investigaÇÃo de surtos em serviÇos de saÚde com enfoque em hospitais psiquiÁtricos geraldine...
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INVESTIGAÇÃO DE SURTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE COM ENFOQUE EM
HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS
Geraldine Madalosso - EPISUS/CVE/SP
Etapas da Investigação de Surtos
Investigação preliminar• Rever informações existentes• Determinar natureza, local e gravidade do problema• Confirmar o diagnóstico• Estabelecer uma definição de caso (tempo/lugar/pessoa)• Identificar e quantificar os casos• Curva epidêmica e Listagem de casos• Análise descritiva dos casos• Estabelecer a existência de um surto• Implementar e avaliar medidas de controle emergenciais
Determinar a natureza, local e gravidade
• Notificação
• Problema
• Período
• Local
• Número de casos
Confirmação do diagnóstico
Clinico• Médicos• Pacientes• Funcionários
Vigilância• Critérios Diagnósticos
Laboratorial
Gastroenterites: surtos hospitalares
Criar a definição de caso
Definição de caso
• Simples e fácil de aplicar
• Aplicada sem viés a todas as pessoas investigadas
• Inclui critérios clínicos e/ou laboratoriais
• Restrições de tempo, lugar e pessoa – quem, quando, onde?
Identificar e contar casos
Listagem dos Casos
Diversas Fontes
• Busca ativa de casos internados
• Prontuários de internações pregressas
• Dados da CCIH
• Vigilância epidemiológica
Caracterização do surto no tempo: número de casos pela data/hora do início dos sintomas
• Curva Epidêmica: 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa
(hora, data)
2) O número de casos é colocado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X
3) Período de Incubação
4) Período provável de exposição
Como interpretar uma Curva Epidêmica:
1) Determinar o padrão da epidemia: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença
2) Fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos = pico)
3) “epidemia de fonte comum prolongada”: a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação
Curva epidêmica - 2003SRAG entre Profissionais da Saúde no Canadá
Curva epidêmica
CURVA EPIDÊMICA - HORA DE INÍCIO DOS SINTOMAS DOS CASOS INVESTIGADOS DO SURTO DE GASTROENTERITE, NOS DIAS 18 E 19/04. OSWEGO, NEW YORK, 1971.
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HORAS
Curva epidêmicaFuncionários de um Hospital Geral, 2005.
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Curva epidêmica
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Data de Início dos Sintomas.
Figura 1 - Casos e Óbitos de febre hemorrágica segundo início dos sintomas. Zaire, 1976.
Óbitos Sobreviventes
Curva epidêmicaSurto de Escabiose em Hospital, Espanha, 2003.
Estabelecer a existência de um surto
• Incidência no período pré-epidêmico
• Taxa de ataque: /pacientes-dia
• Incidência no período epidêmico
• Taxa de ataque: /pacientes-dia
• Aumento na incidência acima do esperado no período epidêmico
Implementação de medidas de controle emergenciais
• Detecção e tratamento dos casos, afastar se necessário.
• Vigilância ativa de casos/contatos para aumentar a detecção precoce.
• Coorte dos pacientes colonizados e/ou infectados.• Reforçar medidas de precaução e isolamento. • Reforçar lavagem de mãos.• Medidas sanitárias em relação aos alimentos, água,
estabelecimentos, ambiente, etc.. • Lavanderia• Interromper a cadeia de infecção.
Estudos epidemiológicos:
• Epidemiologia Descritiva:Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização do surto no:
• Tempo: curso da epidemia, o tipo de curva e período de incubação
• Lugar: extensão geográfica do problema• Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária, exposição
aos fatores de risco• informam sobre a distribuição de um evento na
população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência
Principais medidas de freqüência em Surtos
• Tx de IncidênciaTx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab. Número de pessoas expostas ao risco*
• Tx de PrevalênciaTx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.
Número de pessoas na população*
• Tx de AtaqueTx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco*
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “pessoa”
SINAIS E SINTOMAS N %
DIARRÉIA 30 83,3
COLICA 28 77,8
NAUSEA 19 52,8
CEFALEIA 12 33,3
VOMITO 10 27,8
FRAQUEZA 6 16,7
MALESTAR 6 16,7
EPIGASTRALGIA 4 11,1
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “lugar”
Unidade de Internação DOENTES TOTAL Tx Ataque
A 4 12 33,3
B 16 18 88,9
C 2 7 28,6
D 14 22 63,6
Total 36 59 61,0
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “pessoa”
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos
Mediana Minimo Máximo
Duração de Sintomas (dias)
01 00 06
Período de Incubação (horas)
11 01 44
Hora de Almoço (horas) 04/06/2005
12 11 13
Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos: “tempo”
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Resultados DescritivosCaracterísticas dos casos
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Pico máximo de casos
Período de incubação (mediana = 11horas)
Período provável de exposição
Estudos epidemiológicos
• Epidemiologia Analítica:Epidemiologia Analítica: possibilita a identificação das causas/vias de transmissão do surto
• • estudos comparativos - causa X efeito, exposição X doença
• Principais desenhos para a investigação de surtos:Principais desenhos para a investigação de surtos:• Coorte prospectiva ou retrospectiva• Caso-controle
• Utilizado comumente para eventos ocorridos em espaços delimitados, populações bem definidas.
• Cada participante é perguntado se foi exposto ou não e se ficou doente ou não.
• Calcula-se a Taxa de Ataque (incidência da doença) e o Risco Relativo (RR) = Medida da doença entre expostos e não expostos.
• Estudo aplicável, por exemplo, às creches e escolas, festas, espaços fechados, instituições.
Estudo Retrospectivo de Coorte
Estudo de Coorte Retrospectiva
POPULAÇÃO
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
DOENTES
DOENTES
NÃO-DOENTES
NÃO-DOENTES
a
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c
d
DESENVOLVENDO HIPÓTESES – EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
– PERGUNTAS BÁSICAS:PERGUNTAS BÁSICAS: em surtos de gastroenterite de causa alimentar
– (a) quem comeu/expôs-se à..... e ficou doente; – (b) quem comeu/expôs-se e não ficou doente; – (c) quem não comeu/não se expôs e ficou doente; – (d) quem não comeu/não se expôs e não ficou
doente.
Risco Relativo (RR):
• Isto significa que as pessoas que ingeriram este alimento apresentam uma probabilidade X vezes maior de tornarem-se doentes do que os que não ingeriram.
RR = TA Doentes que comeram (expostos)_ TA Doentes que não comeram (não expostos)
Estudo de Caso-ControleEstudo de Caso-Controle
• Utilizado para populações não definidas, espalhadas.
• Selecionam-se os casos (pacientes) e buscam-se controles (sadios), perguntando-se sobre as várias exposições suspeitas.
• Odds Ratio (OR) representa a medida entre a exposição e a doença.
• Estudo aplicável ao município como um todo ou a bairros e ruas ou estudos de doenças/quadros mais raros.
Estudo de Caso-Controle:
POPULAÇÃO
DOENTES
NÃO-DOENTES
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
EXPOSTOS
NÃO-EXPOSTOS
a
c
b
d
Tabela 2x2Tabela 2x2
Exposição Doentes Não-Doentes
Total
Expostos A B A + B
Não-Expostos
C D C + D
Total A + C B + D A + B + C + D
• Tx de Ataque = Doentes Expostos = A/A + B
• Tx de Ataque = Doentes Não-Expostos = C/C + D
• RR = (A/A + B)/(C/C + D) RA = (A/A + B) - (C/C + D)
• OR = AD/BC
Relatório Final
• Sumário• Conclusões• Recomendações e medidas de controle• Comunicação dos resultados
Escabiose: surtos hospitalares
• Transmissão direta pessoa-pessoa (pele-pele) ou indireta (roupas)
• Período de Incubação: contato prévio – 1 a 4 dias; ausência de infestação anterior – 2 a 6 semanas; média de 2 semanas.
• Diagnóstico perdido à admissão: sarna norueguesa, sarna atípica em imunodeprimidos
• Atraso no diagnóstico leva à disseminação para pacientes, profissionais de saúde, familiares
• Falta de proteção individual: uso de EPI• Tratamento de casos, afastamento de profissionais• Acompanhamento prolongado de contatos (período máximo
de incubação de 6 semanas) e profilaxia
Escabiose: surtos hospitalares
Toxinfecção alimentar por Salmonella enteritidis em um Hospital Psiquiátrico em Dublin, Irlanda.
• Almoço dia 27/ago: sobremesa = mousse de chocolate (OR=27,8)
• 65 casos: 36 pacientes e 29 funcionários.
• maior taxa de ataque entre funcionários da cozinha = 36%
• Estudo de caso-controle
• 40 amostras fezes coletadas/38 culturas positivas
• 1 amostra de mousse positiva (ovos crus)
Endereços eletrônicos
• www.cve.saude.sp.gov.br <Divisão de Infecção Hospitalar>
• www.anvisa.gov.br <Serviços de Saúde> <Controle de Infecção>
• www.cdc.gov
Investigação de Surtos em Serviços de Saúde
Exercícios:
• Surto de Escabiose em Hospital Psiquiátrico • Surto de Gastroenterite em Hospital Psiquiátrico
Período de incubação:
Mediana é uma medida de tendência central. • Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1
2
Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2
2 2
Período de incubação:
N par: a Mediana a será a média aritmética dos valores que
ocupam os postos de ordem N e N +2
2 2
PI (horas) N N acumulado
8 24 24
9 12 36
10 19 55
11 9 64
12 46 110
total 110Exercício de gastroenterite:
110/2=55º e 110+2/2=56º 55+56 = 10 +11 /2 = 10,5 horas 2
Período provável de infecção
• Conhecendo o Período de Incubação e o pico de início dos sintomas, podemos identificar o período provável de infecção:
• Ex:
Entre 21:00 e 22:00 horas – 10,5 horas (mediana do PI) =
Período provável de exposição foi entre 10:30 e 11:30 horas do mesmo dia – no almoço!