7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

1/62

INTUBASI JALAN NAPAS SULIT

DISUSUN OLEH :

Putu Aditya Darmawan Kuntadi 08700077

PEMBIMBING :dr. Bambang Soekotjo, M.Sc, Sp.An

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

2/62

Latar Belakang

1 - 18% pasien memiliki anatomi jalan nafasyang sulit

0,05 - 0,35% pasien tidak dapat diintubasidengan baik

American Society of Anesthesiologist ClosedClaims Project. Pada kasus-kasus yang sudahditutup tersebut terhitung bahwa jumlahterbanyak insiden kerusakan otak dankematian disebabkan oleh kesulitan respirasi.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

3/62

Anatomi Faring

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

4/62

Anatomi Faring

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

5/62

Anatomi Laring

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

6/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

7/62

INTUBASI JALAN NAPAS NORMAL

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

8/62

Penyulit Oksigenasi dengan

Sungkup Jenggot yang tebal.

Index Massa Tubuh >26.

Ompong.

Usia >55 tahun.

Riwayat Snoring.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

9/62

Prinsip Intubasi

Jalur intravena yang adekuat

Obatobatan yang tepat untuk induksi dan relaksasi otot

Pastikan alat suction tersedia dan berfungsi

Peralatan yang tepat untuk laringoskopi termasuk laryngoskop dengan bladeyang tepat, ETT dengan ukuran yang diinginkan, jelly, dan stylet

Pastikan lampu laringoskop hidup dan berfungsi serta cuff ETT berfungsi

Sumber oksigen, sungkup dengan ukuran yang tepat, ambu bag dan sirkuitanestesi yang berfungsi

Monitor pasien termasuk elektrokardiografi, pulse oksimeter dan tekanandarah noninvasive

Tempatkan pasien pada posisi Sniffing Position selama tidak ada

kontraindikasi Alatalat untuk ventilasi

Alat monitoring karbon dioksida untuk memastikan ETT dalam posisi yangtepat.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

10/62

ALAT-ALAT INTUBASI

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

11/62

Laringoskop Macintosh

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

12/62

Laryngoscope Magill

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

13/62

Endotracheal Tube

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

14/62

Ukuran Endotracheal Tube

Diameter

Perempuan Dewasa 7,0-8,0 mm

Pria Dewasa 8,0-8,5 mm

Anak >2 Tahun = Khine Formula

(umur dalam tahun)/4+4= mm

Panjang

Dewasa 20-22 cm

Anak > 2 Tahun

(umur dalam tahun)/2+12 = cm

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

15/62

Orofaring tube

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

16/62

Stylet Intubasi

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

17/62

IV Line pada pasien

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

18/62

Monitor dan Mesin Gas Anesthesi

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

19/62

Bantal untuk Intubasi

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

20/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

21/62

Tindakan Intubasi

Persiapan. Pasien sebaiknya diposisikandalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjaldengan menggunakan alas kepala (bisamenggunakan bantal yang cukup keras ataubotol infus 1 gram), sehingga kepala dalamkeadaan ekstensi serta trakhea dan

laringoskop berada dalam satu garis lurus.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

22/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

23/62

Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dandiberikan pelumpuh otot, lakukan oksigenasidenganpemberian oksigen 100% minimaldilakukan selama 2 menit. Sungkup mukadipegang dengan tangan kiri dan balondengan tangan kanan.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

24/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

25/62

Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dangagang laringoskop dipegang dengan tangankiri.

Daun laringoskop dimasukkan dari sudut kiri danlapangan pandang akan terbuka. Daunlaringoskop didorong ke dalam rongga mulut.Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akanterlihat uvula, faring serta epiglotis.

Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangankanan. Epiglotis diangkat sehingga tampakaritenoid dan pita suara yang tampak keputihanberbentuk huruf V.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

26/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

27/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

28/62

Pipa dimasukkan dengan tangan kanan melaluisudut kanan mulut sampai balon pipa tepatmelewati pita suara. Bila perlu, sebelummemasukkan pipa asisten diminta untukmenekan laring ke posterior sehingga pita suaraakan dapat tampak dengan jelas.

Bila mengganggu, stilet dapat dicabut. Ventilasiatau oksigenasi diberikan dengan tangan kanan

memompa balon dan tangan kiri memfiksasi.Balon pipa dikembangkan dan daun laringoskopdikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi denganplester.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

29/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

30/62

Dada dipastikan mengembang saat diberikan ventilasi.Sewaktu ventilasi, dilakukan auskultasi dada denganstetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama.

Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di pipa

endotrakheal. Bila terjadi intubasi endotrakheal akan terdapat tanda-

tanda berupa suara nafas kanan berbeda dengan suaranafas kiri, kadang-kadang timbul suara wheezing, sekretlebih banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih berat.Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik sedikitsampai ventilasi kedua paru sama.

Sedangkan bila terjadi intubasi ke daerah esofagus makadaerah epigastrum atau gaster akan mengembang,terdengar suara saat ventilasi (dengan stetoskop),kadangkadang keluar cairan lambung, dan makin lama

pasien akan nampak m semakin membiru. Untuk haltersebut pipa dicabut dan intubasi dilakukan kembalisetelah diberikan oksigenasi yang cukup.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

31/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

32/62

Algoritma ASA

1. Menentukan gejala dan manifestasi klinik dari penatalaksanaan masalahdasarnya:

a. Ventilasi sulit.

b. Intubasi sulit.

c. Kesulitan dengan pasien yang tidak kooperatif.

d. Sulit untuk ditrakeostomi.

2. Secara aktif mencari kesempatan untuk menangani kasus-kasuspenatalaksanaan jalan nafas sulit.

3. Mempertimbangkan kegunaan dan hal-hal dasar yang mungkin dilakukansebagai pilihan penatalaksanaan :

A. Intubasi sadar Versus Intubasi setelah Induksi pada GA. B. Pendekatan tehnik intubasi non invasif Versus Pendekatan tehnik

intubasi invasif.

C. Pemeliharaan ventilasi spontan Versus Ablasi ventilasi spontan.

4. Membuat strategi utama dan alternatifnya

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

33/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

34/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

35/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

36/62

Prediksi - Malampati

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

37/62

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

38/62

Kondisi-kondisi yang dapat

menimbulkan intubasi sulit Sindrome congenital, termasuk Sindrom Down,Goldenhar, Treacher Collins, Pierre Robin danMucopolysacharidoses, dll.

Penyakit Tulang, termasuk Rheumatoid Arthritis,Ankylosing Spondylitis, Fiksasi atau FrakturMandibula, Ankylosis sendi Temporomandibular.

Kelainan Jaringan Lunak, termasuk Obesitas,Tumor, Hemangioma, Abses Peritonsil, Infeksi

Jalan Nafas seperti Epiglotitis, Perdarahan. Trauma pada wajah dan leher, luka bakar,

perubahan-perubahan post operasi termasukbekas luka, perubahan akibat radiasi.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

39/62

Kondisi-kondisi yang dapat

menimbulkan intubasi sulit Bentuk gigi: Gigi Insisivus depan yang menonjol dapatmempersulit melihat laring selama dilakukannya intubasi,perhatian khusus diberikan pada pasien yang memiliki gigiyang terbelah yang dapat memuat bilah laringoskop.

Pergerakan sendi temporomandibular: Dapat dinilai daribukaan mulut yang kemudian ditentukan denganmengukur jarak interincisor dan kemampuan untukprognasi. Jarak Interincisor paling tidak harus muat untukdilewati bilah standar laringoskop.

Derajat Orofaringeal: lebih umum disebut sebagai derajat

Mallampati; Dilakukan evaluasi dengan membuka mulutagar terlihat faring. Penilaian dari derajat 3-4 adalahmerupakan kemungkinan besar akan terjadi intubasi sulit(Gambar 15).

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

40/62

Kondisi-kondisi yang dapat

menimbulkan intubasi sulit Lebar palatum: Pasien dengan palatum yang panjang dandangkal memiliki anatomi jalan nafas yang sulit.

Jarak thyromental: adalah jarak dari sumbu anteriormandibula sampai dengan puncak kartilago thyroid.

Semakin pendek maka anterior laring akan semakinterlihat.

Luas ruang mandibula: adalah faktor yang penting untukdievaluasi, selama intubasi lidah dan jaringan lunak laindidasar mulut akan terdorong ke anterior ke ruangmandibula dan menyebabkan akan terlihatnya laring.

Pasien dengan ruang mandibula yang kecil seperti padapasien obesitas atau pasien dengan infeksi akanmempersulit untuk terlihatnya laring selama intubasi.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

41/62

Kondisi-kondisi yang dapat

menimbulkan intubasi sulit Lemak tubuh juga harus dievaluasi terutama

lemak pada daerah leher yang tebal dan luas

serta kelainan anatomi lain yang membuat

pergerakan kepala menjadi terbatas sepertitumpukan lemak diantara scapula.

Pergerakan leher dinilai berdasarkan pergerakan

fleksi dan ekstensinya. Pergerakan kepala padapersendian atlantooccipital dinilai juga.

Pergerakan yang terbatas pada sendi ini akan

membuat laring terlihat ke anterior.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

42/62

Preparasi

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

43/62

Airway Exchange Catheter

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

44/62

Fiberoptik Laryngoscope

dengan Macintosh Blade

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

45/62

Laryngeal Mask Airway

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

46/62

Cook Retrograde Intubation

Kit

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

47/62

TEKNIK-TEKNIK INTUBASIJALAN NAPAS SULIT

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

48/62

Intubasi Fiberoptik

Memasukan scope ke faring diusahakan agar posisinyatetap di garis tengah.

Struktur pada jalan nafas atas harus dikenali; maju ujungscope digerakan ke atas/anterior kemudian diflexikan untukmelihat laring, kemudian scope diputar ke distal dandiposisikan di tengah didepan pita suara. Untuk melewatipita suara ujung dari scope dikembalikan ke posisi semulaagar dapat masuk ke trakea. Kemudian posisikan scopediatas karina tanpa menyentuhnya karena dapatmenyebabkan bronkospasme dan batuk.

Masukan endotracheal tube ke dalam trakea dengan

tampilan gambar di scope tetap pada karina. Jangan memaksakan/memasukan endotracheal tube

dengan kekerasan karena dapat menyebabkan kerusakanpada jalan nafas ataupu pada scope.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

49/62

Fiberoptik

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

50/62

LMA

Kaf harus dikempeskan maksimal dan benarsebelum dipasang. Pengempisan harus bebas

dari lipatan dan sisi kaf sejajar dengan sisi lingkarkaf.

LMA dipegang dengan ibu jari dan jari telunjukpada perbatasan antara pipa dan kaf.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

51/62

Oleskan jeli pada sisi belakang LMA sebelumdipasang. Hal ini untuk menjaga agar ujung

kaf tidak menekuk pada saat kontak denganpalatum. Pemberian jeli pada sisi depan akandapat mengakibatkan sumbatan atau aspirasi,karena itu tidak dianjurkan.

Sebelum pemasangan, posisi pasien dalamkeadaan air sniffing dengan cara menekankepala dari belakang dengan menggunakan

tangan yang tidak dominan. Buka mulutdengan cara menekan mandibula kebawahatau dengan jari ketiga tangan yang dominan.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

52/62

Ujung LMA dimasukkan pada sisi dalam gigiatas, menyusur palatum dan dengan bantuan

jari telunjuk LMA dimasukkan lebih dalamdengan menyusuri palatum.

LMA di kk d l d l i

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

53/62

LMA dimasukkan sedalam-dalamnya sampairongga hipofaring. Tahanan akan terasa bilasudah sampai hipofaring.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

54/62

Pipa LMA dipegang dengan tangan yangtidak dominan untuk mempertahankan

posisi, dan jari telunjuk kita keluarkan darimulut penderita. Bila sudah berpengalaman,hanya dengan jari telunjuk, LMA dapat

langsung menempati posisinya.

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

55/62

Kaf dikembangkan sesuai posisinya.

LMA dihubungkan dengan alat pernafasandan dilakukan pernafasan bantu. Bilaventilasi tidak adekuat, LMA dilepas dandilakukan pemasangan kembali.

Pasang bite block untuk melindungi pipa

LMA dari gigitan, setelah itu lakukan fiksasi

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

56/62

Intubasi Retrograde Suntikkan Anestesi Lokal

Dengan penempatan perkutan dari cook catheter melaluicricothyroid

menggunakan larutan saline dengan 10 ml syringe untukmendeteksi udara yang berhubungan dengan jalan masuktracheal.

(setelah anestesi lokal inisial infiltrasi pada kulit diatas membrane).Jarumnya diposisikan diatas membran mid-cricothyroid dengansudur 45odari dada. Tusukkan jarum sampai tembus trakea danlakukan aspirasi udara bebas

Kawat pembimbing radiology dengan diameter 0,035 inchi danpanjang 110 inchi diluruskan dan dimasukkan melalui kateter sampai

ujung proksimalnya muncul dari mulut. ETT 7,0 ditempatkan padakawat dan dibimbing ke dalam trachea. Kawatnya di keluarkandengan mendorongnya ke lubang kecil perkutan dan menariknyadariujung proksimal saluran trachea. Auskultasi suara nafas padalapang paru sejalan dengan adanya tekanan positif dari ventilasibantuan.

Intubasi Retrograde

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

57/62

Intubasi Retrograde

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

58/62

Trans Tracheal Jet1

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

59/62

Kateter intravena 12,14 atau 16 dengan syringe 5 ml atau lebih,kosong atau terisi sebagian (anestesi saline atau lokal), harusdigunakan untuk memasuki jalan napas.

Pasien dalam posisi supinasi, dengan kepala pada midline atauekstensi terhadap leher dan thorak (jika tidak kontraindikasi olehsituasi klinis).

Setelah persiapan aseptik, anestesi lokal disuntikkan diatasmembran krikotiroid (jika pasien sadar dan waktu memungkinkan)

Tangan kanan klinisi berada pada sisi kanan pasien, menghadap

kearah kepala. Klinisi dapat menggunakan tangan non dominanuntuk menstabilkan laring.

Jarum kateter dimasukkan pada sudut tepat di kauda ketigamembran. Sejak saat punksi kulit aspirasi syringe harus konstan.

Aspirasi yang bebas dari udara menunjukkan telah memasukitrakhea.

Jarum kateter harus dilepaskan, dan hanya kateter yangmemasuki jalan napas.

Walaupun teknik ini telah dijelaskan dengan angiokateter,peralatan yang terbuat

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

60/62

Trakeostomi

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

61/62

Intubasi Pada Kasus Khusus

Cedera Cervical

Intubasi Pada cedera leher dilakukan dengancara satu orang menahan kepala dengan kuatpada backboard, biarkan collar cervical tidak

termanipulasi. Pastikan bahwa baik kepalamaupun leher tidak bergerak saat dilakukanlaryngoskop dan intubasi. Orang kedua

memberikan tekanan pada tulang rawancricoid dan orang ketiga melakukanlaryngoskopi dan intubasi.1

7/30/2019 Intubasi Jalan Napas Sulit1

62/62

Intubasi Pada Kasus Khusus

Cedera Cervical