inuficienta renala acuta 2009

8/9/2019 INUFICIENTA RENALA ACUTA 2009

1/47

INSUFICIENTA RENALA ACUTA


2/47

Definitie

Sindrom caracterizat prin reducerea brutala a functiei renale ,cu cresterea concentratiei serice a produsilor de retentie azotata(ureea si creatinina).

creatinina serica serica creste cu 0,5mg/dL sau GFR scade cu50% Oliguria = debit urinar


3/47

IRA - cauze

Clasificare: prerenala (60-70%)

renala( 40 % )

postrenala(5 % )


4/47

IRA prerenala cea mai frecventa IRA la adult

1) Reducerea efectiva a volumului sanguin efectivhemoragiipierderi cutanate (arsuri, transpiratii)

pierderi gastrointestinale (diaree,varsaturi)pierderi renale (diuretice,glicozurie), diureticesechestrarea in al treilea spatiu (peritonite, ocluzii), septicemie , SHU,

anafilaxie2) Scaderea volumului arterial efectiv

- debit cardiac scazut (ICA, TEP)- insuficienta hepatica

3) AINS (cicloxigenaza inhibata vasoconstrictie artriole preglomerulare),IECA vasodilatatie de eferenta cu scaderea prsiunii de prefuzie

glomerulara

4) Boala vaselor mari: tromboza, embolie, disectie


5/47

FIZIOPATOLOGIE

Hipovolemie-TA medie scade-baroreceptori

SNV-----SRAA----AVP(ADH)vasodilatatia aa. aferente-----vasoconstrictia aaeferente

reflex miogenic ANG II

PG E2,PG I2

NO


6/47


7/47

IRA de cauza renala intrinseca

Vasculara GNA Nefrita Necroza

vasculite postin- interstitiala tubulara hta maligna fectioase acuta acuta(NTA)

PA atc antiMB postmedicam. ischemica(meticilina)

nefrotoxica


8/47

IRA de cauza renala intrinsecaNTA

Ischemica Nefrotoxica

hipotensiuneExogena Endogena

1.antibiotice 1.pigmenti

2.s.de contrast 2.proteine3.metale 3.cristale4.solventi (a.

uric,oxalat)


9/47

FIZIOPATOLOGIE-IRA ISCHEMICA

Leziuni ischemice ale epiteliului tubular

Hipoperfuzia moderata + nefrotoxice, sepsisRecuperare dupa normalizarea perfuziei renale,2-3sapt

Hipoperfuzia extrema - necroza corticala ireversibila


10/47

FAZELE - IRA ISCHEMICE

1) Initiere-ore,zile

2) Mentinere -1-2 saptamani

3) Recuperare


11/47

1)FAZA DE INITIERE

RFG scazuta :

presiunea de ultrafiltrare scazuta (flux renal)

obstructia tubilor renali (cilindri)

retrodifuziunea filtratului glomerular

Afectarea ischemica :pars recta

port. ascendenta a ansei Henle


12/47


13/47


14/47


15/47


16/47

2)FAZA DE MENTINERE

Leziune epiteliala stabilizata

RFG 5-10 ml /min in ciuda corectiei hemodinamice

Diureza minima, complicatii uremice


17/47

2) FAZA DE MENTINERE

Persista vasoconstrictia renala si ischemia medulara:

- mediatori vasoactivi eliberati de endoteliul lezat

- congestia vaselor medulare

- leziuni de reperfuzie- feedback tubulo-glomerular (raspunsul maculei densa la

cresterea conc de Cl )


18/47

3) FAZA DE RECUPERARE

RFG revine lent la valorile initialeSe elimina retentia hidrosalina


19/47

IRA NEFROTOXICA EXOGENA

Substante de contrast,ciclosporina

vasoconstrictie renala mediata de endotelina

tablou asemanator cu azotemia prerenala:

RFG scazuta

sediment benign, FeNa redusa NTA in formele severe, efect dependent de doza

instalare 24-48h; peak Z3-Z5; rezolutie 7 zile


20/47

ANTIBIOTICE,CITOSTATICE

Toxicitate directa pe epiteliul tubular

Instalare dupa 7-10 zile

10-30% aminoglicozide in doze terapeutice

Efect proportional cu doza


21/47

IRA NEFROTOXICA ENDOGENA

Ca -vasoconstrictie renala

Rabdomioliza,hemoliza :

toxicitate tubulara

precipitare intratubulara (acidoza,hipotensiune)

potentiala inhibitie a sintezei NO


22/47

IRA NEFROTOXICA ENDOGENA

MM -precipitare intratubulara

toxicitate directa

Hiperuricemie,hiperoxalurie

obstructie intratubulara


23/47

1. Obstructia sistemului colector

sindrom de colet vezicalobstructia ureterala bilaterala (f rara)obstructia ureterala pe rinichi unic

IRA de cauza postrenala

b d d f


24/47

Abordarea diagnostica a insuficienteirenale aute

1. Datele inregistrate la un pacient care dez IRA2. Examenul fizic ,inclusiv statusului hemodinamic3. Examenul de urina,cu analiza sedimentului urinar 4. Determinarea indicilor urinari5. Cateterizarea vezicii urinare6. Raspunsul diurezei la administrarea de lichide7. Studii radiologice,ultrasonografie - ident obstructiei

8. Biopsia renala

l l


25/47

Datele inregistrate la un pacientspitalizat care dezvolta IRA

1. Functia renala anterioarase determina caracterul acut al azotemieipacientii cu IR anterioara sunt susceptibili sa

dezvolte IRA secundar administrarii de subst. decontrast2.Prezenta infectiei -sepsisul poate induce IRAchiar in absenta hTA3. Agenti nefrotoxici

aminoglicozidele-NTA nonoligurica in primele2S

D l i i l i


26/47

4.Examinari cu substante de contrast -cauzaimportanta de NTA cu IRA oligurica la 24-48h

5.Episoade de hTA -azotemie prerenala sau NTA6.Istoric de transfuzii -tranfuziile incompatibile,cauzarara de NTA de cauza endogena

7.Istoric de pierderi sau sechestrari de lichide extracelulare,urmarirea aportului/eliminarilor delichide,determinarea seriata a greutatii corporale-date

importante despre posibilitatea azotemiei prerenale


D l i i l i


27/47


8. Tipul interventiei chirurgicale -susceptibilitatepentru NTA o au pacientii cu icter obstructiv,interven-

tii chirurgicale cardiace sau vasculare.9. Tipul anesteziei Metoxifluranul si produsii inruditi(enfluranul),mai putin toxici,sunt cauza de NTA

nonoligurica10.Cantitatea de sange pierduta in timpul interventieichirurgicale si eventuala asociere cu hTA -sugereaza

azotemie prerenala sau NTA ischemica


28/47

EXAMENUL FIZIC

Reducerea G,modificarile posturale ale TA si pulsului,reducerea pulsului jugular sugereaza

scaderea volumului lichidelor extracelulareIC, ciroza,SN-stari cu lichide extracelulare inexces,dar volum sanguin efectiv redus.

Vezica urinara destinsa,in tensiune-obstructieFebra, rash-nefrita interstitiala acutaCateterizarea recenta a aortei -embolie aterom/coles

Diferentierea azotemiei prerenale de NTA e dificila!!


29/47

EXAMENUL DE URINA

Volumul urinar

NTA cu oligurie -volum urinar frecvent


30/47


31/47

EXPLORARE PARACLINICA

Sonografia - test de screening important si sigur deexcludere a obstructiei.

Biopsia renala - rar indicata in IRA intraspitaliceasca

frecv indicata in IRA extraspitaliceasca


32/47

EVALUAREA PACIENTULUI CUINSUFICIENTA RENALA

Caracteristica IRA IRCAnamneza f. renala ant. N Valori ant crescute

ale ureei,creatinineiDimensiunile normale Rinichi mici,exc.renale

MM,DZ,amiloidozapolichistoza renala

Rdg osoasa Fara osteodistrofie Osteodistrofie

Hb/Ht anemia- + azotemie Frecvent anemie


33/47


34/47

COMPLICATIILE MAJORE ALE IRA

Metabolice NeurologiceHK-emie asterixishCa-emie,hiperfosfatemie somnolenta

hipermagneziemie iritabilitate neuromusc.Hiperuricemie coma,convulsii

Cardiovasculare Gastrointestinale

pericardita varsaturiaritmiile greata

Hematologice Infectii


35/47

PROFILAXIA IRA

Importanta in IR de cauza prerenala

Factori de risc:

hipovolemia,sepsisul,vasodilatatoarele sistemiceboli cronice cardiace,IRC,hepatice,HTA,DZvarstnicide evitat expunerea la nefrotoxice,AINS


36/47

TRATAMENT

Obiective:1)Prevenirea complicatiilor 2)Restabilirea functiei renale

MijloaceRegim hipoproteic-0,6g/kgc/zi ;se suplim.L,G

Restrictie de K,mai ales la bolnavii anurici(banane,cartofi,roscove,ape minerale)

Restrictie de Na(uneori hiponatremie de dilutie)


37/47

TRATAMENT

Tratamentul hiperpotasemiei severeCa gluconic 10%-1f 10ml.iv/2min.(lent)Sol. Glucoza+insulina

Sol. bicarbonat de sodiu(scade fractia Ca ionizat)Rasini shimbatoare de ioni(polistiren sulfonat)hemodializa(K>7mEg/L)

Tratamentul acidozei metabolice(HCO3


38/47

TRATAMENT

Tratamentul infectiilor nu se face antibioterapie preventivauremia produce imunodepresie

Tratamentul profilatic al HDSH2 blocante,ptr. ca fac hemoragii in panza+/- crioprecipitat,desmopresina,etamsilat-risc

crescManitolul-substanta osmotic activa

forme ischemice,toxice,rabdomioliza -


39/47

TRATAMENT

Dopaminadoza vasodilatatoare renala 1-2 ug/Kgc/minproduce doar cresterea fractiei de filtrare renala

Blocantele de Ca

in exces crize de tetaniedetermina vaodilatatie pe arteriola aferenta

Alcalinizarea urinii(IRA produsa de pigmenti)


40/47

TRATAMENTUL PRIN EPURARE

Indicatii:1. Creatinina >10mg%(uremie)

2. K >7 mEg/L3. Intoxicatia cu apa (hiperhidratarea care ameninta

cu EPA si nu raspunde la tratamentul diuretic)

4. Acidoza rezistenta la tratament

5. Oliguria >/= 3 zile

6. IRA in cursul MSOF


41/47

TRATAMENTUL PRIN EPURARE

HEMODIALIZA

HEMOPERFUZIAHEMOFILTRAREA

HEMODIAFILTRAREADIALIZA PERITONEALA

PLASMAFEREZA


42/47

HEMODIALIZA

Indicatii(contraindicatii pentru dializa peritoneala)1. Bolnavi stabili hemodinamici, preferabil

normotensivi2. Forme severe de IRA

3. Bolnavi cu interventii abdominale recente4. Bolnavi cu afectiuni abdominale

nediagnosticate

Sedinte de hemodializa 3 5 h


43/47

PRINCIPIILE FIZICO-CHIMICE ALEHEMODIALIZEI

1) Ultrafiltrarea-transport conform grad. de presiune

corecteaza dezechilibrul chimic

2) Convectia-trecerea moleculelor solvite

3) Difuziunea -transport conform gradientului de conc

influentata de permeabilitatea si S mem.


44/47

DIALIZA PERITONEALA

Atunci cand este contraindicata hemodializa1. Bolnavi instabili hemodinamic2. Bolnavi cu acces vascular dificil3. Bolnavi cu sindrom hemoragipar accentuat4. Bolnavi fara hipercatabolism accentuat


45/47

PRINCIPIILE FIZICO-CHIMICE ALEDIALIZEI PERITONEALE

Difuziunea

Ultrafiltrarea

Osmoza-controlul balantei hidrice


46/47

TIPURI DE DIALIZA PERITONEALA

Dializa peritoneala intermitenta

Dializa peritoneala continu ambulatorie

Dializa peritoneala ciclica-dispozitiv de recirculare


47/47

HEMOFILTRAREA

Asigura si eliminarea unor substante ce nu se eliminaprin hemodializa(intoxiatia cu ciuperci,fenobarbital)

Indicatii:1. hTA/hiperhidratarea2. Functia renala partial pastrata

3. Afectiune intraabdominala / interventiechirurgicala recenta

inuficienta renala acuta 2009

Documents