ishemična možganska kap pri otrocih pton2016...
TRANSCRIPT
5/8/16
1
ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH
Zvonka Rener Primec, Mirjana Perković Benedik
Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo, Pediatrična klinika, UKCL
• Uvod – epidemiologija • E0ologija in dejavniki tveganja • Posebnos0 v klinični sliki • Klinični primeri • Zdravljenje • Sklepne misli
Incidenca možganske kapi pri otrocih
zadnji 2 dekadi narašča : • 2 → 3,3 -‐ 8 / 100.000 otrok letno • 80% arterijski infarkt (Schoenberg 1978, deVeber, 2002, Kirkham 2004)
VZROKI 1. povečana prepoznavnost 2. razvoj MRI tehnik 3. razvoj geneHke in lab. diagnosHke 4. razumevanje specifičnih dejavnikov v pediatrični dobi
5/8/16
2
Incidenca možganske kapi pri otrocih
v neonatalni dobi 28 / 100 000 oz. 1 / 4000 rojstev
• 25 % arterijski, 43 % tromboza venskih sinusov • Perinatalna možganska kap -‐ možgansko-‐žilni dogodek med
28 tednom gestacije in 28 dnevom po rojstvu in Predstavlja 25 % vseh primerov ishemične arterijske možganske kapi v pediatrični populaciji
Epidemiologija -‐ incidenca
Fullerton HJ et al. Neurology 2003;61:189-94. Prognoza – izid po IMK pri otroku je odvisen od narave obolenja: – smrtnost je okoli 6 % – dve tretjini otrok ima trajno nevrološko okvaro – tveganje ponovne kapi: 25 % otrok z IMK po neonatalni dobi
5/8/16
3
REZULTATI obdobje med 1. 1. 1991 do 31. 12. 2008
41 bolnikov, 15 (36,6 %) dečkov, 26 (63,4 %) deklic
Vrste možganske kapi pri otrocih
nepoškodbena hemoragična
Znotraj možganska krvavitev
subarahnoidna krvavitev
ishemična
arterijska IMK
tromboza duralnih sinusov in možganskih
ven
5/8/16
4
IMK v pediatričnem obdobju • Vzroki in dejavniki tveganja za IMK pri otrocih se razlikujejo od odraslih:
najpogostejši vzrok so arteriopaFje (vaskulopa0je): 18-‐42-‐79 % 1,2,3
žariščna možganska arteriopa0ja -‐ angl. focal cerebral arteriopathy -‐prehodna možganska angiopaDja -‐primarni monofazni vaskuliDs -‐angiopaDja po prebolelih noricah
Distalna ICA, proksimalni segm.MCA, ACA 1. Lanthier S et al. Neurology 2000; 54(2)371-‐8. 2. Fullerton HJ et al. Pediatrics 2007; 119: 495-‐501. 3. Amlie-‐Lefond et al. CirculaDon 2009; 119: 1417-‐23.
Klasifikacija pediatrične možganske kapi glede na vzrok nastanka in dejavnike tveganja (Wraige E et al, 2005)
1. Anemija srpastih celic 2. Kardioembolizmi (25 %)
3. Moyamoya sindrom (6 %) 4. Disekcije vratnih arterij (7,5 % do 20 %) 5. Steno-okluzivne arteriopatije možganskih arterij
6. Drugi določeni vzroki 7. Infarkt kot posledica večih verjetnih/možnih
dejavnikov tveganja (možni dejavniki tveganja: protrombotična stanja, hipertenzija, okužba)
8. IMK neznanega vzroka
arteriopatije do 79 % (Ganesan et al, 2003)
5/8/16
5
Diagnoza arterijske IMK • temelji na akutnem pojavu žariščnih nevroloških izpadov in najdbi ishemičnih lezij na MRT :
• žariščni nevrološki znaki se pojavijo le prehodno (več kot 1 ura-‐ verjetno IMK, manj kot 24 ur)
• pri otrocih < 4 leta: somnolenca, epi. napad, nevrološki znaki diskretni ali prehodni ( pri dojenčkih 45,5 % -‐ vodilni znaki splošni)
• postopen razvoj klinične slike, nevrološki znaki se lahko večkrat pojavijo in izginejo pred fiksiranim nevrološkim izpadom – pri 72 % otrok z arteriopa0jo
Diagnoza arterijske IMK • velike časovne zamude pri postavitvi diagnoze – povprečen čas: 35,7 ur: 0,1 -‐300 ur otroci
4,0 ur : do največ 8,3 ur odrasli • Kapi podobne epizode ( v terciarnih ustanovah 21 % stroke mimics):
venski infarkt hemiplegična migrena demielinizacija encefali0s presnovne kapi
5/8/16
6
Dejavniki tveganja pri nastanku IMK pri otrocih med letom 2005-‐2010, obravnavanih v UKC Lj
62% 19%
6% 13%
IMK-SKUPINA I
arteriopatije
kardioembolizmi
okužbe
presnovne/redke b.
64%
36%
IMK - SKUPINA II
neznan vzrok
protrombotično stanje
30%
17% 33%
10% 3%
7%
Otroci z IMK neznan vzrok protrombotično stanje arteriopatije kardioembolizmi okužbe presnovne/redke b.
Perković-Benedik M. et all, 2011
EHologija – 1. Žilne bolezni
ArteriopaHje: • tranzitorna cerebralna arteriopa0ja • angiopa0ja po varicelli • fibromuskularna displazija • Sy. Moya Moya • vaskulopa0ja po obsevanju VaskuliHsi: primarni • sistemski lupus eritematodes • revmatoidni artri0s, vnetna bolezen
črevesja • abuzus drog (kokain, amfetamini) Sistemske žilne bolezni: • zgodnja ateroskleroza (Sy. Schimke) • diabetes, Ehlers-‐Danlos sindrom • Homocisteinurija, Fabrijeva bolezen
VazospasHčne motnje: • migrena • zastrupitev z ergotamini • arterijska hipertenzija Poškodba: • herniacija možgan z kompresijo
arterij • postravmatska disekcija
Podveza karoHd
• ekstrakorporealni oksigenaciji • arteriografija
5/8/16
7
EHologija -‐ nadaljevanje
Embolične bolezni
Prirojene srčne hibe • desno levi šanti, • cianotične hibe • koarktacija aorte
Pridobljene srčne bolezni • kardiomiopatija, miokarditis • atrijski miksom, rabdomiom
srca • srčne aritmije • bakterijski endokarditis
Poškodbe • topa poškodba zadnje stene žrela • poškodbe vratne hrbtenice • dissekcija a.car.
Protrombo0čne nepravilnos0
• so prirojena ali pridobljena stanja, ki • povečujejo tveganje za trombozo in • nastanejo zaradi nepravilnos0
– v koagulacijskem in – fibrinoli0čnem sistemu, – v endotelnih celicah in – tromboci0h.
5/8/16
8
Protrombo0čna stanja prirojena • pomanjkanje proteina C • ↓ proteina S • pomanjkanje an0trombina • F V Leiden, mutacija gena za
protrombin in MTHFR.
pridobljena • an0fosfolipidni sindrom, • hiperhomocisteinemija, • nosečnost in porod, • nenormalnos0 lipoproteina
hematološke bolezni • hemoglobinpa0ja (bolezen srpas0h
celic), • trombocitoze, • policitemije, levkemija, druge
hematološke neoplazme
metabolne bolezni • hiperhomocisteinemija in • hiperlipidemija. • MELAS, CDG (kong.motnja glikozilacije)
Protrombo0čna stanja • 20 -‐ 50% prisotna pri otrocih z IMK (Barnes C., 2006) • 33 -‐ 90 % otrok s trombozo venskih sinusov
(Barnes C., 2006)
Najpogostejši: – Protein C, S, – pomanjkanje AT, – APC-‐R (FV.Leyden) – ↑ Homocysteine (gen MTHFR); – Protrombin – Lipoprotein (a)
5/8/16
9
Najpomembnejša protrombo0čna stanja
Pridobljena
• protrombotično delovanje nekaterih zdravil
• lupusni antikoagulanti • antikardiolipinska protitelesa
• hiperhomocisteinemija
Prirojena • pomanjkanje antitrombina • pomanjkanje proteina S • pomanjkanje proteina C • pomanjkanje plazminogena • nepravilnosti lipoproteina (a) • hiperhomocisteinemija
• mutacija v genu za faktor V (G1691A) • mutacija v genu za protrombin (G20120A) • mutacija v genu za metil- tetrahidrofolat
reduktazo (MTHFR) (C677T)
5/8/16
10
Dejavniki tveganja N %
• Trombofilni dejavniki 18 44 • srčne napake 11 26,8 • okužba z VZV 8 28,5 • akutna okužba 5 12,2 • nedavno prebolela okužba 3 7,3 • febrilno stanje 2 4,9 • cepljenje (2-‐3 tedne pred IMK) 2 4,9 • dehidracija 2 4,9
Klinična slika ob IMK Simptom/znak
• Hemipareza/hemiplegija • Okvara obraznega
živca centralnega tipa • Afazija • Glavobol • Slabost/bruhanje • Parestezije • Vrtoglavica • Krči • Ataksija • Parapareza / paraplegija
N (41) % 34 83 28 68 18 44 17 42 13 32 11 27 4 10 3 7 3 7 2 5
5/8/16
11
NB. Pri IMK pri otroku je običajno vpletenih več dejavnikov !
Novorojenček – asfiksija + prirojeno ↓ fizioloških an0koagulantov – okužba – sepsa, meningi0s, horioamnioni0s – znotraj žilni katetri – embolizmi (placenta -‐ odprto ovalno okno ...)
Otrok in mladostnik
– Kronična hipoksemija (srčne hibe, b.srpas0h celic – Prebolela okužba z varičelo -‐ angiopa0ja – Anemija, dehidracija, travma...
klinična slika Neonatalno obdobje • nespecifična • V ospredju znaki sistemske okužbe (sepse), • generalizirana hipotonija • letargija • Krči – unilateralni, apnea, • žariščnih nevroloških izpadov običajno ni. • prenatalni IMK - se izrazi pri 4-8 mes
5/8/16
12
klinična slika
• pri mlajših otrocih (2-‐4 let) se IMK lahko prezen0ra kot – glavobol, nemir – krči – somnolenca – šele nato sledijo žariščni nevrološki izpadi, – najpogosteje akutna hemipareza.
PosebnosH v klinični sliki • Pri starejših otrocih je prvi klinični znak
– akutna hemipareza (51%) – disartrija, afazija (17%) – krči (48%) – redkeje motnja zaves0
• pogosto je v anamnezi glavobol in podatek o nedavni okužbi ali blagi poškodbi glave ali vratu
• Predhodne TIA pri 1/3 (24 do 48 ur ) • Pri metabolnih vzrokih vodilni znak motnja zaves0, bruhanje, krči...
5/8/16
13
Ponovitev IMK v naši skupini • pri 5 od 41 bolnikov (12,2 %), • vseh pet je imelo vaskulopa0jo (eden vaskuli0s) • v istem povirju • med vaskulopa0jo in ponovitvijo obstaja mejna
sta0s0čna povezava (p = 0,056, Fischerjev eksaktni test).
• Dejavnike tveganja ima ¾ otrok z IMK • Prisotnost več dejavnikov tveganja hkra0 pomeni
večje tveganje za njeno ponovitev !
Izid (N = 41)
• 13 bolnikov (32%) ima trajno nevrološko okvaro • trije od njih tudi epilepsijo. • 25 ( 65,8 %) bolnikov: brez nevroloških primanjkljajev • en bolnik je umrl v prvem tednu po zaradi obsežnega možganskega edema po popolni zapori MCA in ICA.
• pri 2 bolnikih nismo pridobili podatkov v času sledenja.
5/8/16
14
zaključki
• IMK pri otrocih je mulHfaktorielna • prisotnost trombofilije poveča tveganje za relaps • pridobljena protromboHčna stanja so praviloma prehodne narave
• Pri otrocih in mladostniki z IMK je indiciran presejalni test za trombofilijo (Haywood & Ganesan, 2005)
• Smernice za anHtromboHčno zdravljenje (IPSS group, Lancet Neurology 2009)
Tranzitorna cerebralna angiopaHja • Arteriopa0ja po variceli ? (1/15 000 otrok z varicelo)
(Alpert et all., Stroke 1982)
• Monofazna bolezen z zožitvami na MCA • Nekaj tednov do enega leta po prebolelih noricah • Stenoze spontano regredirajo oz.ne napredujejo DD: Syndrom Moya Moya: stenoze distalnega dela a.car. in art. Vilisijevega
obroča z nastankom kolateral (angiografski izvid je značilen!) (Manceau et all., 1997, Nagata et all., Neurosurgery 2006)
Fibromuskularne displazije: segmentne zožitve srednjih in malih arterij, mul0fokalne, poststeno0čna dilatacija (Shields, Pediatrics 1977
5/8/16
15
E0ologija – 1. Žilne bolezni
ArteriopaHje: • tranzitorna cerebralna arteriopa0ja • angiopa0ja po varicelli • fibromuskularna displazija • Sy. Moya Moya • vaskulopa0ja po obsevanju VaskuliHsi: primarni • sistemski lupus eritematodes • revmatoidni artri0s, vnetna bolezen
črevesja • abuzus drog (kokain, amfetamini) Sistemske žilne bolezni: • zgodnja ateroskleroza (Sy.Schimke) • diabetes, Ehlers-‐Danlos sindrom • Homocisteinurija, Fabrijeva bolezen
VazospasHčne motnje: • migrena • zastrupitev z ergotamini • arterijska hipertenzija Poškodba: • herniacija možgan z kompresijo
arterij • postravmatska disekcija
Podveza karo0d
• ekstrakorporealni oksigenaciji • arteriografija
2 . Klinični primer: deklica T.A., 3,5 let
z dg.: Schimke Immuno -‐ Osseous Dysplasia – SIOD
CharacterisHc features of severe fenotype :
• IUGR, short stature, unusual face
• Spondylo -‐ epiphyseal dysplasia
• nephro0c syndrome • transitory cerebrovascular
ischaemic anacks
• Immune findings: T-‐cell
deficiency decreased CD4. CD8
• Recurrent thrombosis with aPL in our pa0ent
• early onset & nonsense or frameshiU mutaFon of the
SMARCAL1 gen
5/8/16
16
Schimke sy. – a case report
• At 3 years: nephro0c syndrome, refractory to steroid th.
• Par0al renal v. thrombosis • V.cava thrombosis 4m later • At 3y 8m repea0ng anacks of acute
alterna0ng hemiparesis • At 4y 8m V.cava thrombosis • AnDphospholipid anDbodies
(aCL, LA) posiDve • nevtropenia, thrombocytopenia
5/8/16
17
Schimke sy. – a case report
The anFphospholipid syndrome period
• Severe thrombocytopenia resistant to steroid and immunoglobulin treatment
• cyclosporin therapy in 4 week intervals
• Severe art. hypertension • Renal func0on rapidly
deteriorated
Schimke sy. – a case report
• progressive vaso -‐ occlusive process leading to severe arteriosclerosis of the systemic and pulmonary a.
• the cause may be systemic endothelial dysfuncFon
• The nature of this defect not yet
known
5/8/16
18
PREISKAVE • CT glave – samo ob sumu in za
izključitev intrakranialne krvavitve
• MRI z MRA = preiskava izbora • prikaže obolenje žilja oz. žilne
stene, prikaže – trombozo venskih sinusov (MR venografija).
– MRI vratu in MRA cervikalnih arterij
MRT v diagnos0ki aIMK – metoda izbora
• večja občutljivost in specifičnost (‘stroke mimics’) • poleg postavitve diagnoze IMK, lahko hkra0 ugotovimo v visokem deležu tudi vzrok-‐e0ologijo
• možnost pridružene MRA -‐ arteriopa0je ! • čimprejšnje ustrezno zdravljenje ( npr. ekstrakranialne disekcije – an0koagulantno zdr, pro0vnetno zdravljenje, usmerjeno zdravljenje presnovnih bolezni)
5/8/16
19
PREISKAVE • DSA ( dig.subtrakcijska angiografija) preiskava izbora za
iskanje arterijske patologije in jo priporočajo vedno, kadar je MRA normalna ali če sum na bolezen arterij
srednjega / manjšega premera Ganesan et all, Pediatr Neurol 1999,
Danchaijvijitr N et all. Ann Neurol 2006.
• Senzi0vnost in specifičnost MRA za spremembe vidne na DSA = 70 in 98 % Aviv RI, Benseler S., AJNR 2007
• EEG v akutni fazi ne prispeva pri iskanju e0ologije
Tabela Protokol za obravnavo otrok z ishemičnim možganskožilnim dogodkom 1. SLIKOVNA DIAGNOSTIKA ( MRT glave in MRA možganskega/vratnega žilja) 2. EEG 3. Hematološke preiskave:
kompletna krvna slika , CRP, sedimentacija osnovni tes0 hemostaze, D-‐dimer, koncentracija fibrinogena rezistenca ak0virane beljakovine C (APC rezistenca) ak0vnost proteina C molekularne genetske preiskave na mutacije v genu za faktor V Leiden in mutacija v genu za protrombin protein S ak0vnost an0trombina III (AT III) določitev koagulacijskih faktorjev VII,VIII in XII ak0vnost plasminogena lupusni an0koagulan0 in an0kardiolipinska pro0telesa
4. Biokemične preiskave laktat v plazmi (in ev. likvorju) plazemski amonijev ion plazemski urat določitev aminokislin v plazmi določitev organskih kislin v urinu plazemski homocistein in določitev mutacije v genu za MTHFR lipidogram (koncentracija lipoproteina (a), holesterol) 5. Mikrobiološki tesH krvi in likvorja, serološke preiskave na Borrelio Burgdorferi in druge povzročitelje, glede
na klinično sliko 6. elektrokardiogram (EKG) 7. transtorakalna ehokardiografija 8. kontrastni TCD z Valsalvovim manevrom (pri bolnikih z IMK neznanega vzroka)
5/8/16
20
Zdravljenje Smernice UK in Chest (Lancet Neurol 2005; 4: 432-‐36)
• IMK pri bolezni srpas0h celic: – transfuzije ( Hbg srp.c. ≤ 30%)
• Dissekcija ali embolizmi ali tromboza ven.sinusov: – an0koagulantna th. (warfarin ali nizkomol.heparin 3-‐6-‐mes
• Akutna IMK: – aspirin 5 -‐7 dni ali an0koagulantna th, ? Časa – Alteplase – nekateri centri (prospek0vne raziskave potekajo)
• Vaskulopa0ja in an0fosfolipidni sindrom: – dolgotrajno zdravljenje z aspirinom