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IntroductionIntroductionà laà la

ToxicologieToxicologieDR M. LABADIEDR M. LABADIE

Centre Antipoison de BordeauxCentre Antipoison de BordeauxDU Aptitude à la Médecine d ’UrgenceDU Aptitude à la Médecine d ’Urgence

12.02.200712.02.2007

Dr L.ABADIE M. / Centre Anti-Poison 33

IntroductionIntroduction

• CAP Bordeaux : 05 56 96 40 80.• Toxicologie clinique / Bismuth Ch.-

Guide des intoxications pédiatriques / R. Bédry, B. Llanas.- Pathologie Professionnelle / R. Testud.

• De nombreux sites internet, mais aucun en accès gratuit regroupant l’ensemble de la toxicologie…



• « tout est toxique, rien n’est toxique, c’est la dose qui fait le toxique »

• 260 000 appels/an dans les centres antipoison.• Hospitalisation 2000 /an en réa médicale

(Pellegrin - Saint André) et 300 aux enfants.• Substances 40 % médicaments => 60% non

médicamenteuse.• Mortalité inférieure à 1,5% mais probablement

sous estimée.



• intoxications volontaires (21%) [femmes jeunes]

• involontaires (78%) [enfants de 18 à 24 mois]

• accidents domestiques et parfois industriels

• menace toxicologique Sarun / Tokyo.


GénéralitésGénéralités• Propriétés physiques des toxiques

• solide, liquide ou gazeuse. • le mode de pénétration et le biodisponibilité des

toxiques• Modes de pénétration des toxiques

• Aériens Le toxique sous forme de vapeur La pénétration

concentration coefficient de diffusion l’état du parenchyme pulmonaire. Vont être assimilés les toxiques « poussières »


GénéralitésGénéralités

• Modes de pénétration des toxiques• Cutanés

toxiques liquides : organo-phophorés, ac fluorhydrique

• Digestifs Principale voie des intoxications volontaires. La résorption digestive est plus ou moins rapide, gastroparésie agglomérats intragastriques propriété caustique

• Autres voies La voie IV ou IM (injection, pistolet à haute

pression…) Projection oculaire…


GénéralitésGénéralités

• Toxicocinétique• .Ceci peut être schématisé par un modèle à 3

secteurs. sang compartiment central (cerveaux, cœur, muscle) compartiment de « stockage » (graisse)

• liaison avec les protéines. L’affinité pour les différents secteurs varie (volume de distribution).

• Le seul secteur facilement mesurable• absorption discontinue due à la formation

d’agglomérats gastriques • toxicocinétique diffère de la pharmacocinétique par

la déviation de voies métaboliques


CAT intoxication aiguë.CAT intoxication aiguë.

• Introductionpas de particularité : prise en charge symptomatique d’abord

• Caractère toxique• Toxiques incriminés

identifier le toxique, car les toxicités diffèrent

moyens mis en œuvre adaptés aux toxiques

moyens mis en œuvre adaptés à l’état clinique.


CAT intoxication aiguë.CAT intoxication aiguë.

• Caractère toxique• Dose maximale supposée ingérée (DMSI)

DMSI est proche ou supérieure à la dose toxique • Heure de la prise médicamenteuse.

la vidange gastrique la gastroparésie toxique agglomérats gastriques

• Notion de terrain et d’antécédents, traitement associé …


CAT intoxication aiguë/ Basic CAT intoxication aiguë/ Basic life supportlife support

• Soustraire à l’exposition• Soustraire la victime sans s’y exposer

[Appareils respiratoires en circuits fermés, se méfier d ’un malaise à domicile]

• Prendre en charge les fonctions vitales (A, B, C, …., ! Hypoglycémie) : ttt symptom.

• Détresse neurologique position latérale de sécurité.


CAT intoxication aiguë/CAT intoxication aiguë/ Basic Basic life supportlife support

• Prendre en charge les fonctions vitales• Détresse respiratoire

oxygénation systématique La prise en charge d’un arrêt respiratoire

nécessite une ventilation assistée.• Détresse circulatoire

• Inefficacité circulatoire = MCE.• Une vasoplégie => "Tredelenbourg".


CAT intoxication aiguë/ CAT intoxication aiguë/ Advanced life supportAdvanced life support

• Fonctions vitales (suites)

L’hypoglycémie ayant été éliminée,

• Détresse neurologique Score de Glasgow. protèger les voies aériennes.

• Détresse respiratoire Oxygènothérapie ventilation mécanique ?



• Fonctions vitales (suites)• Détresse cardiovasculaire

hypovolémie relative, • remplissage vasculaire, d’amines

vasoactives cardiotoxicité

insuffisance myocardique • Amines cardiotoniques,

troubles du rythme et de la conduction.• bicarbonate ou lactates molaires



• Fonctions vitales (suites)• Détresse métabolique

Équilibre métabolique gaz du sang (acidose métabolique,

hypoxémie…) ionogramme sanguin (trou anionique

et trou osmolaire)



• Lutte contre le toxique• Diminuer l’absorption/toxicité locale

Vomissements provoqués En l’absence des contre indications :

• conscience ? / convulsions ?• hydrocarbure / solvants• caustique

Soit sirop d’IPECA • Posologie : E :15 ml, A :30 ml.• Délai d’action 20 min

Soit par apomorphine 0,10 mg/kg. Rapide. sédatif cédant au narcan.(peu usité)



• Lutte contre le toxique : ttt étiologique• Diminuer l’absorption/toxicité locale

Lavage gastrique contre indications absolues :

• l’ingestion de caustique• l’ingestion de solvant ou moussant (*)• l’altération de l’état de conscience.(*)

(*) disparaissant chez un sujet intubé. Le patient doit bénéficier d’un monitorage

continue de la FC, SpO2, PNI. Le lavage doit avoir un intérêt? Non indication

(délai, type de toxique) réactifs de type FOREST.




Lavage gastrique tube de Faucher, intra-gastrique, assis ou en

position latérale de sécurité. Le lavage :

• l’eau tiède (37°) • l’eau salée à 4g/litre de sel de cuisine • jamais dépasser 500ml,/cycles• Le volume total A : 10 l chez l’adulte, E :

100 ml/kg.




Le charbon activé (CARBOMIX°, TOXICARB°) Seul ou en complément du LG adsorption. flacons de 50 grs à diluer dans 250 ml d'eau

(Carbomix°) ou flacon prêt (Toxicarb°) Sa posologie : 50g chez l'adulte, 1 g/kg chez

l'enfant puis demi dose toutes les 4 à 6 heures pendant 24 à 48 heures selon le toxique.

Il est inefficace sur les alcools et les hydrocarbures, le lithium et les métaux lourds.




D’autres adsorbants sont utilisés : La terre à foulon (montmorillonite) ou le

bédélix (bentonite) La cholestyramine (questran) supprime le

cycle entérohépatique : digital.tricy. Chélateurs des métaux lourds (à titre

d’exemple):• Dimercaptol (BAL) : arsenic, mercure,

or, plomb• Acide dimercaptosuccinique : arsenic,

chrome, mercure, plomb




Purgatifs (accélération de l’élimination) limiter le temps de présence du toxique

dans le tube digestif afin d’en limiter l’absorption.

limiter aussi le recyclage entéro-hépatique.

Exemple Polyéthylene glycol ou Mannitol 20%. 200 à 500 ml toutes les 2h.



• Lutte contre le toxique• Augmenter l’élimination

Epuration pulmonaire solvants produits volatiles (acétone, alcool,

benzène, CO, solvants…). FiO2 suffisante pour éviter toute

hypoxémie. Elimination digestive

Cf supra « Purgatifs ».




Elimination « urinaire » Diurèse forcée

• Contre indiqué en cas de défaillance cardiaque

• sous contrôle de l’hydratation et du ionogramme

• Son efficacité est inversement proportionnel à la liaison protéique.

• La polyurie favorise l’élimination des toxiques éliminés par voie rénale.




Elimination « urinaire » Diurèse forcée

• Son caractère alcalin favorise l’élimination des acides faibles.

- 6 la clairance des barbituriques -10 celle de l’aspirine.• En pratique (BISMUTH) :- 8 litres chez l’homme, 6 chez la femme.- 1/3 bicarbonate de sodium 1,4% (D alcaline)- 1/3 mannitol à 10 %- 1/3 glucose à 10% + 3grs Kcl/litre




Elimination « urinaire » Epuration extrarénale

• intoxications graves.• quantité épurable appréciable.

Par exemple :_ Alcools (méthanol, éthanol, éthylène glycol, …)_ Analgésiques_ Antibiotiques (bétalactamines, aminosides, etc…)_ Barbituriques




Elimination « urinaire » Epuration extrarénale

• _ Halogénures (iodures, fluorures…)_ Métaux et sels : (lithium, plomb, …)_ Psychotropes (amphét, carbamates, …)_ Toxines endogènes (Ac lactique…)_ Divers :

* Camphre* Paraquat* Diquat* Theophylline* Toluéne* Trichroloéthylène


Diminuer la toxicité (antidotes)Diminuer la toxicité (antidotes)

• Formation de complexes atoxiques

• toxique - antidote = chimiquement stable et atoxique

• Exemples : Chélateurs des métaux lourds Immunothérapie



• Neutralisation avant qu’il atteigne sa cible• Le toxique + antidote sur la cible • présence de l’antidote inhibe l’action du

toxique.• Exemples :

N-acétyl-cystéine 4, Methylpyrazole



• Déplacement du toxique de sa cible

• L’antidote / toxique effet compétitif avec une affinité variable

• Exemples : O2 thérapie de l’intox au CO Naloxone Anexate



• Correction des effets du toxique• Le toxique reste fixé sur la cible et continue à

produire son effet• l’antidote viens lutter contre l’effet produit.• Exemples :

Glucose Glucagon Bleu de méthylène réduit le fer ferrique en

fer ferreux (methémoglobine due aux nitrites, aromatiques…)


Situations fréquentesSituations fréquentes

• Substances pharmaceutiques• Alcool éthylique

Les manifestations graves en sont : le coma éthylique (éliminer les autres causes de coma chez

l’éthylique) Une détresse respiratoire avec

hypoventilation alvéolaire globale Des atteintes hépatiques ou

pancréatiques aiguës



• Substances pharmaceutiques• Alcool éthylique

Le traitement comporte : La surveillance rapprochée L’équilibre hydro électrolytique prise en charge des VAS +/-

ventilation. Une EER pour une alcoolémie

supérieure à 6 g/l.



• Substances pharmaceutiques

• Benzodiazépines coma calme, hypotonique, rarement très profond troubles respiratoires. Rapidement absorbées et fortement liés

aux protéines, demi vies variables. Le métabolisme est hépatique. L’élimination urinaire inchangée < 1%.




• Benzodiazépines Traitement :

Lavage gastrique inutile, charbon activé si le sujet est conscient flumazenil (Anexate°)

• réendormissement, • au sevrage brutal, • convulsions ou TDR (tox asso). • utilisé en titration à 0,1 mg /2 min• « dose de réveil »/heure.




• Antidépresseurs tricycliques Absorbés rapidement, volume de distribution 30L/kg. Demi-vie plasmatique 10 à 80h. biotransformation hépatique et

conjugaison ou hydroxylation.




• Antidépresseurs tricycliques Le syndrome anticholinergique

sécheresse des muqueuses mydriase, dépression respiratoire modérée mais

favorise les troubles du rythme. hypertonie pyramidale, un trismus,

convulsions


Situations fréquentesSituations fréquentes• Substances pharmaceutiques

• Antidépresseurs tricycliques Le syndrome anticholinergique

Les troubles cardiovasculaires• Tachycardie initiale• l’effet stabilisant de membrane :

-aplatissement de l’onde T-élargissement du QT, -élargissement du QRS, -torsades de pointes et FV, -bradyarythmie à complexes larges, -asystolie




• Antidépresseurs tricycliques Le traitement :

La surveillance. Le lavage gastrique et le charbon. Indication sédation et d’intubation. Un collapsus cardio vasculaire +

élargissement des QRS • lactate molaire. + KCl 2g/500 ml• « maximum » de 1 litre/j..

L’adrénaline en débit continue est utilisée en cas d’échec.




• Eosine Peu toxique, irritant. Le solvant contient +/- l’alcool.




• Paracétamol Le paracétamol à des doses thérapeutique

est métabolisé par le foie et est éliminé sous forme de glucurono et sulfonoconjugués

faible partie transformée en un métabolite toxique, inhibé par le glutathion.

Aux doses toxiques, le système du glutathion est dépassé et ce métabolite entraîne des lésions de l’hépatocyte




• Paracétamol l’élévation des enzymes hépatiques

n’apparaît que 12h après l’ingestion. La baisse du facteur V apparaît entre J3 et

J6. (si<30%, contact centre de greffe) Une tubulopathie peut assombrir le tableau. L’hépatotoxicité s’observe entre 125 et 250

mg/kg, paracétamolémie des 4 h=> risques toxiques




• Paracétamol normogramme de PRESCOOT.




• Paracétamol Traitement :

Charbon activé dans les deux heures.. Le traitement spécifique repose sur la

N-acétylcystéine ( SH).• dose de charge (150 mg/kg/1heure

pour l’IV)• dose d’entretien de 50 mg/kg/4h • 100 mg/Kg/16h




• Phénothiazines (neuroleptiques) coma qui peut être très profond, flasque, avec un myosis hypotension par vasoplégie.




• Phénothiazines (neuroleptiques) Le traitement :

Epuration digestive après mise en sécurité des voies aériennes

Réanimation respiratoire symptomatique. Remplissage vasculaire +/- catécholamines Si troubles de la conduction cf tricycliques.

le plus souvent simple surdosage




• Antibiotiques (pénicillines) défauts d’administration chez l’enfant, le plus souvent sans gravité. possibilité de troubles neurologiques

(convulsions, coma…) Toxicité sur les cellules hématopoïétiques.

• Contraceptifs oraux Intoxication involontaire de l’enfant pilule de sa mère. Sans gravité.




• Ibuprofène La majorité restent asymptomatiques quelques douleurs abdominales,

nausées, vomissements. Les manifestations graves sont

observées pour 400 mg/kg. atteintes gastriques et des

atteintes rénales.




• Ibuprofène Le traitement

Épuration digestive Gastroprotecteurs Réhydratation et surveillance

fonction rénale.• Homéopathie

Le plus souvent sans gravité


Situations fréquentes Situations fréquentes

• Substances non pharmaceutiques

• Toxiques végétaux Arum




• Toxiques végétaux Lauriers

Laurier cerise




• Toxiques végétaux Lauriers

Laurier Rose




• Toxiques végétaux Pommier d’amour




• Toxiques végétaux Ficus



• Substances non pharmaceutiques• Toxiques non végétaux

Javel Sans gravité sous forme diluée caustique en forme concentrée.

Liquide vaisselle / détergents Peu toxique en forme « lavage à la main »,

• ne pas faire vomir ou laver. • L’absorption d’une cuillère d’huile et un

jeûne hydrique de 4 heures Corrosif sous forme concentrée pour machine

( tablettes/liquides)



• Substances non pharmaceutiques• Toxiques non végétaux

Insecticides Dans les insecticides domiciliaires,

• pyrèthres peu toxiques pour l’homme. insecticides professionnels

• organophosphorés qui sont neurotoxiques Raticides

La strychnine a fait la place aux anti-vitamines K Piqûres animales

vipères françaises sont rarement mortelles, sérum antivenimeux « purifié »


Toxiques potentiellement Toxiques potentiellement mortelsmortels

• Produits domestiques• Monoxyde de carbone

combustion incomplète intoxications involontaires à caractère

familial. symptomatologie

céphalées au coma hypertonique avec signes pyramidaux.

troubles de la repolarisation en rapport avec une ischémie myocardique.

dosage sanguin est à interpréter en fonction de l’intoxication tabagique.



• Produits domestiques• Monoxyde de carbone

Le traitement : l’oxygénothérapie de 6h en normobare

FiO2 = 1 En hyperbare si : (Caisson disponible)

• Femme enceinte• Troubles neurologiques

œdème cérébral après syndrome post intervallaire.



• Produits domestiques

• Caustiques et bases projection cutanée ou oculaire lavage abondant consultation ophtalmologique Les bases plus agressives que les

acides




• Caustiques et bases En cas d’ingestion, service de réanimation

de chirurgie thoracique évaluation fibroscopique, surveillance chirurgie éventuelle. Les ingestions peuvent s’associer à une

inhalation pas de sonde gastrique.




• Antirouille pour linge acide fluorhydrique, acide fort. pénètre profondément chélate le calcium. traitement adapté

une surveillance cardiovasculaire continue.

• Eau de javel concentrée Caustique




• Antigel et nettoyant à vitre éthylène glycol d’une ivresse puis coma une acidose métabolique à trou anionique

augmentée d’une insuffisance rénale. Absorption rapide et complète en moins

de 2h. Le traitement

4 méthylpyrazone.Alc ethyl




• Solvants et hydrocarbures troubles digestifs précoces troubles respiratoires : bronchite à l'OAP

lésionnel et au SDRA d'apparition retardés (48heures) liés à la faible tension de surface la

toux lors de l'ingestion évoquer une pneumopathie d'inhalation secondaire.

Troubles neuro : d’ébrieuse au coma. toxicité cardiaque spécifique .




• Produits agricoles Insecticides organosphosphorés

pénétration cutanée ou digestive inhibition des

acétylcholinestérases.




• Produits agricoles Herbicides

Paraquat et diquat, • rapidement absorbés • terre à foulon.• intoxications gravissimes avec

atteintes caustique, • insuffisance rénale, • cytolyse hépatique, • acidose métabolique.• fibrose pulmonaire.



• médicaments

• Digitaliques mortalité à 20%. Troubles neurosensoriels sans

altération de conscience digestifs cardiaques = pronostic. d’anticorps antidigitaliques



• médicaments• Digitaliques

facteurs de mauvais pronostic sexe masculin age >55ans, antécédent CV, BAV, K>4,5mol/l si 3 facteurs, il faut antagoniser. Le CAP les détient et calcule la dose ou la

1/2 dose



• médicaments• Antipaludéens de synthèse

Première étiologie de TS en afrique. Le traitement repose sur une sédation par

le diazepam (antidote ?) soutien cardiovasculaire par adrénaline.

• Insuline Surdosage ou mode de suicide Le traitement repose sur la compensation

glucidique.



• médicaments• Bêtabloquants

dépression myocardique, bronchospasme, hypoglycémies, un coma et des convulsions. Le traitement

les catécholamines de glucagon (par une action de l’adényl

cyclase différente de celle inhibée par les bêta bloquants).



• médicaments

• Paracétamol Cf supra

• Tricycliques et tétracycliques assimilés Cf supra

• Carbamates de troubles de conscience, vasoplégie , dépression myocardique. Le traitement est symptomatique. agglomérats gastriques et de relargage

• Barbituriques En voie de disparition.



• Végétaux

• Champignons Amanites



• Végétaux

• Champignons Amanites phalloïdes



• Végétaux

• Champignons Amanites vireuses



• Végétaux

• Champignons Amanites printanières



• Végétaux

• Champignons Lepiota helveola.



• Végétaux

• Champignons Cortinaire des montagnes



• Végétaux

• Champignons Entolome livide



• Végétaux• Baies, grains et fruits

If




Belladone




Datura st.




Morelle noire



• Végétaux• Plantes diverses

LauriersCf supra

Colchiques



• Végétaux• Plantes diverses

Digitale


Toxiques possédant une Toxiques possédant une antidote(exemples)antidote(exemples)

Acide fluorhydrique calcium

Amanite phalloïde N acétyl cystéine, silymarine (Légalon®)

Anti-arythmiques lactate molaire de sodium

Anti-vitamines K PPSB / vitamine K1

Antidépresseurs tricycliques lactate molaire de sodium

Arsenic dimercaprol (BAL®)

Bêta-bloquants glucagon (Glucagon Novo®)

isoprénaline (Isuprel®)

dobutamine (Dobutrex®)

adrénaline



Benzodiazépines flumazénil (Anexate®)Chloroquine diazépam (Valium®) / adrénalineCuivre D-pénicillamine (Trolovol®)Cyanures et dérivés hydroxocobalamine / oxygèneDigitaliques Digidot®Ethylène-glycol éthanol (Curéthyl A®) / 4-méthyl-pyrazoleHéparine sulfate de protamine (Protamine Choay, Fournier®)Insuline glucose / glucagon (Glucagon Novo®)Méthanol éthanol (Curéthyl A®) / 4-méthyl-pyrazole



Méthémoglobinisants bleu de méthylène / acide ascorbique (vitamine C)Neuroleptiques (syndrome malin) dantrolène (Dantrium®)Opiacés naloxone (Narcan®, Nalone®)Organophosphorés atropine / pralidoxime (Contrathion®)Oxyde de carbone oxygèneParacétamol N-acétylcystéine (Fluimucil 5 g/25 ml®)Paraquat charbon activé(terre à Foulon ou bentonite)Sulfamides hypoglycémiants glucose

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