Introducción a la PsiquiatríaIntroducción a la Psiquiatría

Dr.Enrique Ortiz Frágola

Psiquiatría: Conceptos básicosPsiquiatría: Conceptos básicos

Definición.Objeto de estudio.Dificultades.Ubicación en la carrera de medicina.Objetivos del curso.

Objetivos del curso.Objetivos del curso.Al finalizar el alumno deberá estar capacitado Al finalizar el alumno deberá estar capacitado para: para:

Detectar, comprender y manejar adecuadamente los componentes psicosociales y psicopatológicos vinculados con las enfermedades somáticas.

Reconocer y manejar los trastornos psicopatológicos prevalentes en la práctica médica cotidiana.

La re-medicalización de la psiquiatríaLa re-medicalización de la psiquiatría

Desarrollo de la PF.Criterios normativos.Servicios de Psiquiatría en H Generales.Desarrollo de las NC.

Aporte de las neurociencias en Aporte de las neurociencias en Psiquiatría Psiquiatría y a la superación de la y a la superación de la disociación mente-cerebro:disociación mente-cerebro:

1. Plasticidad Neuronal

Kandel ER (79-83-98- Nobel 2000)

Aprendizaje.Experiencias. Psicoterapia.

2. Epigenética psiquiátrica: Determinismo vs Plasticidad Genética. (influencia ambiental sobre la función transcripcional)

3. Estudios de Concordancia.

(Esquizofrenia: Monocig.: 15% vs Dicig.: 45 %)

Aporte de las neurociencias en Aporte de las neurociencias en Psiquiatría Psiquiatría y a la superación de la y a la superación de la

disociación mente-cerebro:disociación mente-cerebro: (cont) (cont)

4. Neurobiología, maduración e interacción con el medio.(abuso-hipocampo-PTSD-TBP)

5. Neurogénesis en el cerebro adulto: efecto de influencias ambientales; el stress y los fármacos.

6. Influencia de la vida psíquica en el funcionamiento corporal (cardíaco, inmunológico,) Medicina Psicosomática.

Plasticidad neuronal :Plasticidad neuronal :

1. Es la capacidad del SN para responder con cambios estructurales y funcionales (Kandel 2000).

2. Estructural (biología molecular de la expresión genética; migración celular y neurogénesis en el desarrollo del cerebro) y Sináptica ( patrón y densidad de las conexiones sinápticas; cambios en la forma, Nº, función).

3. Las condiciones ambientales + o – ejercen su mayor efecto en el período pre y posnatal temprano, pero NO desaparece

Epigenética psiquiátricaEpigenética psiquiátrica

1. Estudia los mecanismos que intervienen en la regulación de la expresión fenotípica.

2. Influencia sobre la función transcripcional de los genes (cap para producir prot específicas).

3. Las modificaciones en la expresión genética inducidas por el aprendizaje dan lugar a la aparición de cambios neuronales y en los patrones de conexión neuronal.

Concordance Rates in TwinsConcordance Rates in Twins

Type of illness Identical T. Nonidentical T.

Autism 60% 5%

Schizophrenia 40% 10%

Bipolar disorder 40% 10%

Coronary artery disease 40% 10%

Depression 50% 15%

Breast cancer 30% 10%

N.Andreasen: Brave New Brain,2001

¿Puede el stress prenatal afectar la ¿Puede el stress prenatal afectar la neurogénesis en el adulto?neurogénesis en el adulto?

Stress ( Acustic startie) Label new cells During gestation 3 years later

Prenatal stress inhibits neurogenesis Prenatal stress inhibits neurogenesis in macaque offspring years later.in macaque offspring years later.

Gould E; APA 157th Annual Metting 2004

Stress inhibits neurogenesis in the hippocampus during development and in adulthood.

Gould E; APA 157th Annual Metting 2004

Does living in a more complex environment Does living in a more complex environment alter brain structure in adult monkeys ?alter brain structure in adult monkeys ?

Living in a more complex environment:1. Increases the number of 3 H-thymidine

labeled cells in the hippocampus.2. Increases the number of new neurons in

frontal cortex.3. Increases the number of dendritic spines on

CA 1 Pyramidal cells of adult.4. Increases the number of new neurons and the

of connections between existing neurons in the hippocampus an the frontal cortex.

Gould E; APA 157th Annual Metting 2004

SaludSalud

Estado de completo bienestar físico, mental, social y espiritual.

OMS.

Características de acontecer psíquico.Repercusiones de la enfermedad mental:

Epidemiología.

Carga.

Funcionamiento psíquico o mentalFuncionamiento psíquico o mental

NORMAL

Con o sin motivo o precipitante

Proporcional.

Integra y organiza.

Flexible y adaptativa.

+ la respuesta adecuada.

Se extingue.

Egosintónica/distónica

PATOLOGICO

Con o sin motivo o precipitante.

Desproporcionada.

Desintegra y desorganiza.

Rígida y desadaptativa.

- la respuesta adecuada.

Tiende a perpetuarse.

Egodistónica/sintónica

EpidemiologiaEpidemiologia de la Enfermedad Mental de la Enfermedad Mental

Depresión: 9-20 % Pob gral 10-20 % Consulta ambulatoria del médico general. 20-35 % de los Pac Internados en Medicina gral.

T de Ansiedad: 5-8 % Pob gral. Adicciones: 6-8 % Pob Gral Postpartum Blues: 50-70 % de los nacimientos Depresión Postparto: 8-23 % de los nacimientos Psicosis Postparto: 1-2/1000 nacimientos Suicidio: 1- 2 % del total de causas de muertes. Suicidio: 5 % Ingresos UTI Sobredosis Pato Psiquiátrica: 1-20 % de las urgencias médicas Anorexia Nerviosa 1 % Fem. 13-18 años

Disease burden by selected illness Disease burden by selected illness categories in established market economies.categories in established market economies.

All cardiovascular conditions 18.6 All mental illness 15.4 All malignant diseases (cancer) 15.0 All respiratory conditions 4.8 All alcohol use 4.7 All infectious and parasitic diseases 2.8 All drug use 1.5 *Disability-adjusted life year (DALY) is a measure that

expresses years of life lost to premature death and years lived with a disability of specified severity and duration (Murray & Lopez, 1996).

Abordaje clínico de la enfermedad mentalAbordaje clínico de la enfermedad mental

Pasos del proceso diagnóstico y terapéutico.

1. Detectar el síntoma. (Técnica semiológica)

2. Establecer su significación clínica (Clínica propedéutica): Carácter. Cronopatología. Severidad.

3. Agrupar en síndromes.

4. Diagnóstico por niveles.

5. Diagnóstico diferencial.

6. Elaboración e implementación de la estrategia terapéutica.

7. Seguimiento y verificación de la respuesta

Características, tipos y eCaracterísticas, tipos y enfoques nfoques diagnósticosdiagnósticos

Múltiple-complementario-sucesivo-gradual-diferencial-de certeza- inicial-definitivo-ABARCATIVO

Urgencia. Sintomático-sindromático. Etiológico. Estructural. Dinámico. Patogénico o psicopatológico. Terapéutico.

Modelo Bio-Psico- SocialModelo Bio-Psico- Social(Engel GL Science 1977).(Engel GL Science 1977).

Modelo Biológico

Modelo Psicodinámico

Modelo Psicológico Modelo Conductual

Modelo Cognitivo

Modelo Comunicacional

Modelo Social

Modelo Sociológico

Modelos PsiquiátricosModelos Psiquiátricos

Modelo Biológico.Modelo Psicodinámico.Modelo Conductual.Modelo Cognitivo.Modelo Comunicacional.Modelo Sociológico.Modelo Bio-Psico-Social.

Modelo Neuro-BiológicoModelo Neuro-Biológico Biológico-biofísico-biomédicoBiológico-biofísico-biomédico

Medicina hipocrática. La EM tiene una etiología o causa. La etiología es orgánica (macro o micro; hística,

bioquímica o molecular). Etiopatogenia monocausal. Relación lineal de causalidad entre el daño del SNC y la

aparición de la EM La EM es una “realidad”; con síntomas, evolución y

pronóstico predecibles. Acepta el papel de los conflictos psíquicos, el aprendizaje,

la familia, la estructura social y de la cultura pero estos actúan a través de los sistemas biológicos.

Modelo NeurobiológicoModelo Neurobiológico Orgánico-biofísico-biomédico (cont) Orgánico-biofísico-biomédico (cont)

La EM es un proceso independiente de quien lo padece. Los Trastornos mentales son la expresión clínica de

alteraciones neurobiológicas (neurotransmisión; 2 º mensajeros; sistemas, redes y circuitos)

La P del médico es un observador no participante del fenómeno.

Requiere tratamiento (de acción biológica) que incida en su supuesta causa orgánica.

La Rel M-P y la Alianza terapéutica son moralmente correctas pero carecen de acción terapéutica..

Acentúa la disociación cuerpo-mente.

Modelo PsicodinámicoModelo PsicodinámicoPsicoanalítico-IntrapsíquicoPsicoanalítico-Intrapsíquico

Teoría del funcionamiento psíquico.( modelos: genético, topográfico, estructural, dinámico, económico y adaptativo; mecanismos de defensa; noción de conflicto psíquico –necesidad vs dificultad para satisfacer las pulsiones-)

Determinismo psíquico; producto de la interacción de fenómenos biológicos y ambientales en etapas tempranas del desarrollo.(series complementaria: constitucional+interacción ambiental+accidental)

Modelo Psicológico: PsicodinámicoModelo Psicológico: PsicodinámicoPsicoanalítico-Intrapsíquico (cont)Psicoanalítico-Intrapsíquico (cont)

Los síntomas manifiestos son la expresión simbólica (encubierta) de conflictos intrapsíquicos IC y tempranos que constituyen el verdadero núcleo del trastorno. (mecanismo de formación de síntomas; beneficio primario y secundario)

La curación se logra cuando además de desaparecer los síntomas se resuelve el conflicto.

Concepto de transferencia y contratransferencia

Modelo Psicológico: ConductualModelo Psicológico: Conductual

Los síntomas y signos son conductas desviadas y constituyen la base de la enfermedad. (“caja negra”)

Aprendizaje anormal de estímulos neutros y emociones displacenteras que se ven reforzados por la reiteración.

Focaliza en la conducta. Rechaza la introspección como recurso beneficioso. Rechaza el concepto de enfermedad, la etiología del

trastorno se ubica en factores ambientales condicionantes de experiencias anómalas.

Considera factores constitucionales que determinan proclividad del SNC a un tipo de respuesta.

Modelo Psicológico: CognitivoModelo Psicológico: Cognitivo

Los síntomas son representaciones mentales deformadas del mundo y estrategias de conducta inadecuadas.

Estos esquemas cognitivos modificados afectan tanto a las cogniciones mismas (atención, percepción, memoria, pensamientos) como a las emociones y conductas.

El tratamiento se hace a través del racionalismo psicoeducativo, corrigiendo las distorsiones cognitivas adquiridas.

Distorsiones Cognitivas Más Frecuentes.Distorsiones Cognitivas Más Frecuentes.

Pensamiento absolutista “todo o nada”. Sobregeneralización. Filtro mental. Descalificación de lo positivo. Precitación en la realización de las conclusiones. Predestinación negativa . Magni/mini mizar los acontecimientos. Autoimposición de deberes o imperativos. Personalización inadecuada de las situaciones y de los

eventos que se desarrollen.

Modelo Psicológico: ComunicacionalModelo Psicológico: Comunicacional

La enfermedad es modo de comunicación. El trastorno es entendido como el resultado de la

interacción del sujeto con su entorno. Los síntomas pueden darse tanto en el contenido de

los mensajes, como en la relación misma entre los comunicantes.

El tratamiento busca re-encaminar las interacciones patológicas del sistema.

Modelo SociológicoModelo Sociológico

Enfatiza la participación de los factores sociales en la génesis de los trastornos mentales.

Los síntomas son la manifestación de la influencia de determinadas pautas sociales; el portador de los síntomas adquiere un rol social definido: paciente psiquiátrico.

El tratamiento consiste en restituir al sujeto a su anterior rol social y en la modificación de las influencias sociales patógenas.

Pobreza; desempleo; urbanización; migraciones; educación; discriminación; violencia; crisis de valores; anomia; etc.

Modelo Bio-Psico- SocialModelo Bio-Psico- Social(Engel GL Science 1977).(Engel GL Science 1977).

Sigue el esquema de organización jerárquica de los distintos sistemas que intervienen:

social-interpersonal-psicológico (y espiritual)-fisiológico-bioquímico y molecular.

Todo síntoma o signo es abordado simultáneamente en los distintos niveles.

Los factores biológicos interactúan dinámicamente con los psicológicos y los ambientales y sociales; tanto en la salud como en la enfermedad.

Modelo Bio-Psico- SocialModelo Bio-Psico- Social(Engel GL Science 1977).(cont)(Engel GL Science 1977).(cont)

En toda las patologías intervienen los factores BPS.

En cada caso se debe establecer la participación relativa de cada componente.

Se ocupa de la enfermedad; de quien la padece y de su entorno.

Incorpora en forma fundamental de la tarea médica a la relación MP.