iperplasia prostatica benigna -...
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IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
• Adenoma prostatico
• Ipertrofia prostatica benigna
• Iperplasia prostatica benigna (IPB)
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B)SINTOMI IRRITATIVISINTOMI IRRITATIVI
NICTURIANICTURIA
POLLACHIURIA POLLACHIURIA
URGENZA MINZIONALEURGENZA MINZIONALE
INCONTINENZA DA URGENZAINCONTINENZA DA URGENZA
BRUCIORE MINZIONALEBRUCIORE MINZIONALE
DOLORE DOLORE
SINTOMI OSTRUTTIVISINTOMI OSTRUTTIVI
ESITAZIONE MINZIONALEESITAZIONE MINZIONALE
MITTO IPOVALIDOMITTO IPOVALIDO
MITTO INTERROTTOMITTO INTERROTTO
ALLUNGAMENTO DEL TEMPO ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI DI SVUOTAMENTOSVUOTAMENTO
SGOCCIOLAMENTO SGOCCIOLAMENTO
POSTPOST--MINZIONALEMINZIONALE
RITENZIONE URINARIARITENZIONE URINARIA
ISCURIA PARADOSSAISCURIA PARADOSSA
sintomi
incremento volumetrico della prostata
aumento delle resistenze uretrali
modificazioni detrusoriali età
IPB
PRE-CLINICA
IPB SINTOMATICA
ridotta compliance
instabilità detrusoriale
diminuita contrattilità
IPB - Fisiopatologia
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- ipovalidità del getto urinario- mitto intermittente- esitazione iniziale- sensazione di ristagno post-minzionale
IPB - Clinica
SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento
-frequenza minzionale
-nicturia
- urgenza minzionale
- incontinenza da urgenza
rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms)
SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento
IPB - Complicanze
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
CALCOLOSI VESCICALE
SCOMPENSO DETRUSORIALE : RAU-RCU
IDRONEFROSI
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
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…una definizione da chiarire
↑↑↑↑ volume sintomi
IPB “CLINICA”
+ =
C) ostruzione
NORMALENORMALENORMALENORMALE
IPBIPBIPBIPB
UROFLUSSOMETRIA
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ma ….
• Non tutti quelli che hanno IPB hanno disturbi
• Non tutti quelli che hanno disturbi hanno un aumento di volume della ghiandola
↑↑↑↑ volume ↑↑↑↑ volume
ostruzione
NORMALENORMALENORMALENORMALE
sintomi
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FATTORI CHE POSSONO CAUSARE LUTS
LTSLTS
ischemia poliuria
notturna
patologie
legate
all’invecchiamento
ostruzione
variazioni
ormonali
patologie
locali malattie
neurologichepatologie
vescicali
Impatto sulla vita quotidiana
Attività lavorativa (↓25%)
Vitalità ed energia (↓16%)Ruolo emozionale (↓14%)Benessere generale (↓14%)Funzioni fisiche (↓11%)Funzioni sociali (↓ 8%)
Benessere mentale (↓ 7%)
IPBIPB
prostatiteprostatite
LUTSLUTSseveriseveri
.Welch, G., Weinger, K., and Barry, M.J. (2002). "Quality-of-life impact of lower urinary tract symptom severity:
Results from the Health Professionals Follow-Up Study." Urology 59, pp. 245- 250.
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INCIDENZA DEI LUTS SULLA QUALITA’DI VITA
• I LUTS INDOTTI DALL’IPB SONO MOLTO FREQUENTI E PRESENTANO UN IMPATTO SIGNIFIC ATIVO SULLA QUALIT A’ DI VITA DEI PAZIENTI
• IN PARTICOLARE L A NICTURIARAPPRESENTA UNO DEI SINTOMI PIÙFASTIDIOSI, CON UNA FORTE INCIDENZA SULLA QUALIT A’ DEL SONNO E SUL BENESSERE PSICO-FISICO DEI PAZIENTI
Schul man et al. Eur Urol 2005
0
10
20
30
40
50
1 2 >3
% di pts con stanchezza giornaliera
Relazione tra episodi di nicturia e stanchezza giornaliera
%
…e la partner?
Disturbi del sonno (28%)
Sconvolgimento della vita sociale (30%)
Correlati direttamente alla severità dei sintomi ed inversamente alla loro durata
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Questionario IPSS
• Score normale• Lieve• Moderato• grave
1)
2)
6)
3)
4)
7)
5)
8)
Quantificazione dei sintomi
I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza deisintomi nella prospettiva del paziente con unadomanda su qualità di vita
punteggio 0-7 : sintomi lievi
punteggio 8-19 : sintomi moderati
punteggio 20-35 : sintomi severi
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Anamnesi
Esame obiettivo
Flussimetria
Valutazione RPM
PSA
Ecografia prostatica TR
RX uretrocistografia
Studio pressione - flusso
IPB - Algoritmo diagnostico
Diagnostica di 1 °°°° livello(racc.)
Diagnostica di 2 °°°° livello
(opzion.)
Uretrocistoscopia
RX Urografia perfusionale
Esami complementari
(non racc.)
IPB - Diagnostica - I
ANAMNESI GENERALE
FisiologicaPatologica remota (malattie - interventi - traumi) Patologica prossima (malattie in atto)Farmacologica
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ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALE
Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorab ilitàMobilità della ghiandola, delimitazione anatomica
Tono dello sfintere anale
Eventuali patologie rettali
IPB - Diagnostica
Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale)
Esame pene (masse uretrali), meato uretrale (stenosi) e prepuzio (fimosi serrate)
L’esplorazione rettale e la diagnostica clinica differenziale col
carcinoma prostatico
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Esplorazione rettale
IPB - Diagnostica
VolumeConsistenzaSuperficie
MarginiSolco mediano
DolorabilitàNoduli
Fissità dell’organo
Esplorazione digitorettale
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Consistenza e Superficie
• Consistenza simile a quella dell’eminenza tenar durante l’apposizione indice-pollice
• Superficie liscia e regolare
• Omogenea su tutta la superficie palpabile
Esempi
• Consistenza “pastosa”: congestione, infezione cronica• Consistenza aumentata: infezione cronica, calcoli• Lapidea: neoplasia avanzata• Aree di consistenza aumentata: il più difficile quesito
diagnostico!
DRE “sospetta” per CaP
• Parametro soggettivo, operatoredipendente.
• Poco adatto per la diagnosi precoce: bassa sensibilità (circa il 60%)
• alta specificità (circa il 90%)• Basso costo
Spesso necessità di integrazione
con dosaggio del PSA ed Eco TransRettale
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PSA LIBEROProbabilità di biopsia positiva x Ca P
a seconda dei valori di PSA f/t con PSA totale = 4-10
Catalona, 1998
DOSAGGIO DEL PSA
totale, libero, rapporto (libero/totale)
utile per escludere una neoplasiaconcomitante
Organo specifico
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PSA nel siero
• se l’aspettativa di vita >10 anni
• se la diagnosi di Ca. prostatico portasse ad una variazione del piano terapeutico
• PERCHE’ CORRELA CON IL VOLUME ED IL RISCHIO DI PROGRESSIONE DELL’IPB
INDICI DI FUNZIONALIA’ RENALE:- Creatininemia- Azotemia, Na+ e k+
Diagnostica
Esame urine
• L’ EU con esame del sedimento ci può dare una prima indicazione su eventuale presenza di IVU
• Dovrebbe essere sempre eseguito in pzcon LUTS
• Se positivo, bisognerebbe indagare oltre con esame colturale e con “imaging” delle alte e basse vie urinarie.
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• Esame delle urine e del sedimento
• Urinocoltura: utile per individuare l’agente patogeno
• Antibiogramma: per individuare in vitro, la sensibilitàdell’agente patogeno a vari antibiotici
• Spermiocultura e Tampone uretrale
Diagnostica
UROFLUSSOMETRIA
• Tecnica di registrazione elettronica del flusso urinario
• Estrema semplicità e utilità
• Spesso usata come metodica per valutare i risultati di un trattamento (M o Chir) o per monitorare la progressione della malattia
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Uroflussometria
• L’ uroflussometria misura la quantità di urina (in ml) emessa nell’unità di tempo (sec.)
• Ci permette di valutare altri dati :– Volume totale vuotato– Il flusso massimo (Qmax)
– Il flusso medio = Volume vuotato/tempo di flusso– Tempo di flusso: il tempo totale necessario per
espletare la minzione– Tempo al Qmax: il tempo necessario per raggiungere
il flusso massimo
IPB - Diagnostica
UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flussourinario in corso di minzione
curva flussimetrica normale
vantaggi
svantaggi
- non invasivo
- molto sensibile per OCU
- ripetibile (follow-up post terapia)
- scarsa specificità
- assenza di cut-off assoluti
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Uroflussometria
• Il Qmax è il parametro più utile e maggiormente correlato all’entità dell’ostruzione
• Pz con Qmax <10 ml/sec sono da considerare ostruiti, con Qmax > 15 ml/sec non ostruiti. Zona grigia tra 10-15 ml/sec
• L’accuratezza dell’esame aumenta per volumi svuotati > 150 ml di urina
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IPB - Diagnostica
RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM)
valore normale <20 ml
utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow- up e l’evoluzione della stessa malattia
Andrebbe sempre valutato ecograficamente
Pz con RVP abbondante dovrebbero subito esseretrattati per evitare la RAU o il fallimento della terapi aconservativa a distanza di tempo
Residuo post-minzionale (RVPM)
• NON è possibile stabilire un cut-point del RVPM utile per
decidere di un trattamento
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IPB - Diagnostica – II
STUDIO PRESSIONE - FLUSSO
- Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione- Permette diagnosi di instabilità detrusoriale- Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, di abete)
- Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi nor m- Molto costosa e invasiva
Dovrebbe essere eseguito in :
- Uomini < 50 anni con LUTS / > 80 anni con LUTS
- RPM > 300 ml / Qmax > 15 ml/sec- Sospetto di neurovescica- Dopo chir. Pelvica
- Dopo insuccesso terapeutico
IPB - Diagnostica – II
Studio morfologico della prostata
Calcolo del volume prostatico
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico
necessità di biopsia per escludere una neoplasia
scelta terapeutica
(TURP vs Open Surgery)
Riscontro di lesioni sospette
ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE
Valutazione dello spessore detrusoriale
Lesioni vescicali , calcoli, idronefrosi, masse
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Ecografia Trans-Rettale
Ecogenicità %• Ipoecogeno 59• Isoecogeno 40• Iperecogeno <1
IPB - Diagnostica
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
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IPB - Diagnostica
URETROCISTOSCOPIA
- Esame invasivo
- Indicata in caso di:1. Storia di micro/macroematuria2. Storia di urotelioma3. Stenosi uretrale, pregressi traumi uretrali o uretrit i
URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE
- Esame morfologico- Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB
- Evidenzia stenosi uretrali
IPB - Diagnostica
RX UROGRAFIA PERFUSIONALE
- Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti !
- Indicata in caso di:
- micro - macroematuria - idronefrosi
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NOT TO MISS ANYTHING
L’imaging delle alte vie escretrici in pzcon LUTS è raccomandato se c’è:
Storia di infezioniStoria di litiasiCHIR delle vie urinarieEmaturia (UROG)Storia di urotelioma (UROG)Ritenzione
NOT TO MISS ANYTHING
• Se l’imaging delle AVE va eseguito, l’ecografia è il metodo di scelta rispetto all’urografia, tranne che per lo studio dell’ematuria e dell’urotelioma:
1. Migliore caratterizzazione delle masse renali2. Possibilità di indagare fegato e retroperitoneo
3. Simultanea valutazione della vescica e RPM4. Costi5. Mancanza di effetti collaterali6. Assenza di radiazioni