introduzione allecografia nel trauma jason a. tracy m.d. direttore ecografia beth israel deaconess...
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Introduzione all’ecografia nel trauma
Jason A. Tracy M.D.
Direttore ecografiaBeth Israel Deaconess Medical Center
Harvard Affiliated Emergency Medicine Residency
L’ecografia nel traumaL’ecografia nel trauma
L’ecografia è una delle “procedure e abilità L’ecografia è una delle “procedure e abilità necessarie all’interno del PS”necessarie all’interno del PS”
È una parte obbligatoria del tirocinio al PSÈ una parte obbligatoria del tirocinio al PS
Viene usata nella maggior parte dei centri Viene usata nella maggior parte dei centri traumatologicitraumatologici
Presentazione del casoPresentazione del caso
Anamnesi in fase preospedaliera: Anamnesi in fase preospedaliera: Uomo sulla quarantina trovato a terra, Uomo sulla quarantina trovato a terra,
inerteinerte
Immobilizzati collo e schiena, il Immobilizzati collo e schiena, il paziente diventa combattivopaziente diventa combattivo
All’arrivo al PS il paziente è inerteAll’arrivo al PS il paziente è inerte
Segni vitali: FC 120, PA 60/pSegni vitali: FC 120, PA 60/p
Presentazione del casoPresentazione del caso
Mentre viene spostato dalla Mentre viene spostato dalla barella, il paziente diventa barella, il paziente diventa apnoico e non ha polsoapnoico e non ha polsoIl paziente viene intubato, si Il paziente viene intubato, si inizia la RCP, viene posizionata inizia la RCP, viene posizionata una via centrale, vengono date una via centrale, vengono date epinefrina ed atropinaepinefrina ed atropinaViene eseguito l’esame FAST Viene eseguito l’esame FAST (valutazione sonografica (valutazione sonografica focalizzata per i traumi)focalizzata per i traumi)
Proiezione sottocostaleProiezione sottocostale
La tasca diLa tasca di Morison Morison
L’ecografia nel traumaL’ecografia nel traumaObiettiviObiettivi
Determinare il bisogno di Determinare il bisogno di ulteriori studi diagnostici e ulteriori studi diagnostici e di una laparotomiadi una laparotomiaDiminuire il tempo di Diminuire il tempo di attesa per la laparotomiaattesa per la laparotomiaC’è un emoperitoneo?C’è un emoperitoneo?EmotoraceEmotoraceTamponamento Tamponamento pericardicopericardicoPneumotoracePneumotorace
L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleVantaggiVantaggi
Rapida (30 secondi - 5 minuti)Rapida (30 secondi - 5 minuti)Serie di esami per determinare l’emorragia in attoSerie di esami per determinare l’emorragia in attoStrumenti del triage: laparotomia, DPL, TACStrumenti del triage: laparotomia, DPL, TACRapido screening iniziale, può essere ripetuto con Rapido screening iniziale, può essere ripetuto con facilitàfacilitàEsame semplice da effettuareEsame semplice da effettuareSolo una piccola percentuale di questi esami Solo una piccola percentuale di questi esami èindeterminataèindeterminata(1-6,7%; Boulanger, 1998)(1-6,7%; Boulanger, 1998)
L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleSvantaggiSvantaggi
Non definisce la lesioneNon definisce la lesione
Non mette in evidenza lesioni agli organi solidi, al Non mette in evidenza lesioni agli organi solidi, al retroperitoneo, al diaframma, o ai visceri caviretroperitoneo, al diaframma, o ai visceri cavi
Non è utile per identificare l’origine del Non è utile per identificare l’origine del sanguinamento o per classificare lesioni specifichesanguinamento o per classificare lesioni specifiche
È insensibile a piccole quantità di sangue È insensibile a piccole quantità di sangue < 250 cc< 250 cc
L’ecografia nel traumaL’ecografia nel traumaIndicazioniIndicazioni
Parte dell’analisi secondariaParte dell’analisi secondariaPaziente ipotesoPaziente ipotesoPaziente normotesoPaziente normoteso– Bisogna sapere con cosa abbiamo a che fareBisogna sapere con cosa abbiamo a che fare– Trattamento EP singoloTrattamento EP singoloNon sostituisce la TACNon sostituisce la TACTrauma toracico penetranteTrauma toracico penetranteQualsiasi paziente sotto shockQualsiasi paziente sotto shock
Dove si accumula il liquido?Dove si accumula il liquido?
Valutazione sonografica focalizzata Valutazione sonografica focalizzata per i traumi (FAST)per i traumi (FAST)
Quadrante superiore dx / Quadrante superiore dx / Tasca di MorisonTasca di Morison
Quadrante superiore sx / Quadrante superiore sx / Spazio splenorenaleSpazio splenorenale
Bacino Bacino
Zona subxifoidea (pericardio)Zona subxifoidea (pericardio)
Sulci paracolici Sulci paracolici
Punti di vista del traumaPunti di vista del traumaTasca diTasca di Morison Morison
Quadrante superiore destroQuadrante superiore destro
Sonda nello spazio intercostale Sonda nello spazio intercostale inferiore destroinferiore destro
Linea da medioascellare ad Linea da medioascellare ad ascellare posterioreascellare posteriore
Punto di vista del rene destro e Punto di vista del rene destro e dello spazio retroperitoneale dello spazio retroperitoneale
Punto più comune per la Punto più comune per la visualizzazione dell’emoperitoneovisualizzazione dell’emoperitoneo
Tasca diTasca di Morison Morison
Anteriore
Posteriore
Superiore Inferiore
Tasca diTasca di Morison Morison
Normale Fine striscia di sangue
Spazio splenorenaleSpazio splenorenale
Spazio splenorenaleSpazio splenorenale
Quadrante superiore sinistroQuadrante superiore sinistroSpazio tra la milza ed il rene Spazio tra la milza ed il rene sinistro – striscia ecolucente sinistro – striscia ecolucente (nera)(nera)Esaminare la milza per lesioni Esaminare la milza per lesioni parenchimali - foci ecogeni parenchimali - foci ecogeni lineari (bianchi) lineari (bianchi) Può mettere in evidenza una Può mettere in evidenza una raccolta di liquido splenicoraccolta di liquido splenico
Anteriore
Posteriore
Superiore Inferiore
Spazio splenorenaleSpazio splenorenale
Prospettiva sovrapubicaProspettiva sovrapubica
Cul-de-sac del bacinoCul-de-sac del bacino
Tasca di Douglas (spazio retto-uterino) / spazio retto-Tasca di Douglas (spazio retto-uterino) / spazio retto-vescicolarevescicolareSonda posta in sito sovrapubico prima del posizionamento Sonda posta in sito sovrapubico prima del posizionamento del Foleydel FoleyLa vescica agisce come finestra acusticaLa vescica agisce come finestra acusticaVescica pienaVescica piena2-3 cm 2-3 cm sopra la sinfisi pubicasopra la sinfisi pubicaRaggio angolato caudaleRaggio angolato caudaleMigliorare la sensibilità riempiendo la vescica (250Migliorare la sensibilità riempiendo la vescica (250 cc SS) cc SS)Liquido ipoecoico dietro o su un lato della vescicaLiquido ipoecoico dietro o su un lato della vescica
Proiezione sovrapubicaProiezione sovrapubicaProiezione trasversaleProiezione trasversale
Vescica
Anteriore
Destra Sinistra
Posteriore
Vescica
Anteriore
Posteriore
Destra Sinistra
Prospettiva epigastricaProspettiva epigastrica
Prospettiva Subxifoidea
Anteriore
Posteriore
EpigastrioEpigastrio
PericardioPericardio
Sonda posizionata appena sotto il processo Sonda posizionata appena sotto il processo xifoideo e ruotata in senso antiorarioxifoideo e ruotata in senso antiorario
Lobo sinistro del fegato usato come finestra Lobo sinistro del fegato usato come finestra acusticaacustica
Lobo sinistro del fegato ed apice del cuoreLobo sinistro del fegato ed apice del cuore
Prospettiva più veloce / più affidabile per liquido Prospettiva più veloce / più affidabile per liquido pericardicopericardico
L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominale
Sensibilità: 76% - 90% Sensibilità: 76% - 90%
Specificità: 95% - 100%Specificità: 95% - 100%
Liquido intraperitoneale Liquido intraperitoneale
Lesione intraperitoneale Lesione intraperitoneale
L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleLimitazioniLimitazioni
Lesione degli organi solidiLesione degli organi solidi– Sensibilità 41% - 44%Sensibilità 41% - 44%
Lesione dei visceri caviLesione dei visceri cavi– Sensibilità: 57%Sensibilità: 57%
Lesione isolata dell’intestino e del mesentereLesione isolata dell’intestino e del mesentere– 44% sensibilità (per radiologi) basato sulla presenza 44% sensibilità (per radiologi) basato sulla presenza
di liquido liberodi liquido libero– TAC: sensibilità 64-96%TAC: sensibilità 64-96%
Fino al 34% dei pazienti con lesioni Fino al 34% dei pazienti con lesioni intraperitoneali non avranno un emoperitoneo intraperitoneali non avranno un emoperitoneo all’esame ecografico all’esame ecografico – Lesioni trascurate: milza, fegato, rene, Lesioni trascurate: milza, fegato, rene,
mesenterio, pancreasmesenterio, pancreas– 17% senza emoperitoneo hanno bisogno di 17% senza emoperitoneo hanno bisogno di
chirurgia / angiografiachirurgia / angiografia Un’ecografia negativa non esclude una lesione Un’ecografia negativa non esclude una lesione
chirurgicamente correggibile!chirurgicamente correggibile!
L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleLimitazioniLimitazioni
L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominaleSensibilità influenzata da:Sensibilità influenzata da:– Volume del sangueVolume del sangue– Posizione del paziente - 5 gradi di TrendelenburgPosizione del paziente - 5 gradi di Trendelenburg– Numero di punti di vistaNumero di punti di vista– Precedente chirurgia addominalePrecedente chirurgia addominale– Tempo passato dalla lesioneTempo passato dalla lesione– Velocità del sanguinamentoVelocità del sanguinamento– Livello di praticaLivello di pratica– AttrezzaturaAttrezzatura
Numero di punti di vistaNumero di punti di vista
Tasca di Morison:Tasca di Morison:– Sensibilità 51%Sensibilità 51%
Spazio splenorenale : Spazio splenorenale : – Sensibilità 58%Sensibilità 58%
Cul-de-sac del bacino: Cul-de-sac del bacino: – Sensibilità 68%Sensibilità 68%
Punti di vista multipli: Punti di vista multipli: – Sensibilità fino all’87%, specificità 100%Sensibilità fino all’87%, specificità 100%
Se c’è tempo, eseguire da diversi punti di vistaSe c’è tempo, eseguire da diversi punti di vista
Sensibilità / Volume del liquidoSensibilità / Volume del liquidoBranney, 1995Branney, 1995
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
Sensibilità / Volume del liquidoSensibilità / Volume del liquido
Prospettiva pelvicaProspettiva pelvica
Studio con DPLStudio con DPL
Volume minimo medio del liquidoVolume minimo medio del liquido: 157 cc: 157 ccVon Kuenssberg, 2003Von Kuenssberg, 2003
Liquido intraperitonealeLiquido intraperitonealeDiagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Grasso perirenaleGrasso perirenaleAsciteAsciteUrina da rottura della colecistiUrina da rottura della colecistiBile da rottura della colecistiBile da rottura della colecistiIntestino pieno di liquido tra il fegato ed il reneIntestino pieno di liquido tra il fegato ed il reneFalsi negativiFalsi negativi– Aderenze da operazioni precedentiAderenze da operazioni precedenti– Poco sanguinamentoPoco sanguinamento
Grasso Perirenale – Falso PositivoGrasso Perirenale – Falso Positivo
L’ecografia nel trauma addominaleL’ecografia nel trauma addominalePazienti instabiliPazienti instabili
Rozycki, 1998Rozycki, 1998– 30 pazienti da trauma ipotensivo contuso30 pazienti da trauma ipotensivo contuso– 100% sensibilità e specificità100% sensibilità e specificitàConsiderare altre cause del sanguinamento in Considerare altre cause del sanguinamento in caso negativocaso negativo Se l’ecografia è positiva, è indicata la laparotomiaSe l’ecografia è positiva, è indicata la laparotomiaSe l’ecografia è indeterminata, eseguire il DPLSe l’ecografia è indeterminata, eseguire il DPL
AlgoritmoAlgoritmo BAT BAT ((trauma addominale contusotrauma addominale contuso))
EmotoraceEmotorace
Individuazione dell’emotoraceIndividuazione dell’emotorace
– Rx torace supino: Rx torace supino: 175cc175cc
– Rx torace verticale: Rx torace verticale: 50-100cc50-100cc
– Ecografia: Ecografia: 20cc20cc
TecnicaTecnica
– Prospettiva quadranti superiori sx e dxProspettiva quadranti superiori sx e dx
– Posizione di Trendelenburg inversa o sedutoPosizione di Trendelenburg inversa o seduto
– Cercare zone nere sopra il diaframmaCercare zone nere sopra il diaframma
EmotoraceEmotorace
EmotoraceEmotoraceEsattezzaEsattezza
Ma, 1997 Ma, 1997 – Sensibilità 96%, specificità 100%, Sensibilità 96%, specificità 100%, – Esattezza 99,6Esattezza 99,6%%Sisley, 1998Sisley, 1998– Ecografia: sensibilità 97,5%, specificità 99,7%Ecografia: sensibilità 97,5%, specificità 99,7%– Rx torace: sensibilità 92,5%, specificità 99,7%Rx torace: sensibilità 92,5%, specificità 99,7%– Ecografia più veloce: 1,3 vs. 14,18 minutiEcografia più veloce: 1,3 vs. 14,18 minutiAbboud, 2003Abboud, 2003– Sensibilità 13%Sensibilità 13%
Trauma addominale penetranteTrauma addominale penetrante
Non ben studiatoNon ben studiato
PochiPochi
Sensibilità: 46-91%Sensibilità: 46-91%
Specificità: 97-100%Specificità: 97-100%
Non mostra lesioni Non mostra lesioni all’intestino e al diaframmaall’intestino e al diaframma
Utile se positivoUtile se positivo
Trauma toracico penetranteTrauma toracico penetranteTamponamento pericardicoTamponamento pericardico
Le risposte cliniche sono spesso inattendibiliLe risposte cliniche sono spesso inattendibili
Individuazione di liquido pericardico Individuazione di liquido pericardico nell’ambiente clinico giusto indica una lesione nell’ambiente clinico giusto indica una lesione cardiacacardiaca
Diminuisce il tempo fino all’operazioneDiminuisce il tempo fino all’operazione
Subxifoideo
Parasternale
Trauma toracico penetranteTrauma toracico penetranteRisultatiRisultati
Liquido pericardicoLiquido pericardico
Collasso diastolico delle camere cardiache di destraCollasso diastolico delle camere cardiache di destra
Sniff testSniff test
Falso positivo: corpi adiposi epicardiciFalso positivo: corpi adiposi epicardici
Trauma toracico penetranteTrauma toracico penetranteTamponamento pericardicoTamponamento pericardico
Letteratura chirurgicaLetteratura chirurgica
– Sensibilità 97-100%; specificità 91-100%Sensibilità 97-100%; specificità 91-100%
Plummer, 1995Plummer, 1995– 1616 pazienti1616 pazienti– Sensibilità 98%, specificità 100%Sensibilità 98%, specificità 100%
Mandavia, 2001Mandavia, 2001
– Sensibilità 96%; specificità 98%Sensibilità 96%; specificità 98%
Trauma toracico penetranteTrauma toracico penetrante
L’ecografia nel trauma L’ecografia nel trauma Pratica obbligatoriaPratica obbligatoria
Consigli dell’ACEP Consigli dell’ACEP ((American College of Emergency PhysiciansAmerican College of Emergency Physicians))
– Corso di 2 giorniCorso di 2 giorni– 6-8 ore di laboratorio6-8 ore di laboratorio– 25 esami con supervisore25 esami con supervisore
Per applicazioni specifichePer applicazioni specifiche– Corso di un giornoCorso di un giorno
L’ecografia nel traumaL’ecografia nel traumaPerle e trabocchettiPerle e trabocchetti
Punti di vista multipliPunti di vista multipli
Esami seriatiEsami seriati
Tasca di MorisonTasca di Morison– Collocazione della sondaCollocazione della sonda– Usare il fegato come finestra acusticaUsare il fegato come finestra acustica
Un’ecografia negativa non esclude Un’ecografia negativa non esclude lesioni intraperitonealilesioni intraperitoneali
RingraziamentiRingraziamenti
Carlo Rosen, MDCarlo Rosen, MD
Carrie Tibbles, MDCarrie Tibbles, MD