ipertensione e danno dorgano realizzato con il contributo educazionale di diagnosi del danno...
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IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO
Realizzato con il contributo educazionale di
Diagnosi del Danno Coronarico
e vascolare nel paziente iperteso
Il terzo millennioIl terzo millennio
Source:
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3
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Occupational risk factors for injury
Occupational particulates
Unsafe sex
Illicit drugs
Occupational carcinogens
Lead exposure
Urban air pollution
Alcohol
Physical inactivity
Low fruit and vegetable intake
High Body Mass Index
Cholesterol
Tobacco
Hypertension
Morti attribuibili ai principali fattori di rischioMorti attribuibili ai principali fattori di rischio
JAMA
19
96
;27
5(2
4):1
57
1-1
57
6.
Framigham Heart Study – Età 35-64 anni – Follow up: 36 anni
0
10
20
30
40
50
60
Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne
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Malattia Scompenso Ictus PVD Coronarica Cardiaco
█ Normotesi█ Ipertesi
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ISCHEMIA DEL MIOCARDIO
AterosclerosiAterosclerosi Ipertrofia Ipertrofia ventricolare ventricolare
sinistrasinistra
Alterazioni del Alterazioni del microcircolomicrocircolo
Disfunzione endoteliale
L’ipertensione arteriosaL’ipertensione arteriosa può può determinare numerose alterazioni determinare numerose alterazioni
morfologiche e funzionali a carico del morfologiche e funzionali a carico del cuorecuore, delle , delle arterie di grande e medio arterie di grande e medio calibrocalibro, e delle , e delle arteriole di resistenzaarteriole di resistenza. .
Tali modificazioniTali modificazioni del sistema del sistema cardiovascolare, presenti da sole o in cardiovascolare, presenti da sole o in concomitanza, sono concomitanza, sono classificate comeclassificate come
danno d’organodanno d’organo..
Cardiopatia ipertensivaCardiopatia ipertensivaRisposta del cuore all’incremento del Risposta del cuore all’incremento del
postcarico ventricolare sinistro secondario postcarico ventricolare sinistro secondario al progressivo aumento della pressione al progressivo aumento della pressione
arteriosa e delle resistenze periferiche totali arteriosa e delle resistenze periferiche totali causato dalla vasculopatia ipertensiva.causato dalla vasculopatia ipertensiva.
E’ caratterizzata da alterazioni E’ caratterizzata da alterazioni dell’emodinamica e della riserva coronarica, dell’emodinamica e della riserva coronarica,
aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra, fibrosi ventricolare, ventricolare sinistra, fibrosi ventricolare,
disfunzione diastolica ed insufficienza disfunzione diastolica ed insufficienza cardiaca.cardiaca.
Complicanze cardiache della Complicanze cardiache della cardiopatia ipertensivacardiopatia ipertensiva
Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertrofia ventricolare sinistra +/- dilatazione ventricolare+/- dilatazione ventricolare
Alterazioni a carico dell’atrio Alterazioni a carico dell’atrio sinistrosinistro
Scompenso cardiacoScompenso cardiaco Disfunzione diastolicaDisfunzione diastolica
Disfunzione Vsx asintomaticaDisfunzione Vsx asintomatica
Dilatazione Vsx asintomaticaDilatazione Vsx asintomatica
Scompenso cardiaco asintomaticoScompenso cardiaco asintomatico
CoronaropatieCoronaropatie Angina pectorisAngina pectoris
Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute
Aritmie e morte improvvisaAritmie e morte improvvisa Aritmie atrialiAritmie atriali
Aritmie ventricolariAritmie ventricolari
Morte cardiaca improvvisaMorte cardiaca improvvisa
Disfunzione endotelialeDisfunzione endoteliale
L’ L’ endotelioendotelio svolge un ruolo fondamentale nella regolazione svolge un ruolo fondamentale nella regolazione
del tono vascolare, mediante la produzione ed il rilascio di una del tono vascolare, mediante la produzione ed il rilascio di una
serie di mediatori vasoattivi. serie di mediatori vasoattivi.
In In condizioni fisiologichecondizioni fisiologiche la produzione costitutiva di la produzione costitutiva di
monossido d’azoto (monossido d’azoto (NONO) da parte delle cellule endoteliali ) da parte delle cellule endoteliali
agisce mantenendo il agisce mantenendo il sistema vascolare sistema vascolare in uno stato di in uno stato di
vasodilatazione vasodilatazione ed inibendo il reclutamento e l’adesione delle ed inibendo il reclutamento e l’adesione delle
cellule infiammmatorie cellule infiammmatorie cosi come l’adesione e l’aggregazione cosi come l’adesione e l’aggregazione
piastrinica. piastrinica.
Al contrario, invece, la Al contrario, invece, la presenza di fattori di rischio presenza di fattori di rischio
cardiovascolare cardiovascolare riducono la biodisponibilità di NO, favorendo, riducono la biodisponibilità di NO, favorendo,
pertanto, pertanto, l’inizio e lo sviluppo successivo delle lesioni l’inizio e lo sviluppo successivo delle lesioni
ateroscleroticheaterosclerotiche. .
MIGRAZIONE LEUCOCITARIA ed AGGREGAZIONE
PIASTRINICA
TONO VASOMOTORE
Fattori di rischio
Fattori di rischio
DISFUNZIONE
La disfunzione endoteliale è in realtà una multidisfunzione, legata fondamentalmente alla ridotta biodisponibilità di NO
determinata dai fattori di rischio cardiovascolare
DISFUNZIONE
Ipertensione Arteriosa
Modified. Ross R. NEJM 1999, 340,2:115-126
1
2
3
4
↓NO
Diversi studi hanno dimostrato come la presenza di fattori di rischio cardiovascolare favorisca lo sviluppo di disfunzione endoteliale con una riduzione della biodisponibilità di monossido di azoto (NO) cui consegue una ridotta capacità di vasodilatazione.
Taddei S et al, Hypertension 1997 Guthikonda S et al, Circulation 2003
Balletshofer BM et al, Circulation 2000 Spieker LE et al, Circulation 2002, modified
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*
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FBF (%)
*
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6
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12ControlliFDRDM
P=0.03
FAD (%)
In condizioni fisiologiche l’incremento del flusso plasmatico e dello shear stress determina un effetto vasodilatatorio NO mediato a carico della parete vasale. A tale riguardo, di interessante valore
sperimentale e clinico è il metodo non invasivo con ultrasuoni, che consente di valutare la diametria dell’arteria brachiale e/o radiale in risposta all’iperemia reattiva post-ischemica (flow-mediated
dilation o, in sigla, FMD), legata all’incremento acuto del release di NO.
Una volta ottenuta la registrazione basale, l’operatore gonfia un manicotto per la misurazione della pressione arteriosa al di sotto oppure al di sopra dell’arteria oggetto dello studio, mantenendolo ben al di sopra (+ 50 mmHg) della pressione arteriosa sistolica per 5 minuti. Successivamente alla deflazione del manicotto, quindi, la diametria dell’arteria in esame viene misurata e la dilatazione osservata rispetto al valore basale rappresenterà il valore di FMD e sarà direttamente collegato alla capacità dell’endotelio di produrre NO e quindi di favorire una vasodilatazione NO-mediata.
7 -
6 -
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1 -
0 -
Bassa FMD Intermedia FMD Alta FMD
Quintili di FMD
Ris
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(%
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La valutazione della disfunzione endoteliale può avere un riscontro clinico preciso? Come dimostrato da questo interessante studio, il rischio di sviluppare un evento coronarico risultava inversamente proporzionale ai valori di vasodilatazione endotelio-mediata (FMD) e direttamente proporzionale ai valori di ICAM-1 (attivazione endoteliale)
Witte DR et al Atherosclerosis 2003;170:147-153
Quintili di ICAM-1
Alto ICAM-1 Intermedio ICAM-1 Basso ICAM-1
0
5
10
15
20
25
Coronaropatia Disfunzione endoteliale
No coronaropatia Disfunzione endoteliale
No coronaropatia normale funzione endoteliale
Esiste una stretta relazione tra funzione endoteliale valutata a livello brachiale e coronaropatia. Anderson et al., in questo studio, hanno dimostrato come la riduzione della flow mediated dilation (cioè della dilatazione NO-dipendente dell’arteria brachiale) sia correlata a coronaropatia aterosclerotica e disfunzione endoteliale evidente anche a livello coronarico
I più importanti predittori di ridotta FMD erano:Disfunzione endoteliale coronarica (p=0.003)
Presenza di coronaropatia (p=0.007)Fumo di sigaretta (p=0.016)
***
*p=0.08**p<0.001 vs pazienti senza coronaropatia e
normale funzione endoteliale
Anderson et al. JACC 1995;26:1235-41
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%)
FATTORI ESTRINSECI:
NaCl, lipidi, angiotensina II, attivitàsimpatica, shear stress, aumentato
diametro luminale
TONACA AVVENTIZIA: aumento del collagene, fibroblasti
TONACA INTIMA: aumento del collagene, AGE, leucociti, ICAM, MPM,proliferazione delle cellule muscolari lisce, riduzione dell’elastina
TONACA MEDIA: aumento delle cellule muscolari lisce, del collagene, AGE, MPM, riduzione dell’elastina
CELLULE ENDOTELIALI: disfunzione endoteliale (NO, ET-1), aumento della permeabilità
Patogenesi della stiffness (rigidità) arteriosa
Zieman SJ et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:932-43
L’aumento della rigidità (o stiffness) arteriosa deriva da interazioni complesse tra mutamenti stabili e dinamici che coinvolgono gli elementi strutturali e cellulari costituenti la parete vasale.
L’aumento della rigidità (o stiffness) arteriosa deriva da interazioni complesse tra mutamenti stabili e dinamici che coinvolgono gli elementi strutturali e cellulari costituenti la parete vasale.
La velocità dell’onda pulsatoria è correlata alla rigidità dell’arteria all’interno della quale la stessa onda transita
Maggiore è la stiffness dell’arteria, maggiore sarà la velocità dell’onda pulsatoria (PWV)
La stiffness arteriosa può essere misurata direttamente mediante la determinazione della pulse wave velocity (PWV) lungo il tratto di
aorta toraco-addominale
Si valutano le onde della arteria carotide comune dx e arteria femorale dx, e il tempo di ritardo (t) tra le due onde. La distanza (D) percorsa dalle onde viene assimilata alla distanza misurata tra i due siti di misurazione. PWV è quindi calcolata come PWV = D (metri)/t
(secondi)
Laurent et al. Eur Heart J. 2006; 27: 2588–2605
Perché la stiffness arteriosa è cosi importante?
- Incremento della pressione pulsatoria- Incremento del lavoro del miocardio- Ridotta perfusione miocardica
- La PAS aumenta con l’incremento della stiffness
- La PAD cade con l’incremento della stiffness
- Pertanto, l’incremento della stiffness arteriosa è un determinante fondamentale della pressione pulsatoria (differenza tra PAS e PAD)
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<8,9 8,9-10 10-11,3 11,3-13,1 >13,1
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Pulse Wave Velocity Aortica, m/s
Pressione pulsatoria clinica, mmHg
P=0.001P=0.005
P<0.001
P<0.001
I valori di PWV aortica come indice di stiffness arteriosa nella popolazione generale Danese dopo un follow up mediano di 9.4 anni presentavano valore prognostico positivo per l’endpoint cardiovascolare composito meglio della
valutazione dei tradizionali fattori di rischio cardiovascolare. Hazard ratio relativi per endpoint cardiovascolare composito diviso per quintili di distribuzione della PWV
aortica e pressione pulsatoria clinica non aggiustate o dopo aggiustamento statistico per sesso ed età.
L’hazard ratio esprime il rischio presente in ogni quintile vs il rischio
medio dell’intera popolazione
Willum Hansen T et al Circulation 2006;113:664-670
6 7 8 9 10 11 12
PAS>mediana
alti valori ditriglceridi
bassi valori di HDLcolesterolo
alterata glicemia
alterati valoricirconferenza vita
No
Si
PWV aortica, m/s
La sindrome metabolica, con l’insieme dei diversi fattori che la compongono, si associa ad alterati valori di stiffness arteriosa in pazienti ipertesi essenziali non trattati.
Pulse wave velocity (PWV) aortica in pazienti ipertesi con e senza le diverse componenti individuali della sindrome metabolica in accodo con lo NCEP-ATP III. Il valore mediano della PAS era 147 mmHg
Schillaci G et al Hypertension 2005;45:1078-1082
• Cerebrovascolari Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia Ictus, TIA, emorragia
cerebralecerebrale
• Cardiache Cardiache
IMA, angina, IMA, angina, rivascolarizzazione rivascolarizzazione coronarica, scompensocoronarica, scompenso
• Renali Renali
Nefropatia diabetica, Nefropatia diabetica, insufficienza renale insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore)mg/24 ore)
• Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica
• Retinopatia ipertensiva Retinopatia ipertensiva avanzata:avanzata: emorragie o emorragie o essudati, papilledemaessudati, papilledema
• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano(nell’anziano))
• Uomo >55 anniUomo >55 anni• Donna >65 anniDonna >65 anni• FumoFumo• Colesterolo totale Colesterolo totale
>190 mg/dL o >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-C-LDL >115 mg/dL o C-
HDL U < 40 o D <46 HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dlmg/dL; TG>150 mg/dl
FPG 102-125 mg/dlFPG 102-125 mg/dl Anormale OGTTAnormale OGTT
• Familiarità per MCV Familiarità per MCV precoci precoci
• Obesità addominale (U Obesità addominale (U 102 e D 102 e D 88 cm)88 cm)
Fattori di rischio Fattori di rischio cardiovascolare cardiovascolare
per la stratificazioneper la stratificazioneDanno d’organo sub-clinicoDanno d’organo sub-clinico Patologie CV o renali Patologie CV o renali
accertateaccertate
• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra ECG ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; (Sokolow-Lyon>38 mm;
Cornell>2440mm*ms - ECO Cornell>2440mm*ms - ECO
(MVSI U (MVSI U 125 e D 125 e D 110 g/m110 g/m22))
• Ispessimento Intima-Media Ispessimento Intima-Media carotideo carotideo 0,9 mm o placca0,9 mm o placca
PWV carotideo-femorale>12 m/sPWV carotideo-femorale>12 m/s
Indice gamba/braccio<0,9Indice gamba/braccio<0,9
• Ipercreatininemia lieveIpercreatininemia lieve (U 1,3-(U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
• Filtrato glomerulare ridottoFiltrato glomerulare ridotto (<60 (<60 ml/min) o clearance della ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)creatinina (<60 ml/min)
• MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina mg/24 ore; albumina/creatinina U U 22 e D 22 e D 3131
Diabete MellitoDiabete Mellito
• Glucosio Glucosio plasmatico a plasmatico a digiuno digiuno
((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)
• Glucosio Glucosio plasmatico plasmatico postprandiale postprandiale
(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)
Linee Guida ESH-ESC 2007Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187
Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica
1Libby and Theroux. Circulation 2005;111:3481–82Schaar et al. Eur Heart J 2004;25:1077–82
3Naghavi et al. Am J Cardiol 2006;98(Suppl 1):2–15
• L’aterosclerosi porta allo sviluppo di placche ricche di lipidi
• Oltre all’ostruzione cronica delle arterie, le placche possono aumentare di dimensioni ed essere soggette ad erosione o rottura. Ciò può risultare in condizioni acute clinicamente gravi come l’infarto del miocardio e l’ ictus cerebri
• L’aterosclerosi è la causa più frequente di angina pectoris, IMA, malattia dei vasi periferici ed ictus cerebri, risultando un determinate fondamentale anche dell’insorgenza di nefropatia clinicamente evidente (fino allinsuffieinza renale terminale)
• Le placche non stenotiche difficilmente vengono rilevate con l’angiografia coronarica. L’ecografia carotidea è raccomandata per i pazienti a rischio di sviluppare patologia aterosclerotica
EcocolorDoppler TSA: funzioni principali
Evidenziare la presenza di placche carotidee determinanti stenosi emodinamiche o dall’aspetto instabile. Misurare l’ ispessimento intima-media, segno di danno d’organo, correlato con i comuni fattori di rischio e gli eventi cardiovascolari.
• Cerebrovascolari Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia Ictus, TIA, emorragia
cerebralecerebrale
• Cardiache Cardiache
IMA, angina, IMA, angina, rivascolarizzazione rivascolarizzazione coronarica, scompensocoronarica, scompenso
• Renali Renali
Nefropatia diabetica, Nefropatia diabetica, insufficienza renale insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore)mg/24 ore)
• Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica
• Retinopatia ipertensiva Retinopatia ipertensiva avanzata:avanzata: emorragie o emorragie o essudati, papilledemaessudati, papilledema
• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano(nell’anziano))
• Uomo >55 anniUomo >55 anni• Donna >65 anniDonna >65 anni• FumoFumo• Colesterolo totale Colesterolo totale
>190 mg/dL o >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-C-LDL >115 mg/dL o C-
HDL U < 40 o D <46 HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dlmg/dL; TG>150 mg/dl
FPG 102-125 mg/dlFPG 102-125 mg/dl Anormale OGTTAnormale OGTT
• Familiarità per MCV Familiarità per MCV precoci precoci
• Obesità addominale (U Obesità addominale (U 102 e D 102 e D 88 cm)88 cm)
Fattori di rischio Fattori di rischio cardiovascolare cardiovascolare
per la stratificazioneper la stratificazioneDanno d’organo sub-clinicoDanno d’organo sub-clinico Patologie CV o renali Patologie CV o renali
accertateaccertate
• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra ECG ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; (Sokolow-Lyon>38 mm;
Cornell>2440mm*ms - ECO Cornell>2440mm*ms - ECO
(MVSI U (MVSI U 125 e D 125 e D 110 g/m110 g/m22))
• Ispessimento Intima-Media Ispessimento Intima-Media carotideo carotideo 0,9 mm o placca0,9 mm o placca
PWV carotideo-femorale>12 m/sPWV carotideo-femorale>12 m/s
Indice gamba/braccio<0,9Indice gamba/braccio<0,9
• Ipercreatininemia lieveIpercreatininemia lieve (U 1,3-(U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
• Filtrato glomerulare ridottoFiltrato glomerulare ridotto (<60 (<60 ml/min) o clearance della ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)creatinina (<60 ml/min)
• MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina mg/24 ore; albumina/creatinina U U 22 e D 22 e D 3131
Diabete MellitoDiabete Mellito
• Glucosio Glucosio plasmatico a plasmatico a digiuno digiuno
((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)
• Glucosio Glucosio plasmatico plasmatico postprandiale postprandiale
(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)
Linee Guida ESH-ESC 2007Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187
Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica
In aggiunta al suo fondamentale ruolo volto alla regolazione dei valori pressori e degli equilibri idrosalini, l’angiotensina II (agendo attraverso i recettori AT1) gioca un ruolo chiave in tutti quei processi patogenetici (infiammazione, stress
ossidativo, attivazione e disfunzione endoteliale, stiffness arteriosa etc.) specificamente coinvolti nei processi di inizio, sviluppo e progressione dell’aterosclerosi.
Schmieder et al. Lancet 2007
Angiotensina II
Permeabilità vascolare , infiltrazione leucocitaria
Attivazione di vie di segnale (Nf-kß)
Proliferation di cellule muscolari lisce
Deposizione di matrice
Aggregazione piastrinica Attivazione metalloproteinasi (MMP)
Mediatori dell’infiammazione • Molecole adesione (VCAM-1, ICAM-1...)• Chemochine (MCP-1, interleukin 8…)• Citochine (interleukin 1 & 6, TNFα)• Fattori di crescita
Attivazione del PAI-1
NAD(P)H ossidasi
Radicali liberi
Ossido nitrico
Vasocostrizione
Perossidazione LDL, LOX-1
Stress ossidativo Infiammazione
Disfunzione endoteliale Rimodellamento vascolare
Nello studio MORE, sia olmesartan che atenololo riducevano significativamente e progressivamente rispetto al basale lo spessore intima-media (SIM). In ogni gruppo, rispetto ai valori basali la riduzione era evidente e statisticamente significativa già dopo 28 settimane di trattamento (p<0.0001 vs basale) ed ulteriori significative riduzioni si osservavano dopo 52 e 104 settimane (p<0.0001 vs basale, rispettivamente).
Settimane
*
*
*
Atenololo
Olmesartan
*p<0.0001 vs basale per ogni trattamento
–0.10
–0.08
–0.06
–0.04
–0.02
0
0 28 52 104
Δ d
el
SIM
(m
m)
Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007
Nello studio MORE dopo somministrazione di olmesartan, i pazienti che presentavano un valore basale di volume di placca (VP) ≥ al valore basale mediano, il volume della placca si riduceva progressivamente e significativamente
rispetto al valore basale. In questi pazienti, la somministrazione di olmesartan comportava riduzioni significative del volume della placca a 28, 52 e 104 settimane (p<0.05). Differenze significative tra I due gruppi di trattamento erano,
invece, osservate dopo 52 e 104 settimane di trattamento (p<0.05).
*p=0.044 vs basale, 0.083 vs atenololo **p=0.036 vs basale, 0.032 vs atenololo***p=0.014 vs basale, 0.023 vs atenololo
–12
–16
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–4
–8
0 28 52 104
AtenololoOlmesartan
Settimane
Δ d
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VP
(µ
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**
***
*
Stumpe et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007
FORME CLINICHE
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Angina Infarto del miocardio Morte improvvisa Evoluzione dilatativa
EVOLUZIONE
Forme a scarsa o lenta evoluzione: mortalità e morbidità 2% annua
Forme a rapida evoluzione: mortalità 7-25% per anno
ISCHEMIA MIOCARDICA
Incapacità di perfondere adeguatamente il miocardio
per le sue esigenze metaboliche. Questo si traduce in
una serie di conseguenze acute o croniche, di ordine
biofisico, biochimico, meccanico e clinico che
rappresentano le manifestazioni cliniche
dell’ INSUFFICIENZA CORONARICA.
ETIOLOGIAAterosclerosi coronarica
Fattori funzionali (spasmo, trombi)
FATTORI DI RISCHIO CORONARICODefinizione
Caratteristiche individuali o ambientali che permettono di
identificare individui o gruppi di individui il cui rischio di
ammalarsi di cardiopatia ischemica è superiore a quello
della popolazione a cui appartengono.
Fattori di rischio cardiovascolare e
Valutazione del rischio di coronaropatia
Fattori di rischio cardiovascolare e
Valutazione del rischio di coronaropatia
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIMODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO PARZIALMENTE PARZIALMENTE MODIFICABILIMODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
Fumo di sigarette Ipertensione arteriosa Età
Abuso di alcool Diabete Mellito Sesso
Dieta ricca di grassi saturi, ipercalorica
IpercolesterolemiaBasso colesterolo HDL
Fattori genetici e predisposizione familiare
Inattività Fisica Obesità Storia personale di malattie cardiovascolari
Fattori di rischio non modificabili
Tenere nella dovuta considerazione i Fattori di Rischio cardiovascolare non
modificabili è SEMPRE molto importante. Ciò motiva il paziente ed il medico ad intervenire più “energicamente” sugli
altri fattori di rischio modificabili
• Cerebrovascolari Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia Ictus, TIA, emorragia
cerebralecerebrale
• Cardiache Cardiache
IMA, angina, IMA, angina, rivascolarizzazione rivascolarizzazione coronarica, scompensocoronarica, scompenso
• Renali Renali
Nefropatia diabetica, Nefropatia diabetica, insufficienza renale insufficienza renale (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 (SCr U>1,5 mg/dl D>1,4 mg/dl, protenuria (>300 mg/dl, protenuria (>300 mg/24 ore)mg/24 ore)
• Vasculopatia perifericaVasculopatia periferica
• Retinopatia ipertensiva Retinopatia ipertensiva avanzata:avanzata: emorragie o emorragie o essudati, papilledemaessudati, papilledema
• PAS/PAD - PP PAS/PAD - PP (nell’anziano)(nell’anziano)
• Uomo >55 anniUomo >55 anni• Donna >65 anniDonna >65 anni• FumoFumo• Colesterolo totale Colesterolo totale
>190 mg/dL o >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL o C-C-LDL >115 mg/dL o C-
HDL U < 40 o D <46 HDL U < 40 o D <46 mg/dL; TG>150 mg/dlmg/dL; TG>150 mg/dl
FPG 102-125 mg/dlFPG 102-125 mg/dl Anormale OGTTAnormale OGTT
• Familiarità per MCV Familiarità per MCV precoci precoci
• Obesità addominale (U Obesità addominale (U 102 e D 102 e D 88 cm)88 cm)
Fattori di rischio Fattori di rischio cardiovascolare cardiovascolare
per la stratificazioneper la stratificazioneDanno d’organo sub-clinicoDanno d’organo sub-clinico Patologie CV o renali Patologie CV o renali
accertateaccertate
• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra ECG ECG (Sokolow-Lyon>38 mm; (Sokolow-Lyon>38 mm;
Cornell>2440mm*ms - ECO Cornell>2440mm*ms - ECO
(MVSI U (MVSI U 125 e D 125 e D 110 g/m110 g/m22))
• Ispessimento Intima-Media Ispessimento Intima-Media carotideo carotideo 0,9 mm o placca0,9 mm o placca
PWV carotideo-femorale>12 m/sPWV carotideo-femorale>12 m/s
Indice gamba/braccio<0,9Indice gamba/braccio<0,9
• Ipercreatininemia lieveIpercreatininemia lieve (U 1,3-(U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) 1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
• Filtrato glomerulare ridottoFiltrato glomerulare ridotto (<60 (<60 ml/min) o clearance della ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)creatinina (<60 ml/min)
• MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina mg/24 ore; albumina/creatinina U U 22 e D 22 e D 3131
Diabete MellitoDiabete Mellito
• Glucosio Glucosio plasmatico a plasmatico a digiuno digiuno
((≥≥126 mg/dL)126 mg/dL)
• Glucosio Glucosio plasmatico plasmatico postprandiale postprandiale
(>198 mg/dL)(>198 mg/dL)
Linee Guida ESH-ESC 2007Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso
2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187
Nota: la presenza contemporanea da 3 a 5 fattori di rischio compresi tra obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA≥130/85 mHg, basso HDL-colesterolo e ipertrigliceridemia indica la presenza di sindrome metabolica
Fattori di rischio cardiovascolare e
Valutazione del rischio di coronaropatia
Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Step 1: Età
Anni Punti20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13
Step 2: Colesterolo totale
CT Punti Punti Punti Punti Punti(mg/dL) Età 20-39 Età 40-49 Età 50-59 Età 60-69 Età 70-79
<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1280 11 8 5 3 1
HDL-C(mg/dL) Punti
60 -1
50-59 0
40-49 1
<40 2
Step 3: HDL-Colesterolo
PA sistolica Punti Punti(mm Hg) se non trattata se trattata
<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2160 2 3
Step 4: Pressione arteriosa sistolica
Step 5: Fumo
Punti Punti Punti Punti Punti Età 20-39 Età 40-49 Età 50-59 Età 60-69 Età 70-
79 Non Fumatore 0 0 0 0 0Fumatore 8 5 3 1 1
Età
Colesterolo totale
HDL-colesterolo
Pressione arteriosa sistolica
Fumo
Punti totali
Step 6:Somma dei punti
Punti – rischio a 10-anni Punti rischio a 10-anni < 0 <1% 11 8%
0 1% 12 10%1 1% 13 12%2 1% 14 16%3 1% 15 20%4 1% 16 25%5 2% 17 30%6 2%7 3%8 4%9 5%
10 6%
Step 7: Rischio di coronaropatia
ATP III Framingham Risk Scoring
Valutazione del rischio di coronaropatia nell’uomo
Punti – Rischio a 10 anni Punti – Rischio a 10 anni<9 <1% 20 11%9 1% 21 14%
10 1% 22 17%11 1% 23 22%12 1% 24 27%13 2% 25 30%14 2%15 3%16 4%17 5%18 6%19 8%
Step 1: Età
Anni Punti20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16
CT Punti Punti Punti Punti Punti(mg/dL) Età 20-39 Età 40-49 Età 50-59 Età 60-69 Età 70-79
<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2280 13 10 7 4 2
HDL-C(mg/dL) Punti
60 -1
50-59 0
40-49 1
<40 2
Step 3: HDL-Colesterolo
PA sistolica Punti Punti(mm Hg) se non trattata se trattata
<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5160 4 6
Step 4: Pressione arteriosa sistolica
Step 5: Fumo
Punti Punti Punti Punti Punti Età 20-39 Età 40-49 Età 50-59 Età 60-69 Età 70-
79 Non fumatore 0 0 0 0 0Fumatore 9 7 4 2 1
Età
Colesterolo totale
HDL-colesterolo
Pressione arteriosa sistolica
Fumo
Punti totali
Step 6: Somma dei punti
Step 7: Rischio di coronaropatia
Step 2: Colesterolo totale
ATP III Framingham Risk Scoring
Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Valutazione del rischio di coronaropatia nella donna
Angina pectoris
L’angina pectoris, il cui termine deriva dal latino e letteralmente significa “dolore di petto”“dolore di petto”, non è una malattia in senso stretto, ma il nome dato ad un dolore toracico che compare quando una parte di tessuto muscolare cardiaco soffre a causa di una temporanea carenza di ossigeno (ischemia transitoria).
Anche il cuore infatti, come ogni altro organo, deve essere continuamente irrorato da sangue arterioso, ossia ricco di sostanze nutritive e di O2 e povero di cataboliti quali l’anidride
carbonica (CO2).
L’irrorazione cardiaca è svolta dalle arterie coronarie, vasi sanguigni che, avvolgendo il cuore a mo’ di corona, lo riforniscono di sangue ossigenato.
La funzione principale del cuore non è solo quella di permettere il funzionamento di tutti gli organi del nostro corpo mediante il mantenimento del flusso sanguigno, ma anche di rifornire se stesso di O2.
Angina pectoris
Anche il cuore così, come ogni altro organo, deve essere continuamente irrorato da sangue ossigenato.
Se le arterie coronarie sono sane, il cuore può aumentare rapidamente il proprio rifornimento di ossigeno, quando ne aumenta la richiesta (ad esempio durante l’attività fisica).
La parete di un’arteria coronaria normale
è liscia, senza ostruzioni, al fine di poter trasportare al cuore la quantità di sangue ricco di ossigeno sufficiente.
Aterosclerosi coronarica
La parete di un’arteria può essere danneggiata (sia da un punto di vista funzionale che strutturale) dalla pressione arteriosa elevata, dal fumo, dall’elevato tasso di colesterolo e di zuccheri nel sangue o da altri fattori, così che si generi il processo di formazione della placca aterosclerotica.
Quando la placca si forma, il flusso
sanguigno al cuore si riduce. In presenza di una ostruzione (stenosi), tuttavia, la quantità di sangue che arriva al cuore consente ancora un normale funzionamento. Il paziente, pertanto, può non percepire alcun sintomo.
Aterosclerosi coronarica
Un’arteria Stenotica Man mano che la placca si ispessisce
(sporgendo maggiormente all’interno del lume vascolare), la coronaria si restringe.
Il flusso sanguigno al cuore diviene così parzialmente ostacolato e il soggetto può percepire i sintomi dell’angina.
Spesso, soprattutto nel paziente diabetico, i sintomi sono assenti
La conseguenza di uno sbilanciamento critico tra le necessità del muscolo cardiaco e l’apporto di ossigeno che vi giunge attraverso il flusso sanguigno delle arterie coronariche é l’l’infarto miocardio acutoinfarto miocardio acuto..
L’infarto miocardico é quindi la conseguenza di una occlusione di un’arteria coronarica.
La conseguenza di questa occlusione é lo sviluppo di alterazioni irreversibili (necrosi) del tessuto miocardico, che diventa elettricamente e meccanicamente inerte e viene sostituito da tessuto di cicatrizzazione (fibroso).
Infarto Acuto del Miocardio
L'infarto miocardico si verifica per lo più in condizioni di riposo o durante il sonno e solo in un piccolo numero di casi durante sforzi pesanti e si manifesta più frequentemente nelle ore mattutine.
Può essere presente storia di angina pectoris, ma l’infarto spesso può essere la prima manifestazione della cardiopatia ischemica.
Il quadro iniziale dell’infarto miocardico è dominato dal dolore toracico. Questo è simile al dolore anginoso, sia per caratteristiche che per irradiazioni, se pure di intensità maggiore, di più lunga durata e non si risolve completamente con il riposo.
Infarto Acuto del Miocardio
Valutazione clinica e Diagnosi
• In pazienti con dolore toracico:– Storia dettagliata dei sintomi– Esame obiettivo specifico– Valutazione del rischio cardiovascolare
globale (studio dei fattori di rischio)
• Stima della probabilità di avere coronaropatia (i.e., bassa, intermedia, alta)
Distribuzione comune del dolore da ischemia miocardica
RETROSTERNALELATO SINISTRO DEL TORACECOLLOBRACCIO SINISTROLATO ULNARE DELL’AVAMBRACCIO SINISTRO
Sedi meno comuni di dolore da ischemia miocardica
GUANCIA
LATO DESTRO
DORSO
CARATTERISTICHE DEL DOLORE DA ISCHEMIA MIOCARDICA
EPIGASTRIO
Da Horwitz LD: Chest Pain. In Horwitz LD, Groves BM [eds]: Signs and Symptoms in Cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1985, p 9.
Storia del dolore toracico
• Qualità - “a morsa," “oppressivo," “come un peso," “senso di soffocamento"; oppure un fastidio non meglio precisato ma non proprio un dolore." Il dolore anginoso generalmente non si modifica mai con le modificazioni della postura, i movimenti o gli atti respiratori.
• Durata – l’episodio anginoso dura di solito pochi minuti. La persistenza del dolore o un dolore profondo che dura per ore è raramente angina
• Sede – di solito retrosternale, ma può anche irradiarsi al collo, mascella, epigastrio, o alle braccia.
• Evocazione – l’angina è di solito provocata dall’esercizio fisico e dallo stress emozionale, comunemente si arresta con il riposo. La somministrazione di nitroglicerina generalmente risolve il dolore anginoso trenta secondi/pochi minuti dopo la assunzione
Classificazione clinica del dolore toracico
Angina tipica (definita) 1) dolore retrosternale con caratteristiche di qualità e durata specifiche 2) provocato da sforzo fisico o stress emozionale e 3) risolto dal riposo o dalla nitroglicerina
Angina atipica (probabile)con 2 delle sudette caratteristiche
Dolore toracico Non cardiaco 1 delle tipiche caratteristiche di angina
J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
Diagnosi differenziale del dolore toracico
• Cardiovascolare non ischemica
– Dissecazione aortica– pericardite
• Polmonare– Embolia polmonare– pneumotorace– polmonite– pleurite
• Parete toracica– costocondrite– fibromiosite– Frattura costale– Artrite sternoclavicolare– herpes zoster
Gastrointestinale
• Esofago– esofagite– spasmo– Reflusso GE
• Biliari– colica– colecistite– coledocolitiasi– colangite
• Ulcera peptica
• Pancreatite
Psichiatrica
• Disturbi d’ansia– iperventilazione– Attacco di panico– Ansia primaria
• Disordini affettivi
- depressione
• Disturbi psicosomatici
• Disturbi del pensiero
Condizioni che possono provocare o esacerbare la condizione ischemica
Aumentata richiesta di ossigeno
Non-CardiacaIpertermia
Ipertiroidismo
Tossicità Simpaticomimdetica (uso di cocaina)
Ipertensione
Ansia
Fistola arterovenosa
CardiacaCardiomiopatia ipertrofica
Stenosi aortica
Cardiomiopatia dilatativa
Tachicardia ventricolare e sopraventricolare
Ridotto apporto di ossigeno
Non-CardiacoAnemia
Ipossia
polmonite, asma, BPCO,ipertensione polmonare,fibrosi polmonare interstiziale,apnea ostruttiva notturna
Tossicità simpaticomimetica (uso di cocaina)
Iperviscosità
policitemia, leucemia,trombocitosi, ipergammaglobulinemia
CardiacoStenosi aortica
Cardiomiopatia ipertrofica
Classificazione della severità dell’angina in accordo con la
Società Cardiovascolare Canadese
Classe Classe SintomatologiaSintomatologia
Classe I “Lo svolgimento delle attività ordinarie non genera angina”. Questa si presenta solo dopo esercizio fisico intenso o rapido, o prolungato.
Classe II “ Lieve limitazione delle attività ordinarie”. L’angina insorge camminando o salendo rapidamente le scale, camminando in salita o svolgendo esercizio fisico dopo i pasti, in giornate fredde, dopo stress emozionale, o solo poche ore dopo il risveglio
Classe III “Marcata limitazione delle attività fisiche ordinarie”L’angina insorge camminando per 1 -2 isolati in piano o salendo un piano di scale a piedi in condizioni di normalità.
Classe IV “ Inabilità a svolgere qualsiasi tipo di attività senza dolore” o “angina a riposo”
Algoritmo per la diagnosi del dolore toracico acuto
Sintomi dal toraceIntensità ?Durata ?Sede ?Irradiazione ?Cambiamenti con postura/digitopressione ?Influenzati dall’assunzione di liquidi ?Risposta ai nitrati ?
Dolore cutaneo Dolore viscerale
MuscoloScheletroCute
Cardiaco Non cardiaco
Ischemico Non ischemico
IMASCA
MiocarditeCardiomiopatiePericardite
PolmoneDigerenteAortaMediastinoPsichiatrico
Erhardt L et al Eur Heart J 2002;23:1153-76
IMA: infarto miocardicoSCA: sindrome coronarica acuta
Che paziente ho davanti ?EtàSessoFattori di rischioComorbiditàEtc…
Raccomandazioni per iniziali test di laboratorio, ECG ed Rx del torace per la diagnosi
Class I• Emoglobina• Glicemia a digiuno• Quadro lipidico• ECG standard a riposo• ECG a riposo durante episodio
di dolore anginoso• Rx del torace in pazienti con
segni di scompenso cardiaco, valvulopatia, malattia del pericardio o dissecazione/aneurisma dell’aorta
Class IIa• Rx del torace in pazienti
con sintomi di patologia polmonare
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and
Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Un ECG standard in 12 derivazioni va sempre effettuato in un paziente con dolore toracico. Contrariamente a quanto si possa pensare, lo scopo principale per cui l’ECG basale DEVE essere effettuato sempre non è solo quello di identificare i pazienti con ischemia miocardica in atto e, quindi, con alterazioni ECG sintomatiche (per altro non sempre presenti), bensì anche quello di rivelare aritmie, segni di ipertrofia ventricolare sinistra, blocchi di branca e/o sovraccarico ventricolare destro nei pazienti con embolia polmonare, etc…
Ciò stante, l’ECG è un esame diagnostico irrinunciabile per tutti i pazienti con sintomi toracici suggestivi di ischemia coronarica.
ECG a riposo a 12 derivazioni
Erhardt L et al Task force on the management of chest painEur Heart J 2002; 23: 1153-76.
Diagnosi strumentale: ECG
La Sensibilità ECG - 12 derivazioni - nell’identificazione dell’ischemia cardiaca in diversi studi è risultata essere appena superiore al 50%
Lee et al., Ann Intern Med 1987; 106: 181–6.
Marker Elevazione iniziale
dopo IMA Tempo medio di
piccoTempo di ritorno ai
valori basali
Mioglobina 1-4 h 6-7 h 18-24 h
CTnI 3-12 h 10-24 h 3-10 d
CTnT 3-12 h 12-48 h 5-14 d
CKMB 4-12h 10-24 h 48-72 h
LDH 8-12 h 24-48 h 10-14 d
I marcatori sierici biochimici vengono misurati per rivelare o escludere la necrosi miocardica. Le troponine T e I, la mioglobina e la creatinchinasi (CK)-MB, sono quelli usati più frequentemente perché
dotati di una più elevata sensibilità e specificità.
In un paziente con dolore toracico, fattori
di rischio cardiovascolare e storia di dolore
tipico, un ECG basale – anche se
completamente negativo – non esclude
affatto la presenza di una malattia
coronarica su base aterosclerotica.
L’esigenza diagnostica giustifica, pertanto,
la richiesta di indagini aggiuntive.
Approfondimenti diagnostici
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Il test da sforzo rimane la modalità di valutazione più
frequentemente utilizzata nella gestione del paziente
ischemico.
Il test, analizzato in termini quantitativi relativamente al
momento di comparsa e all’entità delle alterazioni
elettrocardiografiche, all’andamento dei parametri
emodinamici e clinici rilevabili durante esercizio,
consente di ottenere informazioni prognostiche sufficienti
per un corretto inquadramento clinico del paziente.
Ciò a patto che il paziente raggiunga almeno l’80%
della sua frequenza cardiaca teorica massima.
Approfondimenti diagnostici
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Stratificazione del rischio per mortalità o infarto del miocardio
“ Laddove possibile il test con ECG da sforzo (treadmill o cyclette) dovrebbe essere usato come “forma più appropriata di test da stress” cardiaco.
Esso ci fornisce la maggior parte delle informazioni riguardanti i sintomi, la funzione cardiovascolare e la risposta emodinamica durante le forme usuali di attività fisica ”
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
• ECG da sforzo – Semplicità, basso costo e familiarità
– È il test iniziale per i pazienti con angina e probabilità intermedia/alta di avere malattia coronarica in base all’età, al sesso e ai sintomi
– I soggetti considerati devono essere abili all’esercizio fisico e non devono presentare alterazioni ECG a riposo tali da “confondere” i risultati finali del test (digossina, ST ≥ 1 mm, blocco completo branca sinistra etc..)
Approfondimenti diagnostici
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Approfondimenti diagnostici
Tecniche Stress-imaging (ecocardiografia o scintigrafia perfusionale da sforzo o
farmaco-indotte)
- Indicate in pazienti con esteso slivellamento del tratto ST a riposo (≥ 1 mm), blocco di branca sinistra completo, con pacemaker o con preeccitazione (WPW) che impediscono una accurata interpretazione delle modificazioni ECGrafiche durante lo stress.
- Indicate in pazienti con ECG da sforzo non conclusivo ma con buona tolleranza allo sforzo, che non hanno elevata probabilità di malattia coronarica significativa e nei quali la diagnosi risulta ancora dubbia.
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
Approfondimenti diagnostici
Ecocardiografia per diagnosi iniziale di angina
- Pazienti con esame obiettivo sospetto per valvulopatia o cardiomiopatia ipertrofica- Pazienti con sospetto di scompenso cardiaco- Pazienti con precedente IMA
- Pazienti con blocco di branca sinistra completo, con onde Q o altre possibili alterazioni ECGrafiche, incluso l’emiblocco anteriore sx (IVS)
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
Valutazione ecocardiografica della funzione ventricolare sx globale
Nei pazienti con precedente IMA
– La valutazione della funzione ventricolare sinistra può essere importante nella scelta appropriata della terapia medica o chirurgica. Questa valutazione permette anche di avere fondamentali indicazioni relative alle capacità adattative del soggetto alla attività fisica, alla riabilitazione ed al carico di lavoro
• In pazienti con scompenso cardiaco
– può essere utile nello stabilire i possibili meccanismi fisiopatologici coinvolti e nel guidare la scelta teerapeutica (disfunzione sistolica o diastolica, valvulopatia aortica o mitralica, pressione arteriosa polmonare)
• Una frazione di eiezione a riposo <35% si associa ad una mortalità >3% per anno
Williams SV et al Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: Diagnosis and Risk Stratification. Ann Intern Med. 2001;135:530-547.
Stratificazione non invasiva del rischio
Rischio elevato (>3% di mortalità per anno)
1. Severa disfunzione ventricolare sx a riposo (FEVS < 35%)
2. Elevato-rischio al treadmill score (score -11) 3. Severa disfunzione ventricolare sx durante
esercizio (FEVS < 35%) 4. Ampio difetto di perfusione indotto dallo stress
(particolarmente se anteriore) 5. Difetti multipli di perfusione di moderata grandezza
indotte dallo stress 6. Difetto di perfusione ampio e fisso con dilatazione
del ventricolo sx o aumentato uptake polmonare del thallium-201
7. Difetto di perfusione stress-indotto moderato con dilatazione del ventricolo sx o aumentato uptake polmonare del thallium-201
8. Anomalie ecocardiografiche nella cinetica di parete del ventricolo (coinvolgimento > 2 segmenti) a basse dosi di dobutamina 10 mg/kg/min) o a bassa frequenza cardiaca (< 120 battiti/min)
9. Evidenza ecocardiografica di estesa ischemia dopo stress
Rischio intermedio (< 3% mortalità per anno)
1. Disfunzione ventricolare sx a riposo moderata (FEVS - 35% a 49%)
2. Score di Rischio intermedio al treadmill (-11 score 5)
3. Difetto di perfusione moderato allo stress senza dilatazione ventricolare sx o presenza di aumentato uptake polmonare di thallium-201
4. Limitata area di ischemia all’ecostress con alterazioni della cinetica ventricolare solo ad alte dosi di dobutamina e coinvolgenti di 2 segmenti
Basso rischio (< 1% mortalità per anno)
1. Basso score al treadmill (score ≥5)
2. Assenza o minimo difetto perfusionale miocardico a riposo o dopo stress
3. Ecostress normale con assenza di alterazioni della cinetica ventricolare
Raccomandazioni per coronarografia diagnostica
- Angina stabile severa (classe 3 o maggiore nella Classificazione della Società Cardiovascolare Canadese) con una elevata probabilità pre-test di malattia coronarica, particolarmente se la sintomatologia non risponde adeguatamente al trattamento medico.
- Sopravvissuti ad un arresto cardiaco
- Pazienti con serie aritmie ventricolari
- Pazienti precedentemente trattati con rivascolarizzazione del miocardio (stent o bypass aorto-coronarico) con ricorrenza precoce di angina moderata o severa.
- I test non invasivi non sono normali, non sono chiaramente diagnostici o riportano dati contrastanti
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
• Il razionale di questo esame sta nella possibilità di identificare pazienti ad alto rischio nei quali la coronarografia e la seguente rivascolarizzazione possono migliorare la sopravvivenza
• Questa strategia può essere efficace soltanto in quei pazienti la cui prognosi con terapia medica è scarsa e deve essere migliorata
Raccomandazioni per coronarografia diagnostica
Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.
Olmesartan-protezione cardiaca
Olmesartan, ma non amlodipina migliora la dilatazione coronarica endotelio-dipendente
nei pazienti ipertesi, indipendentemente dalla riduzione pressoria.
Naya M. et al. Olmesartan, But Not Amlodipine, Improves Endothelium -Dependent Coronary Dilation in Hypertensive Patients.
Jam Coll Cardiology 2007, 18;50 (12):1144-9
Olmesartan-protezione cardiaca
Cold Pressor Test- CPT
Olmesartan- Studio Naya
Olmesartan- Studio Naya