INTUBAÇÃO E SEQUÊNCIA RÁPIDA

Dr Eduardo HechtEmergência do Hospital Regional da Asa

Sul(HRAS)/SES/DFBrasília, 7 de abril de 2012www.paulomargotto.com.br

Conceitos e Histórico• Intubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traquéia, seja

por via nasal ou oral• Traqueostomia já existia desde a era cristã• Primeira descrição de intubação em animais em 1543• Primeira intubação em humanos foi descrita por Trendelenburg em

1896 que utilizou um tubo com cuff através de uma traqueostomia• Século XIX: surgimento de laringoscópios e laminas possibilitaram a

intubação via oral• O Termo Sequência rápida de intubação(SRI) surgiu na década de

80 para descrever uso de medidas que facilitam a intubação no paciente criticamente instável que vai ser submetido a intubação

• No BRASIL começou a ser utilizada de modo mais rotineiro no final da década de 90

• Ainda existe uma baixa adesão no seu uso em grande parte dos PSI brasileiros

Caso Clínico• RFS, 10 meses, 9 kg• HDA: IVAS há 7dias. Piora súbita hoje, com dispnéia,

palidez, cianose e febre. Ausência de, vômitos ou diarréia• PSI: Criança letárgica, com FR de 76 irpm, respirações

superficiais. TE prolongado com sibilos e ESC, TIC, TSC e BAN, fácies de angústia

• Sat de O₂ em ar ambiente de 70%, aumentou para 85% com mascara não reinalante. FC de 180 bpm

• PA de 86/54 mmHg• Após oxigênio, Corticóide e medicação bronco dilatadora

criança tem aumento da FR para 82 irpm, FC de 90 bpm, mantendo saturação abaixo de 90% com FiO₂ a 100%

SRI - Definição• Sistematizar e organizar o procedimento de intubação,

usando manobras e procedimentos incluindo sedo analgesia e bloqueio neuromuscular, facilitando a laringoscopia, diminuindo a resposta reflexa autonômica e o risco de aspiração pulmonar

Indicações:• Controle inadequado da ventilação pelo SNC• Obstrução anatômica ou funcional da via aérea.• Perda dos reflexos de proteção da via aérea.• Desgaste do esforço respiratório levando a fadiga e/ou

insuficiência respiratória.• Necessidade de um alto pico de pressão inspiratória ou

pressão expiratória positiva no final da expiração para manter efetiva troca gasosa alveolar.

• Permitir sedação enquanto assegura proteção da via aérea e controle da ventilação.

SRI - Indicações• Depressão respiratória de origem central: Síndrome de

Guillan-Barré• Insuficiência Respiratória progressiva com falência

respiratória• ECG < ou = 8• Estado de mal epiléptico – Uso de midazolan ou

barbitúrico em infusão contínua• Sepse grave • Apneia não responsiva ao CPAP

Contraindicações• Não são indicadas em pacientes em PCR ou pacientes

profundamente comatosos que requerem intubação imediata.

Passos da SRI• Anamnese e rápida avaliação física • Sinais e Sintomas: • Patologia de base• Presença de Broncoespasmo• Pressão arterial• Alergia Medicamentosa• Medicações de uso recente• Passado médico

Passos da SRI• 2) Preparação

• Relacione o equipamento adequado de acordo com a faixa etária• Tubos endotraqueais, • Lâminas do laringoscópio, • Sondas de aspiração • Sonda nasogástrica, • Medicações, • Oxímetro,• Capnômetro, • Ambu com reservatório, • Monitor cardíaco, • Agulha intraóssea

• Testar equipamento: pilhas,lâmpadas, furos na bolsa-reservatório

• Deixar equipamento em fácil acesso• Medicações pré-preparadas e identificadas

Passos da SRI• 2) Preparação

• Equipe:Número adequado de 3 pessoas:• 1)Médico habilitado em via aérea e intubação• 2)Médico para compressões torácicas, realizar manobra de

Sellick, verificação do pulso, ausculta e monitorização• 3) Profissional de enfermagem para administrar medicações,

auxiliar na monitorização e fornecimento de materiais

Passos da SRI

•3) Pré-oxigenação:• Fornecer oxigênio a 100% com BVM e reservatório por 2

minutos, a fim de maximizar a concentração e saturação de oxigênio e criar uma reserva de oxigênio nos pulmões durante o procedimento que vai gerar um período de apnéia no paciente.

• Não é necessário fazer VPP (que pode causar distensão gástrica e aumentar risco de aspiração) exceto em pacientes sem respiração espontânea ou incapaz de uma ventilação efetiva necessitam de VPP.

• Iniciar neste caso, pressão na cricóide (Manobra de Sellick) para minimizar o risco de aspiração e distensão gástrica.

Passos da SRI•4) Pré-medicação

• A) Atropina: dose de 0,02 mg/kg, dose mínima de 0,1 mg para evitar bradicardia paradoxal.

• Auxilia em evitar bradicardia ou assistolia resultante de estímulo vagal que ocorre durante a laringoscopia.Evita também bradicardia em paciente que usará relaxantes musculares

• Diminui a secreção oral facilitando a visualização da via aérea• Sempre indicada em crianças menores de um ano e/ou crianças que

receberão uso de bloqueadores neuromusculares ou ketamina.• Efeitos colaterais mais comuns: Taquicardia, pode mascarar uma

bradicardia pela hipoxia (manter o paciente em uso de oxímetro) e midríase

• Apresentação de 0,25 mg/ml=Peso x 0.08=quantidade em ml(HRAS)• Apresentação de 0,5 mg/ml= Peso x 0,04=quantidade em ml

Passos da SRI• Pré-Medicação- Anestesia• B) Lidocaína: Proteção da PIC.• Reduz o aumento da PIC que pode ocorrer com a

laringoscopia (efeito anestésico no SNC)• Dose: 1-2 mg/kg• Convulsões podem ocorrer com repetição da dose

Passos da SRI• 4) Pré-medicação:• Analgesia:• Fentanil: Opiáceo 100 vezes mais potente que a

morfina• Efeitos Colaterais: Pode causar rigidez da parede torácica

,aumento da PIC, hipotensão• Dose: 1 a 4 mcg/kg lentamente(1 minuto) após Atropina• Início de ação:1 minuto• Duração: 30 a 60 minutos• Apresentação 50 mcg/ml• Antagonista: Naloxone

Passos da SRI

• 5) Sedação: O sedativo ideal é aquele que provoca inconsciência rapidamente, tem curto período de ação e mínimos efeitos colaterais

SRI - Sedação• 5.1)Barbitúricos

• Hipnosedativos, ação rápida, diminuem a PIC• Indicados em pacientes vítimas de trauma craniano., estado de

mal epiléptico e aqueles com PIC muito elevada• Evitar em pacientes hipotensos e hipovolêmicos• Efeitos adversos: depressão respiratória, broncoespasmo,

(evitar em asmáticos) tosse, hipotensão e laringe espasmo.• Tiopental: 2-4 mg/kg• Início de ação:30 segundos. Duração: 10 minutos• Apresentação: Ampolas de 500 e 1000 mg

Passos da SRI• 5.2) Benzodiazepínicos

• Midazolan• Rápido início de ação, potente efeito amnésico, curta duração• Efeitos colaterais: depressão respiratória e hipotensão. (Evitar

infusão rápida)• Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg (0,02-0,06ml/kg) antes do agente

paralisante. Dose pode ser repetida se necessário a cada 3-5 min.

• Inicio de ação em 1-2 minutos, duração de 30 a 60 minutos.• Apresentação: Ampola de 5mg/ml• Antagonista: Flumazenil 0,1-0,2 ml/kg

SRI- Sedação• 5.3) Propofol

• Hipnosedativo, capaz de provocar anestesia geral e amnésia.Ação ultra-rápida,(menos de 1 min) indicado para sedação profunda, com rápido despertar ao suspender infusão.(3-5 min)

• Lipossolúvel, atravessa barreira hematoencefálica, diminui a PIC e tem propriedades anticonvulsivante.

• Hipotensão e dor no local da injeção• Evitar em pacientes com hipovolemia e sinais de choque. A

depressão ventilatória pode ser profunda, devendo ser administrado em local seguro sob supervisão de anestesista ou outro médico com experiência

• Dose: 2 mg/kg. Crianças menores de 1 ano fazer 3 mg/kg

SRI-Sedação•5.4) Ketamina• Único agente capaz de produzir analgesia, rápida sedação e amnésia,

preservando o drive respiratório e reflexos protetores das VAS• Induz a liberação de catecolaminas, mantendo a pressão arterial estável• Diminui o broncoespasmo, melhorando a ventilação em paciente

asmático• Efeitos adversos: Aumento da PIC, efeitos alucinatórios, e excessiva

secreção de vias aéreas(usar BZD e Atropina)• Depressão respiratória em RN e crianças até 3 meses.• Dose: 1-4 mg/kg (0,02-0,08 ml/kg). Inicio de ação 1 a 2 minutos. Duração

de ação 30 a 60 minutos• Pode ser administrado via IM, mas tem início de ação mais demorado.• Ampola de 10 ml com 50mg/ml

Passos da SRI-Sedação• 5.5) Etomidato• Hipnótico de ação ultra-curta, com menor depressão

respiratória que outros sedativos• Diminui a PIC, sendo de escolha em pacientes com TCE• Efeitos colaterais: Vômitos, supressão da síntese do

cortisol, tosse, soluços, flebite, requer experiência em seu uso, principalmente em crianças menores de 6 anos.

• Dose: 0,2 -0,4 mg/kg.

Passos da SRI• 6) Pressão Cricóide e Ventilação assistida• A manobra de Sellick auxilia a visualização da via aérea e

das cordas vocais e diminui a entrada de ar no estômago.Em paciente em VPP manter esta manobra concomitantemente.

• Não aplicar a manobra no paciente consciente e responsivo pois pode provocar regurgitação. Mantenha a manobra até o tubo estiver posicionado corretamente.

Passos da SRI• 7) Paralisia neuromuscular• Provocam paralisia por impedirem a ação da acetilcolina

na junção neuromuscular• Despolarizantes: Succinilcolina• Não-despolarizantes: Rocurônio e Vecurônio.

Bloqueio neuromusucular

Passos da SRI• 7) Paralisia neuromuscular• Agentes não despolarizantes(não produzem fasciculações)• Rocurônio:Início de ação em 60 segundos. Duração de ação

de 30 a 60 minutos. Vem em apresentação solúvel pré-misturada, facilitando administração.

• Dose de 0,5 a 1,2 mg/kg(0,05-0,1 ml/kg)• As condições ótimas de intubação com estes agentes ocorre

em 1-4 minutos após sua administração.• Frasco-ampola de 10mg/ml• Vecurônio: análogo sintético derivado do Rocurônio, precisa

ser reconstituída antes da administração• Dose: 0,1 a 0,2 mg/kg, início de ação entre 90 a 120

segundos, com duração de ação de 30 a 90 minutos• Desvantagem Longa duração de ação, correndo riscos caso

criança não seja intubada

Bloqueio neuromuscular

•SUGAMADEX : REVERSOR dos efeitos do Rocurônio, Vecurônio e Pancurônio por deslocar estes BNM dos receptores nicotínicos da junção neuromuscular, com reversão completa e duradoura do Bloqueio neuromuscular (por cerca de 24 h)•Não reverte a ação de agentes despolarizantes como a succinilcolina•Droga nova e de valor elevado

Peculiaridades da VA da Criança

• Segmento cefálico proporcionalmente maior

• Macroglossia relativa• Epiglote mais curta, estreita e angulada

• Laringe de formato cônico

• Dificuldade em posicionar para intubação

• Zona de maior estreitamento fica subglótico ao nível das cordas vocais.A laringe em posição mais alta deixa um ângulo mais agudo entre a base da língua e a glote exigindo uso de lâminas retas

Intubação• Segurar laringoscópio firmemente com a mão esquerda• Introduzir a lâmina lateralmente pelo lado direito da boca

procurando desviar a língua para a esquerda• Progredir lentamente a lâmina sobre a língua até

visualizar a epiglote. Sobrepor a lâmina sobre a mesma

Está intubado????• Expansibilidade torácica• Melhora da FC e do pulso• Melhora da cor • Melhora da saturação• Ausculta dos campos pulmonares

• Vapor de O² saindo do TOT

Passos da SRI• 9) Observação e Monitorização:

• Oximetria• Monitor cardíaco• Medida de PA

Em ventilação mecânica

Sedo-analgesia em infusão contínua

• Midazolan 1-10 mcg/kg/min ou 0.1-0,6 mg/kg/hora +

• Fentanil 1-10 mcg/kg/hora• Associar Propofol se

necessitar aumentar sedação

• (1-4 mg/kg/hora)• Ketamina 0,5-2 mg/kg/hora

em asma aguda grave (ou 0,5-2 mcg/kg/min)

• Relaxamento muscular:

Em ventilação mecânica se forem necessário bolus

• Midazolan 0,1-0,3 mg/kg• Fentanil 1-4 mcg/kg• Propofol 1 mg/kg• Ketamina 1-2 mg/kg• Rocurônio 1 mg/kg se

necessário relaxamento muscular

Nota do Editor do site, www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto

Paulo R. Margotto,Marta D.Rocha MouraUnidade de Neonatologia do HRAS

Escola Superior de Ciências da Saúde

Todo Recém-nascido ventiladodeve receber analgesia?

Pesquisando!!!!!

• A intubação é um procedimento potencialmente doloroso, estressante e é associado com efeitos fisiológicos adversos.

• Muitas intubações na UTI Neonatal continuam serem feitas em estado acordado, isto é, sem analgesia pré-procedimento

• evidências na literatura que mostram que a intubação realizada com o bebê acordado é associada com aumento da pressão intracraniana (parece ser devido ao aumento do volume sangüíneo cerebral conseqüente à redução da saída do fluxo venoso do crânio), aumento da pressão arterial sistólica (resposta observada em 47% de 10 pré-termos intubados), maior variabilidade da freqüência cardíaca do que os bebês intubados com pré-medicação, além do maior tempo gasto na intubação e o maior número de tentativas de intubação nos RN acordados.

• As alterações fisiológicas provocada pela intubação em RN acordados são suficientes para produzir lesão de reperfusão e congestão venosa associada com hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular.

• a extrapolação de informação de adultos e da literatura pediátrica nos sugere que a intubação do neonato acordado é provavelmente inapropriada.

• Devido à atenuação das respostas fisiológicas, o uso da premedicação na intubação dos RN está indicado, devendo esta premedicação ser administrada por médicos qualificados.

Fisiologia da intubação:

Reflexo simpático e parassimpático que levam a respostas

cardiovasculares

músculos faríngeos - resistência a laringoscopia – choro

↑ pressão intratorácica↓ retorno venoso

↓ retorno venoso cerebral ↑ hipertensão venosa intracraniana

Alterações do fluxo sanguíneo cerebral

Hemorragia peri e intraventricular

Margotto, P ; Moura, M

Quais são estas drogas ou combinação de drogas que deveríamos usar?

• -atropina: inibe a bradicardia em resposta a estimulação vagal; sem efeitos colaterais

• -curare (relaxamento muscular (succinilcolina/rocurônio/vecurônio) reduz o aumento da pressão intracraniana e reduz o tempo para a intubação e não tem efeitos adversos

• -fentanil: como a intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO. A melhora droga no momento é o fentanil (o fentanil é melhor do que a morfina, pois esta leva 10 minutos para ter um bom efeito analgésico).

• O uso do fentanil (dose de 2,5 µg/kg – 1 a 3µg/kg) não causa produção de histamina, não ocorrendo assim o broncoespasmo. O débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica, a resistência vascular pulmonar e a pressão de oclusão da artéria pulmonar são preservadas

• Há vantagens em associar ao analgésico um miorelaxante muscular? Estudos evidenciaram menos episódio de hipoxia, assim como maior sucesso da intubação (menor tempo e menor número de tentativa s de intubação) com esta associação.

Administrar inicialmente a atropina, seguido do curare que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil

(a administração do fentanil lentamente em 30 segundos evita a ocorrência de rigidez da parede torácica, após a ventilação com

máscara)

• O midazolam não é um analgésico, é um sedativo e o seu uso está associado com aumento de alguns efeitos adversos sérios durante a intubação: diminui o débito cardíaco, diminui ao velocidade do fluxo sanguíneo, e tem cinética muito variável (tem uma meia vida de 22 horas e nos casos de doses repetidas, até 7 dias!). O uso de midazolam durante a ventilação mecânica está associado com aumento de efeitos adversos neurológicos e não deve ser usado na intubação do neonato. Não usar o “pacotinho” MIDAZOLAM+FENTANIL (descritas síndromes neurológicas, havendo potencialização dos efeitos adversos com mais hipotensão e esta está associada à leucomalácia e óbito)

Os procedimentos SRI consistem na utilização da seguinte sequência de ações:

• Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva sob máscara,

• atropina: 0,01mg/kg• bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta• (rocurônio:5mg/kg ou vecurônio:1mg/kg). Na falta, usar

succinilcolina:1-1,5mg/kg/dose (complicações: Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia

• seguida por um analgésico com as mesmas características,• (fentanil:2,5µ/kg)• aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick),

para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal. O propofol não está indicado na SRI nos RN por falta de mais

estudos farmacocinéticos

• Em metanálise de 2002 de 9 ensaios clínicos e 2 coortes concluíram que a premedicação parece ser benéfica, seja em atenuar as respostas fisiológicas adversas à intubação ou diminuir a duração do procedimento e seu uso é recomendado. O grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain concluiu que a intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte.

MEDICAÇÕES E DOSES

Consulte a Planilha para os cálculos

Planilha para o cálculo de doses: clicar 2 vezes no peso e colocar o peso desejado

• Para um recém-nascido de 3kg

Peso 3 Kg

Droga Apresentação DoseAtropina 0,5mg/ml 0,01 0,6 mlFentanil 50mcg/ml 2 1,2 ml

Succinilcolina 20mg/ml 1 1,5 mlVecurônio 4mg/ml 0,1 0,75 ml

Rocurônio 10mg/ml 1 1,5 ml 1ml em AD 4 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer

Diluir 1 ml em AD 9 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer

TODO RECÉM-NASCIDO VENTILADO DEVE RECEBER ANALGESIA?

• A análise de importantes resultados de morte e evidências ultrassonográficas de lesão cerebral não mostrou melhora na morbimortalidade ou morbidade com o uso de opióide.

• Metanálise realizada por Bellú e cl (Cochrane) não demonstrou diferença entre os grupos com uso e não uso de morfina quanto a displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante ou duração de internação hospitalar.

• Os recém-nascidos mais prematuros que receberam morfina demoraram significativamente mais tempo para atingirem a nutrição enteral plena em relação aos controles. Inclusive dados de longo follow-up (5-6 anos) não mostrou diferença significante no neurodesenvolvimento entre as crianças que receberam e as que não receberam morfina. Estudo holandês recente tem mostrado efeitos negativos na função cognitiva aos 5 anos de idade das crianças que receberam morfina na ventilação mecânica no período neonatal (de Graaf J, 2011)

• A metanálise DE Bellú e cl conclui que os opióides nos RN em ventilação mecânica devem ser usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e somente após a estabilização do paciente, apesar da ventilação mecânica constituir uma intervenção dolorosa e desconfortante

• A recente revisão da Cochrane apresentada anteriormente conclui que a evidência é insuficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em todo recém-nascido em ventilação mecânica

TODO RECÉM-VENTILADO DEVE RECEBER ANALGESIA?

• Devemos reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital e quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.

• Segundo Guinsburg, individualizar os opióides e se for para iniciar, somente após a estabilização hemodinâmica da criança. Os opióides não podem entrar na receita de bolo: intubou é igual à fentanil. Isto não pode ocorrer mais. Primeiro temos que ter certeza que o RN está estável hemodinâmico e somente se dor, vamos introduzir o opióde. Caso contrário, vamos piorar o prognóstico do recém-nascido

TODO RECÉM-VENTILADO DEVE RECEBER ANALGESIA?

• Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Estão colocando um tubo na minha garganta! Ah! Eu estou respirando melhor... Mas é horrível este tubo!

• Puxa, eu não sei onde mais vão colocar tubo em mim: tem um na garganta, um na boca, dois no umbigo. Meu corpo está cheio de adesivos, esparadrapos e fios. Mas o pior são estas agulhadas que dão nos meus pés... Isto tudo dói tanto! Porque me tiraram da barriga da minha mãe? Lá era tão bom. Eu estava tão livre e tão quentinho... Sua respiração me embalava e a batida do seu coração me acalmava

Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade

Praça XV/RJ)

• .....Disseram que sou um bebê-canguru, por isso fico assim grudadinho na minha mãe. Que bom! Todos os bebês prematuros, como eu, deveriam ser bebês-cangurus também; aí eles seriam felizes como eu sou! Já estou esquecendo tudo que fizeram comigo.......

• (Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ)

Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital Maternidade

Praça XV/RJ)

Estou de olho em vocês!!!

Hospital Anchieta

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Obrigado!

Dra Marta David Rocha e Dr. Paulo R. Margotto