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Introduction sur les Neuropathies

Pierre Lozerontonie, respi stertoreuse, mousse, perte d'urines

CONFUSION POST CRITIQUE puis amnésie, céphalées, myalgies

Absences (simples ou complexes) (5-10 sec)Suspension brève de conscience

Autres: Crises Myocloniques, Crises Toniques, Crises Atoniques

Centre de Référence Maladies Rares

Neuropathies Amyloïdes Familiales

et autres Neuropathies Périphériques Rares

www.nnerf.fr

Centre de Référence Maladies Rares

Neuropathies Amyloïdes Familiales

et autres NEuropathies Périphériques Rares

Pierre LozeronPierre Lozeron

NNNERfNERf

Neuropathies périphériquesNeuropathies périphériques

www.nnerf.fr

Système Système NerveuxNerveux

• SN Central– Hémisphères cérébraux

– Tronc cérébral

– Cervelet

– Moelle épinière

• SN Périphérique– Racines

– Plexus

– Nerfs

– Jct neuro-musculaire

– Muscle

Racines

Plexus

Nerfs

Moelle épinière

Neurone moteur

Neurone sensitif

Tronc: « nerf »Plexus

Racines

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Syndrome neurogène

• Atteinte du deuxième motoneurone

• Déficit moteur (parésie ou paralysie des muscles),

• Troubles sensitifs– subjectifs (douleurs, paresthésies)

– « objectifs » (hypo ou anesthésie)• Le plus souvent à tous les modes. • ou en fonction de la prédominance de l'atteinte sur tel ou tel type de

fibre les troubles prédominent – sur les sensibilités thermiques et douloureuses, – ou la sur sensibilité proprioceptive.

• Diminution ou abolition des ROT dans les territ correspond

• Troubles trophiques (amyotrophie): retardés

• Troubles cutanéo-phanériens

Neuropathies: classification

Polynévrites Multinévrites Polyradiculonévrites

POLYNEVRITES

• Déficits sensitivo-moteurs

– bilatéraux et symétriques

– à prédominance distale

– progressant de façon

"longueur dépendante"

•Les troubles commencent toujours aux pieds pour atteindre des parties de plus en plus proches de l'origine des axones, du fait de la dégénérescence de segments distaux de plus en plus étendus

Troubles sensitifs des polynévrites

Polynévrites

• Les plus fréquentes des neuropathies

• Le terme polynévrite

– Ne préjuge pas le caractère Axonal ou Démyélinisant

– Ne préjuge pas le caractère Inné ou Acquis

• Mais le plus souvent

– Il s’agit d’une forme axonale acquise

Etiologie des Polynévrites

• Endogènes (les plus fréquentes)

– Carentielles

– Métaboliques: diabète+++; Insuffisance Rénale; autres

– Familiales: Amyloses; CMT; autres

• Toxiques (causes exceptionnelles)

– Alcool

– Alimentaires

– Médicaments: Anticancéreux, autres

– Métaux lourds: Plomb, Arsenic, Thallium, Mercure

– Composants organiques

• Autres

• Cryptogéniques

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Endogènes - Carentielles

• Vitamines B1, B6, PP et B12.

• Alimentation très déséquilibrée

• Alcoolisme

• Malabsorptions / malnutritions chroniques.

Endogènes - Métaboliques

• De loin les plus fréquentes dans nos régions

• Diabète+++

– Fréquence augmente avec le mauvais équilibre

• « Définition » glycémie >1g/l

– Fréquence augmente avec la durée du diabète

• Durée d’évolution: entre 10 et 15 ans à la date de découverte

(pour type II)

– Problème de santé publique: Troubles trophiques

• Mal perforant plantaire+++

– La neuropathie peut révéler le diabète

Neuropathie(s) diabétique(s)

Polyneuropathie axonale ascendante progressive

• Plusieurs types

– Sensitives: les plus fréquentes+++

– Sensitivo-motrices

– A prédominances motrices: exceptionnelles

– Végétatives+++

Neuropathie diabétiqueMaux perforants plantaires

Ostéo-arthropathie nerveuse du pied et de la cheville.

• Classiques dans le diabète.

• Complications non spécifique de l'analgésie liée à la neuropathie

• Doivent être prévenus par les soins attentifs

• Mise en décharge dès qu'existent des signes inquiétants.

• Le mal perforant plantaire est la porte d'entrée à l'infection susceptible d’entraîner des dégâts très importants sur ce terrain.

Endogènes familiales

• Neuropathies amyloïdes – Dépôt de substance amyloïde anormale dans les nerfs

– Autosomale dominante

– Mutation ponctuelles du gène de la transthyrétine

– Surtout Nord du Portugal, France, autres

– Traitement: Greffe hépatique+symptomatique

– Espérance de vie de 10ans

• Charcot Marie Tooth– Transmission variable: Autosomal dominant+++

– Plusieurs types• Démyélinisant (CMT I), Axonal (CMT II), Autres (CMT III, IV)

– Pas detraitement

– Bon pronostic

Toxiques

• Alcool+++

– Neuropathie sensitive douloureuse

• Troubles trophiques+++

– Neuropathie aigue type SGB

• Attention aux facteurs aggravants

– Disulfirame (Esperal°)

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Toxiques: Médicaments

• Neurotoxicité fréquente et bien établie– Cisplatine

– ddC, ddI, D4T

– Isoniazide

– Oxaliplatine

– Placitel

– Vincristine

• Neurotoxicité rare et bien établie– Almitrine

– Amiodarone

– Colchicine

– Disulfirame

– Metronidazole

– Thalidomide

• Neurotoxicité exceptionnelle ou discutable– Chloroquine, Dapsone, Sels d’or, vidarabine injectable

Cryptogéniques

• Fréquence des neuropathies pour lesquelles une

exploration complète s’est avérée négative est

variable suivant les auteurs

– Stade prédiabète?

– PolyRadiculoNévrite?

• Investigation spécialisées et surveilance des patients

permet de réduire la fréquence de ces neuropathies.

Multinévrites

• Déficits sensitivo-moteurs

– Périphériques

– Atteinte tronculaire

– Asymétrique

– Asynchrone

• Mononévrite

– Même signification

Etiologies des Multinévrites

• Lèpre+++

• Vascularites

• Diabète

• Autres

– Sarcoïdose

– Infiltration maligne

– Familiale: hypersensibilité des nerfs à la pression

– Neuropathie multifocale à blocs de conduction

– …

Multinévrites: Lèpre

• Neuropathie « la plus répandue dans le monde »

– Afrique

– Asie

– Amérique centrale ou du Sud

– Océanie

– Région méridionales Europe (Portugal) et d’Amérique du

nord

• Diagnostic porté

– Par excès en zones d’endémie

– Par défaut ailleurs

Lèpre: Caractères communs

• Progressives et lentes,( prise de conscience peut être brutale (brûlure indol, fracture spont, ..)

• L'atteinte sensitive svt dissociée prédomine sur déficit moteur – Prédominent massivement sur les sensibilités thermiques et douloureuses,

– Tact épicritique est relativement respecté.

• L'atteinte motrice est svt dissociée : (facial sup)

• Les réflexes ostéo tendineux sont très longtemps conservés.

• Les troubles trophiques très fréquents et touchent sélectivement – les territoires distaux des MS et MI

– Favorisés par les traumatismes de la vie quot,

– Conditionnes par l'existence de troubles sensitifs

• L'hypertrophie nerveuse comme le cubital, le médian, le radial, etc..

– Nerf irrégulier, ferme, augmenté de volume.

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Multinévrites: Vascularites

• Type périartérite noueuse (PAN)

• Mono ou multinévrites>>polynévrites

• Signes généraux

– AEG fièvre amaigrissement

• Arthralgies, atteinte rénale, myalgies, livédo, HTA, nodules sous cutanés

• Diagnostic histologique

• Traitement corticoïdes

Multinévrites: Diabète

• Douze fois moins fréquente que la polynévrite

• S’associent souvent à une polynévrite latente

• Atteinte fréquentes

– Crural

– SPE

– Cubital

Multinévrites: Autres

• Sarcoïdose

• Infiltrations malignes des nerfs

• Neuropathie motrice à blocs de conduction

• Hypersensibilité des nerfs à la pression

• …

• Atteintes compressives des nerfs: QS

Polyradiculonévrites

• Prédominance motrice

• Bilatérales

• +-Symétriques

• Processus inflamm

– Racines

– Nerfs

Polyradiculonévrite aigueSyndrome de Guillain-Barré (<1mois)

• Déficit moteurs– Installation rapide

– Maximum aux membres inférieurs

– Troubles respiratoires et de déglutition

– Atteinte des nerf crâniens: diplégie faciale

• Troubles sensitifs– Initialement subjectifs

– Prédominent sur la sensibilité profonde

• Abolition des ROT– Débute généralement aux membres inférieurs

– Peut être retardée

Syndrome de Guillain BarréProfil évolutif

• Phase ascendante.

– Aggravation progress du déficit moteur et des paresth (1-2 sem)

– L'évolution peut être très rapide responsable en 2-3 jours d'une tétraplégie complète avec insuffisance respiratoire aigue.

• Phase en plateau.

– Déficit moteur stable et à son intensité maximale

– 1 à 2 semaines mais peut être beaucoup plus long

• Phase de récupération.

– D'une durée plus ou moins longue.

– En général, la récupération est complète.

– Des séquelles sont possibles: déficit moteur résiduel, douleurs ou paresthésies.

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Syndrome de Guillain BarréExamens complémentaires

• Pathologie:– Infiltrat lymphocyatire et macrophagique

– Lésions de démyélinisation des nerfs

– Localisation segmentaire

– Prédominance: Racines, partie sous arachnoidiennes des nerfs craniens (VII)

• Electrophysiologie– La démyélinisation aigue est responsable

• Ralentissements vitesses de conduction

• Blocs de conduction

– Ces anomalies entraînent• Déficits moteurs

• Troubles sensitifs

• LCR:– Dissociation albumino-cytologique

– Inconstante: 85% des cas

Syndrome de Guillain-Barré (<1mois)

Pronostic Traitement

• Complications:

– Troubles respiratoires

– Troubles de la déglutition

– Complications de décubitus

• Prévention des affections thrombo-emboliques

• Traitements:

– Immunoglobulines intraveineuses

• Lors de la phase ascendante

– Echanges plasmatiques

– PAS LES CORTICOIDES

Polyradiculonévrite chroniquePhase d’installation >8 semaines

• Déficit moteur proximal et distal

• +-Atteinte des paires crâniennes

• Déficit sensitifs profonds et superficiels

• Abolition classiquement diffuse des ROT

• EMG: – Neuropathie démyélinisante asymétrique

– Bloc de conduction

– +-lésions axonales

• LCR:– Dissociation albumino-cytologique

• Histologie:

– Démyélinisation remyélinisation

– Infiltrat inflammatoire

– Apprécie la perte axonale

Polyradiculonévrite chroniqueTraitements

• 1ère intention:

– Immunoglobulines intraveineuses

• Corticoïdes

• Si inefficace

– Echanges plasmatiques

– Immunosuppresseurs

Bilan d’une neuropathie

• Prise de sang

• Eléctromyogramme

• +-PL

• +-Biopsie neuromusculaire

Electromyogramme

Deux parties principales

• Conduction nerveuse (stimulation)

• Electromyographie (détection) QS

• +-Exploration jct neuro-musculaire; PES, PEM

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EMG

• Réalisé: Aiguille concentrique insérée dans le muscle

« électromyogramme »

Technique: vitesses de conduction

Stimulateur

Recueil muscle

Stimulation sensitif doigts

Vitesse de conduction

Latence distale

LD

VCM

Amplitude

VCSAmplitude

Ponction lombaire Biopsie neuromusculaire

• Prélèvement de nerf (sensitif)

• Sous anesthésie locale

• Indications:

– Neuropathies grave ou évolutive

– Pas de diagnostic avec les examens précédents

• Données recherchées

– Atteionte axonale ou démyélinisante

– Evolutivité

– Espace interstitiel

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Traitements des neuropathies

• Fonction de la neuropathie

• Prise en charge multidisciplinaire

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Corticoides

• En Comprimés

• Indications:

– Polyradiculonévrites chroniques

– Vascularites

– Certaines neuropathies inflammatoires rares: VIH, Diabète

• Education

– Diététique

– Surveillance dextro

Veinoglobulines

• Surtout dans les polyradiculonévritex chroniques

• Facilité d’administration

– Souvent bien tolérées

– Surtout HTA, céphalées..

• Effet à court et long terme

• Astreignantes

– Séjours hospitaliers

– Coût

Echanges plasmatiques

• En ambulatoire

• En deuxième intention après corticoides et veinoglobulines dans les polyradiculonévrites chroniques

Immunosuppresseurs

• Nombreuses molécules testées

– Imurel, Methotrexate, Endoxan, Ciclosporine, Cellcept, tacrolimus, IFN

beta, anti TNF

– Peu ou pas d’études randomisées

• Place de ces molécules

– Formes sévères ou récidivantes sous traitement de PRNc

– Vascularites en première ou deuxième intention

• Quelle molécule choisir?

– Imurel le mieux toléré, effet retardé

– MTX: efficacité incertaine

– Endoxan et ciclosporines efficaes mais toxiques

Essais thérapeutiques

• Nouvelles molécules (NAF)

• Interet des immunosuppresseurs dans les

formes neuropathiques pures de Vascularites

• …

Traitements chirurgicaux

• Transplantation hépatique

– NAF

– Stabilisation de 70% des patients à 10ans

• Orthopédiques

– Transpositions tendineuses..

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Prise en charge kine-ergo