BAB I

PENDAHULUAN

Ikterus adalah gejala klinis berupa warna kuning pada kulit, sklera, dan mukosa

akibat dari penumpukan produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin. Secara klinis,

ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum >5mg/dL. Pada

orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin >2mg/dL. Secara umum,

angka kejadian ikterus adalah sebesar 1/2500 kelahiran hidup. Angka kejadian dari

ikterus adalah beragam dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin. Bayi baru lahir dan

dewasa tua adalah yang paling sering terkena. Penyebab dari ikterus juga bervariasi

menurut usia. Berdasarkan penyebabnya, ikterus dibagi menjadi 3, yaitu ikterus

prehepatik, hepatik, dan posthepatik. Namun, yang akan dibahas pada laporan ini

adalah ikterus posthepatik atau yang sering disebut dengan ikterus obstruktif.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian

Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis yaitu jaune yang berarti kuning.

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera pada mata, dan jaringan lainnya

(mukosa) yang menjadi kuning akibat meningkatnya konsentrasi bilirubin dalam

darah. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin

serum >5mg/dL. Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin

>2mg/dL. Berdasarkan penyebabnya, ikterus dibagi menjadi 3, yaitu ikterus

prehepatik, hepatik, dan posthepatik (ikterus obstruktif).

Ikterus obstruktif adalah ikterus yang diakibatkan oleh sumbatan pada saluran

empedu sehingga aliran empedu dari hati menuju usus halus menjadi terhambat.

Pasien dengan ikterus obstruktif memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi

sehingga memerlukan diagnosis dini. Penyebab paling banyak dari ikterus obstruktif

adalah keganasan dan batu pada duktus biliaris.

2.2 Anatomi Hepar

Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh yang memiliki berat berkisar 1200

– 1600 gr. Berat pada laki-laki 1400 – 1600 gr dan pada perempuan 1200 – 1400 gr

(1). Berat hepar tergantung pada berat masing-masing tubuh, yaitu 1,8 % - 3,1 % dari

total berat tubuh, pada infant memiliki berat yang agak lebih yaitu kira-kira 5%

sampai 6 % dari total berat tubuh.

Ukuran tranversal dari hepar berkisar 20 cm- 22,5 cm, dan ukuran vertikal berkisar 15

cm – 17,5 cm, dengan diameter anteroposterior terbesar berkisar 10 cm–12,5 cm.

Hepar mempunyai konsistensi kenyal, berwarna coklat kemerahan. Bentuk hepar

adalah piramid , yang puncaknya dibentuk oleh bagian pada lobus sinistra, sedangkan

basisnya pada sisi lateral kanan yang lokasi pada dinding thorax kanan. Hepar

2

dibungkus peritoneum viseralis kecuali gallbladder bed, porta hepatis dan di posterior

pada daerah yang disebut bare area dari hepar di kanan dari vena cava inferior. Di

bawah peritoneum terdapat kapsula Glisson, yang meliputi seluruh permukaan organ;

kapsula ini pada hilus atau porta hepatis di permukaan inferior, melanjutkan diri ke

dalam massa hati, membentuk rangka untuk cabang-cabang vena porta, arteri

hepatika dan saluran empedu. Duplikasi peritoneum yang meluas dari dinding

abdomen anterior dan diafragma ke hepar membentuk ligamentum yang

mempertahankan organ hepar pada tempatnya. Duplikasi horizontal peritoneum

membentuk lig.coronary yang nampak jika menarik hepar ke bawah. Tepi kanan yang

bebas dari lig.coronary membentuk lig.triangular kanan dan ujung kiri membentuk

lig.triangular kiri yang melekat pada apeks lobus kiri dan mencapai procesus fibrous

hepar yang melekat pada diafragma. Dari pertengahan lig.coronary muncul

lig.falciform yang meluas ke anterior sebagai membran tipis yang menghubungkan

permukaan hepar ke diafragma, dinding abdomen dan umbilikus. Fisura umbilikalis

berada pada permukaan inferior hepar sinistra dan terdapat triad portal kiri.

Lig.falciform, sebagai penanda permukaan yang jelas, yang secara historis digunakan

untuk pembagian lobus hepar kiri dan lobus hepar kanan.

3

2.3 Patofisiologi ikterus obstruktif

Empedu memiliki banyak fungsi diantaranya: membantu pencernaan pada usus,

menghancurkan racun dan sel- sel yang berifat karsinogenik serta sebagai jalur utama

eksresi dari senyawa metabolik seperti kolesterol dan bilirubin. Pada ikterus

obstruktif, tidak ada senyawa metabolik (bilirubin, garam empedu, dan lipid) yang

dapat mengalir ke usus dan menyebabkan senyawa tersebut masuk ke sirkulasi darah.

Akibat dari terhambatnya aliran bilirubin tersebut adalah warna kotoran menjadi

pucat dan warna urin menjadi gelap .Tidak adanya garam empedu dapat

menyebabkan kekurangan vitamin yang larut dalam lemak (terutama vitamin A,K,

dan D) karena terjadi malabsorpsi. Obstruksi yang berlangsung lama juga dapat

menyebabkan osteoporosis atau osteomalacia akibat dari malabsorpsi vitamin D dan

Ca.

2.4 Etiologi

Penyebab dari ikterus obstruktif dibagi menjadi dua yaitu, intrahepatik dan

ekstrahepatik. Penyebab intrahepatik adalah inflamasi, batu, tumor dan kelainan

kongenital duktus biliaris. Penyebab ekstrahepatik adalah batu di duktus kholedekus,

tumor duktus kholedekus, tumor kaput pankreas, dan sklerosing kholangitis

2.5 Epidemiologi

Ikterus obstruksi dapat terjadi pada semua kelompok umur, tetapi bayi baru

lahir dan anak-anak lebih rentan mengalami ikterus obstruksi karena struktur hepar

yang masih immatur.8

Bayi-bayi yang lahir prematur, BBLR, dan riwayat sepsis,serta riwayat

mendapat nutrisi parenteral dalam waktu lama meningkatkan risiko terjadinya ikterus

obstruksi.8

Adapun Angka kejadian ikterus obstruksi yang disebabkan oleh Atresia Bilier

(AB) di USA sekitar 1:15.000 kelahiran, dan didominasi oleh pasien berjenis kelamin

wanita.6 Dan didunia angka kejadian Atresia Bilier tertinggi di Asia, dengan

perbandingan bayi-bayi di negara Cina lebih banyak dibandingkan Bayi di Negara

Jepang.5

4

Dari segi gender, Atresia Bilier lebih sering ditemukan pada anak perempuan.

Dan dari segi usia, lebih sering ditemukan pada bayi-bayi baru lahir dengan rentang

usia kurang dari 8 minggu5. Insidens tinggi juga ditemukan pada pasien dengan ras

kulit hitam yang dapat mencapai 2 kali lipat insidens bayi ras kulit putih.5,11

Di Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antara tahun 1999-

2004 dari 19270 penderita rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal

kolestasis. Neonatal hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista duktus

koledukus 5 (5,2%) dan kista hati 1 (1,04%).

2.6 Diagnosis

Diagnosis ikterus dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium, dan radiologi

2.6.1 Anamnesis

Pasien biasanya datang dengan keluhan mata dan tubuh menjadi kuning,

badan gatal-gatal, kencing berwarna seperti teh, tinja berwarna seperti dempul dan

nyeri/kolik pada perut kanan atas.

Hal-hal yang perlu ditanyakan lebih lanjut kepada pasien adalah:

- Perjalanan penyakit akut/kronis

- Riwayat keluarga

- Nyeri atau tidak; ikterus tanpa nyeri biasanya disebabkan karena keganansan

- Riwayat minum obat sebelumnya

- Kelainan gastrointestinal, seperti nyeri epigastrium, mual, muntah

- Demam, nafsu makan menurun

- Anemia ada atau tidak

2.6.2 Pemeriksaan fisik

Pada Inspeksi, ditemukan ikterus pada sklera dan kulit. Bila terdapat spider

angioma, biasanya terjadi pada cirrhosis. Juga terdapat bekas-bekas garukan karena

pruritus. Pada palpasi, hepar teraba membesar. Bila teraba kandung empedu, biasanya

dihubungkan dengan malignancy dari distal ductus choledochus sesuai dengan hukum

5

Courvoisier. Diperiksa juga apakah ada tanda-tanda ascites. Bila timbul kolangitis

bakterial non piogenik, biasanya timbul gejala-gejala demam, nyeri pada daerah hati,

dan ikterus yang disebut Trias Charcot.

2.6.3 Pemeriksaan Laboratorium

Meliputi pemeriksaan:

A. - Darah rutin : anemia/tidak, lekositosis/tidak

- Urine : bilirubin ↑, urobilin (+)

- Tinja : pucat

B. Test Faal Hati

1. Bilirubin total : meningkat

2. SGOT, SGPT : meningkat

Merupakan enzim yang disintesis dalam konsentrasi tinggi di dalam hepatosit.

Peningkatan dalam aktivitas serum sering menunjukkan kelainan saluran hati.

3. Alkali fosfatase : meningkat

Merupakan enzim yang disintesis dalam sel epitel saluran empedu. Pada

obstruksi aktivitas serum meningkat karena saluran ductus meningkatkan

sintesis ini.

4. Kadar kolesterol : meningkat

5. Protrombin time : meningkat.

2.6.4 Radiologi

1. Ultrasonografi (USG)

USG ditetapkan sebagai tes penyaring awal bagi pasien ikterus karena cepat dan tidak

invasif serta tanpa pemaparan radiologis dalam menentukan dilatasi ductus biliaris

ekstra dan intrahepatik serta kelainan lain dalam parenkim hati atau pancreas (seperti

massa/tumor). Jika tidak didapatkan dilatasi ductus, maka ini menggambarkan

kolestasis intrahepatik. Ketepatan USG dalam membedakan antara kolestasis intra

dan ekstrahepatik tergantung dari derajat dan lama obstruksi saluran empedu, tetapi

jelas melebihi 90%. Pemeriksaan USG perlu memperhatikan:

1. Besar, bentuk dan tebal tipisnya dinding kandung empedu.

6

USG

2. Diameter Saluran empedu. Normal diameter 3 mm. Apabila > 5mm Dilatasi

3. Ada tidaknya massa padat dalam lumen.

2. CT Scan

Sebagai pemeriksaan pelengkap untuk menyediakan informasi tentang sifat, luas dan

lokasi dilatasi ductus biliaris dan adanya massa di dalam dan disekitar traktus biliaris

dan pancreas.

3. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatografi (ERCP)

7

CT-SCAN

Tes invasif ini melibatkan oposifikasi langsung batang saluran empedu dengan

kanulasi endoskopi ampulla vateri dan suntikan zat kontras. Disamping kelainan

pancreas, ERCP digunakan pada ikterus ringan atau bila lesi tidak menyumbat seperti

batu ductus choledochus, kolangitis sklerotikans dan anomali kongenital dicurigai.

Terapi pemasangan stent biliaris retrograde atau endoprotesa melintasi striktur biliaris

dan sfingterotomi endoskopi dapat dilakukan serentak untuk memungkinkan

lewatnya batu secara spontan atau untuk memungkinkan pembuangan batu dengan

instrumentasi retrograde ductus biliaris.

4. Percutaneus Transhepatic Cholangiography (PTC)

Merupakan tindakan invasive yang melibatkan fungsi transhepatik perkutis pada

susunan ductus biliaris intrahepatik dengan menggunakan jarum Chiba ukuran 21 dan

suntikan zat kontras. Penggunaan primernya adalah dalam menentukan tempat dan

etiologi ikterus obstruksi dalam persiapan bagi intervensi bedah.

8

ERCP

5. Skintigrafi Biliaris

Pemberian intravena salah satu kelompok teknetium-99m yang dilabel dengan asam

memberikan informasi spesifik dari kolestitis akut.

6. Koledokoskopi inspeksi langsung dan visualisasi sistem biliaris. Tes ini

bermanfaat untuk mengevaluasi pasien dengan striktur ductus biliaris atau tumor.

2.7 Diagnosis Banding

Tipe Ikterus Prehepatik Hepatoseluler Obstruktif

Bilirubin total + sampai ++ + sampai ++++ + sampai ++++

Bilirubin direct n + sampai +++ + sampai +++

ALT, AST n ++ sampai ++++ n sampai ++

ALP, GMT n n sampai ++ ++ sampai ++++

Bilirubin urin - + sampai ++++ + sampai ++++

Urobilinogen - sampai + ++ sampai ++++ - sampai +

Warna feses Hitam Hipocholic Acholic

Kolesterol dalam darah n n atau berkurang + sampai ++++

9

PTC

Pruritus - Jarang atau

sementara

sering

2. 8 Penatalaksanaan

2.9 Komplikasi

Komplikasi ikterus obstruktif yang paling sering adalah terjadinya sepsis pada ikterus

obstruktif yang disebabkan oleh kolangitis, sirosis, koagulopati, dan pankreatitis.

Komplikasi lain yang bisa terjadi adalah sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.

Pada kolangitis jenis supuratif biasanya dapat menyebabkan komplikasi berupa

koledoklitiasis.

2.10 Prognosis

BAB III

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil tinjauan pustaka, laporan kasus dan pembahasan, dapat ditarik

kesimpulan sebagai berikut.

10

1. Hernia iguinalis lateralis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk

melalui sebuah lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Pada

bayi dan anak, hernia umumnya disebabkan oleh kelainan bawaan saat proses

penurunan testis. Pada proses penurunan testi dapat terjadi patent prossesus

vaginalis atau prossesus vaginalis yang tidak tertutup saat penurunan testis ke

dalam skrotum.

2. Diagnosis hernia inguinalis lateral pada anak dapat diketahui dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk

membantu menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding dapat

berupa pemeriksaan USG.

3. Penatalaksanaan hernia inguinalis lateral, pada hernia yang dialami oleh anak-

anak tindakan operatif yang dianjurkan adalah tidakan herniotomi, karena

annulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis yang

kuat

4. Berdasarkan hasil pembahasan, sebagian besar telah didapat kesesuaian antara

laporan kasus dan tinjauan pustaka.

11