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Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Medicina Interna 1
Dott. Carlo Pondrelli
Ipertensione Arteriosa e danno
d’organo
Ipertensione arteriosa:
dall’incremento pressorio agli eventi
CoronaropatiaCerebrovasculopatiaInsufficienza renale
Vasculopatia perifericaScompenso cardiocircolatorio
CardiacoIpertrofia VSDisfunzione diastolicaIschemia silente
CerebraleIschemiaInfarto cerebrale
VascolareIspessimentoAteroma
RenaleMicroalbuminuria
Eventi clinici
Ipertensione
Danno d’organo
Alterato tono vagale e Attivazione RAS
ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension, 2007
Normale
Sist 120-129
Diast 80-84
Borderline
Sist 130-139
Diast 85-89
IA grado 1
Sist 140-159
Diast 90-99
IA grado 2
Sist 160-169
DIast 100-
109
IA grado 3
Sist ≥180
Diast ≥110
Nessun FDRRischio* nella
media
Rischio nella
media
Rischio
aggiunto
basso
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
elevato
1-2 FDRRischio
aggiunto
basso
Rischio
aggiunto
basso
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
molto elevato
≥ 3 FDR, SM, danno
d’organo subclinico
o Diabete
Rischio
aggiunto
moderato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Patologia CV e/o
renale clinicamente
manifesta
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
Rischio
aggiunto
molto elevato
FDR = fattore di rischio, SM = sindrome metabolica, CV = cardiovascolare
*RIschio di morbidità e mortalità cardiovascolare a 10 anni rispetto al rischio medio
La linea tratteggiata mostra come il rischio cardiovascolare totale influenzi la definizione di
“ipertensione” intesa come il valore per cui vi sia indicazione al trattamento. Valori pressori
che sono accettabili in soggetti privi di fattori di rischio richiedono un trattamento aggressivo
in soggetti con molteplici fattori di rischio
Pressione arteriosa (mmHg)
Indagini consigliate e raccomandate
• Elettrocardiogramma
• Ecocardiogramma
• ECO-Doppler Carotidi
• Microalbuminuria
• Fundus oculi
• ECO-Doppler arti inferiori
Rimodellamento concentrico
Ipertrofia concentrica
(Gc N o ; resistenze
vascolari )
Geometria normale
Ipertrofia eccentrica
Gc elevata
51 g/m2
125 g/m2
- 0,45
Diversi aspetti geometrici del
ventricolo sinistro
Danno cerebrovascolare precoce
associato all’ipertensione
Anomalie funzionali
Riduzione della perfusione cerebrale
Aumento delle resistenze vascolari cerebrali
Riduzione dell’attività vasomotoria cerebrale
Deterioramento cognitivo incipiente
Anomalie strutturali
Infarti lacunari, causati dalla malattia occlusiva delle arteriole perforanti
Lesioni della sostanza bianca, causate dalla malattia ipertensiva dei piccoli vasi sottocorticali
Incidenza e FdR infarti cerebrali silenti:
dati dal “Rotterdam Scan Study”
Vermeer et al. Stroke 2005; 33: 21
• Gli infarti cerebrali asintomatici sono 5 volte
più frequenti di quelli sintomatici
• La prevalenza aumenta con l’età
• L’unico fattore di rischio CV che si associa a
questi infarti è l’ipertensione
Il rene
La nefrosclerosi ipertensiva è una malattia lentamente progressiva con sintomi clinici scarsi o addirittura assenti.
La nefropatia e l’ipertensione, sono influenzate (ed influenzano) da diverse malattie CV comprese l’insufficienza cardiaca congestizia e la coronaropatia le alterazioni ATS sono analoghe a livello del letto vascolare renale stenosi arteria renale e/o alterazioni del microcircolo
Le alterazioni renali comprendono:
• danno a carico dei piccoli vasi + frequente
• malattia ateromasica delle arterie renali quando presente la progressione dell’insufficienza renale è più rapida
Il significato della Microalbuminuria
• É il risultato di una lesione della circolazione a livello
glomerulare
• É associata alla progressione della malattia renale
• Nel diabete, nella Sindrome Metabolica e nell’ipertensione
è anche indicatore di disfunzione endoteliale e patologia
del sistema circolatorio
• É associata con un incremento del rischio cardiovascolare
Bianchi S, Am J Kidney Dis. 1999;34(6):973-995.
Keane WF. Am J Kidney Dis. 2000;35(4suppl1): S97-S105.
Un esame completo deve contenere:
• Valutazione morfologica di CC, CE e CI
• Misura IMT di CC
• Analisi con color-Doppler e Doppler pulsato di CC, CE e CI
Cerchiamo il danno d’organo
carotideo?
interna (IC)esterna (EC)
Cute
Parete
prossim.
Parete
distale
1.0 cm
0.5-1.0 cm
1.0 cm
Biforcazione
(Bif)
Carotide
Comune (CC)
Grado III° riduzione
del calibro arterioso rispetto al venoso; spasmi focali, dislocamento vene, incroci ad angolo retto, dilatazioni venose distali. Essudati ed emorragie.
Grado IV° si aggiunge
papilledema.
Fundus Oculi
Segnimicrovascolariretinici
Complicanze cerebrovascolari
Complicanze vascolari sistemiche/periferiche
Microaneurismi Malattia della carotide
Essudati “a fiocco di cotone”
Stroke clinico incidenteArteriopatia subclinicaCompromissionecognitiva
Disfunzione renale Mortalità cardiovascolare
Incrocio arterovenoso
Stroke clinico incidentePatologia cerebrale subclinica
Disfunzione renale
Restringimentoarteriolaregeneralizzato
Aterosclerosi carotideaStroke clinico incidente
Cardiopatia incidenteMortalità cardiovascolare
Modificato da Wong TY. Systemic associations of retinal
microvascular sign:a reviw of recent population-based studies.
Ophthalmic Physiol Opt 2005
Alterazioni retiniche nell’ipertensione
Arteriopatia Periferica: Diagnosi
Storia Clinica
Esame obiettivo arti inferiori
Valutazione dei Polsi
Ankle-brachial index* (ABI):
PAS pedidia o tibiale post.
PAS brachiale
*indice caviglia-braccio
L’IVS diagnosticata con ECG e/o ecocardiogramma, rappresenta un
importante fattore predittivo di eventi CV, sia nella popolazione
generale, sia negli ipertesi, indipendentemente dalla presenza di
altri fattori di rischio.
Significato prognostico dell’IVS
Risk of cerebrovascular events in relation to the previous changes in
the echocardiographic features of left ventricular hypertrophy.
Paolo Verdecchia et al. Am J Hypertens 2006;19:493-499
© 2006 by the American Journal of Hypertension, Ltd.
Conseguenze fisiopatologiche e cliniche
della regressione della LVH
Presenza della LVH Regressione della LVH
Funzionalità sistolica Ridotta a livello medioparietale
Immodificata o migliorataa livello medioparietale
Anomalie del riempimento e del rilasciamento diastolico
Presenti Immodificate o migliorate
Disfunzione del sistema nervoso autonomo
Presente Variazioni verso la normalizzazione
Aritmie ventricolari Frequente Riduzione del numero
Fibrillazione atriale Frequente Riduzione dell’incidenza
Riserva coronarica Ridotta Migliorata
Alterazioni strutturali, vascolari associate
Presenti Migliorata
• IMT e aterosclerosi sia periferica che
coronarica
• Incremento dell’IMT carotideo e la comparsa
di eventi cerebro e cardiovascolari
• IMT ed efficacia di diversi trattamenti
farmacologici
Targets della valutazione dell’IMT
1 1.00 1.25
<0.87 0.87-0.96 0.97-1.05 1.06-1.17 1.18mm
IMT Massimo
2
1.49
2.14
1.29
0.89
1.861.76
1.24
2.48
2.22
3.13
1.58
Ris
ch
io r
ela
tivo
Rischio aggiustato per età, sesso, pressione arteriosa, fibrillazione atriale, fumo e diabete
1. O’Leary DH, et al., for the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Carotid-artery
intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl
J Med 1999;340:14-22
Rischio di IMA e di stroke in relazione allo spessore
medio intimale (IMT) dell’arteria carotide comune
Studio prospettico in 4464 soggetti
Arteriopatia Periferica:
Associazione con Morte e IMA
Pe
rce
nta
ge
Hooi JD. J Clin Epid. 2004;57: 294
3649 subjects (average age 64 years) followed up for 7.2 years
PAD: Peripheral Artery Disease
0,5
1,5
La proteinuria è il migliore predittore di ESRD
Da Ruggenenti et al., Kidney Int, 1998
Media ± sem
0
1
basso medio alto
P = 0001
P = 0.007 P = 0.01
n = 118
Terzili di proteinuria
n = 117
n = 117
Insufficienza renale cronica e rischio CV nella popolazione
generale
Mortalità per tutte le cause
Eventi CV Ospedalizzazione
0
1
2
3
4
5
6
GFR 45-59 ml/min/1.73 m2
GFR 30-44 ml/min/1.73 m2
GFR 15-29 ml/min/1.73 m2
GFR <15 ml/min/1.73 m2
Ris
chio
Aggiu
sta
to
N= 1 120 295
Go AS et al, New Engl J Med 2004
Regressione dell’IVS durante il trattamento
antipertensivo
0
-5
-10
-15
-20
Diuretici BetabloccantiCalcio-
Antagonist
i
ACE-
Inibitori AT1- Antagonisti
Dim
inu
z.
di
massa d
el
ven
tric
olo
sin
.
(%
)
p < 0,01
p < 0,01
P < 0,05
-13/-11PA (mmHg) -11/-14 -12/-13 -11/-11 -12/-14
Klingbeil et al, Am J Med. 2003
Kaplan–Meier estimates of atrial fibrillation (AF)
recurrence-free survival after randomization.
Paul Dorian, and Bramah N. Singh Eur Heart J Suppl
2008;10:H11-H31
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2008. For permissions please email: [email protected]
Modificata da Jafar TH et al., Ann Intern Med 2002
ACE-I e progressione delle nefropatie non diabetiche2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Follow-up, mesi
Pro
tein
uri
a,g/d
0 12 24 36 48
P <0.001
Ҁ
Ҁ
ҀҀ
Ҁ
Ҁ
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Proteinuria basale, g/d0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Follow-up, mesi
0 12 24 36 48
Sop
ravviv
en
za s
en
za r
ad
dop
pio
creati
nin
a o
ES
RD
150
140
130
Follow-up, mesi0 12 24 36 48
•
95
90
85
80P <0.001
P <0.001
•
•
• •
••
•
•
•
•••
ACE-I
C
ҀҀ
ACE-I
C
RR 0.7 (0.55-0.88) P <0.001
Aggiustato per proteinuria e PA
•
Ҁ
IMT ed intervento farmacologico
VHAS (verapamil)
INSIGHT (nifedipina)
maggiore efficacia rispetto ai diuretici
sulla progressione dell’IMT
PREVENT (amlodipina)
ELSA (lacidipina)
maggiore efficacia rispetto al placebo
sulla progressione dell’IMT
CELIMENE (enalapril)
SECURE (ramipril)
maggiore efficacia rispetto agli
antiossidanti sulla progressione dell’IMT
16 *
Significativo miglioramento della distensibilità carotidea
Van Bortel LM, Kool MJ, Struijker Boudier HA. J. Hypertens. 1995; 26: 531-534.
Prima
103 94
Prima Dopo 6 mesi
104 93*i
P < 0.05
15
10
5
0
Miglioramento (%) della distensibilità
* P <0.05versus baseline
n = 411
HCTZ + amiloride Perindopril
156 138 150 135*iPAS
PAD
*P <0.01 versus baseline; i differenze NS tra Perindopril 4 mg e HCTZ + amiloride
Dopo 6 mesi
Perindopril: Miglioramento dell’elasticità carotidea
M0 M7 M0 M7
Perindopril 5 mg* Perindopril 10 mg*
0
5
10
15
20 P=0.014
Distensibilità della carotide (kPa-1.10-3) Ipertesi con
Diabete Mellito di tipo 2
* Perindopril arginina bioequivalente a perindopril tert-butilamina 4-8 mg
…. indipendente dalla riduzione dei valori
pressori
Tropeano I et al. Hypertension 2006; 48: 80-86
Mulvany MJ. et al. Hypertension. 1995; 25: 474-481.
Identico controllo della pressione in entrambi i gruppi di pazienti ipertesi
Normalizzazione del rapporto media/lume delle arterie di resistenza in pazienti ipertesi
P < 0.05
NS
Normotesi Prima PrimaDopo 12 M Dopo 12 M
Rap
po
rto
me
dia
-lu
me
(%
)
8
6
4 5.82 7.94 5.96 7.14 6.79
Perindopril atenololo
n = 25 n = 13 n = 12
P < 0.01
Perindopril: correzione della struttura dell’arteria
NormotesiIpertesiM/L
AtenololSchiffrin et al., 1995,
1996, 2000Thybo et al., 1995
PerindoprilSihm et al, 1994
Thybo et al, 1995
CilazaprilSchiffrin et al, 1995
LisinoprilRizzoni et al, 1997
NifedipineSchiffrin et al, 1996
HCTZSihm et al, 1998
AmlodipineSchiffrin et al, 2002
Normalizzazione
Rapporto media/lume delle arterie di resistenza in pazienti
ipertesi
Studio CAFÉ: PA sistolica brachiale e centrale
115
120
125
130
135
140
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6Time (Years)
mm
Hg
Atenolol - basedAmlodipine - based
Brachial SBPDiff Mean (AUC) = 0.7 (-0.4,1.7) mm Hg
Central SBPDiff Mean (AUC) = 4.3 (3.3, 5.4) mm Hg
AUC
133.9133.2
121.2
125.5
P=.07
P<.0001
Atenolol based 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031Amlodipine based 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042
Williams B at al. Circulation. 2006;113:1213-1225
Studio CAFE: riflessione centrale dell’onda
sfigmicaA
ug
me
nta
tio
n in
de
x,
%
Atenolol/ Amlodipine/ DifferenceThiazide Perindopril
6.5 (5.8, 7.3)
P=0.0001
31.9(31.3, 32.4)
25.3(24.8, 25.9)
Williams B. et al Circulation. 2006;113:1213-1225