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Introdu Introdu ç ç ão ão à à cirurgia periodontal cirurgia periodontal C. Marcelo S. Figueredo C. Marcelo S. Figueredo Por Carlos Marcelo da Silva Por Carlos Marcelo da Silva Figueredo Figueredo , DDS, , DDS, MDSc MDSc , , PhD PhD cmfigueredo cmfigueredo @ @ hotmail hotmail .com .com www. www. periodontiamedica periodontiamedica .com .com

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IntroduIntroduçção ão àà cirurgia periodontalcirurgia periodontal

C. Marcelo S. FigueredoC. Marcelo S. Figueredo

Por Carlos Marcelo da Silva Por Carlos Marcelo da Silva FigueredoFigueredo, DDS, , DDS, MDScMDSc, , PhDPhD cmfigueredocmfigueredo@@hotmailhotmail.com.com

www.www.periodontiamedicaperiodontiamedica.com.com

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Cirurgia periodontalCirurgia periodontal

ObjetivosObjetivosContraContra--indicaindicaççõesões

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IndicaIndicaççõesões

•• Dificuldade de acesso para raspagemDificuldade de acesso para raspagem•• Dificuldade de acesso para higieneDificuldade de acesso para higiene•• ReduReduçção da profundidade de bolsaão da profundidade de bolsa•• CorreCorreçção de hiperplasias ou hipertrofiasão de hiperplasias ou hipertrofias•• Facilitar a terapia restauradoraFacilitar a terapia restauradora•• Alterar a margem gengival em relaAlterar a margem gengival em relaçção a ão a

restaurarestauraççõesões

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ContraContra--indicaindicaççõesões

•• Falta de cooperaFalta de cooperaçção do paciente a ão do paciente a curto e longo prazocurto e longo prazo

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DoenDoençças cardiovascularesas cardiovasculares

•• Hipertensão arterial:Hipertensão arterial: baixas doses de baixas doses de adrenalina e cuidados com injeadrenalina e cuidados com injeçção ão intravascular.intravascular.

•• AnginaAngina pectorispectoris:: idem.idem.•• PacientesPacientes infartadosinfartados:: 6 meses depois + 6 meses depois +

acompanhamento macompanhamento méédico.dico.

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DoenDoençças cardiovascularesas cardiovasculares

•• Tratamento com antiTratamento com anti--coagulantes:coagulantes: Controle Controle adequado dos nadequado dos nííveis deveis de protrombinaprotrombina leva leva de 2 a 3 dias.de 2 a 3 dias.

•• Evitar silicatos e o uso de tetraciclina no Evitar silicatos e o uso de tetraciclina no ppóóss--operatoperatóóriorio..

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DoenDoençças cardiovascularesas cardiovasculares

•• Endocardite reumEndocardite reumáática, lesões congênitas e tica, lesões congênitas e implantes vasculares: implantes vasculares: Uso de antiUso de anti--ssééptico local e ptico local e antibiantibióótico sistêmico profiltico sistêmico profiláático.tico.

•• AHA (1990): AHA (1990): 3g de3g de amoxiclinaamoxiclina 1h antes, seguido de 1h antes, seguido de 1.5g 6hs ap1.5g 6hs apóós a dose inicials a dose inicial..

•• Alternativa:Alternativa: EritromicinaEritromicina ouou clindamicinaclindamicina•• DesaconselhDesaconselháável: tetraciclina.vel: tetraciclina.

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TransplantadosTransplantados

•• CiclosporinaCiclosporina AA -- supressor imune.supressor imune.•• Bloqueadores da bomba de cBloqueadores da bomba de cáálcio.lcio.AntibiAntibióótico profiltico profiláático e antitico e anti--ssééptico local.ptico local.

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Desordens sangDesordens sangüíüíneasneas

•• Leucemias,Leucemias, agranulocitoseagranulocitose ee lifogranulomatoseslifogranulomatoses contracontra--indicam indicam cirurgias.cirurgias.

•• Anemia:Anemia: Risco na anemia severa.Risco na anemia severa.

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Desordens hormonais e neurolDesordens hormonais e neurolóógicasgicas

•• DiabetesDiabetes mellitusmellitus•• FunFunçção adrenalão adrenal -- longo uso delongo uso de

corticostercorticosteróóidesides..

•• Esclerose mEsclerose múúltipla e mal de Parkinsonltipla e mal de Parkinson•• EpilepsiaEpilepsia

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FumoFumo

•• Menor chance na reduMenor chance na reduçção ão profundidade da bolsa e na melhora profundidade da bolsa e na melhora no nno níível de inservel de inserçção.ão.

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InstrumentosInstrumentos

11 12 12D 15 15C11 12 12D 15 15C

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Cirurgia periodontalCirurgia periodontal

•• AcessoAcesso•• MucogengivalMucogengival•• RegenerativaRegenerativa•• EstEstééticatica•• Corretiva (aumento de coroa clCorretiva (aumento de coroa clíínica)nica)

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AcessoAcesso

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GengivectomiaGengivectomia

Tipos de incisãoTipos de incisão

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GengivectomiaGengivectomia

MarcaMarcaçção da bolsaão da bolsa

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GengivectomiaGengivectomia

Incisão primIncisão primáária, iniciando apicalmente a ria, iniciando apicalmente a marcamarcaçção prão préévia.via.

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GengivectomiaGengivectomia

•• Incisão secundIncisão secundáária (Orban) na ria (Orban) na áárea rea interdental e desinserinterdental e desinserçção da gengiva com ão da gengiva com uma cureta.uma cureta.

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GengivectomiaGengivectomia

Sondagem de possSondagem de possííveis bolsas residuais e veis bolsas residuais e aplicaaplicaçção do cimento cirão do cimento cirúúrgico.rgico.

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GengivectomiaGengivectomia

RemoRemoçção do tecido de granulaão do tecido de granulaçção.ão.RemoRemoçção do cimento cirão do cimento cirúúrgico.rgico. InstruInstruçção de higiene.ão de higiene.CicatrizaCicatrizaçção 7 ão 7 --14 dias.14 dias.

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GengivectomiaGengivectomia

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GengivectomiaGengivectomia

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Widman Widman (Leonard Widman 1918)(Leonard Widman 1918)

** Duas incisões relaxantesDuas incisões relaxantes** ElevaElevaçção do retalhoão do retalho** Ajuste Ajuste óósseosseo** Suturas simplesSuturas simples

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Retalho deRetalho de NewmannNewmann (1920)(1920)

Incisão intrasulcular e 2 relaxantesIncisão intrasulcular e 2 relaxantesElevaElevaçção do retalhoão do retalhoCuretagem Curetagem -- remoremoçção do epitão do epitéélio da bolsalio da bolsaRaspagem radicularRaspagem radicularSuturas simplesSuturas simples

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Retalho modificado Retalho modificado ((KirklandKirkland 1931)1931)

Menor sacrifMenor sacrifíício cio de de ááreas não inflamadas.reas não inflamadas.Sem deslocamento apicalSem deslocamento apical

Vantagens:Vantagens:-- EstEstééticatica-- RegeneraRegeneraçção de ão de defeitos defeitos óósseossseos

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Retalho reposicionado apicalmente Retalho reposicionado apicalmente ((FriedmanFriedman 1962)1962)

** Duas incisões: vertical e Duas incisões: vertical e bisel invertidobisel invertido

** Duas relaxantesDuas relaxantes** Divisão entre a gengiva e o Divisão entre a gengiva e o

periperióósteosteo** Palatina Palatina -- RetalhoRetalho biseladobiselado

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Relaxante verticalRelaxante vertical

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Widman modificadoWidman modificado ((RamfjordRamfjord && NissleNissle 1974)1974)

•• Três incisões: Três incisões: Bisel invertido, Bisel invertido, intrasulcular e intrasulcular e perpendicularperpendicular..

•• Boa cobertura Boa cobertura óóssea.ssea.

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Widman modificadoWidman modificado ((RamfjordRamfjord && NissleNissle 1974)1974)

Vantagens:Vantagens:Melhor adaptaMelhor adaptaçção.ão.Diminui o trauma.Diminui o trauma.Menor exposiMenor exposiçção das raão das raíízes.zes.

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Cunha distalCunha distal

•• Gengivectomia simplesGengivectomia simples•• Incisão vertical triangularIncisão vertical triangular

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Cunha distal modificadaCunha distal modificada

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Aumento de coroa clAumento de coroa clíínicanica

•• Preferência pelo retalho de Widman Preferência pelo retalho de Widman modificado, quando existe a necessidade de modificado, quando existe a necessidade de óósteotomiasteotomia..

•• PorPoréém, diversas tm, diversas téécnicas podem levar ao cnicas podem levar ao aumento de coroa.aumento de coroa.

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Cirurgia Cirurgia óósseassea

•• Osteoplastia:Osteoplastia: criar uma forma fisiolcriar uma forma fisiolóógica sem gica sem remover osso de remover osso de ””suportesuporte””..

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Cirurgia Cirurgia óósseassea

•• OsteotomiaOsteotomia : : remoremoçção do osso de suporte para ão do osso de suporte para reparar deformidades.reparar deformidades.

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CirurgiaCirurgia mucogengivalmucogengival

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DefiniDefiniççãoão

•• Procedimento cirProcedimento cirúúrgico designado a rgico designado a corrigir defeitos na morfologia, posicorrigir defeitos na morfologia, posiçção ão e/ou na quantidade de gengiva em torno e/ou na quantidade de gengiva em torno dos dentes (dos dentes (LindheLindhe 1997).1997).

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ObjetivosObjetivos•• Ganho gengivalGanho gengival•• Cobertura de raCobertura de raíízeszes•• CorreCorreçção de defeitos na mucosaão de defeitos na mucosa•• Aumento de rebordoAumento de rebordo edêntuloedêntulo•• PrevenPrevençção de colapso no rebordoão de colapso no rebordo•• Aumento de coroaAumento de coroa

•• ExposiExposiçção de dentesão de dentes

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RetraRetraçção gengivalão gengival

Causas:Causas:•• Fatores mecânicosFatores mecânicos•• AcAcúúmulo de placa localizadomulo de placa localizado•• Periodontite generalizadaPeriodontite generalizada

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ProcedimentosProcedimentos

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Aumento da largura gengivalAumento da largura gengival

•• Por exposiPor exposiçção ão óóssea (desnudo)ssea (desnudo)•• Por retalho divididoPor retalho dividido

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Cobertura radicularCobertura radicular

•• Por enxertoPor enxerto pediculadopediculado•• Por enxerto livrePor enxerto livre

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EnxertoEnxerto pediculadopediculado

•• Deslizamento lateralDeslizamento lateral

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Reposicionamento coronReposicionamento coronááriorio

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Reposicionamento coronReposicionamento coronááriorio

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Reposicionamento coronReposicionamento coronááriorio

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SemilunarSemilunar

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Enxerto gengival livreEnxerto gengival livre

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Enxerto gengival livreEnxerto gengival livre

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Enxerto gengival livreEnxerto gengival livre

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Enxerto gengival livreEnxerto gengival livre

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Enxerto gengival livreEnxerto gengival livre

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Resultados esperadosResultados esperados

estudos paciente/dente % mín-máxCobertura de raíz 10 222/235 68 41-74

Deslizantes 5 115/232 83 70-99

Rep. coronário 9 165/177 74 54-83Enxerto livre(conjuntivo)

12 251/349 91 52-98

Enxerto livre(epitélio)

15 300/456 73 11-87

1 5

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Terapia regenerativaTerapia regenerativa

C. Marcelo S. FigueredoC. Marcelo S. Figueredo

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DefiniDefiniççõesões

•• ReRe--inserinserçção:ão: regeneraregeneraçção apão apóós s destruidestruiçção mecânica ou cirão mecânica ou cirúúrgica.rgica.

•• Nova inserNova inserçção:ão: regeneraregeneraçção apão apóós s destruidestruiçção por doenão por doençça.a.

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DoenDoençça Periodontal e a RTGa Periodontal e a RTG

RTG RTG -- Tentativa de regeneraTentativa de regeneraçção do ão do periodontoperiodonto com membranascom membranas biocompatbiocompatííveisveis, que procuram , que procuram impedir a migraimpedir a migraçção imediata do ão imediata do epitepitééliolio, criando condi, criando condiçções para a ões para a formaformaçção de um novo aparato de ão de um novo aparato de inserinserçção.ão.

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RTGRTG

•• Membranas nãoMembranas não reabsorvreabsorvííveisveis: a base : a base dede politetrafluoretileno politetrafluoretileno Principal: GorePrincipal: Gore--TexTex..

•• MembranasMembranas reabsorvreabsorvííveisveis: Col: Coláágeno,geno, VicrylVicryl, etc. , etc. Principais:Principais: CollatapeCollatape,, GuidorGuidor,, BiomedBiomed..

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Defeitos Defeitos óósseossseos

C. Marcelo S. FigueredoC. Marcelo S. Figueredo

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TratamentoTratamento

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Tipos de enxertosTipos de enxertos

• Autógenos• Alógenos • Heterógenos • Alopásticos

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RTGRTG

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Lesão deLesão de furcafurca

C. Marcelo S. FigueredoC. Marcelo S. Figueredo

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TerminologiaTerminologia

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AnatomiaAnatomia

M V DM V D

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TratamentoTratamento

•• Eliminar o acEliminar o acúúmulo de placa nas mulo de placa nas superfsuperfíícies expostas.cies expostas.

•• Estabelecer uma anatomia Estabelecer uma anatomia compatcompatíível com um apropriado vel com um apropriado controle de placa.controle de placa.

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TratamentoTratamento

•• Grau IGrau I -- Raspagem. Cirurgia plRaspagem. Cirurgia pláástica nastica na furcafurca..

•• Grau IIGrau II -- Cirurgia plCirurgia pláástica nastica na furcafurca. . RTG.RTG. Preparo em tPreparo em túúnelnel. Divisão das ra. Divisão das raíízes. zes. ExtraExtraçção. ão.

•• Grau IIIGrau III -- PreparaPreparaçção em tão em túúnelnel. Divisão . Divisão das radas raíízes. Extrazes. Extraçção. RTG.ão. RTG.

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Raspagem + plRaspagem + pláásticastica

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Preparo em tPreparo em túúnelnel

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SeparaSeparaçção e/ou extraão e/ou extraçção de raão de raíízeszes

•• Comprimento do tronco radicularComprimento do tronco radicular•• Divergência entre os conesDivergência entre os cones•• Comprimento e forma dos cones radicularesComprimento e forma dos cones radiculares•• Fusão entre raFusão entre raíízeszes•• Quantidade de suporte periodontal remanescenteQuantidade de suporte periodontal remanescente•• EstabilidadeEstabilidade•• HigieneHigiene

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SeqSeqüüência para tratamento:ência para tratamento:

•• EndodontiaEndodontia•• RestauraRestauraçção provisão provisóóriaria•• Divisão radicularDivisão radicularEvitar:Evitar:•• Deixar partes do assoalho daDeixar partes do assoalho da furcafurca•• PerfuraPerfuraççõesões•• Ângulos agudosÂngulos agudos

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SeparaSeparaçção e/ou extraão e/ou extraçção de raão de raíízeszes

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SeparaSeparaçção e/ou extraão e/ou extraçção de raão de raíízeszes

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