Definició:La FPI és una forma específica i crònica de pneumopatia intersticial (NI) progressiva limitada als pulmons. La seva causa és desconeguda.Predomina el patró fibròtic sobre l’inflamatori i té una supervivència mitja de 3-5 anys. ∆ prevalença= ∑(esperança de vida + mètodes diagnòstics).Factors predisposants:

Ambientals (Tabac, exposició metalls (Si,Pb, acer, llautó, amiant) i a la pols de fusta)

Fisiològics (reflux gastroesofàgic) i, Alteracions genètiques (mutacions en els gens

TERT, TERC, en la proteïna C del surfactant i a la regió promotora de la mucina 5 B (MUC5B).

No existeix cap prova genètica establerta per valorar la predisposició a la FPI.

Diagnòstic∑ (Exclusió, patró histopatològic, probes d’imatge i funcionals)(Espirometria, volums pulmonars, difusió de CO (DLco) i proba de caminar de 6 minuts(C6M) amb oximetria de pols)

ClínicaL'inici és lent, però progressiu6 mesos- 2anys. Estadis inicials: dispnea d'esforç progressiva i tos improductiva. 90% dels pacients : Raneres crepitants.50% : acropaquies.20%: els anticossos antinuclears o factor reumatoide.

Biomarcadors KL-6, SP-A i SP-D, fibrocits circulants i metaloproteinasses 1 i 7.

FPI mostra: ↓CVF (capacitat vital forçada), ↓CPT (capacitat pulmonar total),

↓VEF1/CVF < 80% ↓DLco,

hipoxèmia en repòsPitjor supervivència: CVF < 50% o DLco < 50% o saturació <88% en C6M Progressió accelerada: ↓CVF del 10% y/o↓ DLco del 15% en ≤6 mesos

4 fenotipus diferents: -Progressors lents-Progressors ràpids-Exacerbacions agudes -Amb emfisema Comorbiditats en FPI HAP:30-45% candidats a

Transplant pulmonar Emfisema Pulmonar RGE : presència de

microsaspiracions Trastorns associats al son

TractamentPrèviament: establir estadi de la FPI, els factors pronòstics i les comorbiditats. evitar les causes agreujants de la malaltia (RGE,

infeccions respiratòries, HAP, tabaquisme); tractar els símptomes, principalment la tos i la dispnea; considerar els tractaments antifibròtics dels quals

actualment es disposa; tenir sempre present el trasplantament pulmonar en

casos que compleixin criteris oferir teràpia pal·liativa en la fase final de la malaltia

Fins a l'any passat es considerava en les guies de consens com a opció de tractament l'ús de glucocorticoides± immunomoduladors (azatioprina ciclofosfamida)± NAC.

Taula 1 Recomanacions basades en l’evidència pel tractament de la FPI . Xaubet et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática Arch Bronconeumol. 2013;49(8):343–353

Imatge: 1: TCAR patró reticular; quistes (àrees de panalització associada)

Pirfenidona (Esbriet®)1L tractament de la FPI de lleu-moderada intensitat, definida per FVC > 50% i DLCO > 35%.Immunosupressor amb propietats antifibròtiques i antiinflamatòries (↓TNF-α i IL-1β ). Atenua la proliferació de fibroblasts I l’acumulació de proteïnes relacionades amb la biosíntesis de factors com TGF-β i PDGFEficàcia i seguretat basada en els estudis CAPACITY. Esquema tractament : Increments setmanals d’una capsula(267mg) c/8 hores fins un màxim de 3 càpsules/8h (2.403mg)Amb aliments : ↓basques i marejos. Oblit de dosi: marge de 4 hores.Reduccions/Interrupcions de dosi: >14d : reiniciar el tractament amb un augment gradual de dosis; <14d: no cal augment gradualCriteris de reducció de dosi/monitorització: Canvis de ALT/ASP≤5 amb o sense hiperbilirubinèmia >3 del LSN. Criteris d’interrupció: progressió de la malaltia (una disminució de FVC de 10%)i/o elevacions de las ALT/ASP > 5 LSN, amb simptomatologia o hiperbilirrubinèmia

Metabolisme: 70-80% de pirfenidona : CYP1A2 també CYP2C9, 2C19, 2D6 y 2E1.Precaució amb Inhibidors: CYP1A2:Ex ciprofloxacino, amiodarona... CYP2C9 Ex gemfibrozil, fluconazol, fluvoxamina... CYP2C19 Ex cloranfenicol... CYP2D6 Ex fluoxetina, paroxetina, citalopram... CYP2E1: Ex disulfiram, etanol

Precaució amb inductors potents CYP1A2: tabac

Efectes adversos-monitorització: Gastrointestinals: diarrees, basques, vòmits Dermatològiques: erupció cutànies per

fotosensibilitatProtecció amb cremes FPS>50 Alteracions en ALT/ASP/bilirubina

Contraindicacions: alcohol, fluvoxamina, IH o renal greu, aranja, suc de aranja o suc multifrutas

Nintedanib (Ofev®)El nintedanib: iTK. Actua sobre VEGFR, PDGFR i fibroblàstic (FGFR). Eficàcia i seguretat basada en els estudis TOMORROW: BIBF-1120 : 150 mg/12 h tendència positiva en la reducció de la pèrdua de la FVC i de les exacerbacions de la malaltia i millora de la qualitat de vida. Study 1 (n=167): 68% relative reduction (-60 vs. -191 ml/year); exacerbacions: In Study 1: Hazard Ratio: 0.16, 95% CI: 0.04, 0.71Esquema de tractament:150mg/12 hores (amb menjars)Oblit de dosi: dosi següentCriteris de reducció de dosi/monitorització 100mg/12 canvis de ALT/ASP >2.5 LSN amb Bt≥1.5 o canvis en

ALT/ASP >5 Vòmits≥G2 i/o basques≥G3 tot i antiemètics Diarrea≥G2 (x7d) tot o ≥G3 tot i antidiarreics

Criteris d’interrupció: Canvis AST / ALT a > 3 x LSN i Bt > 2 x LSN i FA < 2 x LSN

Metabolisme: Ruptura hidrolítica per esterasses BIBF 1202. Posteriorment: glucuronització per UGT 1A1, UGT 1A7, UGT 1A8 y UGT 1A10Poc rellevant la participació de CYP (CYP3A4)Nintedanib és un sustracte de la gp-PInhibidors gp-P (ex)

Amiodarona Ciclosporina Dabigatran Ritonavir TicagrelorAtorvastatina Claritromicina Diltiazem Simvastatina VerapamilCarvedilol Dipiramidol Eritromicina Tacrolimus

Inductors gp-P (ex)Carbamazepina Fenitoina Rifampicina TipranavirDexametasona Prazosina Herba de S Juan trazodona

Efectes adversos-monitorització: Gastrointestinals: diarrees, basques, vòmits Vasculars: Hemorràgies Dermatològiques: erupció cutànies i mucositis Alteracions en ALT/ASP/bilirubina

Contraindicacions : hipersensibilitat a cacahuets/soja; IH moderada-greu i IR greu (no provat)

PERLES CLÍNIQUES:

TRACTAMENT DE LA FIBROSI PULMONAR IDIOPÀTICA (FPI)

MONTSERRAT CARRERES

FARMÀCIA HOSPITALÀRIA

HOSPITAL UNIVERSITARI BELLVITGE

GENER 2015