Introduction Définitions Conférence de consensus Clinique Examens complémentaires Bactériologie Thérapeutique Conclusion

Ce cours ne portera pas sur les érysipèles et autres infections superficielles non nécrosantes

La CELLULITE: terme difficile à employer correspond à des affections variées Aussi appelée dermo-hypodermite bactérienneDEUX TYPES:Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante: érisypèle cellulite aigue

correspond à l’atteinte des tissus du derme avec extension plus ou moins importante à l’hypoderme

Dermo-hypodermite bactérienne non

nécrosante:

Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante:

cellulite nécrosante fasciite nécrosante Atteinte des tissus cutanés avec lésion de

l’hypoderme ASSOCIEES à des thromboses vasculaires et de la nécrose

Fasciites nécrosantes si nécrose de l’aponévrose superficielle

Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante:

La conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000 recommande d’abandonner le terme de cellulite car correspondant à des entités différentes et prêtant trop à confusion

On devra parler de: - Dermo-hypodermite bactérienne

non nécrosante ( correspondant globalement à l’érisypèle)

Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante

Si nécrose de l’aponévrose superficielle: Fasciite nécrosante Myosite et myonécrose

GANGRENE: Atteinte des tissus sous-jacents (le

muscle) en plus de la dermo-hypodermite On parle plutôt de myonécrose La gangrène correspond à la myonécrose

par clostridium perfringens

Classification bactériologique: Giuliano A et coll. Am J Surg 1977; 142:377-83

Dermo-hypodermites nécrosantes de type 1 et 2:

TYPE 1: polymicrobienne avec au moins une espèce anaérobie

TYPE 2: monomicrobienne (streptocoque du groupe A)

Ces infections ont fréquemment lieu sur des terrains débilités

-diabétique -artéritique -sujet âgé -cancer -immunodépression -cirrhose -alcoolisme chronique -insuffisance rénale, cardiaque,

pulmonaire

AINS contestés conférence de consensus de la SPILF sur

la prise en charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

D.C. Elliott, Ann. Surg. 1996(224): 5, 672-683.

D.C. Elliott, Ann. Surg. 1996(224): 5, 672-683.

SUIVANT LA FORME: Dermo-hypodermite bactérienne

nécrosante Fasciite nécrosante myonécrose

Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante SIGNES LOCAUX: Tuméfaction douloureuse apparaît en premier Bulles avec liquide clair puis marron ou violacé purpura Douleur locale disproportionnée Annane D et coll. Pathologies infectieuses en réanimation. ELSEVIER

Œdème induré diffus dépassant les limites de l’érythème

Les lésions de nécrose sont très spécifiques

Profonde: taches cyaniques, bleus grisés, mal limitées, avec une hypoesthésie

La crépitation reste possible, en générale secondaire à clostridium perfringens

Effraction cutanée retrouvée dans 60 à 80% des cas (plaie, brûlure, ulcère, varicelle)

SIGNES GENERAUX: Fièvre habituelle mais non constante Tachycardie, polypnée Hypothermie, agitation, confusion,

hypotension possibles Évolution vers choc septique possible…

Formes sub-aigues possibles avec le diagnostique différentiel de dermo-hypodermites bactériennes non nécrosantes difficile:

Recherche de signes généraux de gravité Surveillance pluri-quotidienne des lésions

cutanées Examens complémentaires rapides et

recours à la chirurgie rapide Avis spécilisés disponibles rapidement si

doute

Mortalité proche de 30%

Diagnostique différentiel: Gangrènes ischémiques Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum

Nécrose autour d’une cicatrice opératoire récente, superficielle Avec bordure extensive purulente

TOPOGRAPHIE: Les topographies préférentielles sont la

paroi abdominale, le périnée, les extrémités

La localisation influe sur le type de lésions retrouvées, les bactéries responsables, le mécanisme déclenchant et les complications

Il faut aussi noter la localisation cervicale de part sa gravité potentielle

LOCALISATION ABDOMINALE: Étiologie: -post-opératoire -péritonite -fistule Germes: -polymicrobiennes -entérobactéries,

streptocoques -bactérioides, clostridium

LOCALISATION ABDOMINALE: Constamment plurimicrobiennes Le plus souvent des fasciites nécrosantes La localisation thoracique post-

chirurgicale s’en rapproche Tomodensitométries d’indication large

pour localiser les lésions primitives souvent internes et lésions locales

LOCALISATION AUX MEMBRES

LOCALISATION AUX MEMBRES Étiologie: -morsures, traumatismes,

injections -ulcères, maux perforants -post-chirurgicale Germes: -Streptocoques A -Clostridium

LOCALISATION AUX MEMBRES: Très fréquemment à streptocoque A Fréquentes myonécroses

LOCALISATION PERINEALE

LOCALISATION PERINEALE: Étiologie:-post-chirurgie -tumeurs, fistules, hémorroïdes,

plaies, abcès, fissures -infections urinaires, lésions

urétrales -gangrène idiopathique de Fournier Germes:-polymicrobiennes -entérobactéries, streptocoques -bactérioides, clostridium

Problème diagnostique: Sub-aigue sur 4 à 5 jours avant le

diagnostique Souvent simple pesanteur au stade initial Puis aggravation des signes locaux et

généraux et extension au cuisse et à l’abdomen

Rareté atteinte testiculaire, anale et vésicale car vascularisation distincte

Tomodensitométrie peut être utile au stade précoce, voir l’échographie pour rechercher des collections ou des gaz

LOCALISATION PERINEALE: Constamment plurimicrobiennes Extension aux zones du voisinage très

fréquentes Mortalité de 19 à 25%

Gangrène de Fournier: Nécrose idiopathique de verge et scrotum

idiopathique chez des sujets jeunes d’évolution fulminante

Pour d’autres auteurs elle correspond à toutes les DHB-FN périnéales

LOCALISATION CERVICO-FACIALE:

LOCALISATION CERVICO-FACIALE: Étiologie: -post-chir ou soins dentaires,

trauma -angine, infection dentaire -orostome post-radique Germes: -polymicrobiennes -entérobactéries,

streptocoques -fusobacterium,

Porphyromonas

LOCALISATION CERVICO-FACIALE: Rares Deux sous types: -scalp et péri-orbitale post-

traumatique monomicrobiennes -secondaires à infections

locales,dentaires, auriculaires plurimicrobiennes et

extensives

LOCALISATION CERVICALE: GRAVE: 38 à 50% de mortalité Diagnostique précoce difficile Première phase avec avec signes

modérés( douleur, gêne, œdème) Seconde phase explosive: extension locale

jusqu’au thorax avec médiastinite possible dont le pronostic est redoutable

Dans 40% des cas le médiastin postérieur est atteint

Examen tomodensitométrique+++

LOCALISATION CERVICO-FACIALE Complications: Obstruction voies aériennes supérieures Pneumopathies de déglutition Thrombose jugulaire ou thrombophlébite

cérébrale

Myonécrose et gangrène 0,2 cas pour 100.000 habitants Porte d’entrée traumatique dans la moitié

des cas Cause chirurgicale fréquemment retrouvée Lésions locales diverses aussi possibles Elles peuvent aussi être spontanées rechercher une cause

digestive

Incubation courte de 6 heures à 6 jours Début marqué par douleur vive

permanente, croissante Signes locaux limités initialement: -plaie atone,froide,tendue,pale,

légérement érythémateuse -retentissement général limité

Puis évolution rapide avec: -œdème et aspect de peau bronzée -ecchymoses et phlyctènes -liquide purulent s’échappant pas la

peau -crépitation neigeuse fréquente Signes généraux s’y associent Muscles insensibles, atones à l’incision

Mortalité supérieure à 20% des cas Extension au tronc (67% de décès!!!),

age élevé, caractère spontané de la myonécrose et retard de prise en charge sont des facteurs de mauvais pronostique

Goulon M. Les anaérobies. MASSON 1981; 185-99

Examens complémentaires

Possibles mais ne doivent pas retarder le traitement

Aucun d’entres eux n’est validé comme élément décisionnel formel

Examens complémentaires

Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante

Fasciite nécrosante Biologie Imagerie biopsie

Examens complémentaires

BIOLOGIE: Peu spécifique Syndrome inflammatoire Augmentation urée CIVD

Doser les CPK: si élévation…MYONECROSE

Examens complémentaires

IMAGERIE: Radiologie conventionnelle toujours utile

car elle peut mettre en évidence de l’air IRM semble intéressante: -hypersignal hypodermique renforcé

par le gadolinium -de plus permet de connaître la

profondeur de la nécrose -bonne sensibilité mais mauvaise

spécificité

Examens complémentaires

Biopsie: Problème technique important car doit

être profonde jusqu’au fascia Peut permettre une analyse

bactériologique des tissus Interet potentiel dans les cas douteux Difficile à recommander

Examens complémentaires

Hémocultures positives jusqu’à 40% des cas

Examens complémentaires

Myonécrose et gangrène Le diagnostique est avant tout

clinique Le traitement ne doit prendre

aucun retard Les radiographies peuvent

montrer de l’air dans les tissus La chirurgie fait le diagnostique

visuellement

Bactériologie

Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante

Fasciite nécrosante La cause la plus fréquente en est le

streptocoque du groupe A, seuls ou associés à d’autres germes

Incidence de 1 à 3 pour 100.000 habitants

KAUL R. et coll. Am J Med 1997. 103:18-24

Bactériologie

D’autres germes possibles comme les entérobactéries, les staphylocoques

Les anaérobies rencontrés sont bacterioides, clostridium, peptostreptococcus, fusobacterium

Les DHB-FN polymicrobiennes sont fréquemment rencontrées sur un terrain prédisposé

Bactériologie

Ponctions sous cutanées possibles si doute diagnostique:

Si charge bactérienne forte et polymorphisme de celle-ci c’est un argument pour une forme nécrosante de dermo-hypodermite

Prélèvements per-opératoires et examen direct obligatoires

Bactériologie

Myonécrose et gangrène Dans 80 à 90% des cas le germe impliqué

est un clostridium Mais bacterioides fragilis,

peptostreptococcus et fusobacterium sont possibles

Thérapeutique

Antibiothérapie Chirurgie Oxygénothérapie hyperbare Mesures générales de réanimation Immunoglobulines intraveineuses

Thérapeutique

D’après Giuly E. et coll. AFAR 2006; 25: 978-81

Urgence!!!

Thérapeutique

Antibiothérapie DHB-FN: Elle doit être rapidement

instaurée et ne pas retarder la chirurgie

Elle doit être adaptée aux germes retrouvés et à la localistion de l’infection

Toujours intra-veineuse

Thérapeutique

Localisation aux membres: -fréquence élevée des streptocoques

mais aussi des anaérobies -Pénicilline G associée clindamycine

ou rifampicine conférence de consensus de la SPILF sur la prise en

charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

Thérapeutique

Cervico-faciale: -pénicilline G et clindamycine ou

rifampicine

Abdomen et périnée: -pénicilline à large spectre

(uréidopénicilline) et imidazolé +/- aminoside

conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

Thérapeutique

Post-opératoire: -associer un aminoside

CAS PARTICULIERS: -toxicomane: -penser au staphylocoque si

atteinte membre supérieur -association anti-

staphylocoque avec aminoside

Thérapeutique

Patient immunodéprimé: -risque important de pseudomonas

aeruginosa -C3G (ceftazidime) ou

pipéracilline-tazobactam associés à un aminoside

Thérapeutique

Durée antibiothérapie: 10 à 15 jours suivant l’évolution clinique

Thérapeutique

Antibiothérapie Myonécrose et gangrène Clostridium sensible à la pénicilline

mais pas les bacterioides Association clindamycine avec soit

nitro-imidazolé ou pénicilline et inhibiteur des bêta lactamases est recommandé

Durée: 10 jours en moyenne conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge

de l’érisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

Thérapeutique

Chirurgie EN URGENCE Chirurgiens spécialisés et

expérimentés Chirurgies multiples et

pansements répétés

Thérapeutique

PRINCIPES: -incision: qui confirme l’aspect

nécrotique -exploration: elle seule permet de

déterminer la limite des tissus atteints -excision: large jusqu’au tissus sains

marqués par l’apparition de tissus sain sur la tranche

-reprises: dès le lendemain car l’excision est rarement complète initialement

-traitement porte d’entrée

Thérapeutique

Forme périnéale: -dérivations urinaires et digestives

fréquentes -organes génitaux externes

réimplantés temporairement dans le tissus graisseux sous cutané

Thérapeutique

Thérapeutique

Le retard de prise en charge chirurgicale est un facteur de risque de mortalité majeur retrouvé dans diverses études

6,8% de mortalité versus 24,8% si chirurgie à lieu 24 heures après l’admission dans l’étude de Wong CH et coll. (J Bone Joint Surg 2003; 85A: 1454-60)

Thérapeutique

Oxygénothérapie hyperbare PRINCIPE: Anaérobies et clostridium

perfringens en particulier sont très sensibles à l’O2

-Effet bactériostatique -Inhibition de la production de

toxine

Thérapeutique

Amélioration de la survie de chiens si associé à antibiothérapie et chirurgie comparé à chirurgie et antibiothérapie seules 95 versus 70% dans le cadre de myonécrose

DEMELLO FJ. Surgery 1973; 73:936-41

Pas de preuve formelle chez l’homme Principe: 2 à 3 séances de 1 à 2 heures

par jour pendant 4 à 7 jours

Thérapeutique

Mesures générales de réanimation

Réanimation symptomatique Penser à l’hypercatabolisme Protection des voies aériennes si atteinte

cervico-faciale

Thérapeutique

Immunoglobulines intraveineuses

Il semblerait il y avoir un intérêt si un streptocoque du groupe A est mis en évidence dans ce genre d’infections

Darenberg J et coll. Clin infec Dis 2003; 37: 333-40

Moins de défaillances multiviscérales à J1 et J2. Mais effectif insuffisant pour démontrer une différence de mortalité (21 patients inclus)

Conclusion

Multiples problèmes: 1- diagnostique parfois difficile et qui doit

être rapide 2- formes anatomiques diverses avec

prises en charge spécifique 3- Traitement urgent et hautement

qualifié