultado por campo, examinar as clulas epiteliais e os cilindros do sedimento urinrio em

aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento de 400X; i. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado; j. expressar o resultado como nmero de elementos por campo; k. para expressar o resultado por mililitro examinar as clulas epiteliais e os cilindros do sedimento urinrio em aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento de 400X; l. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado; m. multiplicar a mdia por 5.040; n. expressar o resultado como nmero de elementos por mililitro;

O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de volume total do sedimento observado de 0,020 mililitros e: a. dimetro do campo microscpico = 0,35 m; b. rea do campo microscpico = 0,096 mm2; c. rea da lamnula 2 X 2 m = 484 m2; d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamnula; e. colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamnula.

A padronizao da realizao do exame de urina essencial para aumentar a sua acurcia, mas, no podemos esquecer que os resultados apenas refletiro, verdadeiramente, as condies do trato urinrio se os pacientes forem corretamente orientados e preparados para a colheita da amostra e se a expresso do resultado refletir com clareza e de forma padronizada o resultado do exame de urina.

6.4 MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINRIO sulfa, etc.) Conforme mencionado, no incio desse captulo, as estruturas do sedimento urinrio podem pertencer ao que denominamos de organizado (biolgico) ou inorganizado (qumico). O sedimento organizado inclui clulas epiteliais escamosas (uretra), clulas de epitlio de transio (bexiga e ureter), clulas de epitlio tubular renal (tbulos contornados proximais,distais, ala de Henle), leuccitos, hemcias, bactrias, cilindros (com ou sem incluses), leveduras, gotculas de gordura, espermatozides e parasitas ou ovos de parasitas. Alteraes quantitativas de estruturas biolgicas normalmente encontradas no sedimento urinrio e a presena de estruturas biolgicas no encontradas normalmente no sedimento urinrio constituem os marcadores mais importantes de patologias do trato urinrio. Entre as estruturas qumicas, algumas podem ser observadas no sedimento urinrio, sem contudo indicarem a ocorrncia de qualquer patologia seja ela do trato urinrio ou no (cristais de oxalato de clcio, cido rico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amnia, fosfato amonaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de clcio, fosfato de clcio, etc.). Entretanto, a presena de estruturas qumicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina, colesterol, leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem iatrognica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste radiogrfico,

O sedimento urinrio, organizado e inorganizado, pode ser constitudo de estruturas contaminantes, ou exgenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de algodo, ovos de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas, identificadas e registradas no resultado de modo a no induzir a erro a interpretao clnica do resultado do exame de urina.

6.4.1 CLULAS EPITELIAIS

As clulas epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transio ou renais. No exame microcopico de uma amostra de urina normal, adequadamente colhida e concentrada 10X podem ser observadas raras clulas pavimentosas, de transio e tubulares renais. O resultado do exame microscpico relativo observao de clulas epiteliais pavimentosas e de transio , geralmente, expressado como: raras, poucas e muitas, podendo ser realizada a observao de que as clulas se encontram agrupadas, quando for o caso. Em relao s clulas tubulares renais observadas no sedimento urinrio recocondamos que estas sejam contadas e o resultado expressado da mesma forma que os leuccitos e as hemcias.

6.4.1.1 CELULAS PAVIMENTOSAS As clulas pavimentosas apresentam dimetro entre 30 e 50m e apresentam uma relao citoplasma/ncleo grande, sendo que o ncleo redondo e apresenta ncleo denso de 12 a 16m de dimetro (Figura 15 e Figura 16).

Figura 15 Figura 16

Essas clulas tem origem da poro distal do epitlio uretral feminino ou da poro distal do epitlio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, tambm, serem originrias da vagina ou do perneo (sexo feminino) ou do prepcio (sexo masculino), no caso de a amostra haver sido inadequadamente colhida.

A presena de raras clulas pavimentosas no sedimento urinrio normal e decorrente do processo natural de descamao do epitlio. A observao de quantidade aumentada de clulas pavimentosas, geralmente, decorrente de o paciente haver colhido o primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de colheita da amostra de urina no foram rigorosamente seguidos. O aumento da quantidade de clulas pavimentosas de origem patolgica quando sua morfologia se encontra alterada ou quando elas se encontram incrustadas com cocobacilos (Gardnerella vaginalis).

As clulas de epitlio pavimentoso encrutadas de cocobalilos so denominadas de clue cells e tem origem do epitlio vaginal. A presena dessas clue cells indica infeco vaginal por Gardnerella e pode ser verificada no exame microscpico de sedimento urinrio no corado, mas, para evitar srios equvocos se recomenda que esta observao seja realizada em sedimento corado. O corante supravital de Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar a observao dessas clulas.

7.4.1.2 CLULAS DE TRANSIO As clulas de transio so clulas do trato urinrio, apresentam dimetro que varia de 20 a 30m, sua forma esfrica ou oval, podendo tambm ser caudada, geralmente, tem um nico ncleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do ncleo , aproximadamente o mesmo do ncleo das clulas pavimentosas, mas o citoplasma dessas clulas aparece mais denso e apresenta maior nmero de incluses, bem como maior vacuolizao. A relao citoplasma/ncleo das clulas de transio de aproximadamente 5/1(Figura 17 e Figura 18).

Essas clulas encontradas desde a pelve renal at a parte proximal da uretra. As clulas de transio podem apresentar forma caudada quando so originrias da pelve renal ou da base da bexiga denominada de trgono.

Figura 17 Figura 18 importante ressaltar que o tamanho dessas clulas varia de acordo com a sua origem.

As clulas da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras clulas de transio. A presena de raras clulas de transio no sedimento urinrio no tem significado clnico e considerado normal. Quantidade aumentada de clulas de transio encontrada em infeces do trato urinrio e, portanto, sua presena em elevado nmero , geralmente, acompanhada de nmero aumentado de leuccitos (neutrfilos).

Clulas de transio agrupadas podem ser observadas em sedimento urinrio de pacientes com alteraes do trato urinrio baixo como cistite mas, principalmente, em amostras de urina de pacientes submetidos cateterizao ou lavado de bexiga. Alteraes no tamanho das clulas de transio e alteraes no ncleo e no citoplasma podem ser verificados em pacientes submetidos tratamento radioterpico e pacientes com cncer de bexiga. Entretanto, para melhor observao destas alteraes e adequada caracterizao deve ser realizao exame citolgico, visto que o exame de urina, realizado em sedimento sem colorao no tem como objetivo a observao de alteraes celulares desta natureza.

7.4.1.3 CLULAS RENAIS So denominadas de clulas renais as clulas epiteliais tubulares renais. Essas clulas provenientes dos tubos contorcidos proximais, da ala de Henle, dos tubos contorcidos distais e dos dutos coletores. O tamanho da clulas renais observadas no exame microscpico, geralmente, varia de 12 a 25 m, dependendo do local de origem. As clulas dos tbulos contorcidos proximais so ovais e tem dimetro que varia de 20 a 60m e apresentam um ou as vezes dois ncleos pequeno(s) e denso(s), geralmente no localizado(s) no centro, o citoplasma dessas clulas apresenta acentuada granulao, podendo estas clulas,at mesmo serem confundidas com fragmentos de cilindros granulosos. A acentuada granulao dessas clulas decorrente do grande nmero de estruturas presentes no citoplasma como: retculo endoplasmtico rugoso, retculo endoplasmtico liso, complexo de Golgi e mitocndrias. No exame microscpico do sedimento urinrio, clulas oriundas dos tbulos contorcidos proximais raramente so observadas As clulas oriundas dos tbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a 25m enquanto as clulas do tubos coletores tem dimetro que varia de 12 a 20m de dimetro so as clulas renais mais freqentemente observadas no exame microscpico do sedimento urinrio. Enquanto as clulas do tbulos contorcidos distais tem forma oval ou redonda, as clulas dos tubos coletores so, geralmente, cbicas ou polidricas. O ncleo dessas clulas, geralmente excntrico. Essas clulas renais apresentam relao citoplasma/ncleo menor que as clulas de transio, de aproximadamente 3/1.

A presena de nmero aumentado de clulas tubulares renais ocorre em patologias renais como: necrose tubular aguda, infeces virais, infeces bacterianas, inflamaes e neoplasias. Nmero aumentado de clulas tubulares renais , tambm, verificado em pacientes que se submeteram a transplante renal e que apresentam rejeio do rgo transplantado. , contudo importante lembrar que a observao da presena de nmero aumentado de estruturas como leuccitos, hemcias com alterao em sua morfologia (dismrficas) e cilindros constituem em importantes informaes e contribuem para uma melhor interpretao dos resultados.

A identificao de clulas renais , relativamente, difcil quando realizamos o exame microscpico sem empregamos qualquer mtodo de colorao ao sedimento urinrio. Nesse sentido, a utilizao do corante supravital de Sterheimer Malbin de grande auxlio na identificao destas clulas.

Segundo Schumann (1995) a verificao de mais que 15 clulas tubulares renais em 10 campos microscpicos observados em aumento de 400X se constitui em indicao de que o paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. importante ressaltar que neste caso a amostra concentrada 12:1.

7.4.2 LEUCCITOS Os leuccitos tem, aproximadamente 12 m de dimetro, seu citoplasma apresenta granulaes finas e o ncleo lobulado. As granulaes podem se apresentar mais densas quando j se verifica certo grau de degenerao dos leuccitos. Essa degenerao comumente observada em urinas diludas e alcalinas e em aproximadamente 50% das amostras que so examinadas 3 horas depois de realizada sua colheita caso a mesmas no tenham sido submetida refrigerao.

A observao de poucos leuccitos no sedimento urinrio (< 5 por campo) em aumento de 400X, quando a amostra concentrada 10:1, considerado normal. Entretanto, esses valores de referncia dependem da padronizao empregada na execuo do exame de urina. Os leuccitos observados no sedimento urinrio so, geralmente, polimorfonucleares neutrfilos, mas, a verificao da presena de linfcitos, eosinfilos e moncitos tambm ocorre e de grande importncia no diagnstico. Contudo, atravs da realizao do exame microscpico sem a utilizao de mtodos de colorao esta identificao e/ou diferenciao no possvel.

A observao de leucocitria no exame microscpico do sedimento urinrio constitui em indicao de ocorrncia de patologia inflamatria do trato urinrio ou mesmo do trato genital. No caso de doena inflamatria do trato urinrio a leucocitria verificada , geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos.

Nos processos infecciosos do trato urinrio alto (pielonefrite) a leucocitria observada geralmente mais intensa que nas infeces do trato urinrio baixo (cistite). Essa diferena decorrente, pelo menos em parte, pelo fato de os rins serem rgos, extremamente, mais vascularizados que a bexiga, pois a migrao dos leuccitos para o espao tubular ou para a bexiga ocorre por diapedese.

Nos processos infecciosos os leuccitos podem ser observados distribudos de forma dispersa nos campos microscpicos ou na forma de aglomerados. As aglomeraes de leuccitos so associadas com infeces agudas do trato urinrio.

Embora, nos processos infeciosos do trato urinrio, a bacteriria sejam freqentemente acompanhados de leucocitria, nas infeces do trato urinrio baixo causadas por Chlamidia trachomatis freqente se verificar pacientes com disria cujo exame de urina revela a ocorrncia de leucocitria ou leucocitria e hematria estreis, isto sem bacteriria (Magot, 1992). Alm disso, tambm se tem verificado casos de pacientes que apresentam sintomatologia de infeco do trato urinrio em que se verifica intensa bacteriria sem leucocitria (Ringsrud e Lin, 1995).

O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As pielonefrites so caracterizadas por se verificar, geralmente, alm de leucocitria, proteinria moderada (++), bacteriria e cilindrria (cilindros granulosos, hialinos e leucocitrios). Nas cistites, por sua vez, se verifica apenas leucocitria varivel e bacteriria, podendo, eventualmente, se verificar leve proteinria (vestgios)), embora ocorrncia desta ltima seja por vezes contestada. Nas pielonefrites se verifica, tambm, freqentemente, que as amostras de urina apresentam densidades prximas do limite inferior de normalidade, ou mesmo inferiores ao normal> A diminuio da densidade decorrente do comprometimento da reabsoro tubular renal de gua. Nas cistites no se verifica o comprometimento da reabsoro tubular de gua, por isto, a densidade das amostras de urina freqentemente superior a 1.020. Contudo importante ressaltar que a densidade da amostra de urina , em condies normais, reflexo da hidratao do paciente. hipotnicas e por isto observao era, antigamente, relacionada pielonefrite Os leuccitos presentes no sedimento urinrio podem apresentar movimento browniano de incluses citoplasmticas e so denominados de clulas de Sterheimer-Malbin ou clulas brilhantes. Leuccitos com essas caractersticas so observados em urinas Em urinas hipotnicas os leuccitos absorvem gua e aumentam de volume em conseqncia da expanso do citoplasma. A expanso do volume citoplasmtico tem como conseqncia, no incio, a desestabilizao das incluses citoplasmticas. Com a contnua absoro de gua, os leuccitos podem at triplicar o seu volume e se observam espaos vazios no citoplasma dos mesmos (falta a fotografia).

transplantado (Zamora, 1993) A verificao da presena de eosnfilos no sedimento urinrio se constitui em prova confirmatria, importante. da evidncia clnica de nefrite intersticial aguda (NIA), com valor preditivo de 38%. O teste considerado padro ouro para diagnstico a biopsia renal com achados histolgicos de infiltrados de clulas plasmticas e linfcitos peritubulares intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infeces renais, e processos auto imunes sistmicos (Kodner, 2003), mas pode, tambm, ser observada em amostras de pacientes submetidos a transplante de rins e de pncreas que apresentam rejeio do rgo

Nas NIA se verificam outras alteraes no sedimento urinrio como: proteinria