7/25/2019 Investigasi Sederhana Farmasi (2)

1/1

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANAObat tertukar dari apotik pada pasien Rawat Jalan

Insiden: tidak ada cidera

Jenis insiden: Kejadian Nyaris Cidera

Akibat insiden/ Dampak: inor

!rekuensi: "erin#

$ands Risiko: oderat

Penyebab langsung insiden :Pasien An.Andika dengan No.Rm 09.57.13 membawa pulang obat yang tidak sesuai dengan namanya dan bentuk sediaanobatnya karena tertukar dengan pasien An.Arika No.Rm 09.05.9

Petugas !armasi tidak melakukan kon!irmasi ketika menyera"kan obat. #identi!ikasi pasien tidak dilakukan$

Penyebab yang melatar belakangi % akar masala" insiden :

5 w"y:1. &ondisi pasien rawat 'alan ramai. Petugas ketika memanggil nama pasien tidak terdengar 'elas3. Petugas tidak menanyakan ulang nama pasien tersebut

(. Pasien An.Andika menel!on bagian apotik

Rekomendasi : Penanggung 'awab )anggal :

1. Pengadaan mi*ro!on untuk memanggil nama pasien. +embuat sop identi!ikasi pasien

3. ,osialisasi sop identi!ikasi pasien.(. &oordinasi dengan -) untuk melengkapi data pasien

dengan tanggal la"ir.

1. Pengadaan % -PR,. Apoteker

3. Apoteker (. -)

%& ' Juni ()%*

(& ' Juni ()%*

+& (% Juni ()%*

,& ' Juni ()%*

)indakan yang akan dilakukan : Penanggung 'awab : )anggal :

1. +enulis permintaan untuk menyediakan mi*ro!on

kebagian pengadaan. +embuat ,P dan melakukan sosialisasi untuk

mengidenti!ikasi pasien3. +elengkapi data pasien #tgl la"ir/ umur$ kebagian -)

Apoteker

(% Juni ()%*

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Arik -nda" )anggal mulai -nestigasi : 7 uni 012

)anda tangan : )anggal selesai -nestigasi : 1 uni 012

KomiteMutuKe!elamatan"an Kiner#a

Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

4iperlukan -nestigasi lebi" lan'ut :A % )-4A&-nestigasi setela" Gradingulang : 6i'au%&uning%+era"