IRM DU CANCER DE LA PROSTATE A 1.5T

TECHNIQUE – SEMIOLOGIE –INTERETS – LIMITES

Dr RAMIS OlivierDr RAMIS OlivierDr CAZALAS GuillaumeDr CAZALAS Guillaume

Hôpital Nord Hôpital Nord –– Assistance Publique Assistance Publique Hôpitaux de MarseilleHôpitaux de Marseille

INTRO

LL’’ exploration morphologique prexploration morphologique préé opopéératoire de l ratoire de l ‘‘adadéénocarcinome nocarcinome prostatique est longtemps restprostatique est longtemps restéée limite limitéée.e.

Depuis 1995 la faisabilitDepuis 1995 la faisabilitéé du bilan IRM pour ldu bilan IRM pour l‘é‘étude du cancer prostatique tude du cancer prostatique cliniquement localiscliniquement localiséé a a ééttéé largement dlargement déémontrmontréée, mais ses e, mais ses performances concernant la dperformances concernant la déétection de ltection de l‘‘extension extra prostatique extension extra prostatique sont mal sont mal éévaluvaluéées et les indications encore discutes et les indications encore discutéées.es.

Par ailleurs, les donnPar ailleurs, les donnéées es anatomo anatomo pathologiques rpathologiques réévvèèlent que prlent que prèès de 50% s de 50% des addes adéénocarcinomes prostatiques prnocarcinomes prostatiques préésumsuméés localiss localiséés cliniquement se s cliniquement se rréévvèèlent dlent déépasspasséés en post ops en post opéératoire.(1)ratoire.(1)

(1)(1)OO’’DowdDowd GJ et AL GJ et AL Update Update on on the appropriate staging evaluation the appropriate staging evaluation for for newly diagnosed newly diagnosed prostate cancer.J prostate cancer.J Urol Urol 1997;158:6871997;158:687--9898

Des outils fiables deDes outils fiables de stagingstaging prpréé opopéératoire sont donc indispensables pour ratoire sont donc indispensables pour le choix des thle choix des théérapeutiques, l rapeutiques, l ‘‘adaptation des techniques et ladaptation des techniques et l‘é‘évaluation valuation du pronostic.du pronostic.

Nous vous prNous vous préésentons les possibilitsentons les possibilitéés ds d’’exploration apportexploration apportéées par les par l‘‘IRM IRM en pratique courante, les ren pratique courante, les réésultats obtenus et difficultsultats obtenus et difficultéés rencontrs rencontréées, les es, les limites de llimites de l‘‘IRM dans cette indication, ainsi que les diagnostics de IRM dans cette indication, ainsi que les diagnostics de «« rencontrerencontre »»..

Les sLes sééquences de quences de spectro spectro IRM et IRM et lympho lympho IRM, qui semblent prometteuses IRM, qui semblent prometteuses mais encore peu diffusmais encore peu diffuséées et mal es et mal éévaluvaluéées ne sont volontairement pas es ne sont volontairement pas abordabordéées.es.

TECHNIQUEPrPrééparation du patient:paration du patient: Voie veineuse pVoie veineuse péériphriphéérique, rique, Anti spasmodisques Anti spasmodisques

IV ou IV ou per per os.os.Antennes externes de surface en rAntennes externes de surface en rééseau seau phasphaséé:: simplicitsimplicitéé, disponibilit, disponibilitéé, ,

cocoûût, confort pour le patient, champ plus homogt, confort pour le patient, champ plus homogèène en particulier pour ne en particulier pour les sles sééquences dynamiques avec injection de gadolinium, rquences dynamiques avec injection de gadolinium, réésultats sultats comparables en ce qui concerne la dcomparables en ce qui concerne la déétection de ltection de l‘‘extension extra extension extra prostatique (1,2)prostatique (1,2)

Protocole :Protocole :SSééquencesquences EchoEcho de Gradient rapide T2 de type de Gradient rapide T2 de type «« TruFispTruFisp »»SSééquences T1 et T2 Haute rquences T1 et T2 Haute réésolutionsolutionDIFFUSIONDIFFUSIONSSééquence T1 DYNAMIQUE avec injection de GADOLINIUMquence T1 DYNAMIQUE avec injection de GADOLINIUM

1.1.HusbandHusband et alet al Magnetic resonance imagingMagnetic resonance imaging of prostate cancer:of prostate cancer: comparisoncomparison of imageof imagequality using endorectal and pelvic phased array coilsquality using endorectal and pelvic phased array coils. . ClinClin RadiolRadiol.. 1998 1998 Sep;53(9):673Sep;53(9):673--81.81.

2.Souli2.Souliéé et al:et al:AssessmentAssessment ofof the riskthe risk of positiveof positive surgical margins with pelvic phasedsurgical margins with pelvic phased--array magnetic resonance imagingarray magnetic resonance imaging in patientsin patients with clinically localizedwith clinically localized prostate prostate cancer: a prospectivecancer: a prospective studystudy.. UrologyUrology. 2001. 2001 AugAug;58(2):228;58(2):228--32.32.

EG T2 RAPIDE

Seul le plan axial est employSeul le plan axial est employéé..Le premier temps de l Le premier temps de l ‘é‘étude dynamique avec injection est tude dynamique avec injection est habituellement suffisant.habituellement suffisant.

En cas de dEn cas de déélai trop rapprochlai trop rapprochéé entre l entre l ‘‘examen et les biopsies, il est examen et les biopsies, il est recommandrecommandéé d d ‘‘effectuer une seffectuer une sééquence T1 TSE avec la même quence T1 TSE avec la même éépaisseur de coupe et le même centrage que les coupes T2 pour paisseur de coupe et le même centrage que les coupes T2 pour ddéétecter les plages htecter les plages héémorragiques enmorragiques en hypersignalhypersignal T1/T1/hyposignalhyposignal T2T2

T1 TRA

Ces sCes sééquences dquences d’’imagerie rapide pondimagerie rapide pondéérréées T2 res T2 rééalisaliséées dans 2 es dans 2 àà 3 3 plans,en outre de leur rapiditplans,en outre de leur rapiditéé permettent un meilleur placement des permettent un meilleur placement des autres sautres sééquences, fournissent une excellente imagerie anatomique quences, fournissent une excellente imagerie anatomique abdomino abdomino pelvienne et grâce pelvienne et grâce àà des coupes semi des coupes semi éépaisses sont paisses sont suffisantes pour un bon repsuffisantes pour un bon repéérage ganglionnaire.rage ganglionnaire.

Leur dLeur déénomination est variable selon les constructeurs: Fiesta, nomination est variable selon les constructeurs: Fiesta, TrufispTrufisp, , BTFE.BTFE.

EG T2 « TRUFISP »

T1 TRA

SEQUENCES T2 HAUTE RESOLUTION

Ce sont les sCe sont les sééquences morphologiques indispensables, habituellement quences morphologiques indispensables, habituellement effectueffectuéées dans au moins 2 plans voire dans les 3 plans de l es dans au moins 2 plans voire dans les 3 plans de l ‘‘espaceespace

On utilise des sOn utilise des sééquences en quences en FastFast Spin Spin Echo Echo àà haute rhaute réésolution en utilisant solution en utilisant un petit FOV et une un petit FOV et une éépaisseur de coupe de 3mm. Le plan axial paisseur de coupe de 3mm. Le plan axial perpendiculaire au bord postperpendiculaire au bord postéérieur de la prostate est complrieur de la prostate est complééttéé par un par un plan sagittal strict et/ou coronal oblique.plan sagittal strict et/ou coronal oblique.

T2 HRAXIAL

T2 HR T2 HR CORONALCORONAL

T2 HR T2 HR SAGITTALSAGITTAL

IMAGERIE DE DIFFUSION

L L ‘‘imagerie de diffusion est une simagerie de diffusion est une sééquence supplquence suppléémentaire permettant mentaire permettant àà la la fois:fois:

-- la localisation tumorale,la localisation tumorale,

-- le reple repéérage aisrage aiséé des des hypersignaux hypersignaux ganglionnaires,ganglionnaires,

--la dla déétection de mtection de méétastases osseuses ou de pathologies associtastases osseuses ou de pathologies associéées,es,

Même si elle est encore peu Même si elle est encore peu éévaluvaluéée dans la litte dans la littéérature, elle est largement rature, elle est largement employemployéée dans notre expe dans notre expéérience et rallonge peu la durrience et rallonge peu la duréée de d‘‘examen.examen.

Nous la rNous la rééalisons dans le plan axial ou coronal sur l alisons dans le plan axial ou coronal sur l ‘‘abdomen jusqu abdomen jusqu ‘‘au au pôle infpôle inféérieur des reins et le pelvis.rieur des reins et le pelvis.

On utilise des sOn utilise des sééquences avec excitation squences avec excitation séélective du signal de l lective du signal de l ‘‘eau pour eau pour 2 valeurs de B situ2 valeurs de B situéées entre 0 et 50 d es entre 0 et 50 d ‘‘une part et entre 600 et 1000 une part et entre 600 et 1000 dd‘‘autre part.autre part.

IMAGERIE DE DIFFUSION

ETUDE AXIALE ET ETUDE AXIALE ET CORONALE B0 : CORONALE B0 :

prostate, aires prostate, aires ganglionnairesganglionnaires

T1 GADO DYNAMIQUE

Le cancer prostatique prLe cancer prostatique préésente un caractsente un caractèèrere hypervasculairehypervasculaire franc avec unfranc avec unwashwash out plus prout plus préécoce que le tissu sain.(1)coce que le tissu sain.(1)

Les sLes sééquences T2 peuvent se rquences T2 peuvent se réévvééler insuffisantes et il est donc fortement ler insuffisantes et il est donc fortement intintééressant d ressant d ‘‘exploiter cette propriexploiter cette propriééttéé en complen compléétant l tant l ‘é‘étude par des tude par des ssééquences T1 avec injection.quences T1 avec injection.

Dans cette indication, nous privilDans cette indication, nous priviléégions une imagerie gions une imagerie àà faible rfaible réésolution solution temporelle afin de permettre une meilleure couverture de la glantemporelle afin de permettre une meilleure couverture de la glande de prostatique/des vprostatique/des véésicules ssicules sééminales et de conserver une rminales et de conserver une réésolution solution spatiale correcte en particulier pour l spatiale correcte en particulier pour l ‘é‘étude de ltude de l’’atteinte extra atteinte extra prostatique.prostatique.

1. 1. Jager Jager et al.et al.Dynamic TurboFLASH subtraction Dynamic TurboFLASH subtraction technique fortechnique for contrastcontrast--enhancedenhanced MRMRimagingimaging ofof thethe prostate:prostate: correlation with histopathologic resultscorrelation with histopathologic results.. RadiologyRadiology. 1997. 1997JunJun;203(3):645;203(3):645--52.52.

CINETIQUE DE REHAUSSEMENT

Lorsque lLorsque l’’ imagerie avec injection de gadolinium est douteuse limagerie avec injection de gadolinium est douteuse l’é’étude tude quantitative du rehaussement des lquantitative du rehaussement des léésions peut être dsions peut être d’’une aide prune aide préécieuse cieuse pour prpour prééciser la ou les localisations tumorales.ciser la ou les localisations tumorales.

La mLa mééthode et les courbes obtenues par logiciel semi automatisthode et les courbes obtenues par logiciel semi automatiséé sont sont comparables comparables àà celles utiliscelles utiliséées en ses en séénologie. nologie.

CINETIQUE NORMALE

SEMIOLOGIE

SEMIOLOGIE LESIONELLE et STAGINGSEMIOLOGIE LESIONELLE et STAGING+ T1+ T1+ T2+ T2+ T1 avec Injection de GADOLINIUM et cin+ T1 avec Injection de GADOLINIUM et cinéétique tique

de rehaussementde rehaussement+ DIFFUSION+ DIFFUSION

ADENOPATHIESADENOPATHIESMETASTASESMETASTASESHAUT APPAREIL ET LESIONS ASSOCIEESHAUT APPAREIL ET LESIONS ASSOCIEES

LESION TYPIQUE

lésion postérolatérale droite en isosignalT1/hyposignal T2

T1TRA ET T2 TRA au même niveau de coupe

T2 HR TRA

Lésion postérolatérale gauche en hyposignal par rapport à la glande périphérique normale

DIFFUSIONB800

Volumineuse lVolumineuse léésion sur sion sur HBPHBP

enen hypersignalhypersignal

occupant la occupant la quasitotalitquasitotalitéédu lobe droitdu lobe droit

T1GADO

Même lésion-Rehaussement pathologique postérolatéral gauche à la phase artérielle

COURBE DE REHAUSSEMENT PATHOLOGIQUE

STAGING

La grande difficultLa grande difficultéé d d ‘‘interprinterpréétation en IRM rtation en IRM rééside dans la side dans la ddéétection d tection d ‘‘un franchissement capsulaire.un franchissement capsulaire.

De nombreux critDe nombreux critèères ont res ont ééttéé ddéécrits, directs ou indirects, crits, directs ou indirects, basbaséés sur la ss sur la séémiologie en T2.miologie en T2.

Nous retenons les signes directs suivants: dNous retenons les signes directs suivants: dééformation de la formation de la capsule, lcapsule, léésion ension en hyposignalhyposignal de plus de 12mm au contact de plus de 12mm au contact de la capsule, prde la capsule, préésence de tissu prostatique ensence de tissu prostatique en hyposignalhyposignalou prise de contraste anormale en dehors des contours ou prise de contraste anormale en dehors des contours prostatiques (notamment comblement des angles rectoprostatiques (notamment comblement des angles recto––prostatiques et asymprostatiques et asyméétrie des bandelettestrie des bandelettes neuroneuro vasculaire).vasculaire).

T2HR TRA T2HR TRA àà 2 niveaux 2 niveaux de coupe diffde coupe difféérentrent

LLéésion en sion en hyposignalhyposignal franc franc occupant la quasi totalitoccupant la quasi totalitéé du du

lobe droit, correspondant lobe droit, correspondant àà un un T2B IRMT2B IRM

A gauche: T1Gd phase artA gauche: T1Gd phase artéériellerielle

rehaussement pathologique de la rehaussement pathologique de la quasi totalitquasi totalitéé du lobe droit. Ldu lobe droit. Léésion sion

T2B.T2B.NB: contraste spontanNB: contraste spontanéé au sein des VS droite = au sein des VS droite =

sang post ponctionsang post ponction

Ci contre Ci contre àà droite: Diffusion droite: Diffusion B800B800-- hypersignalhypersignal de la de la

quasi totalitquasi totalitéé du lobe du lobe droit.Ldroit.Léésion T2Bsion T2B

T2HR TRA et SAG

T3A POSTEROLATERAL GAUCHE -franchissement capsulaire extensif

Même patient-T1gado:volumineuse lésion postérolatéraleet médiane gauche déformant les contours de la glande

T2HRT2HR

AxialAxiallléésion sion postpostééroro

mméédiane en diane en hyposignalhyposignalfranc situfranc situéée e àà proximitproximitééde la basede la base

A gauche:T2HR axial A gauche:T2HR axial ––même patient, coupe même patient, coupe passant par la base : passant par la base : envahissement de la envahissement de la

base et des VS => T3Bbase et des VS => T3B

A droite:A droite: TrufispTrufisp coronal: coronal: envahissement bilatenvahissement bilatééral ral

des VS des VS

Même patient : Même patient : Etude Etude T1Gd T1Gd axiale (ci dessous) et axiale (ci dessous) et

reconstruction coronale reconstruction coronale MinIPMinIP(ci contre (ci contre àà

gauche)gauche)

Rehaussement pathologique Rehaussement pathologique de la base et des 2 VSde la base et des 2 VS

A gauche: T2HR TRA A gauche: T2HR TRA lléésion sion hypodense hypodense infiltrant de maniinfiltrant de manièère re diffuse les 2 lobesdiffuse les 2 lobes

A droite: T2HR SAGA droite: T2HR SAGMême patientMême patient--Extension Extension

de lde l‘‘ hyposignalhyposignal au au niveau des VS =>T3Bniveau des VS =>T3B

T2 HR TRA:T2 HR TRA: lléésion en sion en hyposignalhyposignalmal limitmal limitéée franchissant e franchissant massivement la capsule et massivement la capsule et envahissement du envahissement du mméésorectumsorectum

T1gado TRA :T1gado TRA : lléésion T4sion T4infiltranteinfiltrante hhééttéérogrogèène et mal ne et mal

limitlimitééee--spicules au sein du spicules au sein du mmééso so et du et du ppéérirectumrirectum

ADENOPATHIES

Les 2 techniques sont fondLes 2 techniques sont fondéés sur le diams sur le diamèètre ganglionnaire tre ganglionnaire (0,6 (0,6 àà 0,8mm 0,8mm àà ll’’ éétage pelvien, centimtage pelvien, centiméétrique trique àà l l ‘é‘étage tage lombolombo aortique). Les saortique). Les sééquences morphologiques quences morphologiques traditionnelles sont employtraditionnelles sont employéées en portant attention es en portant attention àà la la rréésolution spatiale afin dsolution spatiale afin d’’optimiser la doptimiser la déétection des tection des adadéénopathies de petite taille.nopathies de petite taille.

Nous utilisons en routine les sNous utilisons en routine les sééquences EG T2 rapide quences EG T2 rapide associassociéées es àà ll’’imagerie de diffusion, qui fournit en plus du imagerie de diffusion, qui fournit en plus du seul critseul critèère morphologique une cartographie des ganglions re morphologique une cartographie des ganglions en en hypersignalhypersignal..

ADP PERI ADP PERI PROSTATIQUESPROSTATIQUES

ADP ADP OBTURATRICESOBTURATRICES

ADP ADP HYPOGASTRIQUESHYPOGASTRIQUES

ADP ILIO HYPOGASTRIQUES BILATERALES

METASTASES OSSEUSES

METASTASES OSSEUSES: METASTASES OSSEUSES: ASPECT en T2 TRA et ASPECT en T2 TRA et

T1gado FatT1gado Fat SatSat

METASTASES OSSEUSES METASTASES OSSEUSES HYPERSIGNAUX EN BO HYPERSIGNAUX EN BO

ET B800ET B800

HAUT APPAREIL ET LESIONS ASSOCIEES

POLYPE VESICALPOLYPE VESICAL

T2 TRA ET T2 TRA ET DIFFUSION B800DIFFUSION B800

T2 CORO: Anévrysme de l‘ aorte abdominale sous rénale

TRUFISPTRUFISP

CORONALCORONAL

REIN REIN GAUCHE GAUCHE UNIQUEUNIQUE

INTERETS

STAGING LOCALSTAGING LOCAL

STAGING GANGLIONNAIRESTAGING GANGLIONNAIRE

METASTASESMETASTASES

ETUDE MORPHOLOGIQUE PRE ETUDE MORPHOLOGIQUE PRE OPERATOIRE OPERATOIRE

STAGING LOCAL

L L ‘‘indication prindication prééfféérentielle de lrentielle de l’’ IRM concerne les patients IRM concerne les patients àà risque risque statistique dstatistique d’’extension extra prostatique intermextension extra prostatique interméédiaire : PSA compris diaire : PSA compris entre 10 et 20ng/ml et score de entre 10 et 20ng/ml et score de Gleason Gleason infinféérieur ou rieur ou éégal gal àà 7.7.

Il a en effet Il a en effet ééttéé ddéémontrmontréé que lque l’’IRM amIRM amééliorait la faible valeur prliorait la faible valeur préédictive dictive des des normogrammes normogrammes de de Partin Partin (TR, PSA,(TR, PSA, GleasonGleason) dans cette indication ) dans cette indication (1).(1).

Dans les autres groupes lDans les autres groupes l‘‘indication est indication est àà discuter en particulier en cas de discuter en particulier en cas de discordance entre la clinique, le PSA et les donndiscordance entre la clinique, le PSA et les donnéées es biopsiquesbiopsiques..

11--DD’’ AmicoAmico et alet al--A A multivariate analysismultivariate analysis ofof clinical and pathological factors that predictclinical and pathological factors that predict for for prostateprostate specific antigen failure after specific antigen failure after radicalradical prostatectomyprostatectomy for prostate cancer. Jfor prostate cancer. J UrolUrol. . 19951995 JulJul;154(1):131;154(1):131--8.8.

STAGING GANGLIONNAIRE

Le bilan ganglionnaire est prLe bilan ganglionnaire est prééconisconiséée chez les e chez les patients patients àà risque statistique drisque statistique d‘‘extension extra extension extra prostatique intermprostatique interméédiaire ou diaire ou éélevlevéé : : Gleason Gleason supsupéérieur ou rieur ou éégal gal àà 7, PSA sup7, PSA supéérieur ou rieur ou éégal gal àà 10.10.

Pour les patients Pour les patients àà risque faible l risque faible l ‘‘exploration exploration ganglionnaire nganglionnaire n‘‘est pas nest pas néécessaire, mais les cessaire, mais les techniques que nous employons rallongent peu la techniques que nous employons rallongent peu la durduréée d e d ‘‘examen et sont donc rexamen et sont donc rééalisaliséées en es en systsystéématique.matique.

METASTASES

Même si le bilan d Même si le bilan d ‘‘extension IRM est rextension IRM est rééservservéé ààll‘é‘évaluation de la maladie prostatique localisvaluation de la maladie prostatique localiséée, il n e, il n ‘‘est est pas exceptionnel que le protocole rpas exceptionnel que le protocole rééalisaliséé rréévvèèle des lle des léésions sions secondaires pelviennes qui seront confirmsecondaires pelviennes qui seront confirméées par la suite es par la suite par la scintigraphie.par la scintigraphie.

HAUT APPAREIL - LESIONS ASSOCIEES

LL‘‘ avantage de l avantage de l ‘‘imagerie primagerie préé opopéératoire est de fournir au ratoire est de fournir au chirurgien des informations morphologiques essentielles chirurgien des informations morphologiques essentielles en plus du en plus du stagingstaging tumoral.tumoral.

Elle permet en particulier la dElle permet en particulier la déétection de variantes tection de variantes morphologiques du haut appareil qui nmorphologiques du haut appareil qui néécessiteront une cessiteront une adaptation du geste opadaptation du geste opéératoire: rein unique, duplicitratoire: rein unique, duplicitéé....

La dLa déétection de ltection de léésions associsions associéées peut parfois es peut parfois éégalement galement modifier lmodifier l’’attitude thattitude théérapeutique.rapeutique.

LIMITES

SEMIOLOGIE LESIONELLESEMIOLOGIE LESIONELLE

STAGING LOCALSTAGING LOCAL

STAGING GANGLIONNAIRESTAGING GANGLIONNAIRE

SEMIOLOGIE LESIONELLE

ArtArtééfacts hfacts héémorragiques post morragiques post biopsiquesbiopsiquesRRééalisaliséée de manie de manièère trop rapprochre trop rapprochéée (< 4 e (< 4 àà 6 semaines) par rapport 6 semaines) par rapport àà la la biopsie, les performances de lbiopsie, les performances de l‘‘IRM sont trIRM sont trèès diminus diminuéées en raison des es en raison des artartééfacts en facts en hypersignal hypersignal T1T1-- hyposignal hyposignal T2.T2.

Le dLe déélai idlai idééal conseillal conseilléé entre les 2 procentre les 2 procéédures est de 8 semaines, mais dures est de 8 semaines, mais souvent difficilement applicable en routine.souvent difficilement applicable en routine.

Ci contre à gauche T1 TRA: artefacts hémorragiques hyper intenses au sein des VS

Ci contre à droite T1FS GadoTRA: artefacts hémorragiques hyper intenses au sein de la zone périphérique

ARTEFACTS BIOPSIQUES ARTEFACTS BIOPSIQUES T2TRA ET T1FS GADO T2TRA ET T1FS GADO

Même patientMême patient

STAGING LOCAL

LLes donnes donnéées de la littes de la littéérature sont trrature sont trèès contradictoires s contradictoires concernant les possibilitconcernant les possibilitéés de faire la diffs de faire la difféérence entre rence entre «« gros T2gros T2 »» et et «« petit T3petit T3 »»..

LL’’ impact de limpact de l’’ éétude dynamique avec injection gadolinium tude dynamique avec injection gadolinium nn‘‘est pas encore est pas encore éévaluvaluéé, en particulier en raison de , en particulier en raison de ll‘‘absence de consensus sur les protocoles employabsence de consensus sur les protocoles employéés et les s et les critcritèères diagnostiques retenus, mais amres diagnostiques retenus, mais amééliore trliore trèès s certainement la dcertainement la déétection tumorale et la dtection tumorale et la déétection d tection d ‘‘un un franchissement capsulaire.franchissement capsulaire.

On distingue 2 types de situation: le franchissement douteux On distingue 2 types de situation: le franchissement douteux ou indou indéétectable, appeltectable, appeléé microscopique ou focal et microscopique ou focal et ll‘‘envahissement envahissement éétendu, de diagnostic plus tendu, de diagnostic plus éévident.vident.

La dLa déétection d tection d ‘‘un franchissement capsulaire microscopique un franchissement capsulaire microscopique ou focal est une limite infranchissable de lou focal est une limite infranchissable de l’’ IRM mais ne IRM mais ne remet pas en cause son indication car le pronostic dremet pas en cause son indication car le pronostic d’’un T3 un T3 focal est proche de celui du cancer strictement localisfocal est proche de celui du cancer strictement localiséé. Il . Il vaut donc mieux un faux nvaut donc mieux un faux néégatif qu gatif qu ‘‘un faux positif dans un faux positif dans cette situation.cette situation.

Concernant la probabilitConcernant la probabilitéé de dde déétection dtection d’’un franchissement un franchissement capsulaire capsulaire éétendu dans le sous groupe des risques tendu dans le sous groupe des risques interminterméédiaires il est ddiaires il est déémontrmontréé que lque l‘‘IRM amIRM amééliore les liore les performances duperformances du normogrammenormogramme dede PartinPartin..=> Un T3 IRM a donc une valeur pronostique d=> Un T3 IRM a donc une valeur pronostique dééfavorable favorable au même titre qu au même titre qu ‘‘un score deun score de GleasonGleason 8 ou un PSA >208 ou un PSA >20 ..

T2HR TRA:T2b ou T3A focal?

T2HR axial et sagittalT2HR axial et sagittal--ÉÉpaississement capsulaire paississement capsulaire

plus ou moins rplus ou moins réégulier, gulier, perte des contours de la perte des contours de la

glande et densification de la glande et densification de la graisse au contact graisse au contact

Faut il classer la lFaut il classer la léésion en sion en T2 ou T3 IRM?T2 ou T3 IRM?

Même patient Même patient --T1Gado : rehaussement T1Gado : rehaussement pathologique de la bandelette pathologique de la bandelette neurovasculaireneurovasculaire

gauche => probable T3A focalgauche => probable T3A focal

STAGING GANGLIONNAIRE

LL‘‘IRM permet la dIRM permet la déétection des adtection des adéénopathies, en particulier au niveau des nopathies, en particulier au niveau des premiers relais obturateurs et iliaques, avec une fiabilitpremiers relais obturateurs et iliaques, avec une fiabilitéé comparable comparable ààcelle du scanner (77 celle du scanner (77 àà 93%93%--1)1)

Ces donnCes donnéées sont bases sont baséées sur le seul crites sur le seul critèère de taille des adre de taille des adéénopathies.nopathies.

LL’’ imagerie de diffusion n imagerie de diffusion n ‘‘est pas est pas éévaluvaluéée dans cette indication mais la e dans cette indication mais la valeur de lvaleur de l‘‘ADC des ganglions hypertrophiADC des ganglions hypertrophiéés, compars, comparéée e àà celle de la celle de la lléésion primitive reprsion primitive repréésente certainement un sente certainement un «« plusplus »» pour affirmer ou pour affirmer ou non une atteinte ganglionnaire.non une atteinte ganglionnaire.

La La lympho lympho IRM apporte IRM apporte éégalement des arguments intgalement des arguments intééressants en matiressants en matièère re de spde spéécificitcificitéé mais sa diffusion demeure restreinte en particulier en mais sa diffusion demeure restreinte en particulier en raison de problraison de problèème de disponibilitme de disponibilitéé en temps machine et de en temps machine et de disponibilitdisponibilitéé des produits.des produits.

11--HricakHricak et alet al Prostatic carcinomaProstatic carcinoma:: stagingstaging byby clinical assessmentclinical assessment, CT,, CT, andand MRMR imagingimaging.. RadiologyRadiology. 1987. 1987FebFeb;162(2):331;162(2):331--66

CONCLUSION

Initialement limitInitialement limitéée e àà ll‘é‘étude de ltude de l‘‘extension locale du extension locale du carcinome prostatique, les indications de lcarcinome prostatique, les indications de l‘‘ IRM IRM prostatique se sont rprostatique se sont réécemment cemment éélargies en pratique largies en pratique courante (dcourante (déétection tumorale, cartographie prtection tumorale, cartographie préé biopsie, biopsie, suivi post thsuivi post théérapeutique)rapeutique)

Par ailleurs les Par ailleurs les éévolutions techniques et matvolutions techniques et matéérielles ont rielles ont permis une meilleure accessibilitpermis une meilleure accessibilitéé pour les patients.pour les patients.

Ces Ces éévolutions devraient donc permettre dvolutions devraient donc permettre d’’ aboutir aboutir àà des des explorations plus accessibles et mieux explorations plus accessibles et mieux protocolisprotocolisééeses, ainsi , ainsi ququ’à’à des rdes réésultats plus reproductibles et fiables.sultats plus reproductibles et fiables.

Dans ce contexte, nous dDans ce contexte, nous déécrivons un protocole d crivons un protocole d ‘‘examen examen simple et standardissimple et standardiséé «« one stopone stop shotshot »», capable de , capable de fournir fournir àà l l ‘‘urologue des donnurologue des donnéées morphologiques et de es morphologiques et de staging staging essentielles et innovantes par rapport aux outils essentielles et innovantes par rapport aux outils traditionnels dtraditionnels d’é’évaluation prvaluation préé opopéératoire.ratoire.

Un recours plus systUn recours plus systéématique aux nouvelles techniques matique aux nouvelles techniques telles que ltelles que l‘‘imagerie de diffusion et limagerie de diffusion et l’’ imagerie imagerie dynamique permettront certainement d dynamique permettront certainement d ‘‘amamééliorer les liorer les performances de lperformances de l’’ IRM en particulier dans le sous IRM en particulier dans le sous groupe des patients groupe des patients àà risque intermrisque interméédiaire.diaire.