PRODUŽI ŽIVOTNacionalna kampanja Ministarstva zdravlja

Republike Srbije

12. oktobarSVETSKI I EVROPSKI

DAN DONORSTVA

Republika SrbijaMinistarstvo rada,

zapošljavanjai socijalne politike

3

ISHRANA BOLESNIKA NAHEMODIJALIZI I PROCENASTANJA UHRANJENOSTI

Dr Dobrila Petković, nefrologSpecijalna bolnica za hemodijalizu „Fresenius Medical Care“, Novi Sad

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je progresivno, ireverzibilno, trajno ošte-ćenje bubrežne funkcije (posledica pada glomerulske filtracije - progresivno propa-danje nefrona u trajanju najmanje šest me-seci). Etiološki faktori: dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, glomerulonefritisi, nasledne bolesti bubrega, nefrolitijaza... Postoji pet stadijuma HBI prema jačini glomerularne filtracije (JGF) i vrednosti-ma serumskog kreatinina. Terapija HBI podrazumeva higijensko-dijetetski režim života i ishrane, medikamente (I, II i III stadijum HBI), a IV I V pored navedenih mera zahteva i aktivno lečenje hemodija-lizom (HD), peritoneumskom dijalizom (PD) ili transplantacijom bubrega. HD je vantelesno prečišćavanje krvi pomoću savremenih aparata. HD zamenjuje ek-skretornu i delimičmo regulatornu ulogu bubrega, dok se endokrina i metabolička funkcija sve uspešnije moduliraju i zame-njuju medikamentima.

Ishrana bolesnika na HD podrazumeva: adekvatne količine hranljivih, zaštitnih i drugih materija u odgovarajućoj količi-ni i međusobnom odnosu (belančevine, masti, ugljeni hidrati, vitamini, minerali, oligoelementi i voda). Pravilna i urav-notežena ishrana prevenira komorbidna stanja, kao što su: gojaznost, dijabetes mellitus, hiperlipoproteinemije, koje su uzrok ubrzane ateroskleroze, ishemič-ne bolesti srca. Prevenira MIA sindrom

(Malnutricija, Inflamacija Ateroskleroza) koji podrazumeva pothranjenost, ubrzan proces ateroskleroze i inflamaciju, a koji ugrožava bolesnika na hemodijalizi. Pra-vilan unos namirnica bogatih kalcijumom i fosfatom podrazumeva dobro regulisan sekundarni hiperparatireoidizam, smanje-nje invaliditeta i kalcifikacija na krvnim sudovima. Ograničen unos soli i vode sprečava hipervolemiju, hipertenziju i kardiovaskularne komplikacije. Evropski vodič dobre kliničke prakse u hemodijali-zi (European Best Practice Guidelines on Haemodialysis-EBPG) je dao preporuke za ishranu.

Energetske potrebe zavise od stanja uhranjenosti, fizičke aktivnosti, životne dobi, pola i individualno se procenjuju. Ukupan energetski unos za osobe koje su normalno uhranjene i fizički aktivne je 30-40 kcal/kg TT/dan

Dragi prijatelji,

Pošto su se mnogi članovi našeg Saveza obra-ćali sa značajnim životnim pitanjima koja se odnose na samu dijalizu, ishranu, probleme ve-zane za anemiju, kao i sve izraženije probleme poremećaja metabolizma kostiju, ovom prilikom smo se odlučili da pripremimo i odštampamo jedan mali zbornik stručnih radova. Ove brošu-re su nastale kao plod saradnje našeg Saveza i Udruženja bubrežnih invalida Subotica, koje je tvorac projekta ‘’Udahni novi život’’. U zadnje tri godine ovu uspešnu saradnju su podržali eminentni stručnjaci ‘’Fresenius Medical Care’’.

Ove brošure mogu poslužiti kao svojevrsni vo-dič, jer su u njima obrađene sve teme i problemi koji se dotiču lica sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom (HBI), kao i problemi vezani za nesprovođenje važećih standarda na teritoriji Republike Srbije, koji se odnose na procedure pri državnim dijaliznim centrima.

Cilj štampanja ovakvog stručnog materijala je prvenstveno, animiranje svih naših članova na teritoriji RS, kao i zdravstvenog osoblja u cilju ujednačavanja standarda i nivoa kvaliteta usluga.

Ovim želimo da otklonimo stalnu dilemu ve-zanu za antagonizme koji su prisutni između državnih i privatnih dijaliznih centara, uz na-pomenu da su svi oni u identičnom i ravnoprav-nom sistemu zdravstvene zaštite.

Ako standardi svuda budu isti, smatraćemo da ova naša misija ima smisla i opravdanja i da će to biti vera u bolji i duži život svih nas dijali-ziranih i transplantiranih na teritoriji Republike Srbije.

Potrudimo se da ako smo trenutno predzadnji u Evropi po broju donora i kadaveričnih tran-splantacija budemo među prvima po kvalitetu dijaliznih tretmana i primeni standarda pri dijaliznim centrima, gledajući na ovu proble-matiku ne kroz prizmu novca već kroz prizmu medicinske humane struke.

U ime oko 5.000 dijaliziranih i transplanti-ranih bubrežnih invalida RS, puno pozdrava iz Novog Sada.

4 5

PREPORUKE ZA ISHRANUNutricioni status bolesnika treba odre-

diti na početku hemodijalize. U odsustvu malnutricije nutricioni status se prati na 6 meseci kod bolesnika mladjih od 50 godi-na. Kod bolesnika starijih od 50 godina i kod onih koji su na dijalizi više od 5 go-dina nutricioni status se monitoriše na 3 meseca. Malnutricija je kasna komplikacija hronične bubrežne insuficijencije. Progre-sivna bubrežna insuficijencija je udružena sa spontanim smanjenjem unošenja prote-ina. Predijalizni bolesnici imaju sponatni unos proteina manji od 0.7 g/kg/dan što je ispod preporučenog dnevnog unosa. Se-rumski albumini i kreatinin rastu u prvih pola godine od početka hemodijalize. Mal-nutricija je prisutna kod oko 35% bolesnika na hemodijalizi do koje dovode smanjeno unošenje proteina i smanjena efikasnost di-jalize. Malnutricija je udružena sa poveća-nim morbiditetom, mortalitetom i sniženim kvalitetom života.

ENERGETSKE POTREBEZavise od stanja uhranjenosti, fizičke

aktivnosti, životne dobi, pola i individual-no se procenjuju.

Ukupan energetski unos za osobe koje su normalno uhranjene i fizički aktivne je 30-40 kcal/kg TT/dan.

POTREBNE HRANLJIVEI DRUGE MATERIJE:

● Belančevine- su gradivne materije svih ćelija i tkiva u organizmu. Preporučeni unos kod bolesnika na dijalizi je 1,1-1,2 g/kg TT/dan. Bar 2/3 dnevnog unosa treba da su belančevine visoke biološke vred-nosti tj. belančevine mesa i jaja. Unos be-lančevina je udružen i sa unosom fosfata. Vegeterijanska hrana se kod bolesnika ne preporučuje zbog velikog unosa kaliju-ma.

● Ugljeni hidrati su izvor energije ljud-skom organizmu. Najviše ih ima u hle-bu, krompiru, pirinču, pšenici, mleku, mlečnim proizvodima, slatkišima, voću. Dnevna preporučena količina je 4-5 g/kg TT/dan kod bolesnika sa normalnom teži-nom.● Masti su izvor energije i nosioci liposo-lubilnih vitamina: A, D, E i K. Glavni su izvor energije

Potreba u mastima je 35% ukupne ener-gije tj. 1-1,2 g/kg TT/dan. Kod bolesnika na dijalizi prednost se daje biljnim uljima sa visokim sadržajem nezasićenih masnih kiselina. Velika količina masti životinj-skog porekla dovodi do hiperlipidemija i povećanog rizika od ateroskleroze i sled-stvenih komplikacija: infarkt miokarda, moždani udar, okluzivna bolest perifernih krvnih sudova i sl. Holesterol je materija koja učestvuje u izgradnji ćelije, hormona i žučnih boja. Deo se unosi hranom, a deo se sintetiše u jetrenim ćelijama. Povećan unos holestrola dovodi do poremećaja me-tabolizma masti, a samim tim i do obolje-nja krvnih sudova srca, mozga, perifernih krvnih sudova.

PREPORUKE ZA UNOSMINERALNIH MATERIJA:

Nalaze se u svim ćelijama i telesnim tečnostima našeg organizma. Tu spadaju: Na, K, Cl, Ca, P, Mg i druge. Oni su u krvi i ćelijama u stalnoj koncentraciji, iako po-stoji njihova razmena koja je u ravnoteži. Kod bubrežne insuficijencije dolazi do po-remećaja te ravnoteže.

Kuhinjska so (NaCl) se preporučuje indi-vidualno ispod 5 g/dan, ili 2-3 g natrijuma/dan. Kalijum (K) sadrže sva tkiva i tečnosti našeg organizma. Normalna koncentraciju kalijuma je od 3,5 do 5,0 mmol/l . Ne može se izostaviti iz ishrane. Ulazi u sastav svih hranljivih materija. Ishrana za održavanje normalne koncentracije K kod bolesnika

na dijalizi znači da se nije potrebno odreći ni jedne namirnice već ih treba uzimati u odredjenim količinima. Dnevni unos ka-lijuma treba da je do 2 g/dan. Poremećaji koncentracije kalijuma su: hipokalijemija čiji uzroci mogu biti: ishrana siromašna K, postojanje diureze, dijarealni sindrom, po-vraćanje, dijalizni rastvor bez K, korišćenje diuretika koji ne štede K, pridružene endo-krine bolesti: Con-ov sindrom, dijabetes. Simptomi su tahikardija, aritmije. Obično se javlja-ju u drugoj polovini dijalize ili nakon dijalize. Korekcija: parenteralno nadoknaditi ili uzeti voće ili povrće bogato kalijumom. Uzroci hiperkalijemije su: ishra-na bogata K, acidoza. Simptomi: bradikar-dija, bradiaritmija, te-žak poremećaj ritma koji može dovesti do smrti, slabost u celom telu, otežano pokretanje ekstremi-tea, ošamućenost. Tera-pija: planiranje ishrane sa manje K, otklanjanje dijalizom i korišćenje jonoizmenjivačkih smola uz obrok.

Kalcijum (Ca) se u najvećoj količini na-lazi u kostima kao Ca-fosfat i čini osnov-nu supstancu koštanog tkiva. Pod utica-jem je paratireoidnih i tireoidne žlezde. Za normalan metabolizam Ca je neophodno: redovno ga unositi hranom u količini oko 1-1,5 g/dan, normalna funkcija digestiv-nog trakta, normalna količina D vitamina, ravnoteža Ca-P, eliminacija viška fosfata. U uremiji se smanjuje nivo Ca u krvi, po-većava se fosfat koji povlači Ca iz kostiju i vremenom dovodi do sekundarnog hiper-paratireoidizma i osteorenalne distrofije. Terapija: adekvatna i što kvalitetnija dija-liza, uzimanje vitamina D, dijeta sa pre-

poručenim unosom Ca, individualno oko 1-1,5g/dan i fosfata 800-1000 mg/dan.

Gvožđe (Fe): 8 mg Fe dnevno je prepo-ruka za muškarce i 15 mg Fe dnevno za žene. Nadokanada Fe se mora vršiti kod svih pacijenta na HD zajedno sa stimula-torima eritropoeze da bi se postigla ciljna vrednosti Hgb od 100 do 120 g/L, Hct > 33%, i saturacija transferina > 20%. De-ficit Fe je uobičajen kod pacijenata na HD zbog gubitka krvi tokom HD, učestalih

analiza krvi, ostatka krvi u dijalizatoru i gastrointestinalnog krvarenja. In-

testinalna resorpcija iz hrane ili peroralnih preparata je

smanjena zbog porasta pH vrednosti i uzimanja vezača fosfata i antaci-da. Ako se per os uzi-ma preparat Fe treba ga uzeti izmedju obroka ili 2 sata nakon i 1 sat pre

obroka i ne treba ih uzimati sa vezačima fosfata. Mogu uzrokovati gastrointestinal-

ne smetnje i treba ga uklopiti sa drugom terapijom. Primenji-

vati Fe intravenski, što je propisano u Evropskom vodiču dobre kliničke prakse za lečenje anemije u pacijenata sa HBI.

Fosfata (P) ima u gotovo svim hran-ljivim materijama. Optimalan unos P je od 800 do 1000 mg/dan što će se postići planiranjem jelovnika i sabiranjem sadr-žaja fosfata u unetim namirnicama što će dovesti do sprečavanja hiperfosfatemije, promena na kostima i sekundarni hiper-paratireoidizam. Dijetske preporuke za uzimanje P su u suprotnosti sa dovoljnim unosom proteina, tako da unosom 80 g proteina/dnevno, što bi bio optimuim za osobu od 70 kg unesemo i 1100 mg P/dan, što je iznad preporučenih vrednosti. Unos proteina i restrikciju unosa P treba dobro izbalansirati. Oko 40-80% unetog P

6 7

se apsorbuje, dolazi do porasta pozitivnog balansa P, porasta proizvoda CaxP, pora-sta PTH, pojave vaskularnih kalcifikaci-ja i povećanja kardiovaskularnog rizika. Standardnom HD se može odstraniti 500-700 mg P. Zato je neophodno uzimanje lekova, vezivača fosfata uz svaki obrok, kao što su CaCO3, Ca-acetat, Ca-citrat, Sevelamer- karbonat, Sevelemer-hidro-hlorid.

VITAMINIVitamin C-sveže voće i povrće su glavni

izvori vitamina C. Unos hranom je često ograničen jer je povezan sa unošenjem kalijuma. Brzo se gubi tokom dijalize 30-40% po jednom tretmanu.

Vitamin C se dijalizira - normalna vred-nost se kod pacijenta postiže davanjem 500 mg Vitamina C jednom nedeljno. Na-doknada vitamina C poboljšava utilizaciju Fe i bolji odgovor na eritropoetin (EPO). Vitamin C može pomoći u olakšavanju mi-šićnih grčeva.

Vitamin D je derivat sterola koji se u prirodi stvara iz ergosterola pod dejstvom ultraljubičaste svetlosti. Delovanjem sve-tlosti se ergosterol pretvara u ergokalcife-rol (vitamin D2) i holekalciferol (vitamin D3). Ima značaj u apsorpciji kalcijuma iz tankog creva i mineralizaciji kostiju. Vi-tamin D u kostima obezbedjuje normalni proizvod jona kalcijuma i fosfora potre-ban za mineralizaciju oteoidnog tkiva. Sprečava demineralizaciju kostiju tj. de-luje suprotno parathormonu. U bubrezima povećava reapsorpciju kalcijuma i izluči-vanje fosfora. Nedostatak vitamina D u bolesnika sa HBI se manifestuje renalnom osteodistrofijom.

TEČNOSTTečnost se propisuje individualno.

Preporučeno je uzimanje do 1 L tečnosti dnevno: tečnost kao piće, tečnost u vidu

supe i pripremljenom obroku i ”skrivena tečnost” u namirnicama. Telesna masa do sledeće HD ne bi smela da se poveća više od 2 kg. Često za smanjenje unosa tečnosti kod pacijenata na dijalizi nije dovoljno smanjiti unos tečnosto nego i ograničiti jela koja sadrže dosta tečnosti kao i smanjiti unos kuhinjske soli. Saveti za izbegavanje žedji: povremeno uzima-nje komadića limuna, bombona i žvakaće gume bez šećera, sisanje komadića leda. Izbegavati jako slane i slatke namirnice i napitke

MONITORING I PRAĆENJENUTRICIONOG STATUSA

Nutricioni status treba pratiti: dije-tetskim intrevjuima, merenjem telesne mase, odredjivanjem azotno-proteinskog odnosa, merenjem serumskog albumina u krvi, serumskog holesterola- koji tre-ba da budu odredjeni na početku dijalize, mesec dana od početka dijalize i nakon toga u tromesečnom intervalu. Kod kli-nički nestabilniih bolesnika sa komorbi-ditetima i perzistenznom inflamacijom, za vreme intenzivnih dijetetskih konsul-tacija i terapije ova merenja se rade 1x nedeljno.

Normalizovani azotno-proteinski od-nos (nPNA) se meri kod klinički stabil-nih bolesnika i treba da bude iznad 1 g/kg idealne TT/dan. Daje nezavisni i brzi uvid u unos proteina. Azotni balans (od-nos izmedju unosa i gubitaka) je nula ili lako pozitivan u stanju mirovanja, a ne-gativan u fizičkoj aktivnosti. Bolesnici na hemodijalizi imaju značano niže vredno-sti ukupnog telesnog azota što ukazuje na nedostatak proteina. Značajan broj bole-snika na hemodijalizi ima pad telesnog azota (starija životna dob, oni kod kojih je dijaliza kasno započeta). Bolesnici sa niskim vrednostima azota imaju veći rizik od smrtnosti.

Antropometrijska merenja treba vrši-ti odmah nakon dijalize. Antropometriju obavlja uvek ista osoba na ruci bez fistule. U ova merenja spadaju: Body Mass Index (BMI), merenje cikumferencije i mišićne cirkumferencije podlaktice (odražava sta-nje mišićne mase), merenje debljine kož-nog nabora na bicepsu, tricepsu, subska-pularno i ilijačno (odražava stanje ukupne masti u telu). Antropometrijske skrining metode za procenu mišične mase i količine masti znače detekciju potencijalnog rizika od malnutricije. Merenja pomažu u proce-ni nutritivnog statusa, ali količina tečnosti utiče na kalkulaciju. Kod bolesnika na he-modijalizi BMI treba da bude veći od 23,0 kg/m2. Zavisi od mišićne mase, količne masti i ukupne količine tečnosti i predi-kotor je kliničkog toka bolesti. Pri proceni BMI uzeti u obzir da veću količinu mišićne mase imaju mlade osobe, atletičari, a viso-ki procenat masti slabije pokretni i stariji bolesnici. BMI 23 kg/m2 i veći kod bole-snika na HD smanjuje rizik od morbiditeta i mortaliteta. BMI je nezavisni prediktor mortaliteta kod bolesnika sa sniženim BMI koji su na dijalizi duže od 12 meseci, kod žena manji od 24,3kg/m2, a kod muškara-ca manji od 23,6kg/m2.

Tehnička merenja kao što su: ● bioimpedanca, ● absorpciometrija dualnim X zracima (DXA), ● a u poslednje vreme u bolnicama FMC se koristi Body composition monitor (BCM)

BODY COMPOSITION MONITOR (BCM)

BCM je prvi uredjaj koji odredjuje flu-idni balans i telesni sastav na jednostavan i objektivan način. On nam pomaže da u svakodnevnom radu lako procenimo kli-nički relevantne parametre kao što su: kvantifikacija fluidnog statusa (preterana hidracija- OH), ukupna telesna voda i tele-sni sastav (mišićna masa i masa adipoznog tkiva). Samo merenje se zasniva na nein-vazivnoj i preciznoj metodi, a rezultati se dobijaju za nekoliko minuta. BCM može da se primeni kod zdravih osoba, kod većine bolesnika sa hroničnim bolestima bubrega, bilo da su na hroničnom progra-mu HD, PD ili u predijaliznom periodu. Kod bolesnika na peritoneumskoj dijalizi prilikom merenja obratiti pažnju da li je peritoneumska duplja puna ili prazna. Za bolesnike sa amputacijom ekstremiteta merenje se radi preko ekstremiteta koji su

8 9

prisutni i postoje nomogrami za korekciju težine i volumena distribucije uree prema mestu u stepenu amputacije. BCM koristi najmodernije tehnike spektroskopske bio-impedance. BCM je dizajniran za primenu u različitim kliničkim okruženjima. To-kom dijaliznog dana, merenje je najbolje vršiti pre početka tretmana, a u slučaju po-trebe merenja nakon hemodijaliznog tre-tmana bolesnik treba prethodno da miruje 30 minuta.

Rukovanje je vrlo jednostavno i obu-hvata sledeće: ● Elektrode se postavljaju na jednu ruku i jednu nogu pacijenta u ležećem položaju ● Povezuje se kabel izmedju aparata i elektroda na pacijentu● Pokreće se merenje, a rezultati se dobiju za manje od dva minuta● Dobijeni rezultati se snimaju na Karticu pacijenta (PatientCard).

BCM daje podatke koji se odnose na fluidni balans: višak vode-overhydation (OH), Urea distributivni volumen (V uree) i ukupnu telesnu vodu (TBW), kao i po-datke koji se odnose na nutricioni status tj. telesni sastav: indeks masnog tkiva (FTI), indeks nemasnog tkiva (LTI) i masu ćelija u telu (BCM).

U Specijalnoj bolnici za HD: „Freseni-us Medical Care“ Organizaciona jedinica Novi Sad je u prvih 6 meseci 2010.godi-ne praćeno ukupno 93 bolesnika (37 žena i 56 muškaraca) prosečne starosti 57,1 godina (raspon 19 do 86 godina). Kod svih pacijenata je primenjivana on-line hemodijafiltracija 3x nedeljno u trajanju od 240 do 300 min po tretmanu. Inicijal-no, a potom jednom mesečno izračuna-vana je vrednost BMI i određivan telesni sastav korišćenjem BCM-a firme Frese-nius Medical Care. Na osnovu vrednosti BMI bolesnici su podeljeni u tri grupe: normalno uhranjeni (BMI od 18,6-24,5 kg/m2), pothranjeni (BMI<18,5 kg/m2) i sa prekomernom telesnom masom (BMI

>25 kg/m2). Kod pacijenata sa poreme-ćajima nutricionog statusa uz saradnju sa nutricionistom preduzete su odgovaraju-će korektivne mere. Period praćenja bo-lesnika bio je 6 meseci. Inicijalno, najve-ći broj pacijenata je imao prekomernu te-lesnu težinu i to: 20/93 (21%) žena 22/93 (22,65%) muškaraca, što ukupno iznosi 42 (43,65%) bolesnika. Normalan FTI (Fat Tissue Index) je imao najveći broj bolesnika 21/93 (22,1%) žena i 31/93 (33,3%) muškaraca, ukupno 52 (55,4%). LTI (Lean Tissue Index) je bio normalan kod 17/93( 17,9%) žena i 31/93 (33,3%) muškaraca. Nakon šest meseci od uvo-đenja korektivnih mera nije došlo do statistički značajne promene BMI i bro-ja bolesnika sa prekomernom telesnom masom. Broj bolesnika koji su pobolj-šali vrednost LTI značajno je povećan (χ2kvadrat test; p<0.05). Takođe je sta-

tistički značajno povećan broj bolesnika koji su poboljšali vrednosti FTI (χ2 kva-drat test; p=0.006).

Poremećaji nutricije su još uvek česta pojava kod bolesnika lečenih hemodijali-zom, čak i u centrima gde se primenjuju najsavremenije dijalizne procedure kao što je on-line hemodijafiltracija. U našem dijaliznom centru najučestaliji poremećaj nutricije bio je gojaznost koja se sreće kod 43% bolesnika. Relativno visok procenat bolesnika pati od pothranjenosti. Primena nutricionističkih korektivnih mera tokom perioda od 6 meseci dovela je do značaj-nog poboljšanja vrednosti LTI i FTI. Zbog pouzdanosti dobijenih rezultata, jedno-stavnosti i neinvazivnosti, primena BCM-a omogućava minuciozno praćenje stanja nutricije kod bolesnika lečenih hemodija-lizom i pravovremeno preduzimanje ko-rektivnih nutricionističkih mera

10 11

ISHRANA KOD OSOBASA DIJABETESOMNA DIJALIZI

Prof. dr Pavle PantelinacUVODNE NAPOMENEŠećerna bolest (dijabetes melitus) je če-

sto prisutna bolest u današnjoj populaciji. Nekvalitetno lečenje dijabetesa ima za po-sledicu nastanak dijabetesnih komplikaci-ja koje dovode do oštećenja raznih tkiva i organa, među kojima je i oštećenje bu-brega (dijabetesna nefropatija). Oštećenje bubrega i njihove funkcije, kod obolelih od dijabetesa, dodatno komplikuje proces lečenja jer se u isto vreme moraju lečiti dve različite bolesti. Kao uzroci oštećenja bubrega i njihove funkcije mogu biti razne bolesti, a dodatna pojava dijabetesne ne-fropatije postojeće stanje još više pogor-šava.

Kvalitetno lečenje dijabetesa sprečava ili odlaže pojavu dijabetesnih komplika-cija, a ukoliko su one već prisutne onda zaustavlja ili usporava njihov dalji razvoj.

LEČENJE ŠEĆERNE BOLESTI Lečenje šećerne bolesti je kompleksno

jer uključuje više terapijskih postupka koji se moraju primenjivati istovremeno. Osnovni principi lečenja šećerne bolesti su navedeni na tebeli 1.

TABELA 1.

OSNOVNI PRINCIPILEČENJA DIJABETESA

1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija, MNT*)2. Fizička aktivnost 3. Medikamentska terapija * MNT = medicinska nutriciona terapija

NUTRICIONA TERAPIJA (DIJETOTERAPIJA)

Opšti principiNutriciona terapija ili dijetoterapija je

prvi i najvažniji korak u lečenju bolesnika sa dijabetesom, kao i bolesnika sa ošte-ćenom funkcijom bubrega. Nutriciona terapija je zapravo sastavni deo lečenja ovih bolesnika i ona ima cilj da obezbedi duži i kvalitetniji život. Osnovno obeležje nutricione terapije je pridržavanje količi-ne i sastava uzete hrane, jer neadekvatna ishrana dovodi do poremećaja vrednosti šećera u krvi i niza drugih poremećaja u organizmu.

Prilikom propisivanja nutricione terapije moraju se uzeti u obzir ograničenja, koja diktiraju postojeće bolesti, ali se isto tako mora voditi računa i o potrebama organiz-ma, pri čemu ograničenja i potrebe treba uskladiti i dovesti u međusobnu ravnotežu.

Što se tiče osnovnih ograničenja, u od-nosu na dijabetes, važi pravilo da u ishrani ne treba koristiti koncentrovane ugljene hidrate, odnosno šećer i med, kao i proi-zvode koji ih sadrže, a da treba ograničiti unos voća i kompleksnih ugljenih hidrata, tj. hrane koja je bogata skrobom.

O ograničenjima u ishrani, kod bole-snika koji su na hemodijalizi, a koja se odnose na unos tečnosti, kuhinjske soli, kalijuma i fosfora, pisano je u prethodnom broju ovog časopisa („Nefro“ broj 25), a ovom prilikom će to biti samo kratko

pomenuto. Pridržavanje svih ograničenja i potreba nije jednostavno, a da bi ih bo-lesnik uključio u svoju nutricionu terapiju on mora biti edukovan, kooperabilan i ak-tivno uključen u sopstveno lečenje.

Uloga nutricioniste (dijetetičara) je kom-pleksna i veoma važna u procenjivanju potreba i ograničenja u ishrani kod dijabe-tesnih bolesnika na hemodijalizi. On pro-cenjuje stanje uhranjenosti i telesni sastav (sadržaj vode, masne i nemasne mase tela), nivo šećera, kalijuma, fosfora, natrijuma, masnoća i drugih materija u krvi, propisuje odgovarajuću nutricionu terapiju, daje na-pisani jelovnik i objašnjenje o njegovom korišćenju, prati efekte ovakve ishrane i po potrebi vrši odgovarajuće korekcije.

OSNOVNI PRINCIPI I ZAHTEVI NUTRI-CIONE TERAPIJE DIJABETESA

Pravilna ishrana, tj. nutriciona terapija je prvi i najvažniji korak u lečenju dijabetesa.

Njeni osnovni zahtevi i potrebe koje ona treba da ispuni prikazani su na tebeli 2.

TABELA 2.

NUTRICIONA TERAPIJAZA ŠEĆERNU BOLEST

- potrebe i zahtevi -1. Energetske potrebe2. Odgovarajući sastav makro - i mikronutrienata3. Hrana raspoređena u više obroka u toku dana 4. Jelovnik podešen prema drugim pridruženim bolestima5. Jelovnik prihvatljiv za bolesnika

1. Energetske potrebeEnergetske potrebe dijabetesnih i bu-

brežnih bolesnika koji su na hemodijali-zi su slične i one u prvom redu zavise od stanja uhranjenosti i fizičke aktivnosti, a delom i od pola i životne dobi.

12 13

Što se tiče stanja uhranjenosti, optimal-no je da bolesnici budu normalno uhranjeni i da to stanje održavaju. Kod pothranjenih osoba se daje jelovnik sa većim energetskim unosom, tj. sa više kalorija, dok se ne postigne normal-na uhranjenost, a posle se prelazi na ishranu za održavanje ovakve uhranjenosti. Pothranje-nost, posebno ona koja je udružena sa deficitom belančevina (proteina) u organizmu, je opasna po zdravlje i treba se protiv nje energično bo-riti. Gojaznost je takođe nepoželjna, ali je ipak manje opasna od pot-hranjenosti. Naravno, ovo se ne odnosi na ek-stremnu gojaznost, koja je nepoželjna i rizična i za „zdrave“ osobe. Go-jazne osobe dobijaju hipoenergetski jelovnik (sa manjim brojem ka-lorija) dok ne postignu normalnu uhranjenost, a potom prelaze na jelov-nik za normalno uhra-njene osobe. Odmerena fizička aktivnost je kori-sna u procesu mršavlje-nja, ali i kasnije u održa-vanju normalne telesne težine.

Energetski („kalorij-ski“) unos hranom sva-kako zavisi i od fizičke aktivnosti i on je veći

kod fizički aktivnih nego kod fizički neak-tivnih osoba, što se uzima u obzir prilikom sastavljanja jelovnika.

Osobe ženskog pola imaju manje ener-getske potrebe nego muškarci, a osobe starije životne dobi imaju manje potrebe nego mlađe osobe.

2. Makro- i mikronutrienti Nutriciona terapija takođe treba da obez-

bedi odgovarajuću količinu i sadržaj ma-kronutrienata (ugljenih hidrata, belančevi-na, masti, dijetskih vlakana) i mikronutrie-

nata (vitamina, minerala i oligoelemenata). Potrebe za makronutrientima kod dijabete-snih bolesnika su slične, kako kod onih koji imaju očuvanu funkciju bubrega, tako i kod onih koji zbog oštećene bubrežne funkcije odlaze na hemodijalizu. O potrebama za nutrientima bubrežnih bolesnika na hemo-dijalizi bilo je već reči u članku o nutrici-onoj terapiji ovih bolesnika, u prethodnom broju ovog časopisa, a ovom prilikom će biti istaknute samo razlike i specifičnosti koje se odnose na nutricionu terapiju dija-betesnih bolesnika na hemodijalizi.

tabela 3.

tabela 5.

tabela 4.

tabela 6.

tabela 7.

tabela 8.tabela 9.

14 15

Ugljeni hidrati u ishrani dijabetesnih bolesnika na hemodijalizi, kao i kod dija-betičara koji nisu na hemodijalizi, prven-stveno služe kao izvor energije i treba da obezbede oko 50-60% dnevnih energet-skih potreba. Ugljene hidrate u ishrani di-jabetesnih bolesnika u prvom redu obez-beđuju životne namirnice koje su bogate skrobom (hleb, testo, pirinač, krompir,...) kao i voće. Određena dnevna količina ovih životnih namirnica treba da se unosi ravnomerno u toku dana, podeljena u više obroka. Šećer i med i proizvodi koji ih sa-drže, tj. „slatkiši“, se ne upotrebljavaju u ishrani osoba obolelih od dijabetesa, jer izazivaju veliki porast koncentracije šeće-ra u krvi. Belančevine (proteini) treba da obezbede 10 – 20% energetskih potreba, a služe prvenstveno kao gradivni mate-rijal za mišiće, unutrašnje organe, krvna zrnca itd. Osobe na hemodijalizi treba da uzimaju od 1,1 do 1,4 g proteina po kilo-gramu tzv. idealne, odnosno normalne te-lesne težine (u proseku oko 1,2 g/kg) na dan. Od unetih belančevina oko 30 – 50% bi trebalo da budu tzv. visokovredne be-lančevine životinjskog porekla (nemasno meso, riba, svež sir,...). U predijaliznom periodu se daje znatno manje belančevina u ishrani (oko 0,8 g/kg/dan ili manje). Ve-

oma je važno da bolesnici na hemodijalizi unose dovoljnu količinu belančevina pu-tem hrane jer je pothranjenost, udružena sa manjkom proteina u organizmu, opasna po zdravlje i život. Naravno, nije zdrav ni preteran unos belančevina putem hrane.

Masti treba da obezbede oko 30% ener-getskih potreba, pri čemu masnoće pre svega služe kao izvor i kao rezerva ener-gije. Masnoće u hrani mogu biti biljnog porekla (ulje, dijetalni margarin) ili živo-tinjskog porekla (mast, loj, slanina, čvarci, masno meso, iznutrice, buter, kajmak,...). Prednost u ishrani treba dati masnoćama biljnog porekla jer one ne izazivaju atero-sklerozu krvnih sudova, za razliku od ma-sti životinjskog porekla koje treba izbega-vati, što naročito važi za osobe koje imaju povišene masnoće u krvi ili su gojazne. Dijetska vlakna (celuloza, hemiceluloza i druga) su nesvarljivi delovi povrća, voća i žitarica. Ona su kod osoba obolelih od di-jabetesa, kao i kod zdravih, veoma korisna jer usporavaju varenje hrane i apsorpciju i na taj način snižavaju nivo šećera i ma-snoća u krvi. Međutim, mora se uzeti u ob-

zir da su pojedine životne namirnice, koje su bogate vlaknima, istovremeno bogate i kalijumom čiji se unos kod bubrežnih bolesnika mora ograničiti. To se posebno odnosi na neke vrste povrća (v. kasnije).

Kalijum kod bubrežnih bolesnika, putem hrane, mora da se unosi u ograničenim ko-ličinama. U prošlom broju je već bilo reči o namirnicama koje su bogate kalijumom i koje treba izbegavati, ili ih uzimati u ogra-ničenim količinama, kao i na koji način se deo kalijuma uklanja iz hrane putem njenog

„dijaliziranja“. Za dijabetičare sa ošteće-nom bubrežnom funkcijom važe pomenuta ograni-čenja pa se zbog toga mora načiniti korekcija standardne antidijabetesne dijete. Ove korekcije sa ograničenjima se prven-stveno odnose na unos povrća iz grupe A, koje je bogato kalijumom, a čiji je unos u dijeti kod dijabetesnih bolesnika sa očuva-nom bubrežnom funkcijom liberalan.

Fosfor se kod bubrežnih bolesnika pu-tem hrane unosi u kontrolisanoj količini, što takođe modifikuje sastav osnovnog

16 17

jelovnika za dijabetes. Iz pomenutih ra-zloga su namirnice bogate kalijumom i fosforom u jelovniku posebno obeležene i njihova upotreba je ograničena, a neke od njih se i ne preporučuju za ishranu (v. tabele).

Kuhinjska so i tečnost i njihov dnevni unos su takođe ograničeni (unos soli na pola kafene kašičice na dan, a unos teč-nosti prema shemi: dnevna diureza + 500 do 800 ml).Unošenje vitamina, minerala i oligoelemenata putem hrane je uglav-nom dovoljno za potrebe organizma, pod uslovom da se primenjuje raznovrstan i energetski adekvatan jelovnik. Što se tiče posebnog dodavanja ovih elemenata, u vidu farmaceutskih proizvoda, ono je u domenu medikamentske terapije koju uvodi i kontroliše nadležni lekar. Ne pre-poručuje se da bolesnik uzima ove pre-parate po sopstvenoj odluci i nekontro-lisano.

3. Broj obroka u toku danaDijabetesni bolesnici treba da imaju 5-6

obroka u toku dana (3 glavna i 2 - 3 užine). Ovaj broj obroka je prihvatljiv i koristan i za bubrežne bolesnike. Posebno treba voditi računa da hrana koja sadrži uglje-ne hidrate i utiče i na vrednosti šećera u krvi bude ravnomerno raspoređena u više manjih obroka tokom dana, čime se izbe-gavaju veći porasti vrednosti šećera u krvi posle jela. Dijabetesni bolesnici, koji pri-maju injekciju insulina u večernjim časo-vima, obavezno treba da uzmu užinu pred odlazak na spavanje, čime se sprečava pojava noćne hipoglikemije (pada šećera u krvi ispod normalne vrednosti).

4. Jelovnik podešen prema drugim pridruženim bolestima

Osnovni jelovnik, namenjen za lečenje dijabetesa, mora često da se modifikuje zbog prisutnih drugih bolesti. Konkretno,

kod oštećene funkcije bubrega mora se izvršiti redukcija unosa vode, natrijuma (odnosno kuhinjske soli), kalijuma i fosfo-ra. Takođe, kod dijabetesnih bolesnika su dosta često prisutne povišene masnoće u krvi pa zato treba, sa te strane, izbegavati uzimanje hrane bogate mastima, što je po-sebno naznačeno u dijetskim listama.

Da bi jelovnik bio prihvatljiv za bole-snika, on mora biti raznovrstan, usaglašen sa načinom života, navikama, ukusom, željama i mogućnostima bolesnika. To znači da bolesniku treba pružiti moguć-nost da dobrim delom sam sastavlja svoj jelovnik, naravno u granicama datih okvi-ra. Da bi se ovo sve moglo uskladiti, a i da bi se pri tome istovremeno precizno ispoštovali količina i sastav hrane, mogu da se koriste dijetske preporuke Američke

dijabetološke asocijacije (ADA), uz izve-sne modifikacije zbog bubrežne bolesti. U ovim tablicama su sve životne namirnice, koje su dozvoljene za ishranu dijabetesnih bolesnika, podeljene u sledeće grupe: hleb i zamene, mleko i zamene, povrće (A i B), meso i zamene, voće, masti i zamene, a u svakoj od ovih grupa je spisak pripa-dajućih namirnica i težina jedne jedinice namirnice izražena u gramima. Prilikom sastavljanja jelovnika jedna jedinica jed-ne namirnice se može zameniti jednom jedinicom druge namirnice iz iste grupe. Pored ograničenja koja se odnose na dija-betes, uzeta su dodatno u obzir i ona koja se odnose na oštećenu bubrežnu funkciju. Na taj način bolesnik, prema datoj tabe-li, može da bira namirnice i da sastavlja sebi jelovnik poštujući za svaki obrok pro-

18 19

Renalna osteodistrofija (ROD) pred-stavlja sistemski poremećaj metabolizma minerala i kostiju u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji (HBI) koji se manifestuje: abnormalnostima kalcijuma (Ca), fosfata (PO4), paratireoidnog hormona (PTH), metabolizma vitamina D, abnormalnosti-ma u kostnoj pregradnji, mineralizaciji, volumenu, linearnom rastu i jačini i kal-cifikacijama krvnih sudova i drugih me-kih tkiva i organa. Hormoni koji regulišu metabolizam Ca i fosfata u organizmu su PTH i vitamin D.

PTH iz paratireoidnih žlezdi reguli-še nivo Ca i fosfata u organizmu mo-dulišući aktivnost specifičnih ćelija u kostima i bubregu. PTH stimuliše oste-oklaste koji vrše resorpciju kosti i oslo-bađanje Ca i fosfata iz kosti, stimuliše reapsorpciju Ca i inhibiše reapsorpciju fosfata u bubrežnim tubulima, stimuli-še sintezu aktivnog metabolita vitamina D3 u bubregu koji povećava apsorpci-ju Ca i fosfata u crevu, što sve zajedno kao krajnji rezultat ima povećanje nivoa Ca i smanjenje nivoa fosfata. Novija saznanja o vitaminu D sugerišu da je pravilnije smatrati da je vitamin D ste-roidnihormon, a ne vitamin u njegovom klasičnom smislu. Hemijske transfor-macije vitamin D do dobijanja aktivnih metabolita su iste kao kod metabolizma drugih steroidnih hormona nadbubrega i gonada. Vitamin D3 (Holekalciferol)

Dr sc. med. Vasilije TomanoskiSpecijalna bolnica za hemodijalizu „Fresenius Medical Care“ Novi Sad

POREMEĆAJ METABOLIZMAKALCIJUMA I FOSFORA KODBUBREŽNIH BOLESNIKA

pisani broj jedinica, iz navedenih grupa namirnica, a da pri tome on unosi tačno propisanu količinu i sastav hrane. Tako su usklađeni individualne želje i potrebe, što omogućava i bolje pridržavanje propisane nutricione terapije.

Na tabelama koje slede prikazan je u glavnim crtama spisak životnih namirnica po grupama i težina jedne jedinice u gra-mima.

Primer jednog jelovnika od oko 2200 kcal/dan i sastav pojedinih obroka prika-zani su na tabeli 10.

Prilikom sastavljanja jelovnika treba se pridržavati broja jedinica iz svake grupe životnih namirnica, a da bi jelovnik bio što raznovrsniji i prihvatljiviji mogu se u istom obroku kombinovati različite na-mirnice iz iste grupe, ali uz pridržavanje navedenog broja jedinica. Npr., ako je za

ručak predviđeno 4 jed. hleba ili zamene, može se uzeti jednostavno 4 jed. hleba (100 g belog hleba) ili 3 jed. hleba + 1 jed. zamene za hleb (pirinač ili krompir,...). To se jasnije može videti na navedenom primeru sastavljanja ručka iz gornjeg je-lovnika.

Primer sastavljanja ručka iz jelovnika od 2200 kcal/dan - hleb ili zamene 4 jed.: 100 g belog hleba, ili 3 jed. hleba (75 g) + 1 jed. zamene (npr. 100 g kuvanog pirinča)

- masnoće 3 jed.: 15 g, ulja, tj. 3 kafene kašike za pripremu jela

- voće 1 jed.: jedna manja jabuka, ili narandža, ili mandarina, ili kruška, ....

- povrće A 1 jed.: izabrati iz tabele

- meso ili zamene 3 jed.: 100 g kuvanog nemasnog mesa, ili 70 g mesa + 50 g mladog, nemasnog sira, ...

Na sličan način se sastavljaju i drugi obroci, poštujući broj jedinica i njihovu težinu za svaki obrok.

U kratkom zaključku se može istaći da je nutriciona terapija (dijeta) sastavni deo

lečenja osoba sa dijabetesom, koje su na hemodijalizi, da nepridr-

žavanje dijete umanjuje te-rapijski uspeh, a da paci-

jent treba da bude edu-kovan i kooperabilan

i aktivno uključen u sopstveno leče-nje da bi ono bilo uspešno

20 21

nivoa kalcitriola i Caina pojavu skeletne rezistencije na dejstvo PTH, što sve za-jedno rezultuje manifestnim hiperparati-reoidizmom (HPT). Hiperfosfatemija, sa druge strane, dovodi do povećanja proi-zvoda CaxP u krvi i pojave kalcifikacija u mekim tkivima, krvnim sudovima, što utiče na povećani morbiditet i mortalitet bolesnikasa HBI.

Nefrolozi diferenciraju 5 različitih hi-stoloških tipova ROD na osnovu 3 krite-rijuma: brzine pre gradnje, mineralizacije i volumena kosti. U histološke tipove sa ubrzanom kostnom pregradnjom spadaju osteitisfibrosacystica-OFC (HPT kostna bolest), blagi HPT i mešana ROD, a u one sa usporenompregradnjom:adinamična kostna bolest (AKB) i osteomalacija. Uče-stalost pojedinih tipova ROD je varirala u poslednjim decenijama. Početkom 80-tih najučestalije su bile mešana ROD (50%) i OFC (40%), osteomalacija je imala uče-stalost oko10%, a AKB nije ni detekto-vana. Početkom ovog veka učestalost OFC i dalje je bila visoka oko 45%, AKB imala je takođe veliku učestalost oko 45 %, a učestalost mešane ROD se smanjila na oko 10%, dok je osteomalacija veoma retka. Na povećanu prevalencu adina-mične kostne bolesti utiču više faktora kao što su: opterećenje aluminijumom, veliko opterećenje Ca, nizak nivo PTH, prekomerni tretman vitaminom D, stariji uzrast, veća prevalenca diabetes mellitu-sa, peritoneumska dijaliza.

Za detekciju fibrocističnog osteitisa (HPT bolesti kostiju) koristi se i rent-gen snimak kostiju lobanje, šaka, kar-lice i dugih kostiju. HPT i AKB mogu da dovedu do znatnog smanjenja gustine minerala u kostima (BMD) koji se meri metodom DEXA. Ciljna mesta merenja su vratna dkolenice i lumbalna kičma. Veoma je često prisutna osteoporoza kod bubrežnih bolesnika, odnosno T skorma-

nji od -2,5 SD i ovi bolesnici su skloni frakturama. Više studija je pokazalo po-vezanost visokih, ali i niskih nivoa PTH i rizika od fraktura. Neotpornost kosti na sile pritiska i povećana učestalost frak-tura je zajednička karakteristika i OFC i AKB, ali je uzrok nastanka različit. Dok su kod OFC ubrzana razgradnja kosti sa formiranjem fibroznog tkiva i posle-dična osteoporoza uzročni faktori, kod AKB to su usporena pregradnja sa sma-njenim formiranjem kosti i posledična osteoporoza.

Zajednička karakteristika OFC i AKB je i pojava vaskularnih kalcifikacija, ali se mehanizam njihovog nastanka razliku-je. Dok se kod HPT kostne bolesti usled povišenog PTH i ubrzane razgradnje ko-sti oslobađaju Ca i PO4, što dovodi do povećanja njihove koncentracije u krvi i pojave vaskularnih kalcifikacija, kod AKB postoji nemogućnost da se Ca i PO4 ugrade u kost usled niskog nivoa PTH i usporene pregradnje. Poseban problem su kalcifikacije koronarnih arterija i srčanih zalistaka.

Istraživanja u poslednjoj deceniji su utvrdila da kalcifikacija krvnih sudova i mekih tkiva nije slučajan pasivni proces precipitacije Ca i PO4, nego dobro re-gulisan ćelijski posredovan proces koji umnogome nalikuje mineralizaciji kosti. Povišen nivo fosfata i opterećenje Ca su i dalje glavni faktori u ovom procesu. Jedna od najtežih komplikacija kod bole-snika na HD je kalcificirajuća uremijska arteriolopatija (kalcifilaksija) koja pred-stavlja sindrom vaskularnih kalcifikacija, tromboze i nekroze kože. Rezultuje hro-ničnim ranama koje ne zarastaju i obično je fatalna sa visokim procentom smrtnog ishoda, ali je srećom veoma retka.

Studije su pokazale da povišen nivo fosfata iznad 2,55 mmol/L povećava re-lativni rizik (RR) mortaliteta (smrtnog

se u organizamu nosi hranom ili se sin-tetiše u koži pod dejstvom UV svetla. Da bi ispoljio fiziološke efekte vitamin D3 mora da se metaboliše, prvo u jetri gde se stvara 25-hidroksi- vitamin D3 (calcidiol), koji je glavna cirkulišuća forma i predstavlja depo vitamina D3 u organizmu. U bubregu se stvara 1,25-dihidroksi- vitamin D3 ili kalcitriol koji je najaktivniji metabolit vitamina D u organizmu. Kalcitriol ispoljava fizio-loške afekte na ciljnim organima kao što su tanko crevo, paratireoidne žlez-de, kosti drugi. On povećava apsorpciju Ca i fosfata u tankom crevu, smanjuje ekskreciju Ca i fosfata putem bubrega i suprimira oslobađanje PTH.

U ranoj fazi hronične bubrežne insu-ficijencije (HBI) pri jačini glomerulske filtracije (JGF) oko 60 ml/min (50% bu-brežne funkcije) kada je smanjen broj aktivnih nefrona u bubregu dolazi do

tranzitornog porasta fosfata u serumu i smanjene produkcije kalcitriola. Ove promene stimulišu sekreciju PTH, koji utiče da se poveća fosfaturija i produkci-ja kalcitriola u bubregu. Znači, povišeni nivo PTH u ranoj fazi HBI predstavlja kompenzatorni mehanizam da se održi nivo fosfata i kalcitriola u normalnom opsegu. U uznapredovaloj HBI pri JGF ispod 30 ml/min (25 % bubrežne funkci-je) i normalnom unosu fosfata oko 1000 mg/dan dolazi do manifestne hiperfosfa-temije kojupovišena sekrecija PTH više ne može da kompenzuje. Zato je važno u ovoj fazi HBI dijetom da se ograniči unos fosfatana oko 600-800 mg/dan i da se počne sa ranom primenom fosfatnih vezivača kako ne bi došlo do pojave hi-perfosfatemije. Povišen nivo fosfata ima direktan efekat na paratireoidne žlezde za pojavu hiperplazije i povećanu sekre-ciju PTH, a indirektno utiče na smanjenje

Parathyroid Glands

ThyroidGlands

Thyroid and Parathyroid Glands

22 23

on kod većine bolesnika bio pozitivan pri unosu elementarnog Ca hranom od 800 mg na dan. U toku hemodijalize postoji takođe pozitivan fluks Ca u organizam, u zavisnosti od koncentracije Ca u dija-liznoj tečnosti. Ranije su se koristile vi-soke koncentracije kalcijuma u dijaliznoj tečnosti (1,75 mmol/L) da bi se postigao pozitivan balans kalcijuma i u cilju da se inhibiše sekrecija PTH. Kada se kao fosfatni vezivači koriste soli kalcijuma zajedno sa kalcitriolom, hemodijaliza sa koncentracijom Ca u dijaliznoj tečnosti od 1,75 mmol/L može da rezultuje pozi-tivnim balansom Ca, značajnim optere-ćenjem organizma Ca i pojavom kalcifi-kacija u krvnim sudovima i u visceralnim organima. Sada se najviše koriste rastvori sa koncentracijom kalcijuma u dijaliznoj tečnosti od 1,5 i 1,25 mmol/L.

Adekvatna kontrola hiperparatireoidiz-ma se postiže i ukoliko se rano započne terapija kalcitriolom (caps. Alpha D3®, caps. Rocaltrol®) u dozi od 0,25 -1,0 µg na dan.

Drugi modalitet terapije sa kalcitriolom je pulsna terapija. Ona se sastoji od većih doza kalcitriola, 2-4 µg koje se daju dva

ili tri puta nedeljno. Postoje i preparati vitamina D3 koji se daju intravenski (Pa-ricalcitol-Zemplar® 2-5 µg/ml, Calcitriol- Calcijex® 1 µg/ml) u terapiji HPT. Najno-viji lekovi u lečenju HPT su kalcimimetici (Cinacalcet, Mimpara® tbl. 30 mg, 60 mg, 90 mg) koji direktno suprimiraju sekreciju PTH. Studije su pokazale da je efekat te-rapije kalcimimeticima bio znatno bolji u odnosu na konvencionalnu terapiju kalci-jumom i aktivnim metabolitima vitamina D.

Kada se razvije teška hiperplazija pa-ratireoidnih žlezdi sa ekstremnim pove-ćanjem nivoa parathormona u serumu (preko 1500 pg/ml) i kada je veoma teš-ko lekovima da se kontroliše sekundarni HPT, neophodno je da se uradi operativ-no odstranjenje uvećanih paratireoidnih žlezdi- paratireoidektomija.Za preopera-tivnu dijagnozu hiperplazije paratireiod-nih žlezdi i njihovu lokalizaciju koriste se sledeće tehnike: ehosonografski pregled, CT i scintigrafija sa izotopima koji se specifično vezuju za paratireoidne žlez-de. Uvećanje paratireoidnih žlezdi preko 1cm predstavlja indikaciju za operativni tretman

0.35 - 1.45 1.48 - 1.78 1.81 - 2.1 2.13 - 2.52 2.55 - 2.46

s-PO4 (mmol/L)

1

1.5

1.25

1

1 1.02

1.18

1.18

proteina se unosi oko 1200 mg/dan fosfa-ta. Od unete količine fosfata 60% se ap-sorbuje, što iznosi oko 5.000 mg/nedelj-no. Sa hemodijalizom se odstranjuje oko 900 mg PO4 potretmanu ili 2.700 mg ne-deljno, što rezultuje pozitivnim balansom fosfata od 2.300 mg nedeljno. Zbog toga je neophodno da se koristefosfatni vezi-vači. Kao fosfatni vezivači do sada su se primenjivali aluminijum-hidroksid, kal-cijum-karbonat i kalcijum-acetat. Zbog apsorpcije i toksičnog dejstva aluminiju-ma sada se uglavnom koriste kalcijumski i u novije vreme nekalcijumski vezivači fosfata. Oni se uzimaju sa hranom u toku obroka i treba da se sačeka da prođe 1 sat posle jela da bi se uzeli drugi lekovi. Kalcijum-acetat (Osvaren®) je efikasniji vezivač fosfata od kalcijum-karbonata i približno polovina doze kalcijum-aceta-ta je potrebna za vezivanje iste količine fosfata, čime se smanjuje uneta količina elementarnog kalcijuma. Nekalcijumski vezivači fosfata su sevelamer (Renagel®, Renvela®) i lantan karbonat (Fosrenol ®), čijom primenom je smanjen rizik od op-terećenja organizma kalcijumom i hiper-kalcemije .

U odnosu na balans Ca kod bolesnika na hemodijalizi, studije se pokazale da je

ishoda) kod bolesnika na hemodijali-ziz a 39 %, da bolesnici sa proizvodom CaxPO4 većim od 5,97 mmol2/L2 imaju povećan RR mortaliteta za 34%. U odno-su na nivo PTH bolesnicis a PTH iznad 600 pg/ml imaju povećan RR mortaliteta za 20%. Neke studije su pokazale da je i nizak PTH bio udružen sa povećanim RR mortaliteta. Optimalni nivo PTH sa naj-manjim RR mortaliteta je bio u rasponu 200-400 pg/ml.

Tretman renalne osteodistrofije kod bolesnika na dijalizi obuhvata kontrolu sekundarnog HPT, održavanje normalne mineralizacije kostiju, održavanje kon-centracije kalcijuma, fosfata i magneziju-ma u krvi blizu normale i prevenciju ek-straosealnih kalcifikacija. Ciljne vredno-sti za Caiznose 2,1-2,5 mmol/L, za fosfate 0,8-1,45 mmol/L iza PTH 2-9 puta iznad gornje granice testa.

Sprečavanje hiperfosfatemije se postiže pravilnom ishranom, sa sasvim blagom restrikcijom unosa fosfata od 1000-1200 mg/dan čime se olakšava kontrola nivoa fosfata u serumu i održava nulti balans fosfata. Da bi bolesnik imao dobar nivo albumina, koji je pokazatelj uhranjenosti i prediktor preživljavanja, treba da unese 1,0-1,2 g/kg/dan proteina. Ovim unosom

Relativni rizik mortaliteta

24